Askep CA Mamme

BAB I

PENDAHULUAN

1

1.1.Latar Belakang Masalah

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa lima besar kanker

di dunia adalah kanker paru-paru, kanker payudara, kanker usus besar dan

kanker lambung dan kanker hati. Sementara data dari pemeriksaan patologi di

Indonesia menyatakan bahwa urutan lima besar kanker adalah kanker leher rahim,

kanker payudara, kelenjar getah bening, kulit dan kanker nasofaring (Anaonim,

2004).

Kanker payudara merupakan keganasan kedua terbanyak di Indonesia setelah

kanker serviks uteri. Berdasarkan data patologi anatomi tahun 1997 insidens KPD di

Indonesia sebesar 11,6% dari seluruh keganasan, sedangkan di Amerika kanker payudara

menduduki tempat pertama sebagai jenis kanker terbanyak pada wanita sekitar 180.000

wanita terdiagnosis sebagai kanker payudara (KPD) setiap tahun. Angka kematian

akibat kanker payudara mencapai 5 juta pada wanita. Data terakhir menunjukkan

bahwa kematian akibat kanker payudara pada wanita menunjukkan angka ke 2

tertinggi penyebab kematian setelah kanker rahim. (http//www.pikiran-

rakyat.com.jam 10.00, Minggu Tanggal 29-8-2005, sumber : Harianto, dkk).

Kanker payudara merupakan jenis kanker yang paling umum yang diderita kaum

wanita. Kaum pria juga dapat terserang kanker payudara ini, walaupun kemungkinan

lebih kecil 1 : 1000. Pengobatan yang paling lazim adalah dengan pembedahan dan jika

perlu dilajutkan dengan kemoterapi maupun radiasi.

Kanker payudara merupakan kanker pada jaringan payudara atau suatu kondisi

dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya sehingga

mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali

(http:www.mediasehat.com/utama07.php). Penyebabnya tidak diketahui, tetapi ada

beberapa factor resiko yang menyebabkan seseorang wanita menjadi lebih mungkin

menderita kanker payudara. Yang mengakibatkan wanita-wanita yang terkena kangker

payudara tersebut harus mendapat perawatan secara intensif di rumah sakit.

RSUD Dr. Achmad Mochtar merupakan sebuah rumah sakit tipe B yang terletak

di Bukittinggi dan menjadi sebuah rumah sakit pendidikan sebagai lahan praktek untuk

instansi pendidikan kesehatan termasuk praktek untuk profesi keperawatan. Di RSUD

Dr.Achmad Mochtar mempunyai banyak ruangan pelayanan kesehatan baik itu rawat

2

inap maupun rawat jalan, Salah satunya ruangan rawat inap Bedah wanita dimana Di

ruangan rawat inap bedah wanita banyak ditemui kasus kasus bedah seperti kasus kanker

pada payudara ini.

Dari data yang yang diperoleh Kanker payudara merupakan 10 penyakit

terbanyak diruang Bedah Wanita yang menempati urutan ke 7 yang memerlukan

penatalaksanaan segera. Perawat sebagai bagian dari pelayananan kesehatan harus

mampu memebantu klien dan kelurga dalam menyelesaikan masalah kesehatan salah

satunya kanker payudara

1.1 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas, maka kelompok tertarik untuk mengangkat

asuhan keperawatan pada Ny.S dengan Ca mamae di ruangan Bedah RSUD Dr. Achmad

Mochtar Bukittinggi sebagai bahan yang akan diseminarkan.

1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum

Untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan mahasiswa praktek profesi

KMB dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan Ca mamae

1.2.2 Tujuan Khusus

Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada Ny.S denagn Ca.mamae

1.2.2.1 Mampu melakukan pengkajian asuhan keperawatan pada Ny.S dengan Ca.mamae

1.2.2.2 Mampu menentukan diagnosa keperawatan pada Ny.S dengan Ca.mamae

1.2.2.3 Mampu membuat rencana keperwatan pada Ny.S dengan Ca.mamae

1.2.2.4 Mampu melaksankan tindakan keperawatan pada Ny.S dengan Ca.mamae

1.2.2.5 Mampu melaksankan evaluasi keperawatan pada Ny.S dengan Ca.mamae

1.3 Ruang Lingkup

Dalam makalah ini kami membahas tentang Ca.mamae dengan ruang lingkup

defenisi, etiologi, tanda dan gejala, patofisiologi, dan woc, penetalaksanaan, komplikasi

serta asuhan keperawatan dari pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi serta

evaluasi keperawatan.

3

1.4 Mamfaat Makalah

1.4.1 Bagi kelompok

Menambah wawasan dan pengetahuan kelompok dalam mengaplikasikan dan

pendokumentasian asuhan keperawatan medical bedah pada kasus ca.mamae

1.4.2 Bagi Instisusi Pendidikan

Sebagai bahan reperensi untuk penggembangan keilmuan peserta didik khususnya

pada program studi keperawatan di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Perintis.

1.4.3 Bagi Lahan

Sebagai bahan masukan dan gambaran bagi rumah sakit sebagai instansi

pelayanan kesehatan khususnya pada kasus Ca. Mammae

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

4

2.1 Konsep Dasar

2.1.1 Pengertian

Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus

tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara.

Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar

(metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah

bening (limfe) ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa

bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit. (Erik T, 2005, hal : 39-40)

Kanker payudara adalah pertumbuhan yang tidak normal dari sel-sel jaringan

tubuh yang berubah menjadi ganas. (http//www.pikiran-rakyat.com.jam 10.00, Minggu

Tanggal 29-8-2005, sumber : Harianto, dkk)

Kanker payudara merupakan kanker pada jaringan payudara atau suatu kondisi

dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya sehingga

mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali

(http:www.mediasehat.com /utama07.php).

2.1.2. Etiologi

Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Namun beberapa faktor

resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian kanker payudara, yaitu :

a. Tinggi melebihi 170 cm ( Wanita yang tingginya 170 cm mempunyai resiko

terkena kanker payudara karena pertumbuhan lebih cepat saat usia anak dan

remaja membuat adanya perubahan struktur genetik (DNA) pada sel tubuh yang

diantaranya berubah ke arah sel ganas )

b. Masa reproduksi yang relatif panjang ( Menarche pada usia muda dan kurang dari

usia 10 tahun. Wanita terlambat memasuki menopause lebih dari usia 60 tahun,

Wanita yang belum mempunyai anak, Lebih lama terpapar dengan hormon

estrogen relatif lebih lama dibandingkan wanita yang sudah punya anak.)

c. Kehamilan dan menyusui ( Berkaitan erat dengan perubahan sel kelenjar payudara

saat menyusui )

d. Wanita gemuk ( Dengan menurunkan berat badan, level estrogen tubuh akan turun

pula )

5

e. Preparat hormon estrogen ( Penggunaan preparat selama atau lebih dari 5 tahun )

f. Faktor genetic ( Kemungkinan untuk menderita kanker payudara 2 – 3 x lebih

besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker

payudara. (Erik T, 2005, hal : 43-46 )

2.1.3. Anatomi fisiologi

2.1.3.1 Anatomi payudara

Secara fisiologi anatomi payudara terdiri dari alveolusi, duktus laktiferus,

sinus laktiferus, ampulla, pori pailla, dan tepi alveolan. Pengaliran limfa dari

payudara kurang lebih 75% ke aksila. Sebagian lagi ke kelenjar parasternal

terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula pengaliran yang ke

kelenjar interpektoralis.

2.1.3.2 Fisiologi payudara

6

Payudara mengalami tiga perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan

pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas,

sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh ekstrogen dan

progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise, telah

menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.

Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur menstruasi. Sekitar

hari kedelapan menstruasi payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari

sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang

timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang

menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik,

terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu pemeriksaan foto

mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu

menstruasi mulai, semuanya berkurang.

Perubahan ketiga terjadi waktu hamil dan menyusui. Pada kehamilan

payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus

berproliferasi, dan tumbuh duktus baru.

Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu

diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui

duktus ke puting susu. (Samsuhidajat, 1997, hal : 534-535)

2.1.4. Patofisiologi

Kanker payudara bukan satu-satunya penyakit tapi banyak, tergantung

pada jaringan payudara yang terkena, ketergantungan estrogennya, dan usia

permulaannya. Penyakit payudara ganas sebelum menopause berbeda dari

penyakit payudara ganas sesudah masa menopause (postmenopause). Respon dan

prognosis penanganannya berbeda dengan berbagai penyakit berbahaya lainnya.

Beberapa tumor yang dikenal sebagai “estrogen dependent” mengandung

reseptor yang mengikat estradiol, suatu tipe ekstrogen, dan pertumbuhannya

dirangsang oleh estrogen. Reseptor ini tidak manual pada jarngan payudara

normal atau dalam jaringan dengan dysplasia. Kehadiran tumor “Estrogen

Receptor Assay (ERA)” pada jaringan lebih tinggi dari kanker-kanker payudara

7

hormone dependent. Kanker-kanker ini. memberikan respon terhadap hormone

treatment (endocrine chemotherapy, oophorectomy, atau adrenalectomy).

(Smeltzer, dkk, 2002, hal : 1589)

Transformasi sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalm suatu proses

rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap insiasi dan promosi. Pada

tahap insiasi terjadi suatu peubahan dalam bahan genetic sel yang memancing sel

menjadi panas Perubahan dalam bahan genetic sel ini disebabkan oleh suatu agen

yang disebu kasinogen, yang bisa beupa bahan kimia, virus, radiasi

( penyinaran )atau sinar matahari, tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang

sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetic dalam sel atau bahan lainnya

yang disebu promoter, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen.

Bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk

mengalami inisiasi yang berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap

insisasi tidak akan terpengaruh oleh promosi , karena itu diperlukan beberapa

fakktor untuk terjadinya keganasan ( gabungan dari suatu sel yang peka dari suatu

karsinogen )

2.1.5. Manifestalsi Klinis

Gejala-gejala kanker payudara antara lain : ( Terdapat benjolan di

payudara yang nyeri maupun tidak nyeri, .keluar cairan dari puting, ada

perlengketan dan lekukan pada kulit dan terjadinya luka yang tidak sembuh dalam

waktu yang lama, rasa tidak enak dan tegang, retraksi putting, pembengkakan

lokal. (http//www.pikiran-rakyat.com.jam 10.00, Minggu Tanggal 29-8-2005,

Harianto, dkk)

Gejala lain yang ditemukan yaitu konsistensi payudara yang keras dan

padat, benjolan tersebut berbatas tegas dengan ukuran kurang dari 5 cm, biasanya

dalam stadium ini belum ada penyebaran sel-sel kanker di luar payudara. (Erik T,

2005, hal : 42)

PATHWAYS

8

Hormon Genetik Tinggi badan > 170 cm

Hiperplasia pada sel mamae

9

MendesakSel syaraf

MendesakPembuluh darah

Mensuplai nutrisi ke

jaringan ca

Menekan jaringan pada mammae

MK:nyeri

Aliran darah terhambat

Peningkatan konsistensi mammae

Hipermetabolis ke jaringan

Suplai nutrisi jaringan lain

Berat badan turun

Mammae membengkak

Massa tumor mendesak ke jaringan luar

Perfusi jaringan terganggu

Ulkus

MK:Gg integritas kulit/ jaringan

Ukuran mammae abnormal

Mammae asimetrik

Mk:Gg body image

Aliran darah ke jaringan berkurang

Pertahan tubuh menurun

MK: Infeksi

MK:Nutrisi kurang dari kebutuhan

Interupsi sel saraf sel

MK:Kurang pengetahuan

MK:cemas

Infiltrasi pleura parietale

Expansi paru menurun

MK: Gg pola nafas

Bakteri Patogen

Mendesakjaringan sekitar

2.1.6. Klasifikasi kanker payudara

1. Tumor primer (T)

1. Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan

2. To : Tidak terbukti adanya tumor primer

3. Tis : Kanker in situ, paget dis pada papila tanpa teraba tumor

4. T1 : Tumor < 2 cm

T1a : Tumor < 0,5 cm

T1b : Tumor 0,5 – 1 cm

T1c : Tumor 1 – 2 cm

5. T2 : Tumor 2 – 5 cm

6. T3 : Tumor diatas 5 cm

7. T4 : Tumor tanpa memandang ukuran, penyebaran langsung ke

dinding thorax atau kulit.

T4a : Melekat pada dinding dada

T4b : Edema kulit, ulkus, peau d’orange, satelit

T4c : T4a dan T4b

T4d : Mastitis karsinomatosis

2. Nodus limfe regional (N)

1. Nx : Pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan

2. N0 : Tidak teraba kelenjar axila

3. N1 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang tidak

melekat.

N2 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang melekat satu

sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya.

N3 : Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral

3. Metastase jauh (M)

1. Mx : Metastase jauh tidak dapat ditemukan

2. M0 : Tidak ada metastase jauh

3. M1 : Terdapat metastase jauh, termasuk kelenjar subklavikula

10

2.1.7 Stadium kanker payudara :

1. Stadium I : tumor kurang dari 2 cm, tidak ada limfonodus terkena (LN)

atau penyebaran luas.

2. Stadium IIa : tumor kurang dari 5 cm, tanpa keterlibatan LN, tidak ada

penyebaran jauh. Tumor kurang dari 2 cm dengan keterlibatan LN

3. Stadium IIb : tumor kurang dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. Tumor

lebih besar dari 5 cm tanpa keterlibatan LN

4. Stadium IIIa : tumor lebih besar dari 5 cm, dengan keterlibatan LN.

semua tumor dengan LN terkena, tidak ada penyebaran jauh

5. Stadium IIIb : semua tumor dengan penyebaran langsung ke dinding

dada atau kulit semua tumor dengan edema pada tangan atau

keterlibatan LN supraklavikular.

6. Stadium IV : semua tumor dengan metastasis jauh. (Setio W, 2000, hal

: 285)

2.1.8. Pemeriksaan diagnostik

1. Mammografi, yaitu pemeriksaan yang dapat melihat struktur

internal dari payudara, hal ini mendeteksi secara dini tumor atau

kanker.

2. Ultrasonografi, biasanya digunakan untuk membedakan tumor sulit

dengan kista.

3. CT. Scan, dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma

payudara pada organ lain

4. Sistologi biopsi aspirasi jarum halus

5. Pemeriksaan hematologi, yaitu dengan cara isolasi dan

menentukan sel-sel tumor pada peredaran darah dengan

sendimental dan sentrifugis darah. (Michael D, dkk, 2005, hal : 15-

66)

11

2.1.9.Tabel Persentase Kanker Payudara

Stadium T N M 5 year survival rate

0 Tis

(LCIS/DCIS)

- -

I T1 N0 M0 93%

IIA T1

T2

N1

N0

M0

M0

72%

IIB T2

T3

N1

N0

M0

M0

72%

IIIA T1/T2

T3

N2

N1/N2

M0

M0

41%

IIIB T4 Any N M0 41%

IV Any T Any N M1 18%

2.1.10. Pencegahan

Perlu untuk diketahui, bahwa 9 di antara 10 wanita menemukan adanya

benjolan di payudaranya. Untuk pencegahan awal, dapat dilakukan sendiri.

Sebaiknya pemeriksaan dilakukan sehabis selesai masa menstruasi. Sebelum

menstruasi, payudara agak membengkak sehingga menyulitkan pemeriksaan. Cara

pemeriksaan adalah sebagai berikut :

1. Berdirilah di depan cermin dan perhatikan apakah ada kelainan pada

payudara. Biasanya kedua payudara tidak sama, putingnya juga tidak

terletak pada ketinggian yang sama. Perhatikan apakah terdapat keriput,

lekukan, atau puting susu tertarik ke dalam. Bila terdapat kelainan itu atau

keluar cairan atau darah dari puting susu, segeralah pergi ke dokter.

2. Letakkan kedua lengan di atas kepala dan perhatikan kembali kedua

payudara.

3. Bungkukkan badan hingga payudara tergantung ke bawah, dan periksa

lagi.

12

4. Berbaringlah di tempat tidur dan letakkan tangan kiri di belakang kepala,

dan sebuah bantal di bawah bahu kiri. Rabalah payudara kiri dengan

telapak jari-jari kanan. Periksalah apakah ada benjolan pada payudara.

Kemudian periksa juga apakah ada benjolan atau pembengkakan pada

ketiak kiri.

5. Periksa dan rabalah puting susu dan sekitarnya. Pada umumnya kelenjar

susu bila diraba dengan telapak jari-jari tangan akan terasa kenyal dan

mudah digerakkan. Bila ada tumor, maka akan terasa keras dan tidak dapat

digerakkan (tidak dapat dipindahkan dari tempatnya). Bila terasa ada

sebuah benjolan sebesar 1 cm atau lebih, segeralah pergi ke dokter. Makin

dini penanganan, semakin besar kemungkinan untuk sembuh secara

sempurna. Lakukan hal yang sama untuk payudara dan ketiak kanan

(www.vision.com jam 10.00, Minggu Tanggal 29-8-2005, sumber :

Ramadhan)

2.1.11 Penanganan/Penatalaksanaan

1. Pembedahan/Operasi

1. Mastektomi parsial (eksisi tumor lokal dan penyinaran). Mulai dari

lumpektomi sampai pengangkatan segmental (pengangkatan

jaringan yang luas dengan kulit yang terkena).

2. Mastektomi total dengan diseksi aksial rendah seluruh payudara,

semua kelenjar limfe dilateral otocpectoralis minor.

3. Mastektomi radikal yang dimodifikasi Seluruh payudara, semua

atau sebagian besar jaringan aksial

4. Mastektomi radikal Seluruh payudara, otot pektoralis mayor dan

minor dibawahnya : seluruh isi aksial.

5. Mastektomi radikal yang diperluas Sama seperti mastektomi

radikal ditambah dengan kelenjar limfe mamaria interna.

13

2. Non pembedahan

1. Penyinaran

Pada payudara dan kelenjar limfe regional yang tidak dapat direseksi

pada kanker lanjut; pada metastase tulang, metastase kelenjar limfe

aksila.

2. Kemoterapi

Adjuvan sistematik setelah mastektomi; paliatif pada penyakit yang

lanjut.

3. Terapi hormon dan endokrin

Kanker yang telah menyebar, memakai estrogen, androgen,

antiestrogen, coferektomi adrenalektomi hipofisektomi.(Smeltzer, dkk,

2002, hal : 1596 – 1600)

2.1.12. Komplikasi

Komplikasinya dapat terjadi metastesis yang luas, tempat metastases

antara lain adalah tulang, hati dan ovarium. Angka bertahap hidung tergantung

pada stadium 1 (tumor,2cm tanpa metastasis 80 %). Stadium II (tmor 2-5cm

metasyasis kelenjar getah bening ketiak 50%) Stadium III (tumor2-5cm metastasis

kelenjar getah bening ketiak dan menyebar kekulit atau dinding dada 40%)

Stadium IV (metastasis luas 10%)

2.2. ASKEP SECARA TEORITIS

2.2.1 Pengkajian keperawatan

Pengkajian mencakup data yang dikumpulkan melalui wawancara,

pengumpulan riwayat kesehatan, pengkajian fisik, pemeriksaan laboratorium dan

diagnostik, serta review catatan sebelumnya. Langkah-langkah pengkajian yang

sistemik adalah pengumpulan data, sumber data, klasifikasi data, analisa data dan

diagnosa keperawatan.

14

1. Pengumpulan data

Adalah bagian dari pengkajian keperawatan yang merupakan landasan proses

keperawatan. Kumpulan data adalah kumpulan informasi yang bertujuan untuk

mengenal masalah klien dalam memberikan asuhan keperawatan .

2. Sumber data

Data dapat diperoleh melalui klien sendiri, keluarga, perawat lain dan petugas

kesehatan lain baik secara wawancara maupun observasi.

Data yang disimpulkan meliputi :

1. Data biografi /biodata

Meliputi identitas klien dan identitas penanggung antara lain : nama, umur,

jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan dan alamat.

1. Riwayat keluhan utama.

Riwayat keluhan utama meliputi : adanya benjolan yang menekan

payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak,

nyeri.

2. Riwayat kesehatan masa lalu

Apakah pasien pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama .

Pengkajian fisik meliputi :

1. Keadaan umum

2. Tingkah laku

3. BB dan TB

4. Pengkajian head to toe

a. Aktivitas dan Istirahat

Gejala : kelemahan dan keletihan, Perubahan pola istirahat dan jam kebiasaan tidur

pada malam hari, adanya factor-faktor yang mempengaruhi tidur misalnya ;

nyeri, ansieatas, berkeringat malam. Pekerjaan atau profesi dengan

pemajanan karsinogen lingkungan, tingkat stress tinggi.

15

b. Sirkulasi

Gejala : palpitasi, nyeri pada pengerahan kerja.

Kebiasaan : Perubahan pada tekanan Darah

c. Integritas Ego

Gejala : Faktor stress ( keuangan,pekerjaan, perubahan peran ) dan cara mengatasi

stress (misalnya : merokok, minum alcohol, menunda mencari pengobatan,

keyakinan religious/ spiritual)Masalah tentang perubahan dalam penampila

misalnya : lesi cacat, pembedahan, menyangkal diagnosis, perasaan tidak

berdaya, putus asa, tidak bermakna, kehilangan kontrol dan depresi

Tanda : Menyangkal, menarik diri, marah

d. Eliminasi

Gejala : Perubahan pada pola defekasi misalnya : darah pada feses dan nyeri pada

defekasi

Tanda : Perubahan pada bising usus, distensi abdomen

e. Makanan dan cairan

Gejala : Kebiasaan diit buruk, ( misalnya rendah serat, tinggi lemak, aditif, bahan

pengawet) Anoreksia, mual dan muntah, Perubahan pada berat badan

hebat, kakeksia, berkurangnya masaa otot)

Tanda ; Perubahan pada kelembaban / turgor kulit : odema

f. Neorosensori

Gejala : pusing, sinkope

g. Nyeri kenyamanan

Gejala : tidak ada atau ada derajat bevariasi misalnya : ketidakyamanan ringan

sampai nyeri berat

h. Pernafasan

Gejala : merokok ( pemajanan abses)

i. Keamanan

Gejala : Pemajanan pada kimia toksik, karsinogen, pemajanan matahari lama atau

berlebihan

Tanda : demam, ruam kulit, ulserasi

16

j. Seksualitas

Gejala : masalah seksualitas misalnya dampak pada hubungan, perubahan pada

tingkat kepuasan nuligravida l;ebih besar dari usia 30 tahun

Multigarvida : pasangan seks multiple,aktivitas seksual dini

k. Interaksi social

Gejala : ketidak adekuatan atau kelemahan system pendukung

l. Penyuluhan dan pembelajaran

Gejala : Riwayat kanker pada keluarga misalnya, ibu atau bibidenan kanker

payudara, sisi primer : penyakit primer, tangga ditemukan/terdiagnois.

Penyakit metastasis : sisi tambahan yang terlibat, bila tidak ada riwayat

alamiah dari priimer akan memberikan informasi penting untuk mencari

metastatik

2.2.2. Klasifikasi Data

Data pengkajian :

1. Data subyektif

Data yang diperoleh langsung dari klien dan keluarga, mencakup hal-hal sebagai

berikut : klien mengatakan nyeri pada payudara, sesak dan batuk, nafsu makan

menurun, kebutuhan sehari-hari dilayani di tempat tidur, harapan klien cepat sembuh,

lemah, riwayat menikah, riwayat keluarga.

2. Data obyektif

Data yang dilihat langsung atau melalui pengkajian fisik atau penunjang meliputi :

asimetris payudara kiri dan kanan, nyeri tekan pada payudara, hasil pemeriksaan

laboratorium dan diagnostik.

Analisa Data

Merupakan proses intelektual yang merupakan kemampuan pengembangandaya

pikir yang berdasarkan ilmiah, pengetahuan yang sama dengan masalah yang didapat

pada klien.

17

2.2.3. Diagnosa keperawatan

1. Ansietas berhubungan dengan ancaman atau perubahan pada status

kesehatan (perubahan gambaran tubuh )

2. Berduka berhubugan dengan kehilangan yang diantisipai dari

kesejahteraan fisiologis (kehilangan bagian tubuh, perubahan fungsi tubuh)

3. Ganggaun harga diri berhubungan dengan biofisikal : kecacatan bedah

4. Nyeri berhubungan dengan adanya penekanan massa tumor.

5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan imobilisasi lengan/bahu.

6. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake tidak adekuat.

7. Keletihan berhubungan dengan penurunan produksi energy metabolic ,

peningkatan kebutuhan energy(status hipermetabolik)

8. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidk adekuatan pertahanan sekunder

dan imunospresi

9. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan imunologis..

10. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan serta pengobatan

penyakitnya berhubungan dengan kurangnya informasi. (Doengoes

marylien.2000)

2.2..4. Perencanaan/Intervensi

Perencanaan keperawatan adalah pengembangan dari pencatatan perencanaan

perawatan untuk memenuhi kebutuhan klien yang telah diketahui.

Pada perencanaan meliputi tujuan dengan kriteria hasil, intervensi, rasional,

implementasi dan evaluasi.

Kecemasan berhubungan dengan perubahan gambaran tubuh

Ditandai dengan

DS : ( Klien mengatakan takut ditolak oleh orang lain, Ekspresi wajah tampak

murung, Tidak mau melihat tubuhnya. )

DO : klien tampak takut melihat anggota tubuhnya.

Tujuan : Kecemasan dapat berkurang.

Kriteria : ( Klien tampak tenang, Mau berpartisipasi dalam program terapi )

18

Intervensi :

1. Dorong klien untuk mengekspresikan perasaannya.

Rasional : Proses kehilangan bagian tubuh membutuhkan penerimaan,

sehingga pasien dapat membuat rencana untuk masa depannya.

2. Diskusikan tanda dan gejala depresi.

Rasional : Reaksi umum terhadap tipe prosedur dan kebutuhan dapat dikenali

dan diukur.

3. Diskusikan tanda dan gejala depresi

Rasional : Kehilangan payudara dapat menyebabkan perubahan gambaran diri,

takut jaringan parut, dan takut reaksi pasangan terhadap perubahan

tubuh.

4. Diskusikan kemungkinan untuk bedah rekonstruksi atau pemakaian prostetik.

Rasional : Rekonstruksi memberikan sedikit penampilan yang lengkap,

mendekati normal.

2. Gangguan harga diri berhubungan dengan kecacatan bedah Ditandai dengan :

DS : ( klien mengatakan malu dengan keadaan dirinya )

DO : ( Klien jarang bicara dengan pasien lain, Klien nampak murung.)

Tujuan : klien dapat menerima keadaan dirinya.

Kriteria : ( Klien tidak malu dengan keadaan dirinya, Klien dapat menerima efek

pembedahan. )

Intervensi :

1. Diskusikan dengan klien atau orang terdekat respon klien terhadap

penyakitnya.

Rasional : membantu dalam memastikan masalah untuk memulai proses

pemecahan masalah.

2. Tinjau ulang efek pembedahan

Rasional : bimbingan antisipasi dapat membantu pasien memulai proses

adaptasi.

3. Berikan dukungan emosi klien.

19

Rasional : klien bisa menerima keadaan dirinya.

4. Anjurkan keluarga klien untuk selalu mendampingi klien.

Rasional : klien dapat merasa masih ada orang yang memperhatikannya.

3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya penekanan massa

tumor ditandai dengan :

DS : ( Klien mengeluh nyeri pada sekitar payudara sebelah kiri menjalar ke

kanan )

DO : ( Klien nampak meringis, Klien nampak sesak, Nampak luka di verban pada

payudara )

Tujuan : Nyeri teratasi.

Kriteria :

1. Klien mengatakan nyeri berkurang atau

hilang

2. Nyeri tekan tidak ada

3. Ekspresi wajah tenang

4. Luka sembuh dengan baik

Intervensi :

1. Kaji karakteristik nyeri, skala nyeri, sifat nyeri, lokasi dan penyebaran.

Rasional : Untuk mengetahui sejauhmana perkembangan rasa nyeri yang

dirasakan oleh klien sehingga dapat dijadikan sebagai acuan

untuk intervensi selanjutnya

2. Beri posisi yang menyenangkan.

Rasional : Dapat mempengaruhi kemampuan klien untuk rileks/istirahat secara

efektif dan dapat mengurangi nyeri.

3. Anjurkan teknik relaksasi napas dalam.

Rasional : Relaksasi napas dalam dapat mengurangi rasa nyeri dan

memperlancar sirkulasi O2 ke seluruh jaringan.

4. Ukur tanda-tanda vital

Rasional : Peningkatan tanda-tanda vital dapat menjadi acuan adanya

peningkatan nyeri.

20

5. Penatalaksanaan pemberian analgetik

Rasional : Analgetik dapat memblok rangsangan nyeri sehingga dapat nyeri tidak

dipersepsikan.

4, Resiko infeksi berhubungan dengan luka operasi Ditandai dengan :

DS : ( Klien mengeluh nyeri pada daerah sekitar operasi.

DO : ( Adanya balutan pada luka operasi, Terpasang drainase, Warna drainase

merah muda )

Tujuan : Tidak terjadi infeksi.

Kriteria : ( Tidak ada tanda – tanda infeksi, Luka dapat sembuh dengan sempurna.

Intervensi :

1. Kaji adanya tanda – tanda infeksi.

Rasional : Untuk mengetahui secara dini adanya tanda – tanda infeksi sehingga

dapat segera diberikan tindakan yang tepat.

2. Lakukan pencucian tangan sebelum dan sesudah prosedur tindakan.

Rasional : Menghindari resiko penyebaran kuman penyebab infeksi.

3. Lakukan prosedur invasif secara aseptik dan antiseptik.

Rasional : Untuk menghindari kontaminasi dengan kuman penyebab infeksi.

4. Penatalaksanaan pemberian antibiotik.

Rasional : Menghambat perkembangan kuman sehingga tidak terjadi proses

infeksi.

5. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake yang tidak

adekuat, ditandai dengan :

DS : ( Klien mengeluh nafsu makan menurun, Klien mengeluh lemah.)

DO : ( Setengah porsi makan tidak dihabiskan, Klien nampak lemah, Nampak

terpasang cairan infuse, Hb rendah ).

Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kriteria : ( Nafsu makan meningkat, Klien tidak lemah, Hb normal (12 – 14 gr/dl)

Intervensi :

1. Kaji pola makan klien

21

Rasional : Untuk mengetahui kebutuhan nutrisi klien dan merupakan asupan

dalam tindakan selanjutnya.

2. Anjurkan klien untuk makan dalam porsi kecil tapi sering

Rasional : dapat mengurangi rasa kebosanan dan memenuhi kebutuhan nutrisi

sedikit demi sedikit.

3. Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan mulut dan gigi.

Rasional : agar menambah nafsu makan pada waktu makan.

4. Anjurkan untuk banyak makan sayuran yang berwarna hijau.

Rasional : sayuran yang berwarna hijau banyak mengandung zat besi penambah

tenaga.

5. Libatkan keluarga dalam pemenuhan nutrisi klien

Rasional : partisipasi keluarga dpat meningkatkan asupan nutrisi untuk kebutuhan

energi.

2.2.5. Implementasi

Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan dimana

rencana keperawatan dilaksanakan : melaksanakan intervensi/aktivitas yang telah

ditentukan, pada tahap ini perawat siap untuk melaksanakan intervensi dan aktivitas

yang telah dicatat dalam rencana perawatan klien.

Agar implementasi perencanaan dapat tepat waktu dan efektif terhadap biaya,

pertama-tama harus mengidentifikasi prioritas perawatan klien, kemudian bila

perawatan telah dilaksanakan, memantau dan mencatat respons pasien terhadap

setiap intervensi dan mengkomunikasikan informasi ini kepada penyedia perawatan

kesehatan lainnya. Kemudian, dengan menggunakan data, dapat mengevaluasi dan

merevisi rencana perawatan dalam tahap proses keperawatan berikutnya.

2.2.6. Evaluasi

Tahapan evaluasi menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil yang

diinginkan dan respons pasien terhadap dan keefektifan intervensi keperawatan

kemudian mengganti rencana perawatan jika diperlukan.Tahap akhir dari proses

keperawatan perawat mengevaluasi kemampuan pasien ke arah pencapaian hasil.

22

BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 PENGKAJIAN

I. Identitas Klien

Nama : Ny. S

Umur : 50 th

Jenis Kelamin : Wanita

No MR : 24 18 01

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku : Minang/Sikumbang

Alamat : Panganak Atas Bukittinggi

Pendidikan ; DIII UNP

Tanggal Masuk : 17 – 05 – 2010 / Jam 24.00 wib

Tanggal Pengkajian : 20 - 05 -2010 / Jam 14.30 wib

Sumber informasi : Anak Klien / Klien.

Pekerjaan : Guru SMP

Lama Pekerjaan : Dari tahun 1983 / ± 27 th

II. Status Kesehatan Saat Ini / Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Alasan kunjungan

PBM melalui IGD pada tgl 17 – 05 – 2010 jam 24.00 wib dengan keluhan nyeri

hebat pada payudara sebelah kiri, sudah pecah, bernanah, demam, mata sebelah

kiri menonjol dan mengeluarkan air bercampur nanah, tidak bisa melihat normal,

sejak 4 hari yll karena keluarga khawatir segera membawa klien ke Rumah Sakit.

2. Keluhan yang di rasakan saat ini :

Nyeri hebat yang dirasakan pada payudara sebelah kiri dengan skala nyeri atau

ambang nyeri 7 dan 8 dan nyeri lebih meningkat saat luka dibersihkan, nyeri

sudah menjalar kepunggung, luka terbuka dan sudah terinfeksi dengan adanya

cairan pus bercampur darah, sekitar area ulkus memerah , luka ulkus 10 x 15 x 1

23

cm dan mata kiri tidak bisa melihat dengan normal, visus penglihatan dan lapang

pandang klien menurun, nafsu makan kurang.

3. Faktor pencetus :

Kanker payudara yang sudah metastase kemata kiri pasien.

4. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :

Datang kepelayanan kesehatan dan pengobatan alternatif.

5. Diagnosa medis :

Ca Mamae Stadium IV

III. Riwayat Kesehatan Dahulu

Kanker payudara sudah terdeteksi dari tahun 1984 ± 26 th yll, dianjurkan dokter

untuk dioperasi tapi pasien menolak, pasien malah berobat ke pengobatan

alternative itu pun tidak menetap selalu pindah – pindah pengobatan mengikuti

anjuran dari teman – teman pasien, akhir tahun 2007 pasien berobat ke dokter

Zamri spesialis bedah dokter menganjurkan untuk di operasi tapi klien tetap

menolak cuma mau di kemoterapi saja sebanyak 12 kali, pasien melanjutkan lagi

berobat ke alternative, pada tahun bulan maret 2009 payudara klien pecah,

meletus mengeluarkan banyak darah dan nanah. Sejak 1 minggu yll sebelum di

bawa kerumah sakit mata klien sebelah kiri tidak dapat melihat, dan menonjol

mengeluarkan air bercampur nanah, sebelumnya klien tidak pernah sakit yang

parah sehingga sampai dirawat.

IV. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama hingga 2 generasi keatas,

tidak ada keluarga yang menderita penyakit kanker, jantungan, hipertensi dan

penyakit DM

24

Genogram

Keterangan :

= Laki – laki

= Wanita

X = Meninggal

K = Klien

= Tinggal Serumah

25

XX

K

X X

V. Data Aktivitas Sehari hari

No Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1.

2

3.

4.

Pola Nutrisi dan cairan

Pola Eliminasi

Pola tidur dan istirahat.

Pola aktifi- tas dan latihan

Frekwensi makan3x1 hari .

Intake cairan± 8 gelas/hari

Makan dan minuman yang di sukai :

Makan bakso Jus buah

Nafsu makan:Baik

Keluhan yg dirasakan :Klien sangat sibuk aktivitas yg padat pekerjaan RT di kerjakan sendiri makan kurang teratur dan selalu telat.

BAB : 1x1 hari setiap mau mandi BAB dulu.

Warna : kuning (normal) Konsistensi : biasa

kadang keras kadang lembek.

BAK : 4-6x/hr Warna : kuning jernih Bau : Pesing

Waktu tidur : lama 8 jam Kebiasaan pengantar

tidur : 1 bantal 1 guling

Frekwensi makan3x1 selama di rawat nafsu makan klien menurun, harus di paksa dulu baru makan, itu pun Cuma 1-3 sendok saja.

Intake cairanKlien pasang infuse RL 20 gtt/i (1500 cc/hr) minum ± 4 gelas (900cc/hr)

Makan dan minum yg di sukai: Roti selai Air putih dan susu

Nafsu makan : Menurun

Keluhan yang di rasakan :Tidak ada nafsu makan

Diit : ML (makanan lunak)

BAB : 1x3 hari kadang – kadang tidak ada BAB

Warna : agak kuning pekat dan berbau

Konsistensi : agak encer BAK : Klien pasang kateter output

( 1800 ml/hari ) Warna : kuning pekat Bau : Pesing

Waktu tidur : lama 10 jam Kebiasaan pengantar tidur :

1 bantal 1 selimut Di kipasin

26

1 selimut Kesulitan tidur : tidak

ada

Kegiatan dlm pekerjaan: Klien seorang guru SMP

Olah raga : jogging dan senam

Keluhan dlm hal : jarang berolah raga karena kesibukan keseharian

Kesulitan tidur : terganggu jika sedang nyeri pasien sering teriak – teriak, meringis.

Kegiatan dlm peker jaan : slama sakit pasien tidak kerja.

Olah raga : tidak ada

Keluhan dlm hal : setiap gerak ganti posisi nyeri, seluruh tubuh pegal dan linu.

VI. Data lingkungan

Rumah sendiri, tinggal di perumahan, rumah permanen, ventilasi cukup,

pencahayaan bagus, sampah diambil petugas, wc ada, septik tang ada, kebersihan

lingkungan rumah bersih.

VII. Data psikososial

1.Pola pikir dan persepsi

a. Alat bantu yang di butuhkan : kaca mata

b. Kesulitan yang dialami : susah melihat pada mata kiri, mulut pasien

terbuka saat tidur dan sering teriak – teriak dan meringis bila kesakitan.

c. Klien memikirkan tentang penyakitnya apa masih bisa sembuh.

2. Persepsi diri

a. Hal yang di pikirkan saat ini : klien ingin cepat sembuh, klien ingin cepat

pulang, klien cuti selama sakit.

b. Harapan setelah menjalani perawatan : klien berharap cepat sembuh,

penyakitnya bisa diobati, klien dapat sembuh total bebas dari penyakit

kankernya.

c. Kesan terhadap perwat : klien berharap agar perawat dapat membantu

dalam pelaksanaan pengobatan, perawatan ulkus di payudara klien,

perawatan mata dengan baik.

3. Hubungan / komunikasi

a. Bahasa utama : bahasa minang

27

Klien tinggal dengan suami saja dirumah, 2 orang anak klien kuliah di

Padang.

b. Kehidupan keluarga : ekonomi menengah

4.Kebiasaan seksual.

Selama dirawat di rumah sakit klien mengalami gangguan hubungan sex,

tidak berhubungan sex.

5. Pertahanan koping

a. Pengambilan Keputusan : keputusan di musyawarahkan terlebih dahulu

b. Yang ingin dirubah dari kehidupan : klien merasa menyesal karena tidak

mau di operasi dulunya sesuai anjuran dokter.

c. Yang di lakukan klien jika stress : nonton TV, dengarkan musik kadang –

kadang tidur.

6. System nilai kepercayaan

a. Klien beragama Islam, dan percaya akan Allah

b. Kegiatan Agama / kepercayaan yg di lakukan :

Sewaktu sehat klien rajin sholat wajib yg 5 waktu, ikut pengajian/wirit,

arisan bersama ibu – ibu tetangga dan di sekolah

c. Saat klien di rumah sakit tidak ada sholat karena keterbatasan aktivitas

VII.Pengkajian Fisik

Pengkajian Fisik Umum

1. Tingkat Kesadaran : compos mentis

2. Keadaan Umum : Lemah

3. Tanda – Tanda Vital :

TD : 110/90 mmHg

N : 80 x/i

S : 37oC

P : 24 x/i

4. BB/TB : 45 kg/155cm dan LILA 18 cm ( 20-05-2010 )

Pemeriksaan Head to Toe.

28

Kepala : Bulat, rambut sebahu, sudah ada uban, kulit kapala bersih tidak

ada ketombe, lesi tidak tidak di temukan, benjolan tidak ada.

Mata : Sebelah kiri menonjol, berair bercampur nanah, terlihat kotor.

Kanan konjungtiva anemis, sklera tidak ickterik, kantong mata tidak ada.

Hidung : nafas tidak terlihat cuping hidung, bersih secret tidak ada,

serumen ada, konka tidak ada peradangan polip tidak di temukan.

Mulut dan tenggorokkan : mukosa bibir sedikit kering diakibatkan mulut

sering terbuka saat tidur, gigi 4 buah yang tanggal, lidah kotor kebersihan

oral kurang.

Leher : KGB tidak membesar, tidak ada peradangan

Dada / pernafasan

I : Ictus cordis tidak terlihat, tulang – tulang iga terlihat, terlihat ulkus pada

payudara sebelah kiri yang di bungkus dengan kassa, keluar air bercampur

darah dan nanah, tidak berbau dan keadaan luka 13cm x10 cmx 1 cm

P : Ictus cordis teraba.

P : Pekak

A : Pernafasan dada, normal

Abdomen

I : Simetris Ki / Ka

P : Tidak ada benjolan

P : Tympani

A : Bising usus normal ( 25x/i)

Genito Urinaria : terpasang cateter, alat kelamin tidak di periksa.

Ekstremitas : tungkai kecil terlihat kurus, tidak ada udem dan bersih.

Kulit : sawo matang, pucat, turgor kulit lembab

Neorologis : GCS dengan niai 15 tidak ada masalah, disorientasi baik,

tinkah laku sesuai,tidak ada riwayat epilepsy, reflek baik, kekuatan

mengenggam baik, nervus baik dan kekuatan otot cukup baik

VIII. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Lab tgl 17 – 05 – 2010 hasilnya : Tangal 18-05-2010 hasilnya: Normal :

WBC : 9,2 X 103/µL : 6,7 x 103/µL (4,5-5.5) juta/ µL

29

RBC : 2,95 X 106/µL : 3,79 X 106/µL

HGB : 8,9 g/dL : 11,1 g/dl (13-16 g/dl)

HCT : 26,0 % : 33,4% (40-48)vol%

MCV : 88,1 FL

MCH : 30,2 g/dL : 29,3

MCHC : 34,2 g/Dl : 33,2 g/dl

PLT PL* : 131X 103/µL (5000-10000) /µL

LYM % : 28,0 %

MXD % : 4,8 %

NEUT % : 67,2 %

LYM# : 2.6 X 103/µL

MXD# : 0,4X103/µL

NEUT# : 6,2X103/µL

RDW : 15,6 %

PDW : *8,8FL

MPV PL : *8,5FL

P-LCR PL : *18,2%

Laboratorium Darah ( tanggal 18-05-2010)

Glokosa ; 129,1 mg/dl

Creatinin : 1,47 mg/dl

Ureum : 91,3 mg/dl

Patologi : Urine hasilnya :

Kreatinin : 1,1 mg/100 ml

Ureum : 68,0 mg/100 ml

Nuckter : 175mg/100 ml

Rontgen : pada saat pengkajian belum di lakukan tapi di rencanakan

IX. Pengobatan/therapy ( tanggal 18 – 22 mei 2010 )

Infus NaCl : RL 18 gtt/i

Cefotaxin : 2x1 gr

Ketorolac : 2x1 amp

30

Ranitidine : 2x1 amp

Transfusi Darah : 4 kolf ( 2 hari ) tanggal 17s/d18-05-2010

3.2. DATA FOCUS

Data Subjektif :

1. Klien mengatakan nyeri pada daerah payudara kiri sampai ke belakang sampai

ke punggung

2. Klien mengatakan mata kiri tidak dapat melihat, terasa nyeri sampai ke kepala.

3. Klien mengatakan payudara yang sebelah kiri sudah pecah sejak tahun 2009,

4. Klien mengataan keluar cairan, nanah bercampur darah pada daerah ulkus

5. klien mengatakan sekitar ulkus merah

6. Klien mengatakan tidak mau makan sejak sakit.

7. Klien mengatakan badannya lemah

8. Klien mengatakan nafsu makannya menurun diit yang disajikan hanya hbis 3

sendok sampai ½ porsi

9. Klien mengatakan kepalanya sering pusing dan mata berkunang – kunang.

10. Klien mengatakan tidak bisa tidur karena nyeri yang dirasakannya

11. Klien mengatakan luka payudaranya di bersihkan 1x1 hari

12. Klien mengatakan malu dengan kondisi seperti sekarang

13. Klien mengatakan malu tidak dapat menjadi istri yang sempurna

14. klien mengatakan tidak berdaya dan tak kuat dengan keadaanya sekarang

Data Objektif :

1. Klien gelisah tidak bisa tidur dan beraktifitas dengan tenang

2. Klien tampak meringis kadang berteriak

3. Klien terlihat lemah, dan letih

4. Klien terlihat kurus, pucat dan memprihatinkan

5. Klien gelisah tidak bisa tidur dan beraktifitas dengan tenang

6. Klien tampak meringis kadang – kadang berteriak

7. Lila klien 18 cm

8. Terlihat ulkus di payudara klien 15x10x1 cm

31

9. Ulkus pada payudara tampak mengeluarkan cairan, nanah bercampur darah

10. Mata kiri klien menonjol ( eksotalmus ) dan mengeluarkan air bercampur

nanah.

11. Klien terlihat tidak mau makan , makanan yg di sediakan tampak tersisa di

atas meja lebih dari ½ porsi

12. TTV ( TD : 110/90 mmhg, N : 80x/I, P : 24x/I, S : 37o c

13. Klien mengeluh malu dengan kondisi fisiknya

3.3. ANALISA DATA

No Tanggal Data Etiologi M.Keperawatan

1 Kamis

20-05-10

Data Subjektif :

- Klien mengatakan nyeri pada

daerah payudara kiri sampai

ke belakang sampai ke

punggung

- Klien mengatakan mata kiri

tidak dapat melihat, terasa

nyeri sampai ke kepala.

- Klien mengatakan kepalanya

sering pusing dan mata

berkunang – kunang.

- Klien mengatakan tidak bisa

tidur karena nyeri yang

dirasakannya

Data Objektif :

- Klien gelisah tidak bisa tidur

dan beraktifitas dengan tenang

- Klien tampak meringis

kadang berteriak

- Terlihat ulkus di payudara

klien 10x13x1 cm

Hyperplasia pada sel

mamme -> mendesak

sel syaraf ->

kompredesi/destruksi

syaraf -> nyeri

Ganguan rasa

nyaman nyeri b/d

kompresi/destruksi

jaringan syaraf

32

- TTV (TD : 110/90 mmhg,

N : 80x/I, P : 24x/I, S : 37o c )

2 Kamis

20-05-10

Data Subjektif :

- Klien mengatakan payudara

yang sebelah kiri sudah pecah

sejak tahun 2009,

- Klien mengataan keluar

cairan, nanah bercampur darah

pada daerah ulkus

- klien mengatakan sekitar

ulkus merah

Data Objektif :

- Terlihat ulkus di payudarah

klien 10x13x1cm

- Ulkus pada payudara tampak

mengeluarkan cairan, nanah

bercampur darah

- Mata kiri klien menonjol

( eksotalmus)dan

mengeluarkan air bercampur

nanah.

- Klien mengatakan luka

payudaranya di bersihkan 1x1

hari

Leukosit : 6,7x10 3/ul

Hyperplasia pada sel

mamme -> mendesak

sel syaraf jaringan ->

destuksi jaringan ->

ulkus -> kurangnya

imunologis ->

penyebaran infeksi

Infeksi b/d

ketidakadekuatan

pertahanan

skunder dan

imunosupresi

33

3

4.

5.

Kamis

20-05-10

Kamis

20-05-10

DataSubjektif :

- Klien mengatakan tidak mau

makan sejak sakit.

- Klien mengatakan badannya

lemah

- Klien mengatakan nafsu

makannya menurun diit yang

disajikan hanya habis ½ porsi

Data Objektif :

- Klien terlihat lemah, dan

letih

- Klien terlihat kurus, pucat

dan memprihatinkan

- Klien terlihat tidak mau

makan , makanan yg di

sediakan tampak tersisa di

atas meja lebih dari ½ porsi

- Lila 18 cm

Data Subjektif :

-Klien mengatakan tidak mau

makan sejak sakit.

-Klien mengatakan badannya

lemah

-Klien mengatakan malu

dengan kondisi seperti

sekarang

- Klien mengatakan malu tidak

dapat menjadi istri yang

sempurna

- klien mengatakan tidak

berdaya dan tak kuat dengan

Suplai nutrisi kejaringan

ca.mamme berkurang ->

hipermetabolisme

kejaringan -> suplai

nutrisi kejaringan lain

menurun -> BB

menurun -> kebutuhan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Ukuran mamae

abnormal-> mamae

asimetris->ganguan

body image

Perubahan nutrisi

kuang dari

kebutuhan tubuh

b/d status

hipermetabolik

Gangguan harga

diri/citra tubuh b/d

perubahan

biofisika

34

keadaanya sekarang

Data Objektif :

- Klien gelisah tidak bisa tidur

dan beraktifitas dengan tenang

-Klien mengeluh malu dengan

kondisi fisiknya

1.

3.4. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri ( berat ) b/d adanya penekanan massa ca payudara

atau penekanan jaringan syaraf

2. Infeksi b/d ketidakadekuatan pertahanan skunder dan imunosupresi

3. Perubahan nutrisi kuang dari kebutuhan tubuh b/d status hipermetabolik

4. Gangguan harga diri/citra tubuh b/d perubahan biofisika.

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari

/tggl

No

DX

Implementasi Evaluasi Paraf

Kamis I 1.Membina hubungan saling pecaya S: klien mengatakan

35

20-5-10

Kamis

20-5-10

II

dengan klien ( memperkenalkan

diri dengan komunikasi yang

terapeutik )

Hasil : klien mau berinteraksi dan

terbuka dengan perawat

2.Menentukan riwayat nyeri dengan

menanyakan tingkat nyeri,lokasi

dan, intensitas nyeri yang

diarasakan klien

Hasil : Nyeri yang dirasakan amat

sangat dengan skala 8 dan lokasi

nya dari dada kiri menjalar

kepunggung

3.Mengajarkan teknik penanganan

stress dengan menyuruh klien

latihan relaksasi dan menarik nafas

dalam

Hasil ;nyeri yang dirasakan

berkurang sejenak saat dilakukan

teknik relaksasi namun berulang

kembali beberapa saat kemudin

4.Mengukur TTV Klien

Hasil : TD: 100/90.N:80x/i. P:22x/i

S:370 C

5.Mengkolaborasikan dengan

dokter dalam pemberian therapy

analgesic ( menginjeksikan .

Keterolak 2x1 ampl)

1.Mengkaji karakteristik infeksi,

penyebab, tindakan, dan

nyeri yang dirasakan

amat sangat dan klien

mengatakan dengan

teknik relaksasi yang

diajarkan nyeri sedikit

berkurang namun

beberapa saat lagi neri

muncul lagi

O : Klien tampak masih

gelisah, masih sering

meringis, TD : 110/80.N

: 82x/i. P: 24x/I. S:370 C

A: Masalah mulai

teratasi

P : Intervensi 2-5

dilanjutkan

S : Klien mengatakan

Luka ada dibersihkan

36

Kamis

20-5-10

III

penatalaksanan

Hasil : infeksi sudah menyebar

kejaringan sekitar dan sudah

mengeluarkan cairan nanah

bercampur darah

2.Melakukan peawatan redressing

1x1hr ( membersihkan luka ulkus )

Hasil : luka bernanah dan

bercampur darah

3.Memperthankan teknik aseptic

setiap melakukan tindakan

( mencuci tangan sebelum dan

sesudah melakukan tindakan)


dokter dalam pemberian antibiotic

(menginjeksikan cefotaxim 2x1 gr)

1.Memantau masukan nutrisi klien

Hasil : diit yang disajikan tidak

pernah habis dan selalu ada sisa

lebih dari ½ porsi

2.Menyajikan makanan dalam

keadaan hangat

Hasil : klien mau makan dalam

keadaan makanan yang hangat

3.Menganjurkan klien makan

sedikit-sedikit tapi sering

4.Menganjurkan keluarga klien

untuk memberi makanan tambahan

yang diinginkan klien namun tidak

terlepas dari pantangan klien

tadi pagi dan alat

tenunnya pun sudah

diganti

O : Luka klien tertutup,

bersih, tempat tidur rapi

dsn bersih

A : Masalah mulai

teratasi

P : Intervensi 1-4

dilanjutkan


nafsu makan masih

kurang dan belum mau

banyak makan

O : Klien masih tampak

lemah, BB : 45 kg, diit

yang disajikan habis

3sendok sampai ¼ porsi

A : Masalah belum teratasi P : Intervensi 1-5

dilanjutkan

37

Kamis

20-5-10IV


dokter dalam pemberian therapi

(Memberikan ranitidin injeksi 2x1

ampul)

1.Berdiskusikan situasi/pernyataan takut /masalah2. Mendukung dan dorong pasien, berilan perawatan yang positif, perilaku bersahabat3. Mendorong keluarga untuk mendukung klien4. Memantu pasien untuk mengatasi

perubahan

S : klien mengatakan

masih cemas dengan

keadaanya

O: Klien masih

mengeluhkan akan

kondiinya

A; Masalah belum

teratasi

P: intervensi 2,3.4

diprtahankan

Hari

/tggl

No

DX


Jumat

21-5-10

I 1.Menentukan riwayat nyeri

dengan menanyakan tingkat

nyeri,lokasi dan, intensitas nyeri

yang diarasakan klien

Hasil : Nyeri yang dirasakan masih

sama dengan yang dirasakan

kemaren amat sangat dengan skala

8 dan lokasi nya dari dada kiri

menjalar kepunggung




dalam

S: klien mengatakan


masih terasa dan amat

sangat dan klien

mengatakan dengan

teknik relaksasi yang

diajarkan mampu

mengatasi nyeri sesaat

O : Klien tampak sedikit

gelisah, masih sering

meringis, TD :

110/70.N : 86x/i.P:

24x/I.S:36,50 C

38

Jumat

21-5-10

Jumat

21-05-

II

III






Hasil : TD: 110/70.N:86x/i. P:24x/i

S:36,50 C

4.Melaanjutkan pemberian

therapy analgesic ( menginjeksikan

keterolak 2x1 ampl)



penatalaksanan

Hasil : disekitar ulkus tampak

memerah dan ulkus bernanah dan

bercampur darah



Hasil : luka masih bernanah dan

bercampur darah





4.Melanjutkan pemberian

antibiotic (menginjeksikan

cefotaxim 2x1 gr)


Hasil : diit yang disajikan tidak

A: Masalah ½ teratasi

P : Intervensi 2-5

dilanjutkan


Luka ada dibersihkan

perawat tadi pagi dan

luka ulkusnya masih ada

nanah bercapur darah



A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi 1-4

dilanjutkan


39

10

IV

habis dan selalu ada sisa lebih dari

½ porsi


keadaan hangat









5.Melanjutkan pemberian ranitidin

injeksi 2x1 ampul

1. Mendukung dan dorong pasien,

berilan perawatan yang positif,

perilaku bersahabat

2. Mendorong keluarga untuk

mendukung klien

3. Memantu pasien untuk

mengatasi perubahan

nafsu makan masih

kurang namun sudah

mau makan tambahan

yang lain



yang disajikan habis

masih ada sisa

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi 1-5

dilanjutkan

S: Klien mengatakan dia

menyerahakn semuanya

pada Allah yang maha

kuasa

O : klien bersabar

dengan kondisinya

A: masalah teratasi

P :Intervensi

dipertahakan

Hari

/tggl

No

DX


Sabtu I 1.Menentukan riwayat nyeri S: klien mengatakan

40

22-5-10

Sabtu

22-5-10

II

dengan menanyakan tingkat

nyeri,lokasi dan, intensitas nyeri

yang diarasakan klien

Hasil : Nyeri yang dirasakan masih

sama dengan yang dirasakan hari

sebelumnya namun klien tampak

tidak begitu gelisah seperti

kemaren, skala nyeri masih

berkisar 8 dan lokasi nya dari dada

kiri menjalar kepunggung




dalam






Hasil : TD: 100/60.N:78x/i. P:24x/i

S:36,40 C

4.Melanjutkan pemberian therapy

analgesic ( menginjeksikan

katerolak 2x1 ampul)



penatalaksanan

Hasil : infeksi masih terlihat seperti

kemaren ada nanah dan darah



masih dan klien

mengatakan selalu

mengatasi dengan teknik

relaksasi namun masih

sering terasa nyeri

O : Klien tampak tidak

begitu gelisah,namun

masih sering meringis,

TD : 100/60.N : 78x/i. P:

24x/I. S:36,40 C

A: Masalah ½ teratasi

P : Intervensi 2-5

dipertahankan


sedikit nyaman setelah

ulkus pada mamme

dibersihkan dan diganti

perbannya


41

Sabtu

22-5-10

III


Hasil : luka bersih setelah

dibersihkan dan di tutup dengan

perban





4.Melanjutkan pemberian

antibiotic (menginjeksikan

cefotaxim 2x1 gr)


Hasil : diit yang diberikan belum

juga pernah tampak habis diatas

meja dan masih ada sisa lebih dari

½ porsi


keadaan hangat









5.Melanjutkan pemberian ranitidin

injeksi 2x1 ampul


A : Masalah mulai

teratasi

P : Intervensi 1-4

dipertahankan


belum juga mau makan

banyak dan keinginan

makan itupun masih

kurang



yang disajikan habis ¼

porsi

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi 1-5

dipertahankan

BAB IV

PENUTUP

42

4.1 Kesimpulan

Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang

terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di

payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa

menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada

kelenjar getah bening (limfe) ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel

kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit. (Erik T, 2005,

hal : 39-40)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 hari dengan 4 diagnosa yaitu

Gangguan rasa nyaman nyeri ( berat ) b/d adanya penekanan massa ca payudara atau

penekanan jaringan syaraf, Infeksi b/d ketidakadekuatan pertahanan skunder dan

imunosupresi, Perubahan nutrisi kuang dari kebutuhan tubuh b/d status hipermetabolik

dan Gangguan harga diri/citra tubuh b/d perubahan biofisika, masalah pasa Ny.S

belum teratasi, sehingga perlu dilanjutkan intervensi oleh bapak dan ibu diruangan

bedah wanita RSUD Dr. Achmat Muchtar Bukittinggi untuk mengatasi masalah pada

Ny.S.

4.2 Saran

4.2.1 Bagi Rumah Sakit

Harapan sebagai masukan bagi rumah sakit dalam upaya promotif dan

kuratif pada pasien dengan Ca. Mamae dapat memberikan asuhan keperawatan

yang lebih intensif.

4.2.2 Bagi keluarga klien dan masyarakat

Kepada klien dan masyarakat agar adapat menjaga kesehatan dengan

melakukan pola hidup yang sehat dan mendeteksi dini penyakit yang diderita agar

tidak terjadi komplikasi dan klien dapat sembuh optimal.

4.2.3 Bagi Mahasiswa/i

Sebagai tambahan ilmu pengetahuan tentang pemberian asuhan

keperawatan pada pasien dengan Ca. Mamae.

43

Askep CA Mamme

Documents

Transcript of Askep CA Mamme