ASKEP PADA KLIEN DENGAN CA KOLON

PENGERTIAN:

• Tumor adalah suatu benjolan / struktur yang menempati area tertentu pada tubuh, dan merupakan neoplasma yang dapat bersifat jinak / ganas. (FKUI,2008:268).

• Kanker adalah penyakit yang ditandai dengan pembagian sel yang tidak teratur dan kemampuan sel-sel ini untuk menyerang jaringan biologis lainnya, baik dengan pertumbuhan langsung di jaringan yang bersebelahan (invasi) atau dengan migrasi sel ke tempat yang jauh (metastasis).

• Kanker rekti adalah pertumbuhan sel abnormal atau keganasan / maligna pada daerah rectum.

• Kanker kolorektal adalah suatu tumor kedua yang mematikan setelah kanker paru, lebih banyak pada pria dari pada wanita (Lucman’s 1993).

* Kanker kolon adalah pertumbuhan sel yang bersifat ganas yang tumbuh pada kolon dan menginvasi jaringan sekitarnya (Tambayong, 2000 : 143).

• Kanker kolon adalah suatu bentuk keganasan dari masa abnormal/neoplasma yang muncul dari jaringan epithelial dari colon (Brooker, 2001 : 72).

• Kanker kolon/usus besar adalah tumbuhnya sel kanker yang ganas di dalam permukaan usus besar atau rektum (Boyle & Langman, 2000 : 805).

• Dari beberapa pengertian diatas dapat ditarik kesimpulan bahwa kanker kolon adalah suatu pertumbuhan tumor yang bersifat ganas dan merusak sel DNA dan jaringan sehat disekitar kolon (usus besar).

Pertumbuhan yang tidak teratur ini menyebabkan kerusakan DNA, menyebabkan mutasi di gen vital yang mengontrol pembagian sel, dan fungsi lainnya (Gale, 2000 : 177).

http://usebrains.files.wordpress.com/2008/11/clip-image032.jpg

1. Usia, lebih sering pada usia diatas 50 tahun. Walaupun pada usia yang lebih muda dapat terkena ( Sekitar 3 % )2. Polyp kolorektal :pertumbuhan tumor pada dinding dalam usus besar dan rektum. > pada usia diatas 50 tahun. polyp ini tumor jinak, tetapi dapat berubah jadi kanker. 3. Riwayat kanker kolorektal keluarga, bila klg dekat yang terkena resiko untuk terkena kanker

Faktor resiko

Etiologi: Idiopatik

4. Kelainan genetik perubahan pada gen tertentu resiko kanker kolorektal. Bentuk yang paling sering dari kelainan gen adalah:

hereditary nonpolyposis colon cancer (HNPCC),

adanya perubahan gen HNPCC.

Sekitar 3-4 hr penderita cacat gen HNPCC akan terkena kanker kolorektal,

dimana usia yang tersering saat terdiagnosis adalah diatas usia 44 tahun.

5. Pernah menderita penyakit sejenis, dapat terserang kembali dengan penyakit yang sama

6. wanita yang memiliki riwayat kanker indung telur, kanker rahim, kanker payudara

7. Radang usus besar, berupa colitis ulceratif atau penyakit Crohn yang menyebabkan inflamasi pada usus jangka waktu lama, resiko terserang kanker kolorektal.

8. Diabetes, meningkatkan 40 % berkembangnya kanker kolorektal

9. Rokok dan alkohol

10. Diet

a. Faktor diet akan mempengaruhi pembukaan saluran cerna untuk terjadinya karsigonesis. Lemak meningkatkan terdapatnya agen promotor, serat dan kalsium yang mereduksi pembukaannya.

b. Diet tinggi lemak tidak tersaturasi dapat menimbulkan karsinogenis dengan peningkatan level asam fecalbile yang berimplikasi pada timbulnya kanker.

c. Makanan yang berserat akan membatasi gerak kanker dengan mempercepat waktu transit intestinal.

Gambaran Polyp Neoplasma

A) tubular adenoma, (B) villous adenoma, (C) tubulovillous adenoma, (D) karsinoma pada tangkai tubular adenoma, (E) karsinoma invasif yang muncul dari sebuah villous adenoma.

Kolitis ulseratif & Penyakit Chorn yang beresiko terhadap munculnya Ca kolorektal

• Faktor predisposisi

1. Kebiasaan makan, yang mengandung banyak karbohidrat refined dan rendah serat kasar, Burkitt ( 1971 ) diet rendah serat, tinggi karbohidarat mengakibatkan perubahan pada flora feses dan perubahan degradasi garam empedu / hasil pemecahan protein & lemak, sebagian dari zat ini bersifat karsinogenik.

2. Diet rendah serat juga menyebabkan pemekatan zat yang berpotensi karsinogenik ini dalam feses massa transisi feses meningkat, akibatnya kontak zat yang berpotensi karsinogenik dengan mukosa usus bertambah lama.

Ada 3 Klp utama gen dalam regulasi pertumbuhan sel:

Proto-onkogen Gen penekan tumor Gen gatekeeper (Tumor Suppresor Gene = TSG)

menstimulasi & TSG menghambat Berfungsi:meregulasi pertbhn pertumbuhan sel, 1.Mempertahankan & pembelahan sel. menginduksi apoptosis integritas genomik (kematian sel yg terprogram). 2. Mendeteksi kesalahan genom & m’perbaikinya b’fungsi melakukan kontrol negatif (penekanan) pada pertumbuhan sel dikenal anti-onkogen

Gen p53 merupakan salah satu dari TSG , berfungsi:1.Menyandi protein dengan berat molekul 53 kDa. 2.Mendeteksi kerusakan DNA, 3.Menginduksi reparasi DNA.

Patofisiologi

Adanya mutasi pd 3 gen tsb ggn mekanisme kontrol p’ tbhn sel

Keluhan utama pasien dengan kanker kolorektal berhubungan dengan besar dan lokasi dari tumor.

Tumor yang berada pada kolon kanan, Tumor pada kolon kiri

dimana isi kolon berupa cairan, iritasi dan respon refleks, perdarahancenderung tetap tersamar s/d lanjut sekali. mengakibatkan perubahan pola defekasi

Jarang menyebabkan obstruksi ). , mengecilnya ukuran feseskr lumen usus >dan feses masih encer. dan konstipasi karena lesi kolon kiri

Gejala klinis : rasa penuh, nyeri abdomen, melingkar mengakibatkan. perdarahan dan symptomatic anemia (menyebabkan kelemahan, pusing obstruksidan penurunan berat badan,

Pertumbuhan kanker menghasilkan efek sekunder

penyumbatan lumen usus

obstruksi

ulserasi pada dinding usus

perdarahan.

Penetrasi kanker

perforasi dan abses metastase ke jaringan lainlesi terbatas pada mukosa dan submukosa

• Patofisiologi

Kanker kolon dan rektum ( 95 % ): adenokarsinoma ( muncul dari lapisan epitel usus ) Dimulai sebagai polip jinak jadi ganas dan menyusup serta merusak jaringan normal invasi ke sturktur sekitarnya Sel kanker dapat terlepas dari tumor primer dan menyebar ke organ lain melalui beberapa cara :1. Infiltratif langsung ke struktur yang berdekatan2. Melalui kelenjar limfe perikolon dan mesokolon3. Hematogen biasanya ke hati kr kolon mengalirakan

darah ke system portal.4. Penyebaran secara transperitoneal5. Penyebaran ke luka jahitan, insisi abdomen atau lokasi

drain.

Kanker kolorektal digolongkan berdasarkan metastasenya :

• Stadium A : tumor dibatasi pada mukosa dan submukosa saja

• Stadium B : kanker yang sudah menembus usus ke jaringan di luar rectaltanpa keterlibatan nodus limfe.

• Stadium C : invasi ke dalam system limfe yang mengalir regional

• Stadium D : metastase regional tahap lanjut dan penyebaran yang luas &tidak dapat dioperasi lagi.

STADIUM KANKER

Manifestasi Klinis

Gejala sangat ditentukan oleh lokasi kanker, tahap penyakit, dan fungsi segmen usus tempat kanker berlokasi,:- Adanya perubahan defekasi ( konstipasi )- Melena - Perubahan dalam penampilan feses- Tenesmus- Anemia - Perdarahan rectal

Manifestasi Kanker kolon kanan,

- Karena isi kolon berupa cairan, gejala cenderung tetap tersamar hingga stadium lanjut. - Jarang obstruksi, karena lumen usus lebih besar dan feses masih encer. - Anemia akibat perdarahan darah bersifat samar hanya dapat dideteksi dengan tes Guaiak-Mucus jarang terlihat, karena tercampur dalam feses. - Pada orang yang kurus, tumor dapat teraba, tetapi jarang pada stadium awal. -Penderita mengalami perasaan tidak enak pada abdomen, dan kadang pada epigastrium.

Manifestasi Kanker kolon kiri dan rectum

- Perubahan defekasi sebagai akibat iritasi dan respon refleks ( Diare )- Nyeri kejang, dan kembung- Karena lesi kolon kiri cenderung melingkar sering timbul gangguan obstruksi. Feses kecil dan berbentuk seperti pita. - Baik mucus maupun darah segar sering terlihat pada feses. - Anemia akibat kehilangan darah kronik. - Pertumbuhan pada sigmoid atau rectum dapat mengenai radiks saraf, pembuluh limfe atau vena menimbulkan gejala pada tungkai atau perineum Hemoroid, nyeri pinggang bawah, keinginan defekasi atau sering berkemih

-Gejala pada lesi rectal adalah evakuasi feses yang tidak lengkap setelah defekasi konstipasi dan diare bergantian, serta feses berdarah.

• Gambar 2.12 Iskemia Kolon

 

 

• Gambar 2.11 Kanker Kolorektal

Pemeriksaan Diagnostik

The American Cancer Society merekomendasikan - Pemeriksaan rectal manual setiap tahun bagi orang usia di atas 40 tahun, - Sample feses untuk menilai adanya darah setiap tahun setelah usia 50 tahun - Proktosigmoidoskopi setiap 3 – 5 tahun setelah usia 50 tahun, yang mengikuti pemeriksaan dengan dua kali hasil negative setiap tahunnya. Rekomendasi ini adalah untuk orang yang asimtomatik, dan evaluasi lebih sering pada individu yang diketahui mempunyai factor resiko yang lebih tinggi. Sebanyak 60 % dari kasus kanker kolorektal dapat diidentifikasi dengan sigmoidoskopi.

Endoskopi Tes tersebut diindikasikan untuk menilai seluruh mukosa kolon karena 3% dari pasien mempunyai synchronous kanker dan berkemungkinan untuk mempunyai polip premaligna.2

PENGOBATAN1. Pembedahan Meliputi pengangkatan seluruh rongga awal, dan jika terjadi metasfase lokal, struktur jaringan sekitarnya mungkin dapat diangkat. Kolostomi

2. Kempoterapi. Telah digunakan sebagai pengobatan paliatif untuk mengontrol gejala dari penyakit metastatik.

3. Terapi Radiasi. Digunakan untuk memperkecil tumor yang tidak dapat di operasi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Sampel feces untuk darah samar, mengindikasikan adanya darah dalam fraktus digestivus.2. Kolonoskopi atau proktosigmoidoskopi, enema Barium dapat mengindikasikan lesi-lesi interior Colon.3. CT. Scan dapat menilai tahap-tahap dari penyakit ini.

Pembedahan

• Istilah :Stoma ( Yunani ) := mulut, “medical artificial opening”.

• Ileum yg dikeluarkan

ileostomi.

Tipe pembedahan tergantung pada lokasi dan ukuran tumor.:

1.Reseksi segmental dengan anastomosis2.Reseksi abdominoperineal dengan kolostomi sigmoid permanent3.Kolostomi sementara diikuti dengan reseksi segmental dan anastomosis lanjut dari kolostomi4.Kolostomi permanent atau ileostomi.

Syarat Lokasi Stoma Yang Baik

• 5 - 7 cm kulit yg datar • Di daerah m rectus• Dpt dilihat pasien• Dibawah grs

pinggang• Segitiga Ostomy:

- umbilikus, - SIAS,

- simfisis pubis

Patient involvement in selection of stoma site

APR-Abdominal Perineal Excision of Rectum

• Permanent end colostomy.

• Anus and rectum excised

• Large perineal wound• Generally formed

faecal output

Hartmanns Procedure

• End colostomy with a rectal stump

• Reversible-but this is a big operation

• Mucous discharge from anus

• Generally formed faecal output

A perfect end colostomy

Loop Transverse Colostomy

• Loop colostomy• Usually temporary• Relatively easy to

reverse• Thick pasty stoma

output

Temporary Loop Colostomy

J Pouch

• Reconstructive surgery• Artificial reservoir for

storage of faeces• Usually has temporary

covering stoma to protect• Multiple loose bowel

actions once stoma reversed

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KANKER KOLOREKTAL

Pengkajian

Riwayat kesehatan tentang :- Perasaan lelah- Nyeri abdomen atau rectal dan karakternya ( lokasi, rekuensi, durasi, berhubungan dengan makan /defekasi )- Pola eliminasi terdahulu dan saat ini Deskripsi tentang warna, bau dan konsistensi feses, mencakup adanya darah / mucus.- Riwayat penyakit usus inflamasi kronis / polip kolorektal- Riwayat keluarga dari penyakit kolorektal dan terapi obat saat ini- Kebiasaan diet ( masukan lemak, serat & konsumsi alcohol ) juga riwayat penurunan BB.

Pengkajian objekif meliputi :

1. Auskultasi abdomen terhadap bising usus2. Palpasi abdomen untuk area nyeri tekan, distensi, dan massa padat3. Inspeksi specimen terhadap karakter dan adanya darah

Diagnosa Keperawatan1.Konstipasi b/d lesi obstruksi2.Nyeri b/d kompresi jaringan sekunder akibat obstruksi3.Keletihan b/d anemia dan anoreksia4.Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual dan anoreksia5.Resiko kekurangan volume cairan b/d muntah dan dehidrasi6.Ansietas b/d rencana pembedahan dan diagnosis kanker7.Kurang pengetahuan mengenai diagnosa, prosedur pembedahan, dan perawatan diri setelah pulang8.Kerusakan integritas kulit b/d insisi bedah ( abdominoperineal ), pembentukan stoma, dan kontaminasi fekal terhadap kulit periostomal9.Gangguan citra rubuh b/d kolostomi.

Perencanaan & ImplementasiTujuanTujuan utama dapat mencakup eliminasi produk sisa tubuh yang adekuat; reduksi / penghilangan nyeri; peningkatan toleransi aktivitas; mendapatkan tingkat nutrisi optimal; mempertahankan keseimbangan cairan & elektrolit; penurunan ansietas; memahami tentang diagnosis, prosedur pembedahan dan perawatan diri setelah pulang; mempertahankan penyembuhan jaringan optimal; perlindungan kulit periostomal yang adekuat; penggalian dan pengungkapan perasaan dan masalah tentang kolostomi dan pengaruhnya pada diri sendiri;

Intervensi Keperawatan PraOperatif1.Mempertahankan eliminasi - Frekuensi dan konsistensi defekasi dipantau - Laksatif dan enema diberikan sesuai resep - Pasien yang menunjukkan tanda perkembangan ke arah obstruksi total disiapkan untuk mejalani pembedahan.

2.Menghilangkan Nyeri - Analgesic diberikan sesuai resep - Lingkungan dibuat kondusif untuk relaksasi dengan meredupkan lampu, mematikan TV atau radio, dan membatasi pengunjung dan telepon bila diinginkan oleh pasien - Tindakan kenyamanan tambahan ditawarkan : perubahan posisi, gosokan punggung, dan teknik relaksasi.

3.Meningkatkan Toleransi Aktivitas - Kaji tingkat toleransi aktivitas pasien - Ubah dan jadwalkan aktivitas untuk memungkinkan periode tirah baring yang adekuat dalam upaya untuk menurunkan keletihn pasien. - Terapi komponen darah diberikan sesuai resep bila pasien menderita anemia berat. Apabila transfusi darah diberikan, pedoman keamanan umum dan kebijakan institusi mengenai tindakan pengamanan harus diikuti. - Aktivitas post op ditingkatkan dan toleransi dipantau.

4.Memberikan Tindakan Nutrisional - Bila kondisi pasien memungkinkan, diet tinggi kalori, protein, karbohidrat serta rendah residu diberikan pada pra op selama bberapa hari untuk memberikan nutrisi adekuat dan meminimalkan kram dengan menurunkan peristaltic berlebih. - Diet cair penuh 24 jam pra op, untuk menggantikan penipisan nutrient, vitamin dan mineral. - Penimbangan BB harian dicatat, dan dokter diberitahu bila terdapat penurunan BB pada saat menerima nutrisi parenteral.

5. Mempertahankan Keseimbangan Cairan & Elektrolit - Catat masukan dan haluaran, mencakup muntah, yang akan menyediakan data akurat tentang keseimbangan cairan - Batasi masukan maknan oral dan cairan untuk mencegah muntah. - Berikan antiemetik sesuai indikasi - Pasang selang nasogastrik pada periode pra op untuk mengalirkan akumulasi cairan dan mencegah distensi abdomen - Pasang kateter indwelling untuk memantau haluaran urin setiap jam. Haluaran kurang dari 30 ml / jam dilaporkan sehingga terapi cairan intravena dapat disesuaikan. - Pantau pemberian cairan IV dan elktrolit, terutama kadar serum untuk mendeteksi hipokalemia dan hiponatremia, yang terjadi akibat kehilangan cairan gastrointestinal. - Kaji TTV untuk mendeteksi hipovolemia : takikardi, hipotensi dan penurunan jumlah denyut. - Kaji status hidrasi, penurunan turgor kulit, membrane mukosa kering, urine pekat, serta peningkatan berat jenis urine dilaporakan.

7.Mencegah Infeksi - Berikan antibiotic seperti kanamisin sulfat ( Kantrex ), eritromisin (Erythromycin), dan Neomisin Sulfat sesuai resep, untuk mengurangi bakteri usus dalam rangka persiapan pembedahan usus. Preparat diberikan per oral untuk mengurangi kandungan bakteri kolon dan melunakkan serta menurunkan bulk dari isi kolon. - Selain itu, usus juga dapat dibersihkan dengan enema, atau irigasi kolon.

8.Pendidikan Pasien Pra Operatif - Kaji tingkat kebutuhan pasien tentang diagnosis, prognosis, prosedur bedah, dan tingkat fungsi yang diinginkan pasca op. - Informasi yang diperlukan pasien tentang persiapan fisik untuk pembedahan, penampilan dan perawatan yang diharapkan dari luka pasca op, teknik perawatan kolostomi, pembatasan diet, control nyeri, dan penatalaksanaan obat dimsukkan ke dalam materi penyuluhan.

6.Menurunkan Ansietas - Kaji tingkat ansietas pasien serta mekanisme koping yang digunakan Upaya pemberian dukungan, mencakup pemberian privasi bila diinginkan dan menginstruksikan pasien untuk latihan relaksasi. - Luangkan waktu untuk mendengarkan ungkapan, kesedihan atau pertanyaan yang diajukan oleh pasien. - Atur pertemuan dengan rohaniawan bila pasien menginginkannya, dengan dokter bila pasien mengharapkan diskusi pengobatan atau prognosis. - Penderita stoma lain dapat diminta untuk berkunjung bila pasien mengungkapkan minat untuk berbicara dengan mereka. - Untuk meningkatkan kenyamanan pasien, perawat harus mengutamakan relaksasi dan perilaku empati. - Jawab pertanyaan pasien dengan jujur dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami. - Setiap informasi dari dokter harus dijelaskan, bila perlu. Kadang kecemasan berkurang, bila pasien mengetahui persiapan fisik yang diperlukan selama periode pra op dan mengetahui kemungkinan post op. beberapa pasien akan lebih senang jika diperbolehkan untuk melihat hasil pemeriksaan, sementara yang lain memilih untuk tidak mengetahuinya.

Intervensi Keperawatan Pasca Operatif

1.Perawatan Luka - Luka abdomen diperiksa dngan sering dalam 24 jam pertama, untuk meyakinkan bahwa luka akan sembuh tanpa komplikasi ( infeksi, dehidens, emoragik, edema berlebihan ). - Ganti balutan sesuai kebutuhan untuk mencegah infeksi. - Bantu pasien untuk membebat insisi abdomen selama batuk dan napas dalam untuk mengurangi tegangan pada tepi insisi. - Pantau adanya peningkatan TTV yang mengindikasikan adanya proses infeksi. - Periksa stoma terhadap edema ( edema ringan akibat manipulasi bedah adalah normal ), warna ( stoma sehat adalah mera jambu ), rabas ( rembesan berjumlah sedikit adalah normal ), dan perdarahan ( tanda abnormal ).

- Bersihkan kulit peristoma dengan perlahan serta keringkan untuk mencegah iritasi, berikan pelindung kulit sebelum meletakkan kantung drainase.- Apabila malignansi telah diangkat dengan rute perineal, luka diobservasi dengan cermat untuk tanda hemoragik. Luka dapat mengandung drain atau tampon yang diangkat secara bertahap. Mungkin terdapat jaringan yang terkelupas selama beberapa minggu. Proses ini juga dipercepat dengan irigasi mekanis luka atau rendam duduk yang dilakukan dua atau tiga kali sehari.- Dokumentasikan kondisi luka perineal, adanya perdarahan, infeksi atau nekrosis.

2.Citra Tubuh Positif - Dorong pasien untuk mengungkapkan masalah yang dialami serta mendiskusikan tentang pembedahan dan stoma ( bila telah dibuat ). - Ajarkan pasien mengenai perawatan kolostomi dan pasien sudah harus ulai untuk memasukkan perawatan stoma dalam kehidupan sehari – hari. - Berikan lingkungan yang kondusif bagi pasien serta berikan dukungan dalam meningkatkan adaptasi pasien terhadap perubahan yang terjadi akibat pembedahan.