3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen. NOC : Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktifitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR. Mampu melakukan aktifitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri. NIC : Energy Management Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktifitas. Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebih. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien. Aktivitas Therapy Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai. Energy conservation Perawatan diri : ADLs

11

Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang. Bantu pasien / keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktifitas. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dari penguatan. Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual. 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d. ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makannan dan mengabsorbsi zat-zat gizi. NOC: Status nutrisi Indikator : Stamina Tenaga Kekuatan mengeggam Penyembuhan jaringan Daya tahan tubuh Pertumbuhan (untuk anak) NIC Nutrition Management

Kaji adanya alergi makannan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkn pasien Yakinkan diit yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanna yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi). Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan. 12

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jmlah aktivitas yang bisa dilakukan Jadwalkan pengobatan dan tindakan-tindakan selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam dan mudah patah Monitor mual muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb dankadar Ht Monitor makanna kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan

13

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian : 14 Juli 2008 : 19 juli 2008 Jam Jam : 22.15 WIB : 08.30 WIB

I.IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Suku bangsa Pekerjaan Pendidikan Status Perkawinan No. RM Dx Medis Nama : Ny. S : 40 tahun : perempuan : Islam : Plaosan IV Rt 04/14 Purworejo : jawa : wiraswasta : SMA : kawin : : Asma Bronkeal : Tn. A

II.IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

14

Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat

: 45 Tahun : laki-laki : Islam : wiraswasta : SMA : suami : Plaosan IV Rt 04/14 Purworejo

Hubungan dengan klien

III.RIWAYAT KESEHATAN a. KELUHAN UTAMA Klien mengatakan sesak nafas, dan batuk berdahak b. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Pada hari senin pagi pasien mengalami sesak nafas kemudian memeriksakan diri ke RSUD Saras Husada Purworejo dan langsung pulang/ tidak rawat inap.namun pada malm harinya pasien menalami sesak nafas yang sangat parahkemudian oleh keluarga dibawa ke RSUD Saras Husada Purwaorejo melalui UGD. Di UGD pasien mendapat terapi nebulizer fentolin dan disarankan untuk dirawat inap. Pada hari selasa tanggal 15 Juli jam 08.30 saat pengkajian pasien mengelih sesak nafas dan batuk berdahak, mual, TD: 140/90 mmHg N: 132x/m RR: 28x/m S: 360C c. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Klien sudah menderita asma sejak 5 tahun yang lalu dan sering terjadi kekembuhan. Serangan asma sering muncul pada saat pasien kelelahan dan saat udara dingin. d. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Ayah pasien juga menderita penyakit asma, tetapi tidak ada riwayat penyakit DM, hipertensi HIV/ AIDS.

15

: Laki-laki : Tinggal dalam satu rumah

GENOGRAM

Keterangan :

: Perempuan : pasien

IV.POLA FUNGSI KESEHATAN a. POLA PERSEPSI PEMELIHARAAN KESEHATAN Klien mengatakan bahwa sakit adalah suatu rasa yang tidak enak pada badan yang membuat kita menjadi tidak nyaman dan anak klien mengatakan klien selalu kontrol rutin tiap bulan untuk memeriksakan kesehatannya di Rumah sakit ataupun dokter praktek.

16

b. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN SMRS : Anak perempuan klien mengatakan , klien mampu melakukan segala aktivitas sendiri tanpa bantuan orang lain ketika di rumah. MRS : AKTIVITAS Makan Mandi Berpakaian Toileting Tingkat mobilitas di tempat tidur Berpindah Kemampuan ROM Berjalan Keterangan : 0 1 2 3 4 : mandiri : menggunkan alat bantu : Dibantu orang lain : Dibantu orang dan perawat : ketergantungan / tidak mampu c. POLA NUTRISI DAN METABOLISME SMRS : Anak klien mengatakan bahwa sejak sebulan yang lalu hanya makan bubur sayur dan lauk pauk dengan porsi sedikit dengan frekuensi 3x sehari. Pasien minum 6-7 gelas/ hari dengan air putih. MRS : Pasien hanya makan porsi diit yang disediakan karena setiap makan perut terasa mual dan kemudian sesak nafas. Pasien minum air puutihh 5-6 gelas per hari dengan air putih dan teh manis. 17 0 1 2 3 4

d. POLA ELIMINASI SMRS : Anak klien mengatakan bahwa klien BAB biasanya 1-2x sehari dengan konsistensi feses lembek dengan warna kuning, bau khas feses. Sedangkan BAK 5-6x sehari dengan konsistensi urin cair warna kuning muda jernih, bau khas urin. MRS : Pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek warna kuning, bau khas feses tidak ada darah. BAK klien 5x sehari dengan konsistensi urin cair warna kuning tua, bau khas urin. e. POLA TIDUR ISTIRAHAT SMRS : Pasien mengatakan tidurnya selalu nyenyak . tidur biasanya pada pada pukul 22.00 dan bangun pada pukul 04.30 lama tidur rata-rata 6 jam- 7 jam perhari. MRS : Anak klien mengatakan klien sering terbangun malam hari dan sesak nafas, lama tidur klien malam hari 4 jam, pada siang hari pasien bisa tidur nyenyak sekitar 1 jam. Lama tidur 4,5 jam. f. POLA KOGNITIF PERSEPTUAL SMRS : Klien mampu berkomunikasi dan mengerti apa yang sedang dibicarakan, berespon dan berorientasi baik terhadap orang lain. MRS : Klien tetap mampu berkomunikasi dan mengerti apa yang sedang dibicarakan, klien lebih sering diam karena menahan nyeri perutnya dan terkadang merasa sesak nafas. g. POLA TOLERANSI KOPING STRES SMRS : Toleransi klien terhadap masalah dan koping stres klien baik, selama menyelesaikan masalah klien selalu terbuka dengan anggota keluarga yang lain sehingga ketika ada masalah selalu dipecahkan bersama terutama dengan suami

18

dan anaknya. MRS : Ekspresi wajah klien terlihat tenang, toleransi dan kopig stres klien tetap baik, ketika ada masalah klien segera menceritakan pada anak atau suaminya yang sedang menunggu klien di rumah sakit sehingga bisa segera terpecahkan masalahnya. h. POLA HUBUNGAN DAN PERAN SMRS : Menurut anak klien hubungan klien dengan keluarga dan tetangga di rumah baik dan ramah, dan klien mampu menjalankan perannya sebagai ibu rumah tangga yang baik. MRS : Hubungan klien dengan keluarga, perawat, dan orang lain tetangga bed baik dan ramah. i. POLA PERSEPSI DIRI Klien mengatakan dirinya akan baik-baik saja dan sakitnya akan memnbaik bila klien teratur minum obat dan istirahat total. Klien terlihat tidak begitu cemas dengan penyakitnya karena dia sudah terbiasa dengan penyakitnya ini yang sering kambuh bila kecapekan dan imun turun. Konsep diri klien, klien termasuk orang yang terbuka dan tenang dalam menghadapi masalah, klien termasuk tipe pekerja keras. j. POLA SEKSUALITAS DAN REPRODUKSI Klien mempunyai 3 orang anak, siklus haid klien 28 hari, lama haid klien 7 hari, dengan status klien kawin, kontrsepsi yang dipakai adalah spiral, sebelumnya pernah memakai kontrasepsi pil dan suntik. k. POLA NILAI DAN KEYAKINAN SMRS : Anak klien mengatakan bahwa di rumah klien dalam menjalankan ibadah/sholat rutin dilakukan. MRS :

19

Klien tetap menjalankan ibadah/sholat semampunya karena dalam keadaan lemah dan sakit. V.PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum Keadaan umum klien lemah, kesadaran komposmentis, terlihat kurus. BB: 41 Kg TB : 155 cm BMI : BB TB2 41 2. Tanda-Tanda Vital Tekanan darah Nadi Suhu Frekuesi pernafasan (RR) : 140/70 mmHg : 132x/menit : 36,2oC : 30x/menit

VI.PEMERIKSAAN HEAD TO TOE a) Kepala Bentuk kepela mesosepal,bersih, tidak ada benjolan/massa, rambut terdistribusi baik, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, bentuk rambut lurus, warna rambut hitam. b) Leher Tidak ada kaku kuduk, tidak ada peningkatan JVP, perdarahan (-), lesi(-) c) Mata Simetris, cekung (+), konjuntiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks pupil +/+, lesi (-). d) Hidung Bersih, simetris, nafas cuping hidung (-), sekret (-), nafas cepat (+), dalam (+), RR : 28x/menit. e) Telinga

20

Simetris, fungsi pendengaran baik, serumen (-), perdarahan (-), lesi (-). f) palsu(-). g) Dada Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris, RR : 28x/menit, cepat dan dalam. : tidak ada nyeri tekan, tidak edema. : suara paru sonor h) Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris, RR : 30x/menit, cepat dan dalam.. : tidak ada nyeri tekan, tidak edema. : suara paru sonor i) Inspeksi Perkusi Jantung Mulut Bersih, mukosa mulut agak kering, pucat (+)stomatitis (-), caries gigi (-),gigi

Auskultasi : suara nafas wezing +/+, Ronki +/+

Auskultasi : suara nafas paru vesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing +/+ : Iktus kordis tidak terlihat : suara jantung redup j) Inspeksi Perkusi Palpasi : Simetris, datar. : Tympani : Nyeri tekan (-). k) bersih. l) Ekstremitas Atas : terpasang infus D5% 20 tpm ddrip aminopilin pada ekstremitas kiri atas, ekstremitas kanan atas normal. Bawah : Ekstremitas kanan dan kiri bawah normal. Genetalia Abdomen

Palpasi : Iktus kordis teraba pada mid klavikula interkosta 4 5 sisnistra 1-2 cm Auskultasi : bunyi jantung normal S1, S2

Auskultasi : Peristaltik 20x/menit

Normal tidak ada kelainan, tidak iritasi, jenis kelamin perempuan, perdarahan (-),

21

Kekuatan otot :

Kesimetrisan :

Pergerakan :

m) Kulit Turgor baik, warna kulit coklat sawo matang, tidak ada lesi , tidak ada kemerahan VII.Pemeriksaan System Body a) Sistem Pernafasan Hidung bersih, secret (-), polip (-) Frekuensi nafas : 28x/menit Pasien mengalami sesak nafas, retraksi dada (-) Terpasang oksigen 3 liter/menit Batuk (-),dahak tidak bisa keluar Suara nafas wheezing (-),ronkhi (+) Bentuk dada simetris, pasien terlihat bernafas cepat dan dalam,pasien terlihat kesulitan dalam bernafas. Batuk terdengar grok-grok,pasien mengatakan dahak sangat banyak dan tidak dapat dikeluarkan. b) Sistem Kardiovaskuler 22 Tekanan darah : 140/90 mmHg Denyut nadi : 132x/menit, irama reguler, tidak ada bising sistolk Kekuatan denyut perifer kuat Akral hangat Tidak ada edema pada ekstremitas

CRT < 3 detik Tidak ada distensi vena jugularis

c) Sistem Persepsi Sensori Pendengaran : normal tidak ada gangguan pendengaran telinga bersih, serumen (-), lesi (-), perdarahan (-). Penglihatan : refleks pupil +/+, konjuntiva tidak anemis, sklera putih, lapang pandang baik. Pengecap Pembau : klien mengatakan mual, malas makan. : Normal, fungsi indra pembau baik, Refleks normal d) Sistem perkemihan-eliminasi Paisen Bak 4-5x sehari volume urin 250 cc setiap Bak, warna urin kuning jernih,bau khas urin.pasien tidak mendapat terapi diuretic. e) Sistem pencernaan-Eliminasi : Mulut bersih, stomatitis (-),mukosa agak kering. Abdomen,simetris, tidak ada lesi pada dinding perut, distensi perut (-), mual (+) BAB 1-2x sehari, konsistensi lembek,warna kuning, bau khas feses,tidak ada darah. f) Tulang-otot-integumen Kemampuan pergerakan sendi bebas. Kekuatan otot : Kesimetrisan :

Turgor kulit baik, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, tidak ada edema pada ekstremitas, palpebra, warna kulit coklat sawo matang, akral hangat, tidak ada cyanotik. VIII.PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Laboratorium kimia darah tanggal 15 Juli 2008

23

PEMERIKSAAN Ginjal Urea Creatinine Glukosa/Gula Darah Glukosa sesaat

HASIL 42 1,3 143

NILAI NORMAL 15 45 mg/dl 0,6 1,3 mg/dl 76 110 mg/dl

Hasil laboratorium Hematology tanggal 19 Mei 2008 pukul 09:23 PARAMETER WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW-CV RDW-SD PDW MPV P-LCR Neut # Limph# Mon # Eo# Baso# Neut % Limph% Mon % Eo% Baso% 36,5 % 7,27.103ul 0,92 0,06 0,00 0,01 88,1% 11,1% 0,7% 0,0% 0,1% HASIL 8,26 x 103/uL 5,85 x 106/uL 16,7 g/dl 51,9% 88,7fl 28,5dg 32,2 g/dl 329.103/uL 14,5 % 47,0 fl 14,4 fl NILAI NORMAL 5-10 4-5 12-15 37-43 79,0-99,0 27,0-31,0 33,0-37,0 150-400 11,5-14,5 35-47 9,0-11,0 7,2-11,1 15,0-25,0 1,8-8 0,9-5,2 0,16-1 0,045-0,44 0-0,2 50-70 25-40 2-8 2-4 0-1

24

IX.TERAPI FARMAKOLOGI Tanggal 14 juli 2008 Nebulezer ventolin+ Nacl 3cc Oksigen 3 liter/menit Infus D5% 20 Tpm drip aminopilin Taxegram 2x1gr Hexilon 3x 1gr Aminopilin tab 200 3x 1 Apexol sirup 3x1 sdm Nebulezer ventolin+ Nacl 3cc Oksigen 3 liter/menit Infus D5% 20 Tpm drip aminopilin Taxegram 2x1gr Hexilon 3x 1gr Aminopilin tab 200 3x 1 Apexol sirup 3x1 sdm Nebulezer ventolin+ Nacl 3cc Oksigen 3 liter/menit Infus D5% 20 Tpm drip aminopilin Taxegram 2x1gr Hexilon 3x 1gr Aminopilin tab 200 3x 1 Apexol sirup 3x1 sdm 25

Tanggal 15 juli 2008

Tanggal 16 juli 2008

Salbutamol 3x1

B. ANALISA DATA 1. Data Fokus a. Data Subyektif Pasien mengatakan nafas terasa sesak nafas Pasien mengataka batuk sangat sering Pasien mengatakan tidak bisa mengeluarkan dahak Pasien mengatakan dahak sangat banyak Pasien mengatakan sering terbangun saat tidur karena batuk dan sesak nafas Pasien mengatakan berat badan turun banyak dari 52kg menjadi 41 kg Pasien mengatakan bahwa mual saat makan Pasien mengatakan bahwa sejak 1 bulan yang lalu selalu makan bubur Pasien mengatakan bahwa semua aktifitas bibantu oleh keluarga b. Data Obyektif Pasien terlihat kesusahan dalam bernafas Pasien terlihat lemah Pasien batuk terus menerus Batuk terdengar grok grok RR: 28x/menit Terlihat adanyaretraksi dada Pasien terlihat bernafas cepat dan dalam Pasien tidak dapat mengeluarkan dahak Terpasang oksigen 3 L/menit Ronkhi(+), wheezing (+) Pasien hanya menghabiskan porsi diet yang disediakan

26

BB: 41 kg, TB : 155cm, BMI : 17,0(Low) Mukosa bibir kering Pasien terlihat kurus Lama tidur 4 jam

2. Analisa Data NO TANGGAL 1. 15 Juli 08 DS : DATA Pasien mengatakan nafas terasa sesak DO : Pasien kesulitan bernafas RR:28x/m Terlihat Pasien bernafas dan dalan Terpasang oksigen 3L/menit adanya terlihat cepat retraksi dada terlihat dalam PROBLEM Pola nafas tidak efektif ETIOLOGI hiperventilasi

27

2

15 Juli 08

DS : Pasien mengatakan batuk sering terjadi pada malam hari Pasien mengtakan dahak tidak bisa keluar Pasien mengtakan dahak tidak bisa keluar Pasien mengataka dahak banyak DO : Batuk terdengar grok Pasien tidaka dapat mengeluarkan dahak Auskultasi nafas (+),ronkhi (+) suara whezing pasien groksangat

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Penyempitan bronkus

3.

15 Juli 08

DS : Paien mengatakan mual saat makan Pasien mengatakan bahwa sudah mengkonsumsi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Intake tidak adekuat

28

bubur sejjakk 1 bulan yang lalu Pasien mengatakan berat badan turun banyak,darri 52 kg menjadi 41 kg DO : Pasien porsi diitnya Pasien mengataka mual saat makan Pasien kurus BB:41 kg, TB : 155 cm, 4. 15 juli 08 BMI : 17,0(Low) Mukosa kering Intoleransi aktivitas lemah Ketidak seimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen Bibir pucat DS : Klien mengatakan tubuhnya dan lemas. Klien mengatakan semua DO : KU klien lemah, klien terlihat hanya aktifitas dibantu keluarga terlihat hanya menghabiskan

29

berbaring di tempat tidur, besar klien 140/90 RR : sebagian aktivitas dibantu mmHg, 28x/mnt,

keluarganya, TD :

nafas klien cepat dan dalam, N : 132x/mnt. 5 15 Juli 08 DS: Pasien mengatakan sering terbangun saat tidur karena batuk dan sesak nafas DS: Pasien lemah Lama tidur 4 jam dalam sehari Pasien pucat tampak terlihat Gangguan pola nafas Sesak nafas

30

C. PRIORITAS MASALAH 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penyempitan bronkus 2. Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi 3. ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak adekuat 4. Gangguan pola nafas b.d sesak nafas 5. Intoleransi aktifitas b.d keseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen

31

INTERVENSI KEPERAWATAN DIAGNOSA TUJUAN (NOC) KEPERAWATAN Bersihan jalan napas tidak Status respirasi efektif berhubungan dengan Kepatenan jalan mukus yang tertahan napas Status respirasi Ventilasi Klien dapat mempertahankan status pernapasan : kepatenan jalan napas dan ventilasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 hari dengan kriteria hasil : Tidak ada retraksi dinding dada Sekret dapat dikeluarkan Tidak ada sesak napas Tidak terdapat pernapasan cuping hidung Tidak terdengar suara pernapasan tambahan RR dalam batas normal (30-60 x/mnt) INTERVENSI (NIC) Airway management Berikan posisi yang membantu ventilasi dapat maksimal (semi fowler) Ajarkan cara batuk efektif Dorong sekret dengan batuk dan suction Auskultasi suara nafas Berikan broncodilator sesuai terapi Berikan O2 Berikan cairan untuk mengoptimalkan balanca cairan Monitor respirasi dan status oksigenasi Anjurkan untuk istirahat dan mengurangi aktivitas untuk mengurangi batuk Airway suction Kaj i keb utu han

32

tin dak an suc tio n den gan mel aku kan aus kul tasi sua ra naf as cra ckl es / ron chi. Jel ask an pad a pas ien dan kel uar ga tent ang tin dak an suc tio n Au sku ltas i

33

sua ra naf as seb elu m dan ses uda h suc tio n Gu nak an sar ung tan gan dan ma ske r seb elu m mel aku kan tin dak an. Ber ika n hip ero ksi gen asi ant ar tin dak

34

an suc tio n Anj urk an pas ien unt uk naf as dal am seb elu m dila ksa nak an suc tio n dan gun aka n tam bah an oks ige nas i.

Chest physiotherapi Cek kontra indikasi fisiotherapi dada Cek paru yang membutuhkan drainage Berikan posisi dengan segmen paru yang perlu drainage pada posisi yang lebih rendah Gunakan bantal untuk

35

menyokong posisi Lakukan perkusi, vibrasi dan postural drainage Monitor jumlah, tipe sputum Anjurkan untuk batuk sebelum dan sesudah postural drainage

Terapi O2 Berikan O2 sesuai terapi Monitor aliran O2 Monitor kemampuan mentoleransi terapi Respiratory monitoring Mo nit or RR , rit me, ked ala ma n Mo nit or per ger aka n dad a, sim etri s, pen ggu naa n oto t

36

ban tu per naf asa n Mo nit or sua ra naf as Mo nit or ke ma mp uan bat uk efe ktif Mo nit or vita l sig n

Pola nafas tidak efektif

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 6x24 jam klien dapat menunjukkan pola nafas yang baik yang baik, dengan kriteria:

Manajemen jalan Nafas Buka jalan nafas Posisikan pasien untuk ventilasi yang spontan

37

Tidak mengggunakan otot bantu pernafasan Tidak ad dyspnea Tidak ada kelelahan Mampu bernafas dengan mudah RR dalam batas normal (16-24)

Monitor status pernafasan Respiratory monitoring Mon itor RR, ritme , keda lama n Mon itor perg erak an dada , sime tris, peng guna an otot bant u pern afasa n Mon itor suara nafas Mon itor kem amp uan batu k efekt if Mon itor vital sign

38

Ausk ultas i suara nafas Mon itor tingk at kece masa n dan kele mah an Catat kara kteri stik batu k dan dura si Laku kan cek AG D

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan memasukkan makanan, mencerna makanan.

Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nutrisi: keperawatan selama 6x24 Catat jika klien jam klien dapat menunjukkan memiliki alergi status nutrisi yang baik, makanan dengan kriteria: Tentukan jumlah Masukan nutrisi kalori dan tipe Masukan makanan nutrien yang dan cairan dibutuhkan Tingkat energi cukup Dorong asupan 39

Berat badan stabil Nilai laboratorium(alb & glob)

kalori sesuai tipe tubuh dan gaya hidup Dorong asupan zat besi Berikan gula tambahan k/p Berikan makanan tinggi kalori, protein dan minuman yang mudah dikonsumsi Ajarkan keluarga cara membuat catatan makanan Monitor asupan nutrisi dan kalori Timbang berat badan secara teratur Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya Ajarkan teknik penyiapan dan penyimpanan makanan Tentukan kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya

Monitor nutrisi BB klien dalam interval spesifik Monitor adanya penurunan BB Monitor tipe dan jumlah nutrisi untuk aktivitas biasa Monitor respon emosi klien saat berada dalam situasi yang mengharuskan

40

makan. Monitor interaksi anak dengan orang tua selama makan. Monitor lingkungan selama makan. Jadwalkan pengobatan dan tindakan, tidak selama jam makan. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam dan mudah patah. Monitor adanya bengkak pada alat pengunyah, peningkatan perdarahan, dll. Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, kadar Ht. Monitor kadar limfosit dan elektrolit. Monitor makanan kesukaan. Monitor pertumbuhan dan perkembangan. Monitor kadar energi, kelelahan, kelemahan. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan pada jaringan konjungtiva. Monitor kalori dan

41

intake nutrisi. Catat adanya edema, hiperemia, hipertropik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna merah keunguan.

Intoleransi aktifitas

Terapi Aktifitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan Menentukan selama 2x24 jam maka penyebabtoleransi konservasi energi aktifitas dapat dicapai Berikan periode Dengan kritteria hasil istirahat selama Istirahat dan aktifitas aktifitas seimbang Pantau respon Mengetahui kardiopulmonal keterbatasan energi Tingkatkan aktifitas Menggunakan teknik secara bertahap konservasi energi Monitor intake Mengubah gaya hidup nutrisi untuk sesuai dengan tingkat memastikan energi kecukupan energi Persiapan energi Ajarkan pada klien cukup untuk bagaimana beraktifitas mengggunakan teknik control pernafasan ketika beraktifitas. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam maka pola tidur kembali efektif Dengan criteria hasil Pasien melaporkan kepuasan tidur Muka tidak pucat Pola tidur baik Muka terlihat segar Kaji penyebab gangguan pola tidur Atur lingkungan sebelum tidur(cahaya,suhu ruangan,selimut) Instruksikan pada keluarga untuk menjaga lingkungan yang tenang saat pasien tidur

Ganghuan pola tidur

42

Anjurkan pasien untuk minum obat sebelum tidur

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tgl & Jam 15-072008 09.00 11.30 Diaagnosa Keperawatan Kebersihan jalan nafas tidak efektif Implementasi Menanyakan pada pasien apakah dahak bisa keluar Mengauskuultasi suara nafas Mememberikan epizol sirup 1 Sdm Mengajarkan pada pasien cara 43 Respon pasien Pasien mengatak an dahak tidak keluar Terdenga r wezing dan ronkhi Pasien bersedia untuk meminu Tanda Tangan

15-072008 09.10 09.15 Pola Nafas Tidak efektif

batuk efektif Memberikan Aminopilin tablet 1 tabet Memasangg infus D5% dril aminopilin Mengijeksikan Taxegram 1 Gram IV Menginjeksiskan Hexilon 1 Gr IV Menghitung respirasi rate Memposisikan pasien dengan posisi setengah duduk Mendengarkan suara nafas Memperhatikan pergerakan dada pasien saat pasien bernafas,apakah ada retraksi dada Memonitor adanya kelelahan dalam upaya bernafas Membantu pasien untuk membenahi posisi selang oksigen Menanyakan pada pasien kapan saja terjadinya batuk

m obat yang disediaka n perawat Pasien menerina semua tindakan yang dilakukan oleh perawat

09.20

Pasien dapat merespo n baik saat perawat menghitu ng frekuensi pernafasa n Suara nafas whezing (+), ronki (+) Retraksi dada (+)

Pasien tampak kelelehan saat bernafas Pasien mengata kan

44

15-072008

Ketidakseimbangan nutrisikurang dari kebutuhan tubuh

11.30 Menanyakan pada pasien apakah pasien alergi terhadap makanan tertentu Memotifasi pasien untuk banyak makan Menganjurkan keluarga untuk menyediakan makanan kesukaan pasien menjelaskan pda keluarga dan pasien bahwa protein dan Vit C sangat penting untuk tubuh, sehingga harus lebih banyak dikponsumsi menghitungg BMI pasien memeriksa

batuk sering terjadi pad malam hari,pada siang hari juga batuk tapi tidak separah saat malam hari

11.3311.45

Pasien mengata kan tidak ada alergi pada makanan apapun Pasien menyang gupi anjuran perawat Keluarag a menyang gupi anjuran perawat Pasien

11.5012.00

45

15-072008 12.1512.25

Intoleransi aktifitas

turgor kulit menanyakan pada pasien apakah pasien merasa mual saat makan mengambil sampel darah untuk pemeriksaan darah rutin menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering menganjurkan pasien untuk makan makanan kecil (ngemil) menganjurkan paien untuk memakan makana saat makananmasih hangat

menyang gupi anjuran perawat

Turgor kulit baik Pasien mengata kan perut muala saat makan Pasien terlihat takut saat darah diambil Pasien mengata kan akan mencoba anjuran perawat

menanyakan pada pasien apakah pasien mampu beraktifitas

menganjurkan pasien untuk banyak istirahat menjelaskan pada pasien beraktifitas bahwa pasien

Pasien mengata kan semua aktifitas masih

46

15-072008 13.00113.15

Gangguan pola tidur

harus memenimalkan aktifitas menanyakan pada pasien apakah badan terasa lemas Menganjurkan pasien untuk tidak banyak berbicara untuk menghemat energi Menghitung RR dan nadi saat pasien selesai dar kamar mandi

dibantu oleh keluarga Pasien menyang gupi anjuran perawat Pasien mengata kan badan terasa lemas Pasien mau menerim a anjuran dari perawat

Menanyakan pada pasien mengapa tidak dapat tidur dengan nyenyak Menganjurkan keluarga agar membersihkan tempat tidur pasien dan menyediakan elimut yang hangat,dan mematikan lampu jika pasien meras nyaman tanpa lampu Menganjurkan keluarga agar

Pasien nampak terengahengah setelah dari kamar mandi

16-072008

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Pasien mengata kan bahwa tidak bisa tidur karena batuk dan

47

09.0009.20

menjaga ruangan yang tenang(tidak ramai) Menganjurkan pasien untuk memposisikan diri dengan yang nyaman saat tidur Menganjurkan pasien untuk segera tidur setelah minum obat untuk malam

sesak nafas Keluarga menyang gupi anjuran perawat

Menjelaskan pada pasien tuhuan dari terapi nebulizer Memberikan terapi nebulizer ventolin 1 ampl Memposisikan pasien dengan setengah duduk Melakukan auskultasi suara nafas Melakukan tindakan clapping agar sekret yang menempel bisa keluar Menganjurkan 48

Pasien menyang gupi anjuran perawat

Pasien mengata kan mengerti tujuan dari terapi

16-072008 09.2509.30

Pola nafas tidak efektif

pada pasien untuk batuk efektif Menganjurkan pasien untuk mengeluarkan dahak saat batuk Menanyakan pada pasien apakah nafas masih teras sesak Mengauskultasi suara nafas

16-072008 11.4511.55

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Menanyakan pada pasien apakah pasien merasa lebih nyaman Melakukan injeksi hexilon 1gr IV Memberikan tablet aminopilin 200mg dan salbutamol 1 tablet Mengingatkan pada pasien agar tidak lupa untuk meminum sirup 1 sdm setelah selesai makan siang

nebulizer Pasien tampak nyaman denhgan posisi setengah duduk Pasien menerim a semua tindakan yang dilakuka n perawat Pasien melakuk an batuk efektif Pasien mengata kan nafas sudah lebih ringan Suara ronki sudah berkuran g Pasien mengata kan lebih nyaman setelah dilakuka n nebulizer

Menghitung respirasi rate Memposisikan pasien dengan posisi setengah duduk Mendengarkan suara nafas

49

16-07-08 Intoleransi aktifitas 10.0010.15

Memperhatikan pergerakan dada pasien saat pasien bernafas,apakah ada retraksi dada Memonitor adanya kelelahan dalam upaya bernafas

Menanyakan pada pasien apakah perut masih terasa mual Menanyakan pada pasien berap banyak makanan yang dikonsumsi hari ini Memotivasi pasien untuk babyak ngemil Menganjurkan keluarga untuk mendampingi pasien saat pasien makan Memotifasi keluarga untuk menyediakan makana kesukaan pasien Memeriksa turgor kulit dan kelembaban kulit Menanyakan pada pasien apakah badan masih teras lemas

Pasien dapat merespo n baik saat perawat menghitu ng frekuensi pernafasa n Suara nafas whezing (+), ronki sudah berkuran g Retraksi dada (+) Pasien tampak kelelehan saat bernafas Pasien mengataa n perut masih teras mual Pasien mengata kan bahwa siang ini pasien hanya

16-072008 10.2010-25

Gangguan pola tidur

50

17-072008

Bersihan jalan nafas tidak efektif

makan porsi diet yang disediaka n Keluarga menyang gupi anjuran perawat Turgor kulit baik dan kulit kering Pasien mengata kan badan masih lemas Pasien mengata kan aktifitas masih dibantu oleh keluarga Pasien mengata kan nafas masih sesak saat berktifita s Pasien mengikut i anjuran perawat

11.0011-10

Menanyakan pada pasien apakah sudah mampu beraktifitas Menanyakan pada pasien apakah nafas teras lebih sesak setelah selesai aktifitas Menganjurkan pasien untuk mencoba aktifitas secara bertahap Menganjurkan keluarga untuk membantu aktifitas pasien Menghitung nadi dan frekuensi pernafasan Menanyakan pada pasien bagaimana tidurnya tadi malam Menanyakan pada pasien apakah batuk masih terjadi 51

17-072008 11.1010.15

Pola nafas tidak efektif

17-082008

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

10.5511.00

pada malam hari Menganjurkan pada pasien untuk mencoba untuk tidur siang

Menggauskultasi suara nafas Menanyakan pada pasien apakah dahak masih banyak Melakukan injeksi hexilon 1gr IV Memberikan tablet aminopilin 200mg dan salbutamol 1 tablet Mengingatkan pada pasien agar tidak lupa untuk meminum sirup 1 sdm setelah selesai makan siang Pasien mengata kan tadi malam tidur lebih nyenyak karena batuk sudah berkuran g Pasien mengikut i anjuran perawat untuk tidur siang Pasien meneria m semua tindakan yang dilakuka n oleh perawat

17-082008 11.0511.10

Intoleransi aktifitas

17-082008 11.15

Gangguan pola tidur

Menganjurkan pasien untuk tetap istirahat dengan posisi setengah duduk Menghitung frekuensi pernafasan Memperhatikan pergerakan dada 52

saat pasien bernafas,memper hatiakan Menanyakan pada pasien berapa banyak makanan yang dikonsumsi pada hari ini Memeriksa turgor kulit dan kelembapan kulit Menanyakan pada pasien apakah badan masih lemas Menanyakan pada pasien apakah sudah banyak ngemil Menganjurkan perawat untuk minum vitamin Menanyakan pada pasien apakah pasien apakah sudah mampu beraktifitas Menganjurkan pada pasien untuk meningkatkan aktifitas secara bertahap Menanyakan pada pasien apakah tadi malam sudah bisa tidur Pasien mengata kan hari ini sudah makan porsi diit yang disediak an dan makan makanan kecil

Pasien mengikuti anjuran perawat

53

Pasien mengata kan sudah mampu beraktifit as/ berjalan

Pasien mengata kan tadi malam sudah tidur dengan nyenyak. Pasien mengata kan mulai tidur pada pukul 21.00 dan terbangu n pada jam 05.00

54

EVALUASI Tanggal 15 Juli 2008 Jam 13.30 Diagnosa Keperawatan Pola nafas tidak efektif Evaluasi S : Pasien mengatakan nafas masih sesak O: RR: 28 x/menit Wheezing (+) Retraksi dada (+) Batuk (+) Pasien tampak kelelahan Pasien bernafas dengan cepat dan dalam A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Auskultasi suara nafas Berikan O2 Monitor status respirasi Catat pergerakan dada, retraksi dada.

55

15 Juli 2008 Jam 13.30

Bersihan jalan nafas tidak efektif

15 Juli 2008 Jam 13.30

S: Pasien mengatakan tidak bias mengeluarkan dahak. O: Suara batuk grok-grok, ronchi.. Wheezing +/+ Dahak belum bisa keluar Aminopilin tab (+) EDIZOL syrup (+) Batuk masih sering terjadi A: Masalah belu teratasi P: Lanjutkan intervensi: Berikan bronkodilator Ajarkan batuk efektif Lakukan fisioterapi dada Auskultasi suara nafas Lanjutka terapi farmakologi Ketidakseimbangan nutrisi kurang S: Pasien mengatakan enggan makan dari kebutuhan tubuh karena mual dan sesak O: Pasien tampak lemah Pasien hanya menghabiskan porsi diet Pasien tampak kurus Turgor kulit baik Kulit tampak kering A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi: Monitor kadar albumin, protein total, albumin Monitor intake makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan intake kalori yang sesuai Gangguan pola tidur

15 Juli 2008 Jam 13.30

S : pasien mengatakan bahwa tidur tidur tidak nyenyak dan sering terbangun karena batuk dan seswak nafas O: Pasien tampak lemah Muka tampak pucat 56

Lama tidur 4 jam A : Masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi Atur lingkungan sebelum pasien tidur (cahaya,sushu ruangan,selimut) Instruksikan keluarga untuk menjaga situasi yang tenang saat pasien tidur. Berikan posisi yang nyaman saat pasien tidur 15 Juli 2008 Jam 13.30 Intoleransi aktivitas S: O: RR: 30 x/menit N: 136 x/menit Terjadi peningkatan respon kardio pulmonal setelah aktivitas Pasien tampak terengah-engah bila selesai berbicara terlalu lama Pasien tampak lemah A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi: Berikan periode istirahat selama aktivitas Pantau respon kardio pulmonal setelah aktivitas Tingkatkan aktifitas secara bertahap Ajarkan pada klien bagaimana menggunakan teknik control pernafasan ketika aktifitas. S: Pasien mengatakan sesak nafas sudah berkurang setelah dilakukan nebulizer O: RR: 26 x/menit Pasien mengatakan bahwa semua aktivitas dibantu oleh keluarga Pasien mengatakan bahwa badan terasa lemas

16 Juli 2008 Jam 13.30

Pola nafas tidak efektif

57

Retraksi dada (+) Wheezing( +),Ronki (+) Batuk berkurang, obat masuk Pasien tampak lebih tenang A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi: Kaji status respirasi Monitor rata-rata kedalaman irama dan usaha respirasi Monitor suara nafas Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan Monitor kemampuan batuk efektif 16 Juli 2008 Jam 13.30 Bersihan jalan nafas tidak efektif S: Pasien mengatakan dahak sudah keluar setelah dilakukan nebulizer O: RR: 26 x/menit Retraksi dada (+) Wheezing (+),(+) Pasien sudah bisa melakukan batuk efektif Tidak ada sianosis Injeksi Hexilon (+) O2 3 liter/menit Aminoppilin tab dan Salbutamol (+) A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi: Auskultasi suara nafas Latih batuk efektif Lakukan fisioterapi dada Lakukan nebulizer Lanjutkan terapi farmakologi Monitor adanya sianosis Ketidakseimbangan nutrisi kurang S: dari kebutuhan tubuh Pasien mengatakan perut masih mual Pasien mengatakan hanya menghabiskan porsi dietnya O: Pasien tampak lemah Pasien tampak kurus

16 Juli 2008 Jam 13.30

58

Hb: 16,7 % Limph # : 0,92 10 3/UL Turgor kulit baik Kulit agak kering Pasien tidak mau makan Tidak ada peningkatan BB A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi: Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi protein, vitamin, dan serat Berikan makanan terpilih Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Motivasi pasien untuk banyak makan

16 Juli 2008 Jam 13.30

Intoleransi aktivitas

S: O: RR: 26 x/menit N: 120 x/menit Pasien terlihat lemah Aktifitas masih dibantu keluarga A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi: Ajarkan pada klien bagaimana menggnakan teknik control pernafasan ketika aktifitas Tingkatkan aktifitas secara bertahap Berikan periode istirahat selama aktifitas S: pasien mengatakan tidur lebih nyenyak tadi malam O: 59 Pasien mengatakan aktifitas masih dibantu keluarga Pasien mengatakan bahwa badan masih lemas Pasien mengatakan nafas terasa sesak saat aktifitas

16 Juli 2008 Jam

Gangguan pola tidur

13.30

Pasien tampak lebih segar Pasien puasdengan tidurnya Lama tidur 6 jam A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi Anjurkan pada pasien untuk tidur siang Anjurkan pada keluarga untuk membersihkan dan merapikan tempat tidur saat pasien mau tidur Anjurkan pasien untuk minum obat sebelum tidur Bersihan jalan nafas tidak efektif S: Pasien mengatakan sesak nafas sudah berkurang Pasien mengatkan dahak sudah bisa keluar O: RR: 26 x/menit Retraksi dada (-) Wheezing( +),Ronki (-) Batuk berkurang, obat masuk Pasien tampak lebih tenang A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi: Kaji status respirasi Monitor rata-rata kedalaman irama dan usaha respirasi Monitor suara nafas Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan Monitor kemampuan batuk efektif S: Pasien mengatakan sesak nafas sudah berkurang O: RR: 26 x/menit Retraksi dada (+) Wheezing( +),Ronki (+) Batuk berkurang, obat masuk Pasien tampak lebih tenang A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi: 60

17 Juli 2008 Jam 11.00

17 Juli 2008 Jam 11.00

Pola nafas tidak efektif

17 Juli 2008 Jam 11.00 Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh S: O:

Kaji status respirasi Monitor rata-rata kedalaman irama dan usaha respirasi Monitor suara nafas Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan Monitor kemampuan batuk efektif Pasien mengatakan perut sudah tidak mual mual Pasien mengatakan hanya menghabiskan porsi dietnya dann makan makanan kecil

Pasien tampak segar Pasien tampak kurus Hb: 16,7 % Limph # : 0,92 10 3/UL Turgor kulit baik Kulit agak kering A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi: Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi protein, vitamin, dan serat Berikan makanan terpilih Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Motivasi pasien untuk banyak makan 17 Juli 2008 Jam 11.00 Intoleransi aktifitas S: O: RR: 26 x/menit N: 80x/menit Pasien terlihat segar Aktifitastidak dibantu keluarga Pasien mengatakan sudah mampu aktifitas dan berjalan Pasien mengatakan bahwa badan sudah segar

61

17 Juli 2008 Jam 11.00

Gangguan pola tidur

A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi: Ajarkan pada klien bagaimana menggnakan teknik control pernafasan ketika aktifitas Tingkatkan aktifitas secara bertahap Berikan periode istirahat selama aktifitas S: pasien mengatakan tidur nyenyak tadi malam O: Pasien tampak lebih segar Pasien puasdengan tidurnya Lama tidur 8 jam A: masalah teratasi P: lanjutkan intervensi Anjurkan pada pasien untuk tidur siang Anjurkan pada keluarga untuk membersihkan dan merapikan tempat tidur agar pasien lebih nyaman

62