ASKEB KOMPREHENSIFs
-
Upload
wahyuni-ridwan -
Category
Documents
-
view
229 -
download
1
description
Transcript of ASKEB KOMPREHENSIFs
ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE KOMPREHENSIF
PADA NY“S” DENGAN MASA GESTASI 38 MINGGU 1 HARI
DI RSUD H PADJONGA DG NGALLE TAKALAR
TANGGAL 11 NOVEMBER 2015
NO. REGISTER : 19 90 25
TANGGAL KUNJUNGAN : 11 November 2015, pukul 10.00 wita
TANGGAL PENGKAJIAN : 11 November 2015, pukul 10.00 wita
TEMPAT PENGKAJI : ANC/POLI KANDUNGAN
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas istri / suami
Nama : Ny “S” /Tn “M”
Umur : 40 th / 35 th
Nikah/lamanya : 2 kali / ± 5 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SMP
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : Manuju selatan
B. Riwayat kehamilan sekarang 1. GIV PII AI
2. HPHT tanggal 15 Februari 2015
3. HTP tanggal 22 November 2015
4. Ibu merasakan pergerakan janinnya pada perut sebelah kiri
5. Pemeriksaan kehamilan : 6x selama hamil di BPS
6. Imunisasi
TT I : 11 – 08 – 2015
TT II : 20 – 09 – 2015
7. Tidak pernah mengkonsumsi obat – obatan selama hamil tanpa resep
dari dokter atau bidan
8. Terapi obat yang diberikan : SF ( Sulfat Ferrosus ) 90 tablet
C. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Anak
Ke-
Kehamilan Persalinan Nifas
tahun UK
Jenis
Persalina
n
Penolong BB Perlangsungan ASI
I 1999 Aterm Normal Bidan 3500 Normal 1 th
II 2003 Aterm Normal Bidan 2800 Normal 6 bln
III 2014 Abortus
IV 2015 Kehamilan sekarang
D. Riwayat Kesehatan Lalu
a. tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, asma, DM dan
Hepatitis
b. tidak pernah di operasi
c. tidak pernah menderita penyakit menular seksual
d. tidak pernah merokok dan minum alkohol
E. Riwayat Reproduksi
1. Riwayat Haid
a. Menarche : 15 tahun
b. Siklus : 28 – 30 hari
c. Lama haid : 5 -6 hari
d. Dismenorhea : Tidak ada
2. Riwayat Ginekologi
a. tidak pernah mengalami penyakit menular seksual
b. tidak pernah mengalami gangguan organ reproduksi
3. Riwayat KB
Ibu pernah menjadi akseptor KB suntikan 3 bulan ( depo-provera ) selama
1 tahun pada tahun 2004 dan berhenti karena merencanakan kehamilan
berikutnya
F. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
1. Kebutuhan nutrisi
a. kebiasaan makan : 3x sehari pola makan teratur
b. kebiasaan makan : 6 – 8 gelas / hari
c. selama hamil tidak ada perubahan
2. Eliminasi
a. BAB : 1x sehari
b. BAK : 4 – 5 sehari
c. Selama hamil tidak ada perubahan
3. Kebutuhan Istirahat
a. Kebiasaan : tidur siang 1-2 jam , tidur malam 7-8 jam
b. selama hamil tidak ada perubahan
4. Personal hygine
a. Mandi 2x sehari dan ganti pakaian setiap habis mandi, gosok gigi 2x
sehari
b. selama hamil tidak ada perubahan
G. Riwayat Psikologi, Sosial dan Ekonomi
1. Suami dan keluarga bahagia atas kehamilan ibu
2. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
3. ibu mengatakan persalinannya ingin di tolong oleh bidan
4. ibu selalu berdoa untuk kesehatannya dan juga janinnya
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum baik dan kesadaran komposmentis
2. Pengukuran fisik
BB sebelum hamil : 60 kg
BB sekarang : 68 kg
TB : 160 cm
Lila : 24 cm
TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 80 x / menit
S : 36,5’C
P : 22 x / menit
3. Kepala
Inspeksi : kulit kepala bersih, rambut tidak rontok
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan
4. Wajah
Inspeksi : tidak ada closma gravidarum
Palpasi : tidak ada oedema
5. Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda dan sclera tampak
putih
6. Hidung
Inspeksi : tidak ada secret atau polip
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7. Telinga
Inspeksi : daun telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
8. Mulut dan gigi
Bibir lembab, tidak ada caries dan tidak ada gigi yang tanggal
9. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran vena jugularis
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan limfe
10. Payudara
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, puting menonjol, hyperpigmentasi
areola mammae
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan, colostrum (+)
11. Abdomen
Inspeksi : tampak linea nigra, striae albicans dan tidak ada bekas oprasi
Palpasi : Leopold I : 36 cm, teraba bokong
Leopold II : Punggung Kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
Auskultasi : DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur terutama pada daerah
perut kanan bawah ibu
12. Panggul
Distansia spinarum : 25cm
Distansia kristarum : 28 cm
Bodologue : 21 cm
Distansia tuberum : 10 cm
13. Ekstremitas
Inspeksi : tidak ada varices pada tungkai
Palpasi : tidak ada oedema
Perkusi : refleks patella kiri / kanan (+)
14. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
HB : 10,5 g/dl
Albumin : (-)
Reduksi : (-)
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : GIV PII AI , gestasi 38 minggu 1 hari, situs memanjang, Punggung
Kanan, Presentasi kepala, BDP, Intrauterine, tunggal, hidup, keadaan
ibu dan janin baik
1. GIV PII AI
DS : Ibu mengatakan ini kehamilan ke-empat
DO : - Tonus otot tampak kendor
- Tampak linea nigra dan striae albicans
- Teraba bagian-bagian janin pada saat dipalpasi
Analisa Dan Interpretasi Data
- Tonus otot perut kendor karena sudah pernah teregang pada kehamilan
sebelumnya ( Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan, hal 110 )
- Pada seorang multi gravid,terdapat garis putih agak mengkilat dari
striae gravid pada kehamilan yang lalu disebut striae albicans (alba)
yang timbul akibat dari hiperpigmentasi glandula suprarenalis
- Teraba bagian – bagian janin dan terdengarnya DJJ menandakan ibu
hamil (Winkjosastro.H.2007.hal 256)
2. Gestasi 38 minggu 1 hari
DO : - ibu mengatakan umur kehamilannya kurang lebih 9 bulan
- HPHT tanggal 15 Februari 2015
DS : - HTP tanggal 22 November 2015
- TFU 36 cm, teraba bokong
Analisa dan Interpretasi data
Berdasarkan rumus Neagle dari HPHT tanggal 15 Februari 2015 hingga
tanggal pengkajian 11 November 2015 didapatkan bahwa kehamilan ibu
berumur 38 minggu 1 hari
3. Punggung Kanan
DS : Pergerakan janin lebih banyak dirasakan pada bagian sebelah kiri perut
ibu
DO : Leopold I : Teraba bokong
Leopold II : Punggung Kanan
Leopold III : Kepala
DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur disebelah kanan perut bawah ibu
Analisa dan Interpretasi Data
- Pada Leopold I teraba bokong didaerah fundus uteri
- Leopold II teraba tahanan besar, keras dan lebar yang menandakan
punggung yang terletak disebelah kanan perut ibu.
- Leopold III teraba bagian kepala, hal ini menandakan sumbu panjang bayi
sejajar dengan sumbu panjang perut ibu
- DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada daerah punggung janin yang
terletak disebelah kanan perut bawah ibu
4. Presentasi Kepala
DS : -
DO : Palpasi Leopold III terab bulat, keras dan melenting
Analisa dan Interpretasi Data
Pada bagan symphisis teraba bagian bulat, keras dan melenting yang
menandakan bahwa bagian terendah janin adalah kepala ( Manuaba, 1998.
Hal : 135 )
5. Situs Memanjang
DS :Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat di sebelah kanan
DO : Leopold I : 36 cm
Leopold II : Teraba bagian lebar seperti papan disebelah kanan perut ibu
dan bagian kecil di bagian kiri/sisi lain
Leopold III : Kepala
Analisa Dan Interpretasi data
- Dalam ke hamilan ini situs memanjang karena sumbuh panjang
janin memanjang terhadap sumbuh panjang ibu
- Jika ukuran panjang janin adalah ukuran bokong kepala sesuai
dengan sumbuh panjang ibu maka anak di katakan tidak
memanjang. (Obstetri Fisiologi hal 186 )
6. BDP ( divergen )
DS : -
DO : Palpasi Leopold IV tampak kedua tangan sudah tidak saling bertemu
Analisa dan Interpretasi Data
Pada pemeriksaan Leopold IV, kepala sudah tidak dapat digerakkan,
tangan sudah tidak bertemu. Hali ini menandakan bagian terendah janin sudah
memasuki pintu atas panggul ( Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB
untuk Pendididkian Bidan, hal.138 )
7. Intra uterin
DS : ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama
kehamilannya
DO : - pada saat palpasi ibu tidak pernah merasa nyeri tekan
Leopold II : Punggung Kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
- DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu
dengan frekuensi 136 x / menit
Analisa Dan Interpretasi data
- Bagian dari uterus yang merupakan tempat pertumbuhan dan perkembangan
janin adalah cavum uteri dimana pada bagian ini hasil konsepsi dapat
tumbuh dan berkembang hingga aterm tanpa adanya rasa nyeri
- Terdengarnya DJJ pada kuadran kanan bawah perut ibu menandakan janin
hidup dan berada dalam cavum uteri (Obstetri Fisiologi hal.186)
8. Tunggal
DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat di sebelah kanan
DO : Leopold I : 36 cm
Leopold II : Punggung Kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut
ibu dengan frekuensi 136 x / menit
Analisa dan interpretasi data
Pembesaran perut sesuai umur ke hamilan,teraba, bokong dan 1
kepala,serta terdengar jelas pada 1 tempat serta pergerakan janin terasa lebih
kuat pada satu sisi perut,hal ini menandakan janin tunggal. (Ilmu Kebidanan
Sarwono, hal 252 )
9. Hidup
DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat disebelah kiri
DO : - Terdengarnya DJJ pada kuadran kanan bawah perut ibu
- Palpasi teraba pergerakan janin.
Analisa dan interpretasi data :
Tanda hidup adalah adanya pergerakan janin dan terdengarnya DJJ
dengan jelas. (Ilmu kebidanan Sarwono, hal.252)
10. Keadaan ibu dan janin baik
DS : - Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serius dan tidak
merasa pusing
- Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat di sebelah kiri
- DJJ terdengar 136 x/ menit kuadran kanan bawah perut ibu
DO : TTV - TD : 120/80 mmHg N : 80 x/ menit
P : 22 x/ menit S : 36,5 ‘c
Hb : 10,5 g/dl
Analisa dan interpretasi data
Tanda – tanda vital dalam batas normal menandakan ibu dalam keadaan
baik. Adanya pergerekan janin yang kuat dan DJJ yang terdengar jelas dan
teratur serta frekuensi dalam batas normal (120 – 160 x/menit) menandakan
janin dalam keadaan baik. (Obstetri Fisiologi Padjajaran. Hal 170)
LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI
Kolaborasi dengan dokter untuk melakukan pemeriksaan USG
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI
Tujuan :
1. Proses kehamilan berlangsung normal ( 37-42 minggu )
2. Janin dapat berkembang dengan baik
3. Keadaan janin dan ibu baik
Kriteria :
1. Pertumbuhan dan perkembangan janin sesuai dengan umur kehamilan
2. Tidak ada tanda bahaya kehamilan
3. TTV dalam batas normal
a. TD : Sistole 90-120 mmHg dan diastole 70-90 mmHg
b. N : 60 – 90 x / menit
c. P : 16 – 24 x / menit
d. S : 36,5 – 37,5x / menit
4. DJJ dalam batas normal ( 120-160x/menit )
5. Pergerakan janin dirasakan ibu minimal 1x/jam
Intervensi
Tanggal 11 November 2015 jam : 10.00 wita
1. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
Rasional : Dengan memberitahu hasil pada ibu dan keluarga, ibu dapat
mengetahui kondisinya dan juga janinnya
2. Ajarkan ibu untuk menghitung pergerakan janinnya setiap jam yaitu
1x/jam atau >10x/sehari
Rasional : ibu dapat menghitung pergerakan janinnya dan mencatat setiap
kali bergerak, jika tidak terjadi pergerakan maka ibu dapat
mengetahui dan segera memeriksakannya ke bidan/dokter
3. Jelaskan pada ibu tentang 10 tanda bahaya kehamilan
a. Perdarahan pervaginam
b. Penglihatan kabur
c. Sakit kepala menetap
d. Pergerakan janin berkurang
e. Kejang
f. Demam
g. Nyeri perut yang hebat
h. Oedema pada wajah dan tungkai
i. Mual dan muntah yang berlebihan
j. Ketuban pecah dini
Rasional : Agar ibu mengerti tentang 10 tanda bahaya kehamilan sehingga
dapat ke tempat pelayanan kesehatan segera apabila saja salah
satu tanda bahaya tersebut di alami ibu
4. Anjurkan ibu untuk berjalan-jalan pada pagi hari
Rasional : dengan melakukan aktivitas jalan pagi akan mempercepat
proses penurunan kepala janin dan memudahkan saat proses
persalinan nanti
5. Jelaskan tanda-tanda persalinan pada ibu, seperti :
a. Adanya rasa sakit pada perut tembus ke tulang belakang
b. Adanya kontraksi
c. Adanya pelepasan lendir, darah dan air ketuban dari jalan lahir
Rasional : dengan mengetahui tanda persalinan maka ibu akan segera ke
rumah sakit untuk diberi pertolongan oleh bidan/dokter apabila
mengalami hal tersebut
6. Diskusikan tentang persiapan persalinan seperti BAKSOKUDO
Rasional : dengan diskusi akan membantu persiapan ibu baik secara fisik,
psikis dan finansial
7. Lakukan konseling pada ibu mengenai rencana KB
Rasional :konseling KB bertujuan untuk memotivasi ibu untuk
merencanakan keluarga berencana dalam rangka menjarangkan
kehamilan dan jumlah anak
8. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu kemudian atau
apabila ada keluhan
Rasional :Kunjungan ulang bertujuan untuk memantau kemajuan
kehamilan serta memantau keadaan ibu dan janinnya
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 11 November 2015 Pukul 10.00 wita
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaannya dan
janinnya cukup baik
Hasil : ibu merasa tenang setelah mengetahui keadaannya
2. Mengajarkan ibu untuk menghitung pergerakan janinnya setiap jam yaitu
1x/jam atau >10x/sehari
Hasil :Ibu mengerti dan bersedia menghitung pergerakan janinnya lebih sering
3. Menjelaskan pada ibu tentang 10 tanda bahaya kehamilan
a. Perdarahan pervaginam
b. Penglihatan kabur
c. Sakit kepala menetap
d. Pergerakan janin berkurang
e. Kejang
f. Demam
g. Nyeri perut yang hebat
h. Oedema pada wajah dan tungkai
i. Mual dan muntah yang berlebihan
j. Ketuban pecah dini
Hasil : Ibu mengerti tentang 10 tanda bahaya dan akan segera ke tempat
pelayanan kesehatan apabila mengalami salah satu tanda tersebut
4. Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan pada pagi hari
Hasil : Ibu bersedia berjalan-jalan pagi
5. Menjelaskan tanda-tanda persalinan pada ibu, seperti :
a. Adanya rasa sakit pada perut tembus ke tulang belakang
b. Adanya kontraksi
c. Adanya pelepasan lendir, darah dan air ketuban dari jalan lahir
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
6. Mendiskusikan tentang persiapan persalinan seperti BAKSOKUDO
Hasil : ibu telah mempersiapkan segala hal dalam menghadapi persalinannya
7. Melakukan konseling pada ibu mengenai rencana KB
Hasil : ibu berencana untuk ber-KB dengan menggunakan KB pil
8. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu kemudian
atau apabila ada keluhan
Hasil : ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang pada waktu yang
ditentukan atau apabila ada keluhan
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 11 November 2015 Pukul 10.00 Wita
1. Kehamilan berlangsung normal, ditandai dengan :
a. TFU sesuai umur kehamilan
b. Presentasi Kepala
c. BDP
d. Usia Gestasi 38 minggu 1 hari
2. Belum ada tanda-tanda inpartu
3. Keadaan ibu baik di tandai dengan TTV dalam batas normal
a. TD : 120/80 mmHg
b. N : 80 x/ menit
c. P : 22 x / menit
d. S : 36,5’ C
4. Keadaan janin baiik ditandai dengan :
a. DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 136x/menit
b. Gerakan janin dirasakan oleh ibu lebih sering
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENALCARE
PADA NY “ S ”DENGAN GESTASI 38 MINGGU 1 HARI
DI RSUD H PADJONGA DG NGALLE TAKALAR
TANGGAL 11 NOVEMBER 2015
NO. REGISTER : 19 90 25
TANGGAL KUNJUNGAN : 11 November 2015, pukul 10.00 wita
TANGGAL PENGKAJIAN : 11 November 2015, pukul 10.00 wita
TEMPAT PENGKAJI : ANC/POLI KANDUNGAN
Identitas istri / suami
Nama : Ny “S” /Tn “J”
Umur : 40 th / 35 th
Nikah/lamanya : 2 kali / ± 5 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SMP
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : Manuju selatan
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan ini kehamilan yang keempat
2. HPHT tanggal 15-02-2015
3. Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama
hamil
4. Ibu telah mendapatkan imunisasi TT1 dan TT2
5. Selama hamil ibu senantiasa mengomsumsi Tablet SF
DATA OBJEKTIF (O)
1. HTP 22 November 2015
2. Keadaan umum baik dan kesadaran composmentis
3. BB sebelum hamil : 60 kg
4. BB sekarang : 68 cm
5. TB : 160 cm
6. Lila : 24 cm
7. TTV : TD :120/80 mmHg
N : 80 x / menit
S : 36,5’C
P : 22 x / menit
8. Konjungtiva merah muda dan sclera putih
9. Palpasi abdomen
Leopold I : 36 cm, teraba bokong
Leopold II : Punggung Kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
Auskultasi DJJ : 136X/menit
10. Panggul
Distansia spinarum : 25cm
Distansia kristarum : 28 cm
Bodologue : 21 cm
Distansia tuberum : 10 cm
11. HB : 10,5 g/dl
ASSESMENT (A)
Diagnosa : GIV PII AI , gestasi 40 minggu 3 hari, situs memanjang, Punggung
Kanan, Presentasi kepala, BDP, Intrauterine, tunggal, hidup, keadaan
ibu dan janin baik
PLANNING (P)
Tanggal 11 November 2015 jam 10.00 wita
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaannya dan
janinnya cukup baik
Hasil : ibu merasa tenang setelah mengetahui keadaannya
2. Mengajarkan ibu untuk menghitung pergerakan janinnya setiap jam yaitu
1x/jam atau >10x/sehari
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia menghitung pergerakan janinnya lebih
sering
3. Menjelaskan pada ibu tentang 10 tanda bahaya kehamilan
a. Perdarahan pervaginam
b. Penglihatan kabur
c. Sakit kepala menetap
d. Pergerakan janin berkurang
e. Kejang
f. Demam
g. Nyeri perut yang hebat
h. Oedema pada wajah dan tungkai
i. Mual dan muntah yang berlebihan
j. Ketuban pecah dini
Hasil : Ibu mengerti tentang 10 tanda bahaya dan akan segera ke tempat
pelayanan kesehatan apabila mengalami salah satu tanda tersebut
4. Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan pada pagi hari
Hasil : Ibu bersedia berjalan-jalan pagi
5. Menjelaskan tanda-tanda persalinan pada ibu, seperti :
a. Adanya rasa sakit pada perut tembus ke tulang belakang
b. Adanya kontraksi
c. Adanya pelepasan lendir, darah dan air ketuban dari jalan lahir
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
6. Mendiskusikan tentang persiapan persalinan seperti BAKSOKUDO
Hasil : ibu telah mempersiapkan segala hal dalam menghadapi persalinannya
7. Melakukan konseling pada ibu mengenai rencana KB
Hasil : ibu berencana untuk ber-KB dengan menggunakan KB pil
8. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu kemudian
atau apabila ada keluhan
Hasil : ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang pada waktu yang
ditentukan atau apabila ada keluhan.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
PADA NY”S” DENGAN KALA I FASE AKTIF
DI RSUD H PADJONGA DG NGALLE TAKALAR
TANGGAL 22 NOVEMBER 2015
NO. REGISTER : 19 90 25
TANGGAL KUNJUNGAN : 22 November 2015, pukul 10.00 wita
TANGGAL PENGKAJIAN : 22 November 2015, pukul 10.00 wita
TEMPAT PENGKAJI : INC/KIA
Identitas istri / suami
Nama : Ny “S” /Tn “M”
Umur : 40 th / 35 th
Nikah/lamanya : 2 kali / ± 5 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SMP
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : Manuju selatan
SOAP KALA I
A. DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan ini kehamilan yang keempat
2. Ibu mengatakan umur kehamilanya ± 9 bulan
3. Ibu mengatakan HPHT 15 Februari 2015
4. Ibu merasakan adanya nyeri perut tembus ke belakang disertai
pelepasan lendir dan darah pada tanggal 22 November 2015 pukul
09.30 wita dini hari.
B. DATA OBJEKTIF (O)
1. HTP : 22-11-2015
2. Gestasi 39 minggu 5 hari
3. Pemeriksaan umum
a. Penampilan wajah ibu tampak meringis saat ada his
b. Kesadaran komposmentis
c. Keadaan umum ibu baik
4. TTV : TD : 110/80 mmHg N : 80x/i
P : 22x/i S : 36,6oc
5. Tidak ada oedema dan closma pada wajah
6. Konjungtiva merah muda dan scelera tidak ikterus
7. Tidak ada pembesaran limfe, tyroid, dan vena jangularis
8. Payudara simetris kiri dan kanan, putting menonjol, kolostrum (+)
9. Abomen
a. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
b. Tidak ada bekas operasi
c. Palpasi : Leopold I : 37 cm
Leopold II :PU-KA
Leopold III :Kepala
Leopold IV :BDP
DJJ : 138x/i
d. His 4 x10 menit, durasi 30-40 detik
10. Genetalia
a. Tidak ada luka dan varises
b. Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 22 November 2015 pukul 10.05
Wita pada fase aktif, yaitu :
1) Vulva dan vagina : T.A.K
2) Portio : Tipis, lunak
3) Pembukaan : 8 cm
4) Ketuban : (+) jernih
5) Presentasi : Kepala
6) Penurunan : Hodge 3
7) Penumbungan : Tidak ada
8) Molase : Tidak ada
9) Kesan Panggul : Normal
10) Pelepasan : Lendir dan darah
11. Ekstrimitas atas dan bawah tidak ada oedema dan varises
12. Pemeriksaan penunjang
Hb : 10,5 gr%, Alb : (-), Red : (-)
C. ASSESMENT (A)
Ny “S” GIV PII AI dengan inpartu kala I fase Aktif
D. PLANNING (P)
Tanggal 22 November 2015 , pukul 10.00 wita
1. Menganjurkan ibu untuk BAK dan cuci kaki sebelum pemeriksaan
dilakukan
Hasil : ibu telah BAK dan cuci kaki
2. Memberitahu setiap tindakan dan hasil pemeriksaan pada pasien
Hasil : ibu faham akan kondisinya saat ini
3. Menginformasikan pada ibu untuk memenuhi intake (nutrisi)
Hasil : ibu bersedia makan dan minum
4. Menganjurkan pada ibu untuk memilih posisi yang baik (samping
kiri/kanan)
Hasil : ibu telah samping kiri
5. Menginformasikan pada ibu cara meneran yang baik
Hasil : ibu faham akan informasi yang diberikan
6. Melanjutkan pemantauan
Hasil :
7.
Menyiapkan alat partus
8. Kala I berlangsung normal, catat pada partograf
SOAP KALA II
A. DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu merasa adanya dorongan kuat untuk meneran
2. Ibu merasa mulas dan ingin BAB
3. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat
B. DATA OBJEKTIF (O)
1. Ekspresi wajah ibu meringis
2. Tampak tekanan pada anus
3. Perenium mulai menonjol
4. Vulva dan anus tampak membuka
5. VT2 tanggal 24 November 2015 pukul 11.40 wita
Hasil :
Jam His(fekuensi) Durasi DJJ Nadi TD Suhu
10.00 3x10 35-40 138 80x/i 110/80 36,6
10.30 4x10 >40 140 84x/i
11.00 5x10 >40 140 80x/i
1. 11.30 2. 5x10 3. > 40 140 80x/i
a. Vulva dan vagina : T.A.K
b. Portio : Melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : (-), jernih
e. Presentasi : Kepala
f. Penurunan : Hodge IV
g. Penumbungan : Tidak ada
h. Molase : Tidak ada
i. Kesan Panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir, darah dan air ketuban
5. HIS 5 x 10 menit (45-50 detik)
6. Djj 140 x/i
7. Ibu tampak ingin meneran
C. ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala II
D. PLANNING (P)
Tanggal 24 November 2015, pukul 11.00 wita
1. Melihat tanda dan gejala kala II (doran, teknus, perjol, vulka)
2. Memeriksa kelengkapan alat dan siapkan diri
3. Memakai alat perlindungan diri (APD)
4. Mencuci tangan menggunakan sabun pada air yang mengalir
5. Memakai sehelai sarung tangan pada tangan kanan
6. Mengisi oksitosin 10 IU ke dalam spoit
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan air DTT
8. Memastikan pembukaan lengkap, pukul 11.40 wita
Vulva dan vagina : T.A.K
Portio : Melesap
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : (+), utuh
Presentasi : Kepala
Penurunan : Hodge IV
Penumbungan : Tidak ada
Molase : Tidak ada
Kesan Panggul : Normal
Pelepasan : Lendir, darah dan air ketuban
9. Mendekontaminasikan sarung tangan ke dalam larutan clorin 0,5%
10. Mendengarkan DJJ : 140 x/i
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
12. Meminta keluarga untuk bantu menyiapkan posisi ibu
13. Memimpin ibu meneran pada saat ada his dan ada dorongan untuk
meneran
14. Informasikan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman untuk
meneran diantara jeda his
15. Meletakkan kain bersih diatas perut bawah ibu
16. Meletakkan kain 1/3 bagian di bawah bokong ibu
17. Membuka partus set
18. Memakai sarung tangan
19. Membantu lahirnya kepala, sokong apabila tampak kepala bayi dengan
diameter 5-6 cm didepan vulva
20. memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat
hasil : tidak ada lilitan tali pusat
21. menunggu kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan.
22. Melahirkan bahu depan dan bahu belakang bayi secara biparetal
23. Melahirkan badan dan lengan bayi dengan menyanggah
24. Melahirkan tungkai bawah dengan cara menyusuri, pukul 12.00 wita, JK
perempuan
25. Meletakkan bayi diatas perut ibu dan Melakukan penilaian sepintas pada
bayi, A/S : 8/10
26. Mengeringkan bayi dan menggati kain basah dengan kain kering
27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan bayi tunggal atau ganda
SOAP KALA III
A. DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
2. Ibu merasa letih dan capek
3. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya
B. DATA OBJEKTIF (O)
1. Bayi lahir spontan tanggal 24 November 2015 pukul 12.00 wita dengan
jenis kelamin : laki-laki, BBL : 3700 gram, PBL : 48 cm A/S : 8/10
2. Kala II berlangsung ± 10 menit
3. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bulat
4. Keadaan ibu dan bayi baik
5. TFU setinggi pusat
6. Plasenta belum lepas
7. Pendarahan ±100cc
C. ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala III
D. PLANNING (P)
28. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik
29. Dalam waktu 1 menit kelahiran bayi suntik ibu dengan oxytosin 10 IU
pada 1/3 paha kiri lateral ibu
30. 2 menit kelahiran bayi regangkan tali pusat dengan satu tangan ,
kemudian menjepit tali pusat ± 3cm dari pangkal tali pusat kemudian
klem yang ke dua ± 2 cm dari klem yang pertama
31. Memotong tali pusat diantara kedua klem
32. Meletakkan bayi tengkurap didada ibu
33. Memindahkan klem tali pusat dengan jarak ± 5-10 cm dari vulva
34. Meletakkan tangan di atas sympisis sementara tangan kanan
merengangkan tali pusat
35. Melakukan PTT atau saat uterus bekontraksi regangkan tali pusat kearah
bawah sambil tangan yang satunya melakukan dorsal-cranial secara
hati-hati
36. Melahirkan plasenta kearah bawah dan atas sesuai kurve jalan lahir
37. Saat plasenta muncul di introitus vagina jemput plasenta dengan kedua
tangan kemudian putar searah jarum jam untuk melahirkan plasenta
hingga selaput ketuban terpilin
Hasil : Plasenta lahir pukul 12.10 WITA dengan keadaan utuh serta
kotiledon lengkap
38. Setelah plasenta dan selaput ketuban lahir maka lakukan masase
Hasil : Massase dilakukan, Kontraksi uterus baik teraba keras dan
bundar
39. Memeriksa kelengkapan plasenta dan pastikan pasenta lahir lengkap
Hasil : Plasenta utuh serta kotiledon lengkap
SOAP KALA IV
A. DATA SUBJEKTIF (S)
Ibu mengatakan lelah setelah melahirkan
B. DATA OBJEKTIF (O)
1. Plasenta lahir lengkap, tanggal 22 November 2015 Pukul 12.10 wita
2. Kala III berlangung ±10 menit
3. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bulat
4. TFU 1 jrbpt
5. Perdarahan kala IV ±100 cc
6. Ibu tampak lelah setelah melahirkan
C. ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala IV
D. PLANNING (P)
40. Memeriksa kemungkinan adanya laserasi pada jalan lahir
Hasil : Tidak terjadi rupture
41. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi
perdarahan aktif
Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, (-) Perdarahan
aktif
42. Mencelupkan sarung tangan ke dalam larutan clorin 0,5% untuk
menghilangkan paparan darah dan cairan tubuh lainnya
43. Memastikan uterus berkontraksi baik dan kandung kemih kosong
44. Memberitahu ibu dan keluarga cara melakukan massase dan menilai
kontraksi
45. Mengevaluasi jumah kehilangan darah. Hasil : ±100 cc
46. Memeriksa nadi dan pastikan keadaan umum ibu baik.
47. Memantau pernafasan dan keadaan bayi
48. Merendam alat bekas pakai kedalam larutan clorin 0,5 %
49.Membuang bahan yang terkontaminasi pada tempat sampah yang sesuai
50. Membersihkan ibu dari paparan darah dengan air DTT
51. bantu ibu memberi ASI dan berikan makan dan minum yang iinginkn
52. Mendekontaminasikan tempat bersalin dengan larutan clorin 0,5% dan
Memastikan ibu dalam keadaan nyaman
53. Merendam sarung tangan kedalam larutan clorin 0,5%
54. Mencuci tangan menggunakan sabun di bawah air mengalir kemudian
keringkan dengan handuk bersih
55. Melakukan pemeriksaan fisik bayi
56. 1 jam pertama beri salep mata profilaksis dan injeksi neo-K 1 mg
57. Memberikan vaksin HB-0 1 jam setelah pemberian neo-K
58. Merendam sarung tangan ke dalam larutan clorin 0,5 %
59. Mencuci tangan menggunakan sabun pada air yang mengalir
60. lengkapi patograf
Pemantauan kala IV
Jam Wakt
u
TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Perkemihan Pendarahan
1 12.25 120/80 80 36,6 1 Baik Kosong 20 cc
jrbpst
12.40 120/70 80 1
jrbpst
Baik Kosong 20 cc
12.55 120/70 80 1
jrbpst
Baik Kosong 10 cc
13.05 120/80 80 1
jrbpst
Baik Kosong 10 cc
2 13.35 110/80 80 36,6 1
jrbpst
Baik Kosong 10 cc
14.05 110/80 80 1
jrbpst
Baik Kosong 10 cc
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL CARE
PADA NY“S” DENGAN NYERI DAERAH PERINEUM HARI PERTAMA
DI RSUD H PADJONGA DG NGALLE TAKALAR
TANGGAL 23 NOVEMBER 2015
NO. REGISTER : 19 90 25
TANGGAL PARTUS : 22 November 2015, pukul 09.00 wita
TANGGAL PENGKAJIAN : 23 November 2015, pukul 09.00 wita
TEMPAT PENGKAJI : PNC /KIA
Identitas istri / suami
Nama : Ny “S” /Tn “M”
Umur : 40 th / 35 th
Nikah/lamanya : 2 kali / ± 5 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SMP
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : Manuju selatan
SOAP HARI PERTAMA
A. DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan melahirkan tangal 22 November 2015, pukul 12.00 wita
2. Ibu mengatakan nyeri daerah perineum
3. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir
4. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, DM, asma, dan
hipertensi
5. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan
organ reproduksi
6. Ibu mengatakan tidak pernah dioperasi
B. DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum ibu baik
2. TTV dalam batas normal
TD : 110/70 mmHg N : 80x/i
S : 36,7ºC P : 20x/i
3. TFU 1 jrbpst
4. Kontraksi uterus baik
5. Putting susu terbentuk dan ada ASI bila dipencet
6. Tampak pengeluaran darah dari jalan lahir
C. ASSESMENT (A)
Postpartum hari I berlangsung normal
D.PLANNING (P)
Tanggal 23 November 2015, pukul 09.00 wita
1. Mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya
2. Mengobservasi keadaan umum dan TTV ibu
Hasil : - Keadaan umum ibu : baik
- TTV : TD : 120/70 mmHg N : 80x/i
S : 36,7 ºC P : 20x/i
- Kontraksi uterus baik
- TFU 1 jrbpst
3. Menjelaskan kepada ibu tentang HE tentang personal hygiene
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
4. Menjelaskan HE mengenai KB dan ibu mengerti
5. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
6. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi kalori, protein
dan vitamin
Hasil : Ibu bersedia mengkonsumsi makanan yang tinggi kalori, protein dan
vitamin
7. Menganjurkan pada ibu untuk mobilisasi dini
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
SOAP HARI KE-2
A. DATA SUBJEKTIF (S)
1. Nyeri pada luka tingkat 1
2. Sudah bisa berjalan untuk mengatasi nyeri
B. DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum ibu baik, keadaran composmentis
2. Kontraksi uteru teraba kera dan bundar
3. Ekpresi wajah semakin tenang
4. TTV
TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/i
Suhu : 36,60c Pernapasan : 24 x/i
5. Vulva dan vagina tampak basah
6. Pengeluaran lochia rubra
C. ASSESMENT (A)
Post partum hari ke2
D. PLANNING (P)
Tanggal 24 November 2015, pukul 08.30 wita
1. Mengobservasi pengeluaran ASI, TFU, kontraki, kandung kemih, dan
pengeluaran lochia
Hasil : ASI lancar, TFU 2jrbpst, kontraksi baik, kandung kemih
kosong
2. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sering mungkin
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
4. Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut setiap kali basah dan
kotor
5. Menganjurkan ibu untuk ber-KB menunda kehamilan
Hasil : ibu bersedia menjadi akseptor KB pil
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PERINATOLOGI
PADA BY”S” DENGAN BCB/SMK/SPONTAN PADA HARI I
DI RSUD H PADJONGA DG NGALLE TAKALAR
TANGGAL 23 NOVEMBER 2015
NO. REGISTER : 19 90 25
TANGGAL PARTUS : 22 November 2015, pukul 09.00 wita
TANGGAL PENGKAJIAN : 23 November 2015, pukul 09.00 wita
TEMPAT PENGKAJI : PERINATOLOGI /KIA
Identitas Bayi
Nama : By “S”
Tempat/ tgl/ lahir : Takalar, 22 November 2015, pukul 12.00 wita
Jenis kelamin : perempuan
Anak ke : Ke empat
Umur : 1 hari
Identitas orang tua
Nama : Ny “S” /Tn “M”
Umur : 40 th / 35 th
Nikah/lamanya : 2 kali / ± 5 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SMP
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : Manuju selatan
SOAP HARI PERTAMA
A. DATA SUBJEKTIF (S)
1. HPHT tanggal 15 Februari 2015
2. Ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya sebanyak 6x di BPS
3. Ini merupakan kehamilan keempat dan pernah keguguran 1 kali
sebelumnya
4. Ibu mengkonsumsi Fe selama hamil
5. Ibu melahirkan tanggal 22 November 2015 pukul 12.00 wita di RSUD
H Pajonga Dg Ngalle
B. DATA OBJEKTIF (O)
1. keadaan bayi baik
2. HTP tanggal 22 November 2015, gestasi 39 minggu 5 hari
3. BBL : 3700 gr PBL : 48 cm
LILA : 10 cm LK : 33 cm
LD : 32 cm LP : 33 cm
A/S : 8/10
4. TTV
Nadi : 142x/i
Suhu : 36,70c
Pernapasan : 42x/i
5. BAB/BAK : +/+
6. Mata tidak ikterus, simetris kiri dan kanan
7. Tidak ada polip
8. Refleks isap/menelan +/+
9. Leher tidak ada benjolan
10. Payudara menonjol (bentuk areola sudah ada), talin pusat basah
11. Punggung dan bokong tidak ada kelainan
12. Ekstrimitas atas dan bawah : jari-jari lengkap, refleks menggenggam
(+), refleks plantar (+), reflek babysky (+)
13. Lubang vagina dan klitoris ada dan tidak ada kelainan
14. Terdapat lubang uretra dan anus
C. ASSESMENT (A)
Diagnosa : BCB/SMK/SPT/PBK
Masalah Potensial : potensial terjadi infeki tali pusat
D. PLANNING (P)
Tanggal 23 November 2015, pukul 09.00 wita
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah memandikan
Hasil : Tangan telah dicuci.
2. Jelaskan tindakan kepada orang tua yang akan dilakukan
3. Mengobservai TTV
N : 142x/i S : 36,70c P : 42x/i
4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara ondemand
5. Melakukan perawatan tali pusat dengan cara membersihkan dari
pangkal ke ujung tali pusat
6. Menggatikan kain/popok kotor dan basah dengan kain yang bersih
dan kering
Hasil : Bayi dibungkus dengan kering dan bersih
7. Mengobservai tanda-tanda infeksi
Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi yaitu
a. Tali pusat berwarna kemerahan (dolor)
b. Panas (color)
c. Bengkak
d. Berbau busuk
SOAP HARI KE-2
A. DATA SUBJEKTIF (S)
1. Bayi mengisap kuat
2. ASI lancar
3. Bayi sudah BAB/BAK
B. DATA OBJEKTIF (O)
1. KU bayi baik
2. BBS : 3700 gram
3. TTV
S : 36,60c
P : 40x/i
N : 124x/i
C. ASSESMENT (A)
BBL hari ke-2
D. PLANNING (P)
Tanggal 24 November 2015 jam : 09.00 wita
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Hasil : sudah di lakukan
2. Menjelaskan kepada orang tua tindakan yang akan dilakukan
Hasil : ibu mengerti
3. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara ondemand
Hasil : ibu bersedia menyusui anaknya secara ondemand
4. Menggati pakaian setiap kali kotor/basah
Hasil : setiap kali basah/ kotor diganti
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KB
PADA NY”S” DENGAN KB PIL PROGESTIN
DI RSUD H PADJONGA DG NGALLE TAKALAR
TANGGAL 28 NOVEMBER 2015
NO. REGISTER : 19 90 25
TANGGAL PARTUS : 22 November 2015, pukul 12.00 wita
TANGGAL PENGKAJIAN : 28 November 2015, pukul 09.00 wita
TEMPAT PENGKAJIAN : POLI KANDUNGAN ANC/KB
Identitas istri/suami
Nama : Ny “S” /Tn “M”
Umur : 40 th / 35 th
Nikah/lamanya : 2 kali / ± 5 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SMP
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : Manuju selatan
A. DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu ingin menjadi akseptor
2. Ibu melahirkan tanggal 22 November 2015, pukul 12.00 wita
3. Suami mendukung ibu untuk ber-KB
B. DATA OBJEKTIF (O)1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis
2. Dari tanggal melahirkan 22 Novemeber 2015, pukul 12.00 wita sampai
sekarang post partum hari ke-7
3. BB : 64 kg
4. TTV
TD : 120/80 mmHg N : 80x/i
S : 36,8oc P : 20x/i
C. ASSESMENT (A)
Akseptor KB pil progestin
D. PLANNING (P)
Tanggal 28 November 2015, pukul 09.00 wita
1. Menjelaskan tentang macam-macam KB serta menganjurkan ibu untuk
memilih alkon sesuai yang diinginkannya
Hasil : ibu bersedia dan memilih alkon KB pil
2. Menjelaskan tentang kelebihan dan keterbatasan alkon pil progestin
Hasil : ibu mengerti
3. Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan seimbang
Hasil : ibu bersedia
4. Memotivasi ibu untuk menjadi akseptor KB
Hasil : ibu bersedia menjadi akseptor KB
5. Menganjurkan ibu datang kembali jika KB pil nya sudah habis dan jika
timbul efek samping dalam mengkonsumsi pil progestin tersebut
Hasil : ibu bersedia datang jika KB pil habis atau jika ada efek
samping dalam mengkonsumsi KB pil progestin
ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF
PADA NY”S”/TN“M” DENGAN GIV PII AI
DI RSUD H PADJONGA DG NGALLE
TANGGAL 22-28 N0VEMBER 2015
DISUSUN OLEH
NAMA : ISLAMIATI
NIM : 13 3145 106 229
TINGKAT : III.F
PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN
STIKES MEGA REZKY MAKASSAR
T.A 2015