1

ASKEP PADA BAYI BARU

LAHIR

Oleh: Ida Maryati, S.Kp., M.Kep., Sp.Mat

Staf Edukatif FKep Unpad

Pedoman Umum Pemeriksaan Fisik Pada BBL

• Lakukan pemeriksaan di tempat yang

hangat dan nyaman

• Lakukan berurutan

• Lakukan secara cepat dan tepat

• Bayi selalu dalam keadaan nyaman

1. Mempertahankan jalan nafas

2. Mempertahankan agar suhu tetap stabil

3. Melindungi bayi dari injury dan infeksi

4. Pemberian nutrisi yang adekuat

5. Bonding And Attachment

Tujuan

2

Pengkajian BBL

• Anamnesa

– Riwayat penyakit pada

ibu

– Riwayat

persalinan

– Nilai Apgar

APGAR SCORE

Sign 0 1 2

Appearace Seluruhnya

Biru/pucat

Badan merah/

ekstremitas pucat

Seluruhnya

merah

Pulse Tidak ada < 100 >100

Grimace Tidak ada Menyeringai

lemah

Menyeringai

kuat

Activity Lemas Refleks lemah Gerak aktif,

refleks baik

Respiratory Tidak ada Lemah,

menangis lemah

Baik,

menangis kuat

3

Hasil Evaluasi APGAR

• Aspiksia Berat : 0 – 3

• Aspiksia Sedang : 4 – 6

• Kondisi baik : 7 – 10

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum

• General measurement

• Tanda vital

Penampilan umumPostur - fleksi kepala sampai

ekstremitas

4

General Measurement

• Lingkar kepala ---- 33 – 35 cm (13-14

inch)

• Lingkar dada ----- 30,5 – 33 cm

• Lingkar kepala > besar 2 – 3 cm

dibanding lingkar dada

• Panjang badan ------ 48 – 53 cm

• Berat badan -------- 2500 gr – 4000 gr

General Measurement

– Lingkar kepala : 33 - 35 cm (13-14 inch)

– Lingkar dad30,5 – 33 cm

– Lingkar kepala > besar 2 – 3 cm dibanding lingkar dada

– Panjang badan

48 – 53 cm

– Berat badan

2500 gr – 4000 gr

– Suhu : 36.5 – 37.0 C

– HR : 120 - 140 x/mnt → selama periode pertama reaktifitas (6-8 jam) →

180 x / mnt

– Respirasi : 30 – 60 x/mnt → periode reaktifitas →

80 x/mnt

– Tekanan Darah

5

Tanda Vital

• Suhu 36.5 – 37 C

• HR ------120 - 140 x/mnt → selama periode pertama reaktifitas (6-8 jam)

→ 180 x / mnt

• Respirasi ------- 30 – 60 x/mnt →

periode reaktifitas →80 x/mnt

• Tekanan Darah

• Kulit

– Saat lahir : berwarna merah cerah, lembut

– 2 – 3 hari →→→→ pink, kering dan mengelupas

– Vernix caseosa – lanugo – edema sekitar mata, wajah, kaki ,tangan, skrotum atau labia

– Perubahan warna normal :

# Acrocyanosis →→→→ cyanosis of

hands and feet

# Cutis marmorata →→→→ Transient

mottling : ↓↓↓↓ suhu

Kulit

6

ACROCYANOSIS

7

Minor abnormalitas

– Neonatal jaundice →→→→ 2 – 3 hari– Ecchimosis atau petechiae disebabkan

karena trauma lahir– Milia →→→→ distensi kelenjar minyak : papula

putih pada pipi dagu dan hidung

– Miliaria →→→→ distensi kelenjar keringat : vesicle terutama di muka

– Perubahan warna Harlequin : bayi dimiringkan →→→→ bagian bawah : pink, bagian atas pucat

– Mongolian spot →→→→ Area irreguler pigmentasi biru tua biasanya pada bagaian sakral dan gluteal

– Telangiektatik nevi →→→→ pink terlokalisir di belakang leher

8

Kepala • Fontanel anterior : diamond shape,

Ukuran 2,5 – 4 cm

• Fontanel posterior : Triangular shaped, Ukuran 0.5 – 1 cm

• Minor abnormalitas– Caput succedanum →→→→ edema jaringan lunak

scalp (kulit kepala)– Cephal hematoma→→→→ hematoma antara

periosteum dan tulang tengkorak

Mata– Kelopak mata udema, mata tertutup, air

mata tidak ada– Refleks-refleks

• Minor abnormalitas– Nystagmus atau strabismus

Cephalohematoma Caput

9

Telinga

– Posisi : Bagian

atas pinna sejajar dengan outer canthus eye

– Pinna fleksibel, cartilago +

– Refleks

• Hidung

– Nasal discharge : mucus putih , bening

– Refleks

10

Mulut dan kerongkongan– Intact

– Salivasi minimal atau tidak ada

– Uvula di midline

– Menangis keras

– Refleks

Minor abnormalitas

– Natal teeth (benigna , tetapi dapat diaspirasi )

– Epstein pearls : epithelial cysts, kecil sepanjang midline palatum keras

• Leher

– Pendek tebal dipenuhi skinfold

– Refleks

• Dada

– Rasio AP : Lateral → 1 : 1

– Sedikit retraksi sternal terlihat jelas

– Procesus xypoideus jelas

– Breast enlargement

♣ Minor abnormalitas

– Pigeon chest

– Sekresi dari breast

11

• Paru-paru

– Respirasi abdominal dominan

– Refleks batuk muncul 1 – 2 hari setelah lahir

– Bunyi nafas bilateral

♣ Minor abnormalitas

– Rate and depth irregular

• Jantung

– Apex : intercosta 4 – 5 → perbatasan sternal kiri dengan lateral

– S2 lebih tajan dibannding S1

♣ Minor abnormalitas

- Cyanosis sementara (transient) pada

saat menangis

Abdomen• Bentuk silindris• Hepar : teraba 2 – 3

cm dibawah margin kosta kanan

• Limpa : pada daerah ujung dapat teraba pada akhir minggu pertama

• Ginjal : teraba 1 – 2 cm diatas umbilikalis

• Umbilikal cord : putih kebiruan pada saat lahir dengan 2 arteri dan 1 vena

• Pulse femoral

Minor abnormalitas

– Hernia umbilikus

12

Genetalia Pria

• Meatus uretra di ujung penis

• Testis teraba dalam skrotum

• Skrotum biasanya besar, edema, tertutup rugae

• Smegma

• Miksi dalam 24 jam

Genitalia Wanita

• Labia dan klitoris edema

• Labia minora lebih besar dari labia mayora

• Meatus uretra di belakang klitoris

• Verniks caseosa diantara labia

• Miksi dalam 24 jam

Punggung dan rektum

– Spina intact

– Mekonium keluar

dalam 36 jam

13

Ekstremitas

– Jumlah jari → lengkap 10 jari tangan,

10 jari kaki

– ROM → rentang gerak penuh

– Kuku → warna merah muda

– Simetris seluruh ekstremitas

– Tonus otot sama kuat secara bilateral

Minor abnormal

14

PEMERIKSAAN REFLEKS

Refleks mengedip

• Bayi langsung mengedip saat dikenai

cahaya atau didekatkan dengan suatu obyek ke cornea. Berlangsung seumur

hidup. Bila tidak ada respon → Gangguan

N. II, IV , V.

15

Lanjutan………

• Pupillary refleks

Pupil berkontriksi ketika diberi cahaya.

Refleks ini berlangsung seumur hidup

• Doll’s eye refleks

Bila kepala bayi digerakkan perlahan-

lahan ke kiri/kanan, mata tidak bergerak

Hidung

• Glabbelar refleks

• Glabella diketuk dengan cepat, mata

menutup rapat

• Bersin→ respon spontan terhadap iritasi atau obstruksi. Berlangung seumur hidup

Mulut dan kerongkongan

• Gag refleks

Stimulsi pada posterior pharinx oleh makanan, tube atau

suction→muntah. Berlangsung

seumur hidup. Bila tidak ada : kerusakan saraf glosofaringeal

16

Sucking refleks

Respon terhadap stimulasi, mengisap kuat. Berlangsung selama masa infancy

Rooting refleks

Menyentuh pipi sepanjang sisi mulut : kepala bayi mengikuti arah stimulasi

lalu mengisap. Hilang pada usia 3 – 4

bulan, bisa ditoleransi sampai 12 bulan

Lanjutan………

• Extrusion rerefleks

Bila lidah disentuh/ditekan → bayi akan mendorong lidah ke luar.

Hilang usia 4 bulan

• Batuk

Iritasi membran mukosa larynnx

atau tracheobronchial→ batuk. Muncul mulai hari 2-3 setelah lahir.

17

Ekstremitas

• Graps

• Moro

• Babinski

Grasp

Menyentuh telapak tangan atau kaki→fleksi tangan dan jari kaki. Palmar grasp

menurun setelah usia 3 bulan. Plantar

grasp menurun usia 8 bulan

MoroMengejutkan dengan tiba-tiba→→→→ekstremitas ekstensi dan abduksi dengan cepat, telunjuk dan ibu jari membentuk huruf “C” diikuti oleh fleksi dan abduksi ekstremitas ; kadang disertai menangis. Hilang usia 3-4 bulan , paling kuat usia 2 bulan. Bila > 6 bulan (+)→→→→kerusakan otak. Bila asymetric→→→→injury plexus brachial, clavicula atau humerus

18

Babinski

• Menggores telapak

kaki bagian luar keatas dari tumit ke

jantung kaki, jari-

jari hiperekstensi.

• Hilang usia 1 tahun

Startle Refleks

• Jika diberi bunyi yang dengan tiba-tiba → abduksi lengan dengan fleksisiku; tangan tetap menggenggam.

• Hilang usia 4 bulan. Tidak ada→gangguan pendengaran

Tonic Neck Refleks

• Ketika kepala bayimenengok ke satusisi , tangan dan kaki ekstensi ke sisitersebut, dan tangan+kaki sisi lainnyafleksi.

• Hilang usia 3-4 bulan. Tidak ada/menetap→gangguan CNS

19

Dance or Step Refleks

• Jika bayi dipegang , shg telapak kaki menyentuh permukaanyang keras →→→→kaki fleksidan ekstensi secarareciprokal,menyerupaiberjalan.

• Hilang usia 3-4 minggu→→→→diganti dg gerakan yang disengaja.

Crawling Refleks

• Jika ditengkurapkan,bayi maju denganpelan.

• Hilang usia 6 minggu.

Trunk incurvation (Galant)

• Jika bagian sisi punggung sepanjangspina disentuh (stroking)→→→→pinggul bayibetgerak ke arah sisi yang distimulasitersebut.

• Hilang usia 4 minggu

20

NURSING ROLE

• Be knowledgeable about normal newborn variations and responses that indicate further investigation– Respiratory distress– Central cyanosis– Thermoregulation problems– Dehydration– Imperforated anus– Failure to pass meconium– Evidence of neural tube defects– Evidence of need for genetic referral

TEACHING

• During physical and behavioral

assessment identify families need for teaching

• Involve family early in care of the infant

• Teaching

– Feeding cues

– Alert state

– Cord care

– Sleeping

Care of the Normal Newborn

• Early care– Vitamin K– Eye care

Gestational age assessment

– Cardio respiratory status– Thermoregulation– Hepatic funct

21

Masalah keperawatan pada

BBL• Perubahan suhu tubuh

• Resiko terjadi hipotermi

• Resiko tinggi terjadi aspirasi

• Kemungkinan terjadi hipoglikemia

• Resiko terjadi infeksi pada tali pusat

• Kemungkinan terjadi masalah/komplikasi

pada kulit, mata / bag. Tubuh lainnya

DP. I

Tidak efektifnya pembersihan jalan nafas B.D produksi mukosa yang berlebihan

• Intervensi .

• Lakukan suctin mulut dan nasopharink pada BBL

• Observasi thd anomali trakeoesophageal

• Letakkan bayi pada posisi lateral atau tengkurap dgn kepala lebih rendah 15 derajat

• Observasi tanda vital

• Posisi setelah makan tengkurap / mika untuk mencegah aspirasi

• Longgarkan popok dan pakaian bayi lainnya

• Bersihkan hidung bayi dari secret.

DP II Potensial gangguan penurunan / peningkatan suhu tubuh b.d

kontrol thd temperatur immatur, perubahan suhu lingk.

Intervensi

• Pertahankan suhu ruangan antara 24 s.d 25,5 0C

• Tempatkan bayi pada lingkungan yang hangat

• Beri selimut, pakaian dan popok

• Setelah mandi segera keringkan tubuh bayi.

• Hindari bayi kontak langsung dengan udara dingin, kipas angin, jendela terbuka, ventilasi yang berlebihan.

• Observasi tanda-tanda hipotermi dan hipertermi.

22

DP.III. Potensial infeksi B.D. kurangnya

pertahanan imunologi, faktor dari lingkungan.

Intervensi :• Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

pada bayi• Berikan tetes mata pada bayi untuk profilaksis• larutan Silver nitrat 1%• salep eritromisin 0,5%• tetrasiklin 1%• Lindungi bayi dari sumber infeksi (orang flu, infeksi kulit,

infeksi pernafasan)• Bersihkan anus, cegah terjadinya infeksi feral• Lakukan perawatan tali pusat• Observasi umbilikus : warna, bau cairan yang keluar• Cek mata bayi setiap hari dari infeksi

DP. IV. Gangguan Nutrisi : kurang dari

kebutuhan b.d Imaturitas, kurangnya pengetahuan ortu ttg nutrisi.

• Intervensi • Kaji kekuatan mengisap dan refleks menelan• Kaji kemampuan ibu menyusui bayinya• Berikan ASI / formula tiap 3-4 jam atau bila dibutuhkan• Support ibu untuk menyusui bayinya• Hindari pemberian air yang terus menerus• Support ayah untuk berpartisipasi• Letakkan bayi pada posisi mika setelah pemberian asi• Observasi pola BAB• Timbang BB anak setiap hari

Sekian & Selamat Membaca