ASESMEN PASIEN (AP) GAMBARAN UMUM · 2020-02-19 · pada sebagian besar unit rawat inap, unit gawat...

55
ASESMEN PASIEN (AP) GAMBARAN UMUM Tujuan asesmen pasien yang efektif akan menghasiikan keputusan tentang kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk emergens!, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada sebagian besar unit rawat inap, unit gawat darurat dan rawat jalan. Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep Pelayanan berfokus pada pasien (Patient -Centered Care). Pola ini dipayungi oleh konsep WHO: Conceptual framework integrated people-centred health services. (WHO global strategy on integrated people-centred health services 2016- 2026, July 2015). Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal dengan elemen: Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA harus memastikan: o asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik berdasar atas asesmen; o rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien; 0 respons pasien terhadap asuhan dimonitor; o rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasar atas respons pasien. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan /Clinical Team Leader yang mengintegrasikan asuhan pasien Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra- dan inter-disiplin dengan kolaborasi interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/C//n/co/ Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) CPPT-Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. Kolaborasi Edukasi Pasien. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan Alur klinis terintegrasi Perencanaan Pemulangan Pasien Terintegrasi / Integrated Discharge Planning Pemberian Asuhan Pasien oleh PPA, terdiri dari 2 (dua) langkah : 1). Asesmen ("periksa pasien"), 2). Pemberian pelayanan, implementasi rencana, intervensi, monitoring. Rumah sakit mengatur tentang pendokumentasiannya pada asesmen awal, asesmen ulang (CPPT), pemberian pelayanan (catatan harian tindakan keperawatan/nurse' note), dsb 172 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS11.1

Transcript of ASESMEN PASIEN (AP) GAMBARAN UMUM · 2020-02-19 · pada sebagian besar unit rawat inap, unit gawat...

ASESMEN PASIEN (AP)

GAMBARAN UMUM Tujuan asesmen pasien yang efektif akan menghasiikan keputusan tentang kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk emergens!, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada sebagian besar unit rawat inap, unit gawat darurat dan rawat jalan.

Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep Pelayanan berfokus pada pasien (Patient -Centered Care).

Pola ini dipayungi oleh konsep WHO: Conceptual framework integrated people-centred health services. (WHO global strategy on integrated people-centred health services 2016-2026, July 2015).

Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal dengan elemen:

Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA harus memastikan: o asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik berdasar

atas asesmen; o rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien; 0 respons pasien terhadap asuhan dimonitor; o rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasar atas respons pasien. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan /Clinical Team Leader yang mengintegrasikan asuhan pasien

• Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra- dan inter-disiplin dengan kolaborasi interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/C//n/co/ Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)

• CPPT-Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. • Kolaborasi Edukasi Pasien. • Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan

Alur klinis terintegrasi • Perencanaan Pemulangan Pasien Terintegrasi / Integrated Discharge Planning

Pemberian Asuhan Pasien oleh PPA, terdiri dari 2 (dua) langkah : 1). Asesmen ("periksa pasien"), 2). Pemberian pelayanan, implementasi rencana, intervensi, monitoring. Rumah sakit mengatur tentang pendokumentasiannya pada asesmen awal, asesmen ulang (CPPT), pemberian pelayanan (catatan harian tindakan keperawatan/nurse' note), dsb

172 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode lAR: 1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual

dan riwayat kesehatan pasien (I - informasi dikumpulkan). 2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi diagnostik

imajing untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis data dan informasi). Analisis informasi dan data dilaksanakan dengan penetapan diagnosis awal yaitu diagnosis medis dan diagnosis keperawatan.

3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. (R - rencana disusun).

Asesmen harus memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan permintaan atau preferensinya. Kegiatan asesmen pasien dapat bervariasi sesuai dengan tempat pelayanan.

Asesmen awal pada kasus tertentu dapat dimulai dengan Rapid Assessment (Asesmen Cepat), lalu asesmen awal tsb diselesaikan dengan asesmen lanjutan. Asesmen awal dilaksanakan oleh Dokter dan Perawat.

Asesmen ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Asesmen ulang adalah penting untuk memahami respons pasien terhadap pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga penting untuk menetapkan apakah keputusan asuhan memadai dan efektif.

Proses-proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai professional pemberi asuhan yang bertanggung jawab atas pasien bekerja secara terintegrasi, dalam konteks kolaborasi interprofessional. Standar AP 1 Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien Maksud dan Tujuan AP L A P l . L AP 1.2. AP 1.3 Asesmen yang efektif menghasiikan keputusan tentang tindakan segera dan berkelanju­tan yang dibutuhkan pasien untuk tindakan darurat, asuhan terencana, bahkan jika kondisi pasien berubah. Asesmen pasien merupakan proses berkelanjutan, dinamis dan dikerjakan di instalasi / unit gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, dan unit pelayanan lainnya. Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode lAR:

1. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai d sampai dengan n, tersebut dibawah. Pada SOAP adalah S-Subyektif dan 0-Obyektif.

2. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang menghasiikan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.

3. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi / memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b. Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P-Plan.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 173

Isi minimal asesmen awal antara lain : a) status fisik, b) psiko-sosio-spiritual, c) ekonomi d) riwayat kesehatan pasien. e) riwayat alergi, f) asesmen nyeri, g) risiko jatuh, h) asesmen fungsional, i) risiko nutrisional, j) kebutuhan edukasi, k) Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning) I) Riwayat penggunaan obat

Asesmen awal dilakukan dengan konsep lAR dan "menggali informasi" 12 elemen tsb secara lengkap. Pada kelompok pasien tertentu misalnya dengan risiko Jatuh atau nyeri maka dilakukan Rapid Assessment (Asesmen Cepat) sebagai bagian dari asesmen avv'al, dan kemudian asesmen awal ini diselesaikan dengan asesmen lanjutan.

Dalam melakukan asesmen, penggalian elemen a) sampai dengan I) dapat dilakukan sesuai dengan kebutuhan profesi antara medis dan keperawatan yang diatur oleh RS. Proporsi penggalian elemen antara profesi medis dan keperawatan disesuaikan dengan keunikan RS, misalnya pada RS Umum porsi keperawatan akan lebih luas, pada RS Jiwa porsi medis lebih luas. Jika pasien sudah terdaftar atau diterima di rumah sakit untuk asuhan rawat inap dan atau rawat jalan, sebuah asesmen lengkap perlu dilakukan terkait alasan pasien datang di rumah sakit mengacu kepada butir-butir isi minimal asesmen awal. Asesmen awal bersifat ceklis agar penggalian informasi lengkap. Informasi spesifik yang dibutuhkan rumah sakit pada tahap ini, prosedur yang dilakukan padanya, tergantung kebutuhan pasien dan dimana asuhan diberikan (misalnya, asuhan rawat inap atau rawat jalan). Rumah sakit menetapkan regulasi proses asesmen dan pendokumentasiannya di rekam medis (lihat juga, ARK.l).

Untuk melakukan asesmen pasien secara efektif, rumah sakit menentukan regulasi, isi minimal asesmen yang harus dilakukan oleh dokter, perawat dan professional pemberi asuhan lainnya. Asesmen dilakukan oleh disiplin klinis sesuai kebutuhan. Asesmen hanya dilakukan oleh orang yang kompeten dan diberi kewenangan sesuai peraturan perundang-undangan. Seluruh hasil asesmen itu harus ada sebelum dilakukan pengobatan.

Asesmen awal seorang pasien, rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat merupakan proses yang penting untuk identifikasi kebutuhan pasien untuk memulai proses asuhan pasien. Proses asesmen awal memberikan informasi perihal:

• Pemahaman asuhan yang diinginkan oleh pasien • Pemilihan asuhan paling baik untuk pasien • Diagnosis awal, dan

Pemahaman respons pasien terhadap asuhan sebelumnya

174 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

Untuk mendapatkan informasi ini, asesmen awal melakukan evaluasi kondisi pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Asesmen psikologis menentukan status emosional pasien (misalnya, jika pasien depresi, takut jiwanya terancam, suka berkelahi, membahayakan diri sendiri atau orang lain).

Mengumpulkan informasi tentang pasien tidak bermaksud "menggolongkan" pasien kedalam "satu golongan tertentu". Tetapi status sosial, kultur, spiritual, ekonomi, dari pasien merupakan faktor penting yang dapat berpengaruh terhadap respons pasien terhadap penyakit dan tindakan pengobatan.

Keluarga akan membantu dalam proses asesmen dan untuk memahami keinginan pasien dan pilihannya dari proses asesmen. Faktor ekonomi dikaji sebagai bagian asesmen sosial, atau asesmen ekonomi terpisah jika pasien dan keluarganya bertanggung jawab terhadap semua atau sebagian biaya asuhan selama dirawat atau sesudah keluar rumah sakit. Asesmen sosial juga terkait kehidupan sosial dalam keluarga dan masyarakat yang dapat mempengaruhi proses asuhan. Asesmen budaya serta keyakinan dan spiritual pasien dan keluarga juga perlu digali agar dapat memenuhi kebutuhan sesuai dengan agama, keyakinan dan budaya sehingga Hak Pasien dan Keluarga dapat terpenuhi.

Banyak profesional pemberi asuhan (PPA) yangg kompeten dan diberi kewenangan yang berbeda-beda terlibat dalam asesmen pasien. Faktor terpenting adalah asesmen dilakukan lengkap dan tersedia bagi mereka yang bekerja untuk memberikan asuhan (lihat juga, ARK 3).

Asesmen sangat bermanfaat jika mempertimbangkan kondisi, umur, kebutuhan kesehatan, termasuk permintaan keinginan pasien. Proses akan dilaksanakan sangat efektif jika berbagai profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab terhadap asuhan pasien berkerja sama (lihat juga, ARK 3).

Untuk asesmen keperawatan rawat jalan, rumah sakit dapat mempolakan pelaksanaan asesmen tersebut secara sentral, yang terbagi sesuai kebutuhan (keperawatan dewasa, keperawatan anak, keperawatan bedah, keperawatan maternitas dsb).

Pada rawat jalan, asesmen awal dilakukan pada pasien baru, pasien dengan diagnosis baru, pasien dengan diagnosis yang sama pada kunjungan kedua yang jarak waktunya lama, sesuai regulasi rumah sakit lebih dari satu bulan pada diagnosis akut, atau misalnya tiga bulan pada penyakit yang kronis.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 175

C l e m e n r c n i l d i a n M r X Telusur Skor 1. Rumah Sakit menen­ R Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen 10 TL

tukan isi, jumlah dan awal medis dan keperawatan sesuai a) sampai TS jenis asesmen awal dengan 1) di maksud dan tujuan, sesuai MIRM 5 TS

pada disiplin medis 13.1, termasuk: 0 T T 1 1 dan keperawatan 1) Integrasi asesmen awal adalah review

0 T T 1 1

sesuai a) sampai dan verifikasi oleh DPJP, dengan paraf / dengan 1) di maksud tandatangan DPJP pada asesmen awal dan tujuan (lihat keperawatan juga AP 4 EP 1 dan 2) harus selesai dalam waktu 24 jam AP 1 1 FP 41 (R) 3) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan

penyakit akut /non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan

4) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal diperba­harui setelah 3 ftieal bulan

2. Ada bukti pelaksa­ D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi. 10 TL naan isi, jumlah dan jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis jenis asesmen awal dengan metode lAR 5 TS disiplin medis. (D,W) 0 TT

W • DPJP • isepaia /SIBJ unii reKam meciis

J. Mud UUKU peidK- D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi. 10 T|

TL sanaan isi, jumlah jumlah dan jenis asesmen awal disiplin dan jenis asesmen keperawatan, dengan metode lAR 5 TS awal disiplin keper­ 0 T T

1 1 awatan. (D,W) • PPJA 0 T T

1 1

W V V

• Keoala /staf unit rekam medis

4. Ada bukti keter­ D Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam 10 TL libatan keluarga melengkapi asesmen awal (alloanamnesa), ter­

TS dalam melengkapi masuk memberikan keputusan dalam rencana 5 TS

asesmen awal. (D,W) asuhan 0 TT

W Pasien /keluarga

176 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

standar AP 1.1 Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kes­ehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiri­tual pasien.

Elemen Penilaian Telusur Skor AP 1.1

Telusur Skor

1. Ada bukti pelaksa­ D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL naan asesmen awal asesmen awal medis dan keperawatan pasien

c 1 ^ pasien rawat inap rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien D 1 ^

meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W) W

dan pemeriksaan fisik, dengan menggunakan pola lAR

• DPJP • PPJA

0 TT

2. Ada bukti pelaksa­ D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL naan asesmen awal awal medis dan keperawatan pasien rawat

TS pasien rawat inap inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural- 5 TS

meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultur-

spiritual, dengan menggunakan pola lAR 0 TT

al-spiritual. (D,W) W PPJA 3. Ada bukti pelak­ D Bukti dalam RM asesmen awal medis dan 10 TL

sanaan asesmen keperawatan pasien rawat inap menghasiikan TS awal pasien rawat diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. 5 TS

inap menghasiikan diagnosis awal dan masalah kesehatan W

dengan menggunakan pola lAR

• DPJP

n T T 1 1

pasien. {D,W) (lihat juga ARK 3)

• PPJA

4. Ada bukti pelaksa­ D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL naan asesmen awal pasien rawat inap

asesmen awal medis dan keperawatan rawat inap selesai dalam waktu 24 jam atau lebih 5 TS

harus selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien. (D,W)

W

cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan jam

• DPJP • PPJA • Kepala/staf unit rekam medis

0 TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 177

5. Ada bukti pelaksa­ D Bukti dalam RM asesmen awal medis dan 10 TL naan asesmen awal pasien rawat inap 1 M c l I g l l a o l l l \ a l 1 I c l l

cana asuhan (lihat juga AP4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1). (D,W)

W

keperawatan pasien rawat inap menghasiikan rencana asuhan, dengan menggunakan pola lAR, terintegrasi IVAPP m p n v / i i c i i n r p n r a n a m a n a i ^ m p n i v i r r 1 M C I l y u o u i 1 i c i i c c i i i c i i i i c i i i c i j c i i i c i i

pelayanan pasien

• DPJP • PPJA • MPP

5

0

TS

TT

Standar AP 1.2 Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kes­ehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiri­tual pasien.

Elemen Penilaian Telusur Skor A P 1 7 M r X.£.

Telusur Skor

i . Kuman oaKii mene­ R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL tapkan kerangka waktu penyelesa-

asesmen awal pasien rawat jalan

ian asesmen awal 0 TT pasien rawat jalan.

0 TT

2. Ada bukti pelaksa- D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL naan asesmen awal awal pasien rawat jalan meliputi riwayat

TS

TT

pasien rawat jalan meliputi riwayat ke­sehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)

W

kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik

• DPJP • PPJA

5

0

TS

TT

3. Ada bukti pelaksa­ D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL naan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W)

W

asesmen awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual

PPJA

5

0

TS

TT

4. Ada bukti pelak­ D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL sanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasiikan diagnosis awal dan masalah kesehatan

W

awal pasien rawat jalan menghasiikan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien.

• DPJP • PPJA

5

0

TS

TT

pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)

178 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

5. Ada bukti pelaksa­naan asesmen awal pasien rawat jalan menghasiikan ren­cana asuhan (D,W)

D

W

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasiikan rencana asuhan

• DPJP • PPJA

10

5

0

TL

TS

TT

6. Ada bukti pelaksa­naan pasien rawat jalan dengan penya­kit akut/non kronis, asesmen awal diper­baharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)

D

W

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan

• DPJP • PPJA

10

5

0

TL

TS

TT

7. Ada bukti pelaksa­naan pasien rawat jalan dengan penya­kit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bu­lan. (D,W)

W

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan

• DPJP • PPJA

10

5

0

TL

TS

TT

Standar AP 1.3 Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.

Elemen Penilaian AP 1.3 Telusur Skor

1. Rumah Sakit mene­tapkan kerangka waktu penyelesa­ian asesmen awal pasien gawat daru­rat. (R)

Regulasi tentang kerangka waktu penyelesa­ian asesmen awal pasien gawat darurat

10 TL

TT

2. Ada bukti pelaksa­naan asesmen awal pasien gawat daru­rat meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik. (D,W)

D

W

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat yang mencakup riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, setelah melewati proses Triase.

• DPJP • PPJA

10

5

0

TL

TS

TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 179

3. Ada bukti pelaksa­ D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL naan asesmen awal awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio-

T3 pasien gawat daru- psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada c T3

rat meliputi faktor kondisi pasien. 0 TT bio-psiko-sosio-kul-

0 TT

tural-spiritual ber­ W • DPJP fokus pada kondisi • PPJA pasien. (D,W)

4. Ada bukti pelaksa­ D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL naan asesmen awal awal pasien gawat darurat menghasiikan

TS pasien gawat daru- diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien 5 TS

rat menghasiikan 0 TT diagnosis awal dan W • DPJP

0 TT

masalah kesehatan • PPJA pasien. (D,W) (lihat iuea ARK 3 1

5. Ada bukti pelak­ D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL sanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasiikan

TS awal pasien gawat rencana asuhan dengan metode lAR 5 TS

darurat menghasii­ 0 TT kan rencana asuhan W • DPJP

0 TT

(D,W) • PPJA

180 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI1.1

standar AP 1.4 Asesmen awal pasien mencakup juga skrining gizi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu. Maksud dan Tujuan AP 1.4 dan AP 1.4.1 Informasi yang diperoleh pada asesmen awal medis dan atau asesmen awal keperawatan, dapat menunjukkan kebutuhan asesmen lebih lanjut atau lebih mendalam tentang status gizi (antara lain metode MST- Malnutrition Screening Tools), fungsional (antara lain: dengan metode Barthel Index) termasuk risiko pasien jatuh (lihat juga, SKP 6).

Asesmen lebih mendalam dibutuhkan untuk identifikasi pasien yang memerlukan intervensi gizi, layanan rehabilitasi atau layanan lain terkait kemampuan untuk berfungsi mandiri. Secara umum seleksi dilakukan melalui evaluasi sangat sederhana, mendalam terhadap pasien untuk menentukan apakah pasien menunjukkan gejala sebagai sebuah risiko yang kemudian dibutuhkan asesmen lebih lanjut secara mendalam. Misalnya, asesmen awal keperawatan memuat kriteria dasar untuk menyaring risiko gizi seperti ada lima atau enam pertanyaan sederhana yang menghasiikan skor angka terkait dengan intake makanan yang menurun, berat badan menurun selama 3 bulan yang lalu, mobilitas dan lain sebagainya.

Jumlah angka (skor) akan menunjukkan risiko gizi pasien yang membutuhkan asesmen gizi lebih lanjut yang mendalam.

Pada setiap kasus, kriteria pemeriksaan digunakan oleh staf yang kompeten dan diberi kewenangan yang mampu melakukan asesmen lebih lanjut, jika perlu, memberikan pelayanan yang diperlukan. Misalnya, kriteria pemeriksaan risiko gizi dibuat oleh perawat yang menggunakan kriteria perangkat skrining gizi (screening tool), dietisen yang memberi saran intervensi diet, dan nutrisionis yang akan mengintegrasikan kebutuhan gizi dengan kebutuhan lain pasien.

Informasi yang dikumpulkan dalam asesmen awal medis dan keperawatan termasuk asesmen lain yang dibutuhkan antara lain untuk: gigi, pendengaran, penglihatan, dan sebagainya. Setelah pemulangan di rumah sakit dilanjutkan asuhan di komunitas.

Elemen Penilaian AP 1.4 Telusur Skor

1. Rumah Sakit mene­tapkan kriteria risiko gizi yang dikem-bangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. (R)

R 1) Regulasi tentang kriteria risiko gizi

2) Bukti rapat penetapan kriteria risiko gizi, dengan keterlibatan staf yang kompeten (D)

10

0

TL

TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 18T

2. Pasien diskrining D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining 10 TL untuk risiko gizi risiko gizi

T C sebagai bagian dari c D T C

asesmen awal. (D,W) W • PPJA 0 TT • Pasien/keluarga

0 TT

3. Pasien dengan risiko D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL gizi dilanjutkan den­ dengan risiko gizi dilanjutkan dengan asesmen gan asesmen gizi gizi, 5 TS (lihat juga PAP 5.). 0 TT (D,W) W • PPJA

0 TT

• Dietisien • Pasien/keluarga

Standar AP 1.4.1 Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh. kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.

Elemen Penilaian Telusur Skor AP 1.4.1

1. RS menetapkan R Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan 10 TL kriteria asesmen ke­ fungsional dan risiko jatuh butuhan fungsional dan risiko jatuh. D Bukti rapat penetapan kriteria kebutuhan 0 TT yang dikembangkan fungsional dan risiko jatuh, dengan bersama staf yang keterlibatan staf yang kompeten kompeten dan ber­

keterlibatan staf yang kompeten

wenang (lihat juga SKP 6 EP 2). (R,D)

2. Pasien diskrining D Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan 10 TL untuk kebutuhan fungsional dan risiko jatuh fungsional termasuk 5 TS risiko jatuh (lihat , W • PPJA 0 TT juga SKP 6). (D,W) • Pasien/Keluarga

182 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

3. Pasien dengan ke­ D Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan fung­ 10 TL butuhan fungsional sional dan risiko jatuh memperoleh asuhan

TS lanjutan termasuk yang sesuai ketentuan RS 5 TS

risiko jatuh, mem­ 0 TT peroleh asuhan W • PPJA yang sesuai keten­ • Pasien/Keluarga tuan RS. (D,W)

Standar AP 1.5 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen.

Maksud dan Tujuan AP 1.5 Pada situasi keluhan nyeri dilakukan skrining/ asesmen cepat (rapid assessment) digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang merasakan nyeri, dilanjutkan dengan asesmen lanjutan yang mendalam.

Contoh pertanyaan yang dapat dipakai pada skrining sebagai berikut: Apakah anda merasa sakit sekarang? Apakah rasa sakit anda menghalangi tidur malam anda?

• Apakah rasa sakit anda menghalangi anda beraktivitas? Apakah anda merasakan sakit setiap hari?

Jawaban positif dari pertanyaan pertanyaan ini menandakan ada kebutuhan dilakukan asesmen lanjutan yang mendalam terhadap nyeri pasien (misalnya PQRST, provokasi,kual itas,penjalaran,skor/keparahan,waktu). Cakupan tindakan berdasar asuhan dan pelayanan yang tersedia

Untuk pasien rawat inap, jika diketahui ada nyeri segera dilakukan asesmen lebih dalam. Asesmen ini disesuaikan dengan umur pasien dan mengukur intensitas dan kualitas rasa nyeri, seperti karakteristik rasa nyeri, frekuensi, lokasi dan lamanya. Informasi tambahan dapat diberikan seperti riwayat rasa nyeri, apa yang menyebabkan rasa nyeri berkurang atau bertambah, apa keinginan pasien untuk menghilangkan rasa nyeri, dan lain sebagainya (misalnya PQRST). Asesmen dicatat demikian rupa untuk memudahkan asesmen ulang rutin dan tindak lanjut sesuai kriteria yang ditetapkan rumah sakit dan kebutuhan pasien.

Elemen Penilaian AP 1.5

Telusur Skor

1. RS menetapkan R Regulasi tentang skrining nyeri/asesmen 10 TL regulasi pasien dis­ cepat (rapid assessment), termasuk asesmen krining untuk rasa lanjutan yang mendalam (PQRST) terhadap nyeri (lihat juga PAP nyeri, termasuk lokasi pencatatannya. 0 TT 6, EP 1 dan AP 1.5

0 TT

Ep 2). (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 183

2. Apabila diidentifi- D 1) Bukti dalam RM tentang skrining 10 TL kasi ada rasa nyeri 2) Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri

T C 1 -J pada asesmen awal,

T C 1 -J

lakukan asesmen W • DPJP/PPJA 0 TT lebih mendalam, • Pasien/Keluarga

0 TT

sesuai dengan umur pasien, dan pen-guKuran iniensiias dan kualitas nyeri seperti karakter, ke-kerapan/frekuensi. lokasi dan lamanya (lihat juga PAP 6 EP 1). (D,W)

o. Asesmen aicaiai. n u DUKLi uaiam KIVI leniang dsesmen uidiig rdsd 1 n Tl 1 L

sedemikian se- nyeri dan tindak lanjutnya TS hingga memfasilitasi 5 TS

a c o c m o n i i l a n a a n ciavrai 1 ici 1 uiciii^ciii • r>DID/DDIA • U r J r / r r J A 0 TT

yang teratur dan W • Pasien/Keluarga. tindak lanjut ses­

W

uai kriteria yang dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)

184 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI1.1

Standar AP 1.6 RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk popuiasi pasien tertentu. Maksud dan Tujuan AP 1.6 Asesmen tambahan untuk pasien tertentu atau untuk popuiasi pasien khusus mengharuskan proses asesmen perlu diubah. Tambahan ini disesuaikan dengan keunikan dan kebutuhan setiap popuiasi pasien tertentu. Setiap rumah sakit menentukan kelompok pasien khusus dan popuiasi pasien dan menyesuaikan proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus mereka.

Asesmen tambahan sesuai popuiasi pasiennya antara lain untuk: Neonatus Anak Remaja Obstetri/maternitas Geriatri Pasien dengan kebutuhan untuk P3(Perencanaan Pemulangan Pasien) Sakit terminal/menghadapi kematian Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol Korban kekerasan atau kesewenangan Pasien dengan penyakit menular atau infeksius

• Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi Pasien dengan sistem imunologi terganggu

Tambahan asesmen terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka dalam kerangka kultural pasien. Proses asesmen disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional. Elemen Penilaian AP 1.6 Telusur Skor 1. RS menetapkan reg­ R Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai 10 TL

ulasi tentang ases­ popuiasi, termasuk juga jenis-Jenis asesmen men tambahan un­ awal. tuk popuiasi pasien 0 TT tertentu (lihat juga

TT

AP 1 EP 1). (R) 2. Terhadap popu­ D Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan 10 TL

iasi pasien tsb dilak- untuk popuiasi tertentu TS sanakan asesmen 5 TS

tambahan sesuai W • DPJP 0 TT regulasi RS. (D,W) • PPJA

0 TT

• Kepala/staf unit rekam medis

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 185

Standar AP 2 RS menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan interval waktu berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang. Maksud dan Tujuan AP 2 dan AP 2.1 Asesmen ulang oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) merupakan faktor penting untuk evaluasi terhadap keputusan tentang asuhannya sudah benar dan efektif. Dilakukan asesmen ulang dengan interval waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan rencana asuhan, dan digunakan sebagai dasar rencana pulang pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit. Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT sebagai informasi untuk di gunakan oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) (lihat juga, ARK.3).

Asesmen ulang oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) memperhitungkan asuhan pasien selanjutnya. Seorang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) melakukan asesmen terhadap pasien akut sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir minggu /libur,dan jika ada perubahan penting kondisi pasien. Perawat melakukan asesmen ulang minimal satu kali pershift atau sesuai perkembangan pasien, dan setiap hari PPJA akan mengkoordinasikan dan memverifikasi evaluasi ulang perawat untuk asuhan keperawatan selanjutnya.

Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis lAR dengan metode SOAP, gizi dapat dengan metode ADIME, dengan memperhatikan:

Interval sepanjang asuhan pasien (contoh, perawat mencatat secara tetap, tanda-tanda vital (TTV), asesmen nyeri, detak jantung dan suara paru, sesuai kondisi pasien) Setiap hari oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) terhadap pasien, dan Perawat melakukan asesmen ulang minimal satu kali pershift atau sesuai perkembangan pasien. Sebagai respons terhadap perubahan penting kondisi pasien. Jika diagnosis pasien berubah dan dibutuhkan perubahan rencana asuhan Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan pasien dapat dipindah atau pulang . Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT sebagai informasi untuk di gunakan oleh semua PPA (Lihat juga, ARK.3). CPPT yang disusun mencakup 5 kolom yaitu: 1). kolom tanggal dan jam, 2). kolom Profesional Pemberi Asuhan, 3). kolom Hasil asesmen pasien dan pemberian pelay­anan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf pada akhir catatan), 4). kolom Instruksi PPA Termasuk Pasca Bedah (Instruksi ditu-lis dengan rinci dan jelas) (lihat PAP 2.2), 5). kolom Review & Verifikasi DPJP (Tulis Nama, beri Paraf, Tanggal, Jam) (lihat PAP 2.1 EP 5),.

• DPJP harus membaca/mereview seluruh Rencana Asuhan, rutin per 24 jam.

186 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk asesmen ulang. Oleh karena itu sangat perlu bahwa asesmen medis, keperawatan dan asesmen profesional pemberi asuhan (PPA) lain yang berarti, dicatat dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh staf yang melayani pasien.

Elemen Penilaian AP 2 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang asesmen ulang, intervalnya. 10 TL asesmen ulang oleh oleh DPJP, PPJA dan profesional pemberi DPJP, perawat dan asuhan (PPA) lainnya untuk evaluasi respons PPA lainnx/a iintiii^ rrrA iciiMiiyci uiiLUix pasien terhadap asuhan yang diberikan 0 TT evdiudsi respuiii sebagai tindak lanjut. jJclGId 1 LdllCiLlCI|J asuhan vane diberi-d > y U i l u i 1 y u i v4ii<yv.>i i Kan seoagai iinaaK laniut IR)

2. Ada bukti pelaksa- D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL naan asesmen ulang asesmen ulang medis dilaksanakan minimal llldJIo U i l d l N O d I I d l v d i 1 satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur -minirYxssI csatii l/ali c o -Mlllllllldl o d L U l \ d l l S c untuk pasien akut 0 TT h a r i t o r m a c i i l r alrhir M d l 1 , Ld 11 I d O U N disi I I I

0 TT

minggu / libur untuk W • DPJP n a c i p n akut fD Wl L / u O l V ^ I I a i x U L I L . / , V V I

• Pasien/keluarga

3. Ada bukti pelak­ D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL sanaan asesmen asesmen ulang oleh perawat minimal satu kali

TS ulang oleh perawat per sif atau sesuai dengan perubahan kondisi 5 TS

minimal satu kali pasien 0 TT per shift atau sesuai dengan peruba­ W • PPJA han kondisi pasien. • Pasien/keluarga (D,W) .

4. Ada bukti asesmen D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang 10 TL ulang oleh PPA lain­ dilakukan oleh PPA lainnya

TS nya dilaksanakan 5 TS

dengan interval W • PPA lainnya 0 TT sesuai regulasi RS. • Pasien/keluarga

0 TT

(D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 187

standar AP 2.1 RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis.

Elemen Penilaian A P 2 . 1

Telusur Skor

1. RS menetapkan pengaturan uru­tan penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah dicari kembali diakses dan t o r c t a n H a r PPA

dapat menemukan dan mencari kem­bali hasil asesmen di rekam medis (lihat juga MIRM 13). (R)

R Regulasi tentang pengaturan urutan penyimpanan lembar RM

10

0

TL

TT

2. Asesmen ulang di­catat di dokumen Catatan Perkemban­gan Pasien Terinte­grasi (CPPT). (D)

D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di dokumentasikan di CPPT

10

5

0

TL

TS

TT

Standar AP 3 RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan melakukan asesmen awal dan asesmen ulang.

Maksud dan Tujuan AP 3 Asesmen dan asesmen ulang pasien adalah proses penting/kritikal, memerlukan pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan dan keahlian bagi profesional pemberi asuhan (PPA) dan telah mendapatkan SPK dan RKK termasuk asesmen gavyat darurat. Identifikasi bagi mereka yang memenuhi syarat melakukan asesmen dan tanggung jawabnya ditentukan secara tertulis. Asesmen dilakukan oleh setiap disiplin/ profesional pemberi asuhan (PPA) dalam lingkup praktiknya, izin, peraturan perundangan, dan sertifikasi.

Elemen Penilaian AP 3 Telusur Skor

1. Ada regulasi yang menetapkan PPA yang kompeten dan berwenang melaku­kan asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat. (R)

R Regulasi tentang PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3 dalam bentuk SPK dan RKK

10

0

TL

TT

188 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

2. PPA yang kompeten D r ^ l a ' l l r % K « i a 1 * 1 1 1

Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan 10 TL dan berwenang oleh PPA yang kompeten dan berwenang

TS 1 1 1

melakukan asesmen 5 TS

(D,W) W • PPA 0 TT • Pasien/keluarga

TT

3. Asesmen gawat D Bukti dalam RM tentang asesmen gawat 10 TL darurat dilak­ darurat dilaksanakan oleh PPA yang kompeten

TS sanakan oleh PPA dan berwenang 5 TS

yang kompeten dan 0 TT berwenang. (D,W) W • PPA

0 TT

• Pasien/keluarga

Standar AP 4 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi, melakukan analisis untuk membuat rencana asuhan (lAR), dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.

Maksud dan Tujuan AP 4 PPA bekerja secara tim, menerapkan praktik kolaborasi interprofessional, memberikan asuhan pasien terintegrasi yang merupakan integrasi inter PPA, dengan kontribusi profesi tiap-tiap PPA sama pentingnya/sederajat dan bersifat horizontal. Kolaborasi interprofessional adalah bagian penting dari asuhan pasien terintegrasi, dan memerlukan kompetensi untuk berkolaborasi dalam ranah: nilai dan etik values/ethics), peran dan tanggung jawab-tanggung gugat (roles/responsibilities), komunikasi interprofessional (interprofessional communication), kerjasama tim (teams and teamwork).

Hasil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konsep pelayanan berfokus pada pasien (PCC). Hasil asesmen yang terintegrasi menjadi dasar Asuhan Pasien Terintegrasi, baik yang bersifat integrasi horisontal maupun vertikal, dengan elemen:

a) DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien [Clinical Leader) b) PPA bekerja dalam tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, berdasarkan

Standar Pelayanan Profesi masing-masing c) Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan d) Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga (lihat AP 4, PAP

2, PAP 5). e) Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planning terintegrasi f) Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 189

Banyak pasien mungkin menjalani berbagai bentuk asesmen diluar atau didalam rumah sakit oleh berbagai unit kerja. Hasilnya adalah, tersedia banyak bentuk informasi, hasil tes, data yang ada di rekam medis pasien. Akan bermanfaat bagi pasien jika profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab terhadap pasien bekerja sama melakukan analisis (metode lAR) temuan asesmen dan menggabungkan informasi menjadi sebuah gambaran komprehensif kondisi pasien. Dari kolaborasi ini, kebutuhan pasien teridentifikasi. ditentukan urutan prioritas, dan keputusan tentang asuhan dibuat. Integrasi temuan akan memudahkan kooordinasi asuhan pasien (lihat juga AP.2 dan PAP.2)

Proses bekerjasama adalah sederhana dan informal jika kebutuhan pasien tidak kompleks. Pertemuan resmi tim, rapat tentang pasien, visit bersama, ronde klinis, mungkin dibutuhkan sesuai dengan kebutuhan pasien yang kompleks atau dengan pasien yang kebutuhannya tidakjelas. Pasien, keluar^ la pasien dan lainnya, yang membuat keputusan atas nama pasien dilibatkan dalam proses membuat keputusan, jika perlu.

Elemen Penilaian AP 4 Telusur Skor

1. Ada bukti hasil D 1) Bukti dalam RM tentang hasil asesmen 10 TL asesmen awal dan awal dan asesmen ulang oleh PPA secara asesmen ulang oleh terintegrasi, pengintegrasian tersebut 5 TS masing-masing PPA dilakukan oleh DPJP. 0 TT diintegrasikan. (D,W) 2) Pada asesmen awal, bukti integrasi oleh

0 TT

DPJP berupa paraf DPJP pada asesmen awal keperawatan.

3) Pada asesmen ulang, bukti integrasi oleh DPJP berupa paraf DPJP pada CPPT per 24 jam pada kolom 5 / verifikasi.

W • DPJP, dalam fungsi ketua tim asuhan/"c//n/co/ leader"

• PPA lainnya • MPP

2. Ada bukti hasil ases­ D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen 10 TL men dianalisis untuk dianalisis untuk menyusun rencana asuhan

TS membuat rencana 5 TS

asuhan. (D,W) W • PPA 0 TT • MPP

3. Berdasarkan ha­ D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dan 10 TL sil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya diintegrasikan rencana asuhan oleh DPJP 5 TS PPA lainnya, DPJP 0 TT mengintegrasikan W • DPJP, dalam fungsi ketua tim rencana asuhan dan a s u h a n/"dinleal leader" tindak lanjutnya. • PPA lainnya (D,W) • MPP

190 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI1.1

PELAYANAN LABORATORIUM

Standar A P S Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan perundang-undangan.

Maksud dan Tujuan AP 5 Rumah sakit mempunyai sistem untuk menyediakan pelayanan laboratorium, meliputi pelayanan patologi klinis, dapat juga tersedia patologi anatomi dan pelayanan laboratorium lainnya, yang dibutuhkan populasi pasiennya, dan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA). Organisasi pelayanan laboratorium yang di bentuk dan diselenggarakan sesuai peraturan perundangan

Di rumah sakit dapat terbentuk pelayanan laboratorium utama (induk), dan juga pelayanan laboratorium lain, misalnya laboratorium Patologi Anatomi , laboratorium mikrobiologi maka harus diatur secara organisatoris pelayanan laboratorium terintegrasi, dengan pengaturan tentang kepala pelayanan laboratorium terintegrasi yang membawahi semua jenis pelayanan laboratorium di RS (AP 5.1).

Salah satu pelayanan laboratorium di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing) yang dilakukan oleh perawat ruangan harus memenuhi persyaratan kredensial.

Pelayanan laboratorium, tersedia 24 jam termasuk pelayanan darurat, diberikan di dalam rumah sakit dan rujukan sesuai dengan peraturan perundangan. Rumah sakit dapat juga menunjuk dan menghubungi para spesialis di bidang diagnostik khusus, seperti parasitology virologi, atau toksikologi.

Rumah sakit memilih sumber dari luar ini berdasar rekomendasi dari pimpinan laboratorium di rumah sakit. Sumber dari luar tersebut dipilih oleh rumah sakit karena memenuhi peraturan perundangan dan mempunyai sertifikat mutu. Bila melakukan pemeriksaan rujukan keluar, harus melalui laboratorium RS.

Elemen Penilaian AP 5 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan laborato­rium secara terinte­grasi (lihat juga TKRS 9 EP 1 dan TKRS 10 EP 1). (R)

R 1) Pedoman pengorganisasian unit labora­torium

2) Pedoman pelayanan laboratorium secara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5

3) Pelayanan laboratorium tersedia 24 jam

10

5

0

TL

TS

TT

2. Ada pelaksanaan pelayanan labora­torium tersedia 24 jam. (0,W)

0

W

Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan

• Staf klinis • Staf unit laboratorium

10

5

0

TL

TS

TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 191

3. Ada daftar spesialis dalam bidang diag­nostik khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan.(W)

W Daftar dokter spesialis yang tersedia di unit pelayanan dan bila ada dalam bidang diagnostik khusus

10

5

0

TL

TS

TT

4. Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan perun­dang-undangan. ( a w )

D

W

1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak ketiga)

2) Bukti kerjasama berdasarkan sertifikat mutu (pihak ketiga)

• Direktur • Kepala/staf unit laboratorium

10

5

n

TL

TS

T T 1 1

5. Ada bukti pelaksa­naan rujukan labo­ratorium keluar RS (pihak ketiga) harus melalui laborato­rium RS. (D,W)

D

W

Bukti form rujukan keluar melalui laboratorium RS (Kebijakan 1 pintu)

• Kepala/staf unit laboratorium • Staf klinis

10

5

0

TL

TS

TT

Standar AP 5.1 RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium

Maksud dan Tujuan AP 5.1 Pelayanan laboratorium terintegrasi berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan laboratorium, termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien {POCT- point-of-care testing), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik dsb.

Sedangkan supervisi sehari-hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit. Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan laboratorium harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya.

Tanggung jawab penanggung jawab / koordinator pelayanan laboratorium antara lain, a) Menyusun dan evaluasi regulasi b) Pengawasan pelaksanaan administrasi. c) Melaksanakan program kendali mutu. (PMI dan PME) d) Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium. e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan

192 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI1.1

r

Elemen Penilaian Telusur Skor

A P 5 . 1

1. RS menetapkan R Regulasi tentang penetapan seorang (atau 10 TL seorang (atau lebih) lebih) tenaga profesional yang kompeten tenaga professional dan hprwpnanp untuk mpmimnin nplavanan untuk memimpin lahnratnriiim tprintppra<ii di'jprtai uraian 0 TT pelayanan labora­ tugas, tanggung jawao oan wewenang sesuai torium terintegrasi ljuiir a) sdmpdi uengdii g) disertai uraian tu­

ljuiir a) sdmpdi uengdii g)

gas, tanggung jawab dan wewenang ses­uai butir a) sampai uengan g) uaiam Maksud dan Tujuan.

(R) 2. Ada bukti pelaksa­ D 1. Bukti pelaksanaan UTW tentang penyusu­ 10 TL

naan penyusunan nan regulasi (UMAN) TS dan evaluasi regu­ 2. Bukti tentang pelaksanaan evaluasi regu­ 5 TS

lasi. (D,W) lasi berkala 0 TT

W • Kepala unit laboratorium • Staf unit laboratorium

3. Ada bukti D Bukti pelaksanaan UTW tentang pengawasan 10 TL pengawasan pelaksanaan administrasi pelaksanaan 5 TS

administrasi. (D,W) W • Kepala unit laboratorium 0 TT • Staf unit laboratorium

0 TT

4. Ada bukti D Bukti pelaksanaan UTW tentang pelaksanaan 10 TL pelaksanaan program kendali mutu

TS program kendali program kendali mutu

5 TS

mutu (lihat juga W • Kepala unit laboratorium 0 TT TKRS 11 dan PMKP • Staf unit laboratorium

0 TT

6). (D,W)

5. Ada bukti D Bukti pelaksanaan UTW tentang pelaksanaan 10 TL pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis monitoring dan pelayanan laboratorium 5 TS evaluasi semua 0 TT jenis pelayanan W • Kepala unit laboratorium

0 TT

laboratorium di RS. • Staf unit laboratorium (D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 193

6. Ada bukti D Bukti pelaksanaan review dan tindak lanjut 10 TL pelaksanaan review hasil pemeriksaan laboratorium rujukan

TS dan tindak lanjut 5 TS

hasil pemeriksaan W • Kepala unit laboratorium 0 TT laboratorium • Staf unit laboratorium

TT

rujukan (D,W)

Standar AP 5.2 Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.

Maksud dan Tujuan AP 5.2 Syarat pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman ditetapkan rumah sakit bagi mereka yang memiliki kompetensi dan kewenangan diberi ijin mengerjakan pemeriksaan laboratorium, termasuk yang mengerjakan pemeriksaan di tempat tidur pasien (point-of-care testing). Interpretasi hasil pemeriksaan dilakukan oleh dokter yang kompeten dan berwenang.

Pengawasan terhadap staf yang mengerjakan pemeriksaan diatur oleh regulasi rumah sakit. Staf pengawas dan staf pelaksana diberi orientasi tugas mereka. Staf pelaksana diberi tugas sesuai latar belakang pendidikan dan pengalaman. Unit kerja laboratorium mienyusun dan melaksanakan program pelatihan (program staf) yang memungkinkan staf mampu melakukan tugas pekerjaan dengan cepat (cito)

Elemen Penilaian Telusur Skor

AP 5.2 Telusur Skor

1. RS melakukan anali­ D Bukti tentang analisis pola ketenagaan 10 TL sis pola ketenagaan

TS staf laboratorium W • Kepala SDM 5 TS

yang adekuat untuk memenuhi kebu­

• Kepala unit laboratorium 0 TT

tuhan pasien (lihat juga KKS 2 dan KKS 2.1). (D,W)

2. Staf laborato­ D Bukti kredensial dari staf medis laboratorium 10 TL rium yang mem­buat interpre­

yang membuat interpretasi 5 TS

tasi, memenuhi per­ W • Komite medis 0 TT syaratan kredensial • Sub komite kredensial

TT

(lihat juga KKS 10). • Staf medis (D,W)

194 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

3 Staf laboratorium a «^UVl l l u l l / \ J 1 U 1 1 U • 1 1

D Bukti kredensial dari staf oelaksanaan tes 10 TL rian ^taf l?iin vanp V i i C I I I J L C J I I C l l l l y C l l l K

t o r m a c i t\e c f a f If l i n i c i i n t i i l f m p l a l f t i l f a n Pfiint nf i d i l l c l a L J i N a L c i i ^ i i i N o u i i L U i v 11 i c i c i i \ u i \ c i 11 r\JiiiL uj TS melaksanakan tes Cnrp Tp<:tinn fPOCTl UJI c 1 CJLII ly \ .^v.. 1 / 5 TS

termasuk vane 0 TT mengerjakan tes di w

V V • Kepala /staf unit laboratorium

ruang rawat (TRR • Staf klinis / Point of Care Testing) pasien, memenuhi per­syaratan kredensial flihat iuea KKS 4 EP 1). (D,W)

4. Ada pelaksanaan D • Staf yang ditunjuk melakukan supervisi 10 TL supervisi pelayanan pelayanan laboratorium

TS laboratorium di RS. • Bukti supervisi pelayanan laboratorium: 5 TS

(D,W) 1. bukti form ceklis 0 TT 2. bukti pelaksanaan supervisi

0 TT

W Kepala /staf unit laboratorium

Standar AP 5.3 RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi. di dokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Maksud dan Tujuan AP 5.3 Rumah sakit menetapkan program terkait risiko dan bahaya di laboratorium sebagai bagian dari manajemen risiko fasilitas/ KB dan PPI. Program menangani kebiasaan dan praktik kerja secara aman, tindakan pencegahan serta dikoordinasikan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) rumah sakit.

Program manajemen risiko meliputi. • Identifikasi risiko (misalnya tertusuk jarum, terpercik aerosol, limbah B3, spesimen

tumpah) Analisis risiko Evaluasi risiko Upaya pengelolaan risiko

Kegiatan sejalan dengan manajemen risiko fasilitas rumah sakit dan program pencegahan dan pengendalian infeksi

Kegiatan sejalan dengan peraturan perundang-undangan Tersedianya peralatan keamanan yang cocok dengan cara dan lingkungan kerja di laboratorium serta bahaya yang mungkin timbul karenanya (contoh antara lain : eye wash station, spill kits) Orientasi bagi staf tentang prosedur keamanan dan pelaksanaanya.

• Pelatihan tentang adanya prosedur baru terkait penerimaan dan penggunaan bahan berbahaya baru (lihat, PPI 5; MFK 4; MFK 4 . 1 ; MFK 5)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 195

Elemen Penilaian Telusur Skor

AP5.3 Telusur Skor

1. Ada program mana- R Program tentang manajemen risiko di 10 TL jemen risiko menan­ laboratorium gani potensi risiko di - -laboratorium, sesuai U T—r 1 1 regulasi RS (lihat

U T—r 1 1

juga MFK 2, MFK 5 dan PKP0 3.1 EP 2).

(R) 2. Ada bukti pelak­ D Bukti pelaksanaan program manajemen 10 TL

sanaan program risiko laboratorium merupakan bagian dari TS manajemen risiko manajemen risiko RS dan program PPI 5 TS

sebagai bagian dari 0 TT manajemen risiko W • Kepala unit laboratorium RS dan program • Penanggung jawab manajemen risiko pencegahan dan • PPI pengendalian infeksi (D,W)

3. Ada bukti laporan D Bukti surat kepada pimpinan tentang laporan 10 TL kepada pimpinan RS kejadian dan bila tidak ada kejadian dalam

TS paling sedikit satu waktu paling sedikit satu tahun sekali 5 TS

tahun sekali dan bila n T T 1 1 ada kejadian. (D,W) W • Komite/tim PMKP

• Kepala unit laboratorium • Staf unit laboratorium

n T T 1 1

4. Ada pelaksanaan U Bukti pelaksanaan: 1 n T l 1 L orientasi dan pela­ 1 ; urieniasi

TS tihan berkelanju- Z; reiarinan oerKeianjuian [ongoingj 5 TS

tan (ongoing) bagi bagi staf laboratorium lama dan baru 0 TT staf laboratorium

0 TT

tentang prosedur W • Kepala unit laboratorium keselamatan dan • j L d T u n i L i d D o r d L o n u m

keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan ten­tang prosedur baru yang menggunakan bahan berbahaya. (lihat MFK 1 1 ; TKRS 9, KKS 7 dan KKS 8) (D,W)

196 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

standar AP 5 .3.1 RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.

Maksud dan Tujuan AP 5 .3.1 Terdapat regulasi dan praktik yang dilaksanakan untuk mengurangi bahaya akibat terpapar bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya. Dampak sebagai akibat terpapar bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya yang didapat di laboratorium di catat dan dilaporkan secara internal sesuai regulasi PPI, dilaporkan ke dinas kesehatan setempat sesuai peraturan perundang-undangan.

Dibawah ini diberikan daftar hal-hal yang harus ditangani dan persyaratan yang harus dilakukan,

a) Pengendalian paparan aerosol b) Jas laboratorium, jubah atau baju dinas harus dipakai untuk perlindungan dan

mencegah kontaminasi, termasuk fasilitas "eye washer"dan dekontaminasi. c) Almari bio-safety dipakai, jika perlu / sesuai kebutuhan d) Terdapat regulasi tentang pembuangan bahan infeksius, luka tusuk, terpapar degan

bahan infeksius. Dalam ketentuan juga diatur, prosedur dekontaminasi, siapa yang harus dihubungi untuk mendapat tindakan darurat, penempatan dan penggunaan peralatan keamanan. Untuk pengelolaan bahan berbahaya disertakan MSDS (Material Safety Data Sheet) / LDP (Lembar Data Pengaman)

e) Terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penanganan spesimen secara aman. Juga diatur larangan untuk makan, minum, pemakaian kosmetik, lensa kontak, pipet dimulut di tempat staf bekerja melakukan kegiatannya

f) Staf diberi pelatihan tentang tindakan, cara penularan dan pencegahan penyakit yang ditularkan melalui darah dan komponen darah

g) Terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit infeksi seperti tuberculosis, MERSdII. Bila teridentifikasi masalah dalam praktik laboratorium atau terjadi kecelakaan, maka ada tindakan korektif, dicatat (dokumentasi), dilakukan evaluasi dan dilaporkan kepada Penanggung jawab / koordinator K3 RS.

Elemen Penilaian AP 5.3.1

Telusur Skor

1. Ada bukti unit D Bukti pelaksanaan: 10 TL laboratorium melak­ 1) manajemen risiko fasilitas

TS sanakan manajemen 2) risiko infeksi 5 TS

risiko fasilitas dan risiko infeksi sesuai

0 TT

regulasi di RS (lihat W • Kepala unit laboratorium juga MFK 5 EP 3 dan • Staf unit laboratorium PPI 7.1) (D,W) • Penanggung jawab manajemen risiko

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 197

2. Ada bukti pelaporan D Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf 10 TL dan penanganan yang terpapar di unit laboratorium

TS staf yang terpapar 5 TS

di unit laboratorium W • Kepala unit laboratorium 0 TT dicatat sesuai den- • Staf unit laboratorium

0 TT

1 ^ ^• r \ r x i r* f*

gan regulasi PPI RS dan peraturan pe­rundang-undangan (lihat juga sesuai dengan PPI 5). (D,W)

3. Ada bukti unit labo­ D Bukti unit laboratorium menjalankan 10 TL ratorium menjalank- ketentuan sesuai dengan butir a) sampai

TS an ketentuan sesuai dengan g) dalam maksud dan tujuan 5 TS

dengan butir a) sam- 0 TT pai dengan g) dalam W • Kepala unit laboratorium maksud dan tujuan • Staf unit laboratorium (lihat juga MFK 5 EP 3). (D,W)

4. Ada bukti dilakukan D Bukti pelaksanaan: 10 TL tindakan koreksi, 1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan di­

TS dicatat, dievaluasi evaluasi apabila terjadi kecelakaan kerja 5 TS

dan dilaporkan ke­ 2) bukti laporan tentang masalah dan terjadi 0 TT pada penanggung kecelakaan

0 TT

jawab/koordinator K3 RS jika muncul W • K3RS masalah dan terjadi • Kepala unit laboratorium kecelakaan (D,W) • Staf unit laboratorium

198 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

standar AP 5.3.2

Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang kritis

Maksud dan Tujuan AP 5.3.2 Pelaporan dari hasil laboratorium yang kritis adalah bagian dari risiko terkait keselamatan pasien. Hasil laboratorium yang secara signifikan diluar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien.

Sangat penting bagi rumah sakit untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana profesional pemberi asuhan (PPA) mewaspadai hasil laboratorium yang kritis dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini (lihat juga SKP 2, EP 3 dan 4).

Proses ini dikembangkan rumah sakit untuk pengelolaan hasil laboratorium yang kritis sebagai pedoman bagi profesional pemberi asuhan (PPA) ketika meminta dan menerima hasil laboratorium pada keadaan gawat darurat.

Prosedur ini meliputi juga: penetapan hasil laboratorium yang kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, untuk setiap pelayanan laboratorium yang ada (antara lain, laboratorium Klinis, laboratorium Patologi Anatomi, laboratorium Mikrobiologi seperti misalnya MRSA (Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus), MRSE (Methicillin-Resistant Staphylococcus Epidermidis), CRE (Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae), ESBL (Extended-Spectrum Beta-Lactamases), Keganasan, dsb). Pelaporan dilakukan oleh siapa dan kepada siapa hasil laboratorium yang kritis harus dilaporkan, termasuk waktu penyampaian hasil tersebut, pencatatan dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.

Elemen Penilaian AP Telusur Skor

5.3.2 Telusur Skor

1. Ada regulasi yang disusun secara ko-

R 1) Regulasi tentang penetapan hasil laborato­rium yang kritis.

10 TL

laboratif tentang hasil laboratorium 2) Prosedur pelaporan dan tindak lanjutnya.

0 TT yang kritis, pelapo­ yang disusun secara kolaboratif

TT

ran oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak lanjutnya. (R)

3) Bukti proses penyusunan secara ko­laboratif antara lain rapat berbagai unsur (UMAN)

2. Hasil laboratorium D Bukti dalam RM tentang hasil laboratorium 10 TL yang kritis dicatat didalam rekam me­

yang kritis 5 TS

dis pasien. (D,W) W • DPJP • PPJA • Staf klinis

0 TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 199

3. Ada bukti tindak lan­ D Bukti tentang tindak lanjut dari pelaporan 10 TL jut dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara r- TS hasil laboratorium kolaboratif. 5 TS

yang kritis secara W 0 TT kolaboratif (lihat • DPJP

0 TT

juga SKP 2.1). (D,W) • PPJA • Staf unit laboratorium

4. Ada bukti pelaksa­ D Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut 10 TL naan evaluasi dan terhadap seluruh proses

TS tindak lanjut terha­ 5 TS

dap seluruh proses, W • DPJP 0 TT agar memenuhi • PPJA ketentuan serta • Staf klinis dimodifikasi sesuai • Staf unit laboratorium kebutuhan. (D,W)

Standar AP 5.4 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.

Maksud dan Tujuan AP 5.4 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. Penyelesaian pemeriksaan laboratorium dilaporkan sesuai kebutuhan pasien.

Hasil pemeriksaan cito, antara lain dari unit darurat, kamar operasi, unit intensif diberi perhatian khusus terkait kecepatan asuhan. Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau laboratorium rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan juga mengikuti ketentuan rumah sakit dan MOU dengan laboratorium rujukan (lihat juga. SKP 2).

Elemen Penilaian Telusur Skor

AP5.4

1. RS menetapkan R Regulasi tentang kerangka waktu rangkaian 10 TL kerangka waktu pe- penyelesaian pemeriksaan laboratorium, ter­nyetesaian pemerik­ masuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito saan laboratorium. sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evalu- 0 TT (R) asinya sesuai dengan EP 2

0 TT

2. Ada bukti pen­ D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL catatan dan evaluasi penyelesaian pemeriksaan laboratorium

TS waktu penyelesaian (reguler) 5 TS

pemeriksaan labora­ 0 TT torium. (D,W) W • Staf unit laboratorium

• Penanggung jawab data

200 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

3. Ada bukti pen­ D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL catatan dan evaluasi penyelesaian pemeriksaan laboratorium cito

TS waktu penyelesaian 5 TS

pemeriksaan cito. W • Staf unit laboratorium 0 TT ( a w ) • Penanggung jawab data

0 TT

Standar AP 5.5 RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.

Maksud dan Tujuan AP 5.5 Staf laboratorium harus memastikan semua peralatan laboratorium berfungsi dengan baik dan aman bagi penggunanya. Laboratorium menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan laboratorium termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga yang meliputi,

a) Uji fungsi b) Inspeksi berkala c) Pemeliharaan berkala d) Kalibrasi berkala e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat g) Proses penarikan (recoil) oleh pabrik / vendor h) Pendokumentasian

Elemen Penilaian AP 5.5

Telusur Skor

1. Ada regulasi dan program untuk pen­gelolaan peralatan laboratorium yang meliputi butir a) sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan (lihat juga MFK 8). (R)

Program tentang pengelolaan peralatan laboratorium, termasuk alat yang tersedia melalui kontrak

10 TL

TT

2. Ada bukti staf yang terlatih melak­sanakan uji fungsi dan didokumentasi­kan. (D,W) W

Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan / kredensial di dalam file kepegawaian

• Operator alat • Kepala unit laboratorium

10

5

0

TL

TS

TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 201

3. Ada bukti staf yang D Bukti inspeksi: 10 TL terlatih melak­ 1) Bukti form ceklis

TS sanakan inspeksi 2) Bukti pelaksanaan inspeksi 5 TS

berkala dan didoku­ oleh staf yang terlatih, dengan bukti u T T 1 1 mentasikan. (D,W)

W

sertifikat pelatihan / kredensial di dalam file kepegawaian

• Operator alat • Staf terlatih • IPSRS • Kepala unit laboratorium

u T T 1 1

4. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala 10 TL terlatih melak­ oleh staf yang terlatih, dengan bukti

TS sanakan pemeli­ sertifikat pelatihan / kredensial di dalam file 5 TS

haraan berkala dan kepegawaian 0 TT didokumentasikan.

0 TT

(D,W) W • Operator alat • Staf terlatih • IPSRS • Kepala unit laboratorium

5. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh 10 TL terlatih melak­ staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat

TS sanakan kalibrasi pelatihan / kredensial di dalam file 5 TS

berkala dan didoku­ kepegawaian dan/atau pihak ketiga yang 0 TT mentasikan. {D,W)

W

sudah ditentukan.

• Operator alat R*A. T A. 1 , * 1

• Staf terlatih • IPSRS • Kpnala unit lahnratnrium

0 TT

6. Ada daftar inven- D Bukti daftar inventans peralatan 10 TL taris peralatan labo- laboratorium.

TS

TT

i_ ' /rx\ ratorium. (D)

5

0

TS

TT

7. Ada bukti pelaksa­ D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan 10 TL naan monitoring terhadap kegagalan fungsi alat

TS dan tindakan ter­ 5 TS

hadap kegagalan W • Operator alat 0 TT fungsi alat dan dido­ • Staf terlatih

0 TT

kumentasikan. (D,W) • IPSRS • Kepala unit laboratorium

202 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

8. Ada bukti pelak­sanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan didoku­mentasikan. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali (recall) dari pabrik/vendor.

• Operator alat • Staf terlatih • IPSRS • Kepala unit laboratorium

10

5

0

TL

TS

TT

9. Terhadap kegiatan a) sampai dengan g ) dalam Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut (D,W)

D

W

Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap masing-masing kegiatan a) sampai dengan g) dalam Maksud dan Tujuan

• Operator alat • Staf terlatih • IPSRS • Kepala unit laboratorium

10

5

0

TL

TS

TT

Standar AP 5.6 Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya

Maksud dan Tujuan AP 5.6 Rumah sakit menetapkan reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Dilakukan audit secara periodik untuk semua reagensia esensial untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan, antara lain untuk aspek penyimpanan, label, kadaluarsa dan fisik. Pedoman tertulis rnemastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan dan akurasi serta presisi dari hasil.

Elemen Penilaian AP5.6

Telusur Skor

1. RS menetapkan pengelolaan Logis­tik laboratorium, reagensia esensial, bahan lain yang diperlukan, ter­masuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundang-un­dangan. (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)

1) Regulasi tentang pengelolaan logistik labo­ratorium, reagensia essensial

2) Regulasi tentang pengelolaan logistik labo­ratorium, reagensia essensial termasuk bila terjadi kekosongan

10

5

0

TL

TS

TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 203

2. Ada bukti pelak­ D 1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esen­ 10 TL sanaan semua sial disimpan dan diberi label

TS reagensia esensial 2) Bukti pelaksanaan distribusi 5 TS

disimpan dan di­ sesuai pedoman dari pembuatnya atau n T T 1 1 beri label, serta instruksi pada kemasannya

n T T 1 1

didistribusi sesuai pedoman dari 0 Lihat tempat penyimpanan reagensia pembuatnya atau instruksi pada W • Kepala/staf unit laboratorium kemasannya (lihat • Staf unit farmasi

ti A ^ty r ^ r x ' X \

juga MFK.5, EP 2). (D,0,W)

3. Ada bukti pelaksa­ D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua 10 TL naan evaluasi/au- reagen:

T C 1 b dit semua reagen. 1) Bukti form ceklis C b

T C 1 b

(D,W) 2) Bukti pelaksanaan audit minimal aspek pe­ 0 TT nyimpanan, pelabelan, tanggal kadaluarsa

0 TT

W dan kondisi fisik.

• Kepala/staf unit laboratorium • Staf unit farmasi

Standar AP 5.7 Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan. pengiriman. penyimpanan, pembuangan spesimen dan dilaksanakan.

Maksud dan Tujuan AP 5.7 Regulasi dan implementasi meliputi.

Permintaan pemeriksaan Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Telusur spesimen dilaksanakan bila ada keluhan tidak ada hasil dari suatu spesimen yang telah dikirim atau bila ada permintaan tambahan pemeriksaan. Telusur spesimen biasanya untuk spesimen yang diambil dalam waktu 24 jam atau lebih sesuai dengan regulasi.

Regulasi ini berlaku untuk spesimen yang dikirim ke laboratorium rujukan , layanan laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan. Pada jaringan / cairan tubuh yang diambil dengan tindakan invasif, sebagai standar penetapan diagnosis dilakukan pemeriksaan patologi anatomi (laboratorium internal atau rujukan)

204 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

Eiemen Penilaian Telusur Skor

AP 5.7 Telusur Skor

1. Ada regulasi ten­tang pengambilan, pengumpulan, iden­tifikasi, pengerjaan.

R Regulasi tentang spesimen meliputi: 1) Pengambilan 2) Pengumpulan 3) Identifikasi (tentang spesimen)

10

0

TL

TT pengiriman, pem­buangan spesimen (R)

4i Ppnppriaan 5) Pengiriman 6) Pembuangan

10

0

TL

TT

2. Ada bukti pelaksa­ U Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang 10 1 L naan permintaan pemeriksaan oleh

kompeten dan berwenang 5 TS

PPA yang kompeten dan berwenang (D,W)

w V w

• PPA • Staf unit laboratorium

0 TT

3. Ada bukti pelaksa­ U 1 • 1 I - I 1 u - i

Bukti ceklis pelaksanaan pengambilan. 1 n lU T l 1 L

naan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesi­

pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai regulasi 5

0

TS

TT men sesuai dengan regulasi (D,W)

\ A /

W Staf laboratorium

4. Ada bukti pelaksa­ D Bukti ceklis pelaksanaan pengiriman. 10 TL naan pengiriman, pembuangan, pe­

pembuangan, penyimpanan, pengawetan spesimen 5 TS

nyimpanan, pen­ 0 TT gawetan spesimen sesuai dengan regu­lasi (D,W)

W Staf unit laboratorium

5. Ada bukti pelaksa­ D Bukti ceklis pelaksanaan penerimaan. 10 TL naan penerimaan, penyimpanan, telu­

penyimpanan, telusur spesimen (tracking) 5 TS

sur spesimen (track­ing) sesuai dengan regulasi. (D,W)

W Staf unit laboratorium 0 TT

6 Ada bukti nenffelo-laan pemeriksaan jaringan/cairan ses­

D Bukti ceklis pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan

10

5

TL

TS

uai dengan regulasi. (D,W)

W Staf unit laboratorium 0 TT

7. Ditetapkan prosedur bila menggunakan laboratorium ruju­

D Bukti pelaksanaan prosedur bila menggunakan laboratorium rujukan

10

5

TL

TS

kan. (D) 0 TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 205

standar AP 5.8 RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.

Maksud dan Tujuan AP 5.8 Rumah sakit menetapkan rentang nilai normal/rujukan setiap jenis pemeriksaan. Rentang nilai dilampirkan di dalam laporan klinis, baik sebagai bagian dari pemeriksaan atau melampirkan daftar terkini, nilai ini yang ditetapkan pimpinan laboratorium. Jika pemeriksaan dilakukan oleh lab rujukan, rentang nilai diberikan. Selalu harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.

Elemen Penilaian AP 5.8

Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang penetapan dan eval­uasi rentang nilai normal untuk inter­pretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis. (R)

Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal

10 TL

TT

2. Pemeriksaan labo­ratorium harus dilengkapi dengan permintaan pemer­iksaan tertulis diser­tai dengan ringkasan klinis. (D,W)

D

W

Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan permintaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis

10

5

0

TL

TS

TT • DPJP • Staf unit laboratorium

3. Setiap hasil pemer­iksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai nor­mal. (D)

D Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal

10

5

0

TL

TS

TT

Standar AP 5.9 RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.

Maksud dan Tujuan AP 5.9 Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium dapat memberikan layanan prima. Program kendali mutu (pemantapan mutu internal - PMI) mencakup tahapan Pra-analitik, Analitik dan Pasca analitik yang memuat antara lain

a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten c) Reagensia di tes (lihat juga, AP 5.6) d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

206 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI1.1

Elemen Penilaian Telusur Skor

AP 5.9

1. RS menetapkan R Program mutu laboratorium klinik 10 TL program mutu labo­

TS ratorium klinik meli­ 5 TS

puti a) sampai den­ 0 TT gan e) di Maksud

0 TT

dan tujuan (lihat juga TKRS 1 1 EP 2, P M K P 6 E P 2 d a n AP 5.9.1). (R)

2. Ada bukti pelaksa­ D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL naan validasi meto­

TS da tes. (D,W) W • Kepala unit laboratorium 5 TS

• Staf unit laboratorium 0 TT

3. Ada bukti pelaksa­ D Bukti pelaksanaan surveilans harian dan 10 TL naan surveilans har­ pencatatan hasil pemeriksaan ian dan pencatatan 5 TS hasil pemeriksaan. W • Kepala unit laboratorium 0 TT (D,W) • Staf unit laboratorium

0 TT

4. Ada bukti pelaksa­ D Bukti pelaksanaan audit reagen 10 TL naan audit reagen

TS (lihat juga AP 5.6 EP W • Kepala unit laboratorium 5 TS

3). (D,W) • Staf unit laboratorium 0 TT

5. Ada bukti pelak­ D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 10 TL sanaan tindakan

TS koreksi cepat dan W • Kepala unit laboratorium 5 TS

dokumentasinya • Staf 1 unit aboratorium 0 TT terhadap masalah

TT

yang timbul. (D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 207

standar AP 5.9.1 Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu.

Maksud dan Tujuan AP 5.9.1 Pemantapan Mutu Eksternal (PME) sebagai tes pembanding mutu adalah proses membandingkan seberapa baik kinerja (hasil) sebuah laboratorium dibandingkan dengan hasil sebuah laboratorium lain. Tes ini dapat menemukan masalah kinerja yang tidak dapat diketahui melalui mekanisme internal. RS dapat mengikuti program PME nasional dan atau internasional. Untuk kepentingan ini, unit laboratorium ikut program PME. Laboratorium harus mengumpulkan sertifikat tentang partisipasinya di dalam program (lihat juga, AP 5.10).

Elemen Penilaian AP 5.9.1

Telusur Skor

1. Ada bukti D Bukti pelaksanaan PME 10 TL pelaksanaan PME 5 TS (D) 0 TT

2. Ada bukti tindak D Bukti tindak lanjut dari hasil PME 10 TL lanjut dari hasil PME 5 TS (D) 0 TT

Standar AP 5.10 Laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan RS mempunyai ijin, terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang berwenang

Maksud dan Tujuan AP 5.10 Jika rumah sakit menggunakan pelayanan lab rujukan, informasi berikut diperlukan:

a) copy surat ijin dari pihak berwenang yang menerbitkan ijin b) copy sertifikat akreditasi dari program akreditasi laboratorium yang diakui c) bukti dokumen bahwa laboratorium rujukan ikut serta program kendali mutu (lihat

juga, AP.5.9.1) Untuk pelayanan laboratorium rujukan, maka rumah sakit secara teratur menerima laporan dan mereview kontrol mutu dari pelayanan laboratorium rujukan tersebut. Individu yang kompeten mereview hasil kontrol mutu.

Eiemen Penilaian Telusur Skor

AP 5.10 Telusur Skor

1. Ada bukti ijin dan D Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan 10 TL atau sertifikasi labo­

TS ratorium rujukan. W • Kepala unit laboratorium 5 TS

(D,W) • Staf unit laboratorium 0 TT

2. Ada bukti pelaksa­ D Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. 10 TL naan PME laborato­

TS rium rujukan. (D,W) W • Kepala unit laboratorium 5 TS

• Staf unit laboratorium 0 TT

208 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

3. Ada staf yang ber­ D Bukti penetapan staf yang bertanggung 10 TL tanggung jawab jawab mereview dan menindaklanjuti hasil

TS mereview dan me­ pemeriksaan dari laboratorium rujukan •J TS

nindak lanjuti hasil 0 TT • 1 1 l _

pemeriksaan labora­ W • Kepala unit laboratorium 0 TT

torium yang diberi­ • Staf unit laboratorium terkait kan. (D,W)

4. Laporan tahunan D Bukti laporan tahunan PME laboratorium 10 TL PME laboratorium rujukan

TS rujukan diserahkan W 5 TS

kepada pimpinan RS • Kepala unit laboratorium 0 TT untuk evaluasi kon­ • Staf unit laboratorium terkait

0 TT

trak klinis tahunan. (D,W)

PELAYANAN DARAH

Standar AP 5.11 RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan

Maksud dan Tujuan AP 5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2 Pelayanan darah, yang diselenggarakan di RS, harus berada dibawah tanggung -jawab seorang profesional dengan pendidikan, keahlian, pengalaman yang memenuhi syarat dan berdasar peraturan perundang-undangan dalam hal ini. kerjasama dengan PMI (Palang Merah Indonesia). Staf tersebut bertanggung-jawab terhadap semua aspek pelayanan darah di RS. Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk :

a) pemberian persetujuan (informed consent) b) permintaan darah c) tes kecocokan d) pengadaan darah e) penyimpanan darah f) identifikasi pasien g) distribusi dan pemberian darah h) monitoring pasien dan respons

Proses kendali mutu dari semua jenis pelayanan dilaksanakan dan terdokumentasi untuk memastikan terselenggaranya pelayanan darah dan atau transfusi yang aman. Donor darah dan pelayanan transfusi dilaksanakan sesuai peraturan perundangan dan standar praktik yang diakui.

Sebelum dilakukan pemberian darah harus ada penjelasan dari DPJPnya dan persetujuan dari pasien atau keluarga. Selama pemberian transfusi darah harus dilakukan monitoring dan evaluasi, dan dilaporkan bila ada reaksi transfusi.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 209

kiemen reniiaian M r Telusur Skor 3.11

1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan 10 TL penyediaan dan darah meliputi a) sampai dengan h) pada

TS pelayanan darah maksud dan tujuan sesuai dengan peraturan 5 TS

r r i Q l J r \ i 1+1 ^\ c c i m r x a i rnGlipUu a) b a l T i p d i perundang-undangan, termasuk bank darah n T T 1 1 r 4 / ^ r x r T ' x n r\\ C\ i~i

aengan nj paaa RS n T T

1 1

iTIaKSUU Udll LUJUdli

c o c i l a i rionaon n o r -b c o U d l U c l l g d i l p e l

aiurdn p c r u i i u d i i g -

i i n H a n o a n IR\ U l l U d l l g d i i .

2. Pemberian darah D 1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan. 10 TL harus mendapatkan manfaat, risiko dan komplikasi pemberian

TS persetujuan dari transfusi darah dan produk darah 5 TS

pasien atau kelu­ 2) Bukti persetujuan pemberian darah dan 0 TT arga, yang sebelum- produk darah

0 TT

nya telah mendapat­ w VV kan penjela­ • PPA

san tentang tujuan. • Staf klinis manfaat, risiko dan • Pasien/keluarga komplikasi pembe-nan iransTusi oaran oan proGUK oaran (Linai juga n r K , z . i FP A PAP 3 3 PAR C r M-, r M r 3 . 3 , rMD 7 1 CD 7 N/II C Q CD / . I C r Z, IVINC y c r

A\ (PI \AJ\ ^U,VVJ

3. Ada bukti dilak­ D 1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evalu­ 10 TL sanakan monitoring asi pemberian transfusi darah dan produk

TS dan evaluasi pembe­ darah 5 TS

rian transfusi darah 2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi 0 TT dan produk darah reaksi transfusi

0 TT

dan dilaporkan bila terjadi reaksi trans­ W • Staf klinis fusi (Lihat juga PAP

W • Penanggung jawab manajemen risiko

3.3 dan PMKP 9.2 EP • T imKPRS 2). (D,W) • Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS

(Bank Darah

210 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

standar AP 5.11.1 RS menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yang kompeten dan berwenang, bertanggung-jawab untuk penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundangan dan standar pelayanan

Elemen Penilaian AP 5.11.1

Telusur Skor

1. Seorang profesional yang kompeten dan berwenang, ditetapkan bertang-gungjawab untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga, PAP 3.3; TKRS 9) (R)

R Regulasi tentang penetapan penanggung 1 \ A / rx y\y\ \ ^ \ / n ^ / x ' X K O r x / x ' X i x + i ^ ' x r x c T i i c i \ / ^ n r T

jawao peiayanan aaran oan iransiusi yang kompeten dan berwenang

10

0

TL

TT

2. Ada supervisi me­liputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan.(D,W)

D

W

Bukti supervisi: 1) Bukti form check list (ceklis) 2) Bukti pelaksanaan supervisi

Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah

10

5

0

TL

TS

TT

Standar AP 5.11.2 RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu pelayanan darah sesuai peraturan perundang-undangan

Elemen Penilaian AP 5.11.2

Telusur Skor

1. Ditetapkan program kendali mutu (lihat juga TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2). (R)

R Regulasi tentang program kendali mutu sesuai dengan

10

0

TL

TT

2. Ada bukti pelaksa­naan program ken­dali mutu. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan program kendali mutu

• Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah

• Komite/tim PMKP

10

5

0

TL

TS

TT

PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL

Standar AP 6 Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan ini memenuhi peraturan perundang undangan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 211

Maksud dan Tujuan AP 6 Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) meliputi:

a) pelayanan radiodiagnostik b) pelayanan diagnostik Imajing c) pelayanan radiologi intervensional

Rumah sakit menetapkan sistem organisasi yang terintegrasi untuk menyelenggarakan pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional yang dibutuhkan pasien, asuhan klinis dan profesional pemberi asuhan (PPA). Pola organisasi yang terintegrasi penjabarannya dimulai dari Kepala Pelayanan RIR di AP 6.1 yang membawahi semua pelayanan RIR. Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional yang diselenggarakan memenuhi peraturan perundang-undangan.

Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional termasuk kebutuhan darurat, dapat diberikan di dalam rumah sakit, dan pelayanan rujukan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional tersedia 24 jam.

Sebagai tambahan, rumah sakit dapat mempunyai daftar konsultan yang dapat dihubungi, seperti radiasi fisik, radionuklir.

Rumah sakit memilih pelayanan rujukan berdasarkan rekomendasi dari pimpinan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional di rumah sakit. Pelayanan rujukan tersebut dipilih oleh rumah sakit karena memenuhi peraturan perundangan, mempunyai sertifikat mutu, mempunyai ketepatan waktu dan akurasi layanan yang dapat dipertanggungjawabkan.

Pelayanan rujukan mudah dijangkau oleh masyarakat, dan laporan hasil pemeriksaan disampaikan pada waktu yang tepat untuk mendukung kesinambungan asuhan. Bila melakukan pemeriksaan rujukan keluar, harus melalui radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional rumah sakit.

Rumah sakit dapat mempunyai daftar konsultan yang dapat dihubungi, seperti radiasi fisik, radiojiuklir harus terintegrasi untuk aspek pengelolaan pelayanan dengan memperhatikan aspek kepala pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional, staf pelaksana, pengelolaan peralatan, keamanan/so/ety dan sebagainya.

Elemen Penilaian AP 6 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang R 1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnos­ 10 TL pengorganisasian tik, Imajing dan Radiologi Intervensional

TS dan pengaturan (RIR) 5 TS

pelayanan Radiodi­ 2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Ima­ 0 TT agnostik, Imajing dan jing dan Radiologi Intervensional (RIR) se­

0 TT

Radiologi Interven­ cara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5 sional (RIR) secara terintegrasi (lihat juga TKRS 9 EP 1 dan TKRS 10 EP 1). (R)

212 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

2. Ada pelayanan Ra­ 0 Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil 10 TL diodiagnostik, Ima­ pemeriksaan jing dan Radiologi 5 TS Intervensional (RIR) W • Staf klinis n TT

1 1 tersedia 24 jam. • Staf unit RIR n TT

1 1

(0,W)

3. Ada daftar spesialis D Daftar dokter spesialis yang tersedia di 10 TL dalam bidang diag­ unit pelayanan dan bila ada dalam bidang nostik khusus dapat diagnostik khusus 5 TS dihubungi jika dibu­ 0 TT

1 1 tuhkan ( D,W) W Staf unit RIR tentang daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus

A DQrrtiilhon DID ri! Iiior remiiinan r\ir\ ui luar

n u 1\ Riilfti nomilihan DID Hi liiar DC ^nihalf Ifd-±1 DUKLI pemiiinan rvirx ui ludi r\j ^piiidK KC

1 n T l 1 L r\3 ^pinaK Keugaj +ina\ iii-tJ'iiL Lari^carvia rxorHacarifarx corH-

Ligaj untUK Kerjasamd, uercidSdrKdri ser ii TS untuk kerjasama fikat mutu 5 TS

U c r l U d G d l l\.al 1 p d U d 7\ Poriarxiian Iforiacarxaa L] r t r f j d i l j i d l l M r l j d a d l l l d 0 TT sertifikat mutu dan

0 TT

diikuti perjanjian \A/ VV • Direktur kerjasama sesuai • Kepala / Staf unit RIR peraturan perun­dang-undangan (li­hat juga TKRS 6 dan AP 6.8 EP 1). (D,W)

5. Ada bukti pelaksa­ D Bukti form rujukan melalui RIR RS (kebijakan 10 TL naan rujukan RIR 1 pintu)

TS keluar RS (pihak ke­ 5 TS

tiga) harus melalui W • Kepala/staf unit RIR 0 TT RIR RS. (D,W) • Staf klinis

0 TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 213

standar AP 6.1 RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung-jawab mengelola pelayanan RIR

Maksud dan Tujuan AP 6 . 1 Pelayanan RIR berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan berwenang memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung-jawab mengelola fasilitas dan pelayanan RIR , termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (point-of-care testing), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik, dsb.

Sedangkan supervisi sehari hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit yang mengerjakan pemeriksaan. Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan radiologi harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya. Tanggung-jawab pimpinan pelayanan RIR.

a) Menyusun dan evaluasi regulasi b) Pengawasan pelaksanaan administrasi. c) Melaksanakan program kendali mutu. d) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan

Eiemen Penilaian Telusur Skor

AP 6.1 Telusur Skor

1. Rumah sakit R Regulasi tentang penetapan seorang (atau 10 TL menetapkan lebih) tenaga profesional yang kompeten dan

TS seorang (atau berwenang untuk memimpin pelayanan RIR 5 TS

lebih) tenaga pro­ disertai uraian tugas, tanggung jawab dan 0 TT fesional untuk me­ wewenang

0 TT

mimpin pelayanan RIR terintegrasi disertai uraian tu­gas, tanggung jaw­ab dan wewenang sesuai butir a) sampai dengan e) dalam maksud dan tujuan. (R)

1. Ada bukti pelaksa­ D Bukti pelaksanaan UTW tentang pelaksanaan 10 TL naan penyusunan penyusunan dan evaluasi regulasi

TS dan evaluasi regu­ 5 TS

lasi. (D,W) W • Kepala unit RIR • Staf unit RIR

0 TT

214 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

2. Ada bukti penga­ D Bukti pelaksanaan UTW tentang pengawasan 10 TL wasan pelaksa­ pelaksanaan administrasi

TS naan administrasi. 5 TS

(D,W) W • Kepala unit RIR 0 TT • Staf unit RIR

3. Ada bukti pelak­ D Bukti pelaksanaan UTW tentang pelaksanaan 10 TL sanaan program program kendali mutu

1 3 kendali mutu (lihat c J

1 3

juga TKRS 11 dan W • Kepala unit RIR 0 TT PMKP 6). (D,W) • Staf unit RIR

0 TT

4. Ada bukti pelak­ D Bukti pelaksanaan UTW pelaksanaan 10 TL sanaan monitor­ monitoring dan evaluasi semua jenis c TC ing dan evaluasi pelayanan RIR D 1 O semua jenis pelay­ W 0 TT anan RIR (D,W) • Kepala unit RIR

0 TT

• Staf unit RIR

5. Ada bukti pelaksa­ D Bukti pelaksanaan review dan tindak lanjut 10 TL naan review dan hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan

TS tindak lanjut ha­ 5 TS

sil pemeriksaan W • Kepala unit laboratorium 0 TT pelayanan RIR ru­ • Staf unit laboratorium

TT

jukan (D,W)

Standar AP 6.2 Semua staf RIR mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.

Maksud dan Tujuan AP 6.2 Rumah sakit menetapkan mereka yang bekerja sebagai staf radiologi dan diagnostik imajing yang kompeten dan berwenang melakukan pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional, pembacaan diagnostik imajing, pelayanan pasien di tempat tidur {point-of-care test), membuat interpretasi dan memverifikasi serta melaporkan hasilnya. serta mereka yang mengawasi prosesnya.

Staf pengawas dan staf pelaksana tehnikal mempunyai latar belakang pelatihan. pengalaman, ketrampilan dan telah menjalani orientasi tugas pekerjaannya. Staf tehnikal diberi tugas pekerjaan sesuai latar belakang pendidikan dan pengalaman mereka. Sebagai tambahan, jumlah staf cukup tersedia untuk melakukan tugas, membuat interpretasi, dan melaporkan segera hasilnya untuk layanan darurat.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 215

Elemen Penilaian AP 6.2

Telusur Skor

1. RS melakukan D Bukti tentang analisis pola ketenagaan 10 TL analisis pola ke­

TS tenagaan staf RIR W • Kepala SDM 5 TS

yang adekuat untuk memenuhi kebu­

• Kepala unit RIR n u

T T 1 1

tuhan pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9 EP 2, KKS 2 dan KKS 2.1)

2. Staf RIR dan staf lain U Bukti kredensial dari staf pelaksanaan 1 n 1 L yang melaksanakan tes termasuk staf klinis untuk melakukan

TS tes termasuk yang Pnint nf Carp Tpctinp fPOCTi lupa tentanp 5 TS

mengerjakan pelay­ r\on \ / i mtilf a n l\/ i fnntrac nifsh \ / a n a I f n m n o t p n [ J c r M y U 1 1 LI iNC i 11 I V I x U I I L I d a L i l " i l y d l l g I x v J I 1 I j J C L d 1 . 0 TT anan pasien di tempat tidur {point- W • Komite medis of-care test) pasien, * Qi iK Lrxmi+o l/rorlonci^st

• OUu KUlTllLc KrcUcl lb ld l memenuhi per­syaratan kredensial (lihat juga KKS 17).

• ^ f a f l^linic a n t a r a la in n f a r a w a t • ^ L c i i i x i M i i a d i i L d i c i i d i i i ^ c i d W d L

• Staf lain • raHioprafpr fi<;ikawan mprii*s ^ - J L C I I I C l l l l • 1 C l U 1 O 1 ^ 1 7 l l O i l X C I V V C I I I 1 1 1 C . U 1

(D,W)

3. Staf RIR yang D Bukti kredensial dari staf medis RIR yang 10 TL membuat inter­ membuat interpretasi

TS pretasi / ekpertise. 5 TS

memenuhi per­syaratan kredensial

W • Kepala/staf unit RIR • Staf medis

0 TT

(lihat juga KKS 10 dan KKS 12). (D,W)

4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS. (D,W)

D Bukti supervisi pelayanan (RIR 1): 1. bukti form ceklis 2. bukti pelaksanaan supervisi

10

5

TL

TS

W Kepala/staf unit RIR 0 TT

216 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

standar AP.6.3 RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga MFK 5)

Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1 Penerapan manajemen risiko dalam pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) sebagai bagian dari manajemen risiko fasilitas dan PPI

Dalam pelayanan RIR ada pemeriksaan/tindakan life saving yang banyak digunakan di rumah sakit. Paparan radiasi dapat berpotensi risiko kerusakan dalam jangka panjang, tergantung dosis radiasi dan jumlah pemeriksaan pada seorang pasien.

Sebelum dilakukan pemeriksaan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) harus ada penjelasan dari Radiolognya dan harus ada persetujuan dari pasien atau keluarga.

Dosis yang lebih tinggi mengakibatkan risiko kerusakan yang lebih besar, dan dosis yang berulang mempunyai efek kumulatif yang juga mengakibatkan risiko yang lebih besar.

Profesional pemberi asuhan (PPA) harus memperhatikan permintaan pemeriksaan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan mempertimbangkan rasio kebutuhan medis terhadap risiko radiasi, paparan radiasi yang tidak perlu, harus dihindari.

Prosedur diagnostik dan terapi yang terkait dengan dosis radiasi yang menggunakan sinar X atau radiasi pengion, agar ditempatkan staf yang kompeten dan berwenang.

Rumah sakit mempunyai program keamanan radiasi aktif mencakup semua komponen pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional, termasuk antara lain kateterisasi jantung.

Program keamanan radiasi menangani risiko dan bahaya yang ada. Program ini menjabarkan langkah-langkah.keselamatan dan pencegahan yang terukur bagi staf dan pasien. Program ini dikoordinasikan oleh manajemen fasilitas.

Manajemen keamanan radiasi meliputi, a) Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dan peraturan perundang-undangan b) Kepatuhan terhadap standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program

pencegahan dan pengendalian infeksi c) Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi d) Orientasi bagi semua staf pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi

Intervensional (RIR ) tentang praktek dan prosedur keselamatan e) Pelatihan (in service training) bagi staf untuk pemeriksaan baru dan menangani

bahan berbahaya produk baru (lihat juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.5)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 217

Elemen Penilaian Telusur Skor

AP 6.3 Telusur

1. RS menetapkan pro­ R Program tentang manajemen risiko di RIR 10 TL gram manajemen

TS 1 3 risiko menangani c TS 1 3

potensi risiko ke­ 0 TT amanan radiasi di

0 TT

pelayanan RIR ses­uai butir a) sampai

Maksud dan Tujuan (lihat juga sesuai dengan MFK 2, MFK 4 E P 1, MFK 5 dan PKPO 3.1). (R,)

2. Ada bukti pelaksa­ D Bukti pelaksanaan program manajemen risiko 10 TL naan program mana­ mprunakan hapian dari manaipmpn riciko RS

l l l d U L ^ d l x d l l U O ^ l O l t V . . d l l l l l u l I d J ^ 1 1 1 ^ 1 1 1 1. 1 l \ W 1 \ ^ TS jemen risiko yang H^n rxmorram PPI Udll ^ l U g l d l l l r r l 5 TS

merupakan bagian 0 TT dari manajemen w A Porx^rxddi irxd I^XA/^K m a n a i o m o n ricilffx * r c l Idl IggUI Ig JdWdU 11 Idl Idjcl 1ICI1 1 lall\U

risiko RS (radiasi) dan • PPI program pencegah­an dan pengendalian infeksi (D,W)

3. Ada bukti laporan D Bukti laporan dan bila ada kejadian 10 TL kepada pimpinan RS

TS paling sedikit satu W • Komite/tim PMKP 5 TS

tahun sekali dan bila • Kepala unit RIR 0 TT ada kejadian. (D,W) • Staf unit RIR

0 TT

(lihat juga MFK 3)

4. Diadakan orien­ u DUKTI peiaKsanaan. 10 TL tasi dan pelatihan 1 1 ^ ^ r * i A n 4 " X f 1

1) urieniasi TS berkelanjutan (on­ Ol D A i ' X + i r x n A rx A l'l/A1 ^ IX 11 11 l*\ //x/l/l/lin/l 1 Z; reidiindn DerKeidnjuidn {onyuinyj

5 TS

going) bagi staf RIR bagi staf RIR 0 TT tentang prosedur

0 TT

keselamatan dan ke­ W Kepala/staf unit RIR amanan untuk men­gurangi risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga, M F K . l l ; TKRS.9, KKS 7 dan KKS 8). (D,0,W)

218 INSTRUMEN SURVEI STANOAR NASIONAL AKREOITASI RUMAH SAKIT • EOlS11.1

standar AP.6.3.1 Rumah Sakit menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional

Elemen Penilaian Telusur Skor

AP 6.3.1

1. RS menetapkan R Regulasi tentang: 10 TL regulasi sebelum 1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi

TS dilakukan pemer­ untuk setiap RIR sesuai EP 2 5 TS

iksaan RIR harus 2) Penjelasan dari Radioing sebelum dilaku­ u T T 1 1 ada penjelasan dari kan RIR

u T T 1 1

Radiolognya dan ha­ 3) Persetujuan dari pasien atau keluarga rus ada persetujuan sebelum dilakukan pemeriksaan RIR, sehu-dan pasien atau ke- bungan dengan EP 2, juga terkait pembe­luarga (Lihat PAP 2.3 rian kontras dan tindakan invasif radiologi bP 4). (K) lainnya

4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4

2. RS melaksanakan D Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi 10 TL identifikasi dosis untuk setiap pemeriksaan (RIR), termasuk

c maksimun radiasi antara lain pelayanan di Cathlab D

T C 1 3

untuk setiap pemer- 0 TT Wcnnn DID \A/\ iKsaan K I K , \u,\i\i}.

W Staf unit RIR 0 TT

3. Ada pelaksanaan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis 10 TL edukasi tentang do­ untuk pemeriksaan imaging

TS sis untuk pemerik­ 5 TS

saan imaging (D.W) W Staf unit RIR 0 TT TT

4. Ada bukti risiko ra­ D Bukti identifikasi risiko radiasi : antara lain 10 TL diasi diidentifikasi penggunaan TLD.

TS melalui proses yang. 5 TS

spesifik atau alat 0 Memperhatikan bagaimana mereka 0 TT yang spesifik, un­ menggunakan alat untuk mengurangi risiko tuk staf dan pasien radiasi antara lain APD (Alat Pelindung Diri) yang mengurangi risiko (apron, TLD / W Staf unit RIR. thermoluminescent dosimeter, dan yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,0,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 219

standar AP 6.4 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional.

Maksud dan Tujuan AP 6.4 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing. Penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) dilaporkan sesuai kebutuhan pasien. Hasil pemeriksaan cito, antara lain dari unit darurat, kamar operasi, unit intensif diberi perhatian khusus terkait kecepatan asuhan. Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau laboratorium rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan juga mengikuti ketentuan rumah sakit dan MOU dengan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) rujukan

Elemen Penilaian AP6.4

Telusur Skor

1. RS menetapkan kerangka waktu pe­nyelesaian pemerik­saan RIR (R)

R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesa­ian pemeriksaan RIR, termasuk waktu peny­elesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan E P 2

10

5

0

TL

TS

TT

2. Dilakukan pen­catatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W)

D

W

Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR reguler

• Kepala/staf unit RIR • Penanggung jawab data

10

5

0

TL

TS

TT

3. Dilakukan pen­catatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga, PAB.7)

D

W

Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR cito

• Kepala/staf unit RIR • Penanggung jawab data

10

5

0

TL

TS

TT

Standar AP 6.5 RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di bagian Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.

220 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

Maksud dan Tujuan AP 6.5 Staf RIR harus memastikan semua peralatan RIR berfungsi dengan baik dan aman bagi pengguna /petugas dan pasien.

Pengadaan peralatan pelayanan RIR agar secara bertahap kearah teknologi radiologi digital dan dapat dilakukan dengan teleradiologi.

Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR) menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan RIR termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga yang meliputi

a) Uji fungsi b) Inspeksi berkala c) Pemeliharaan berkala d) Kaliberasi berkala e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi

Intervensional. f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat g) Proses penarikan (recall) dari pabrik/vendor h) Pendokumentasian (lihat juga, MFK 8; MFK 8.1)

Elemen Penilaian AP 6.5

Telusur Skor

1. Ada regulasi dan program untuk pen­gelolaan peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a) sam­pai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan (lihat juga MFK 8). (R)

Program tentang pengelolaan peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional, termasuk alat yang tersedia melalui kontrak

10

5

0

TL

TS

TT

2. Ada bukti staf yang terlatih melak­sanakan uji fungsi dan didokumentasi­kan. (D,W) W

Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian

• Operator alat • Kepala unit RIR

10

5

0

TL

TS

TT

3. Ada bukti staf yang terlatih melak­sanakan inspeksi berkala dan didoku­mentasikan. (D,W)

W

Bukti inspeksi: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan inspeksi

oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian

• Operator alat • Staf terlatih • Kepala unit RIR • IPSRS

10

5

0

TL

TS

TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 221

4. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh 10 TL terlatih melak­ staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat

TS sanakan pemeli­ pelatihan di dalam file kepegawaian 5 TS

haraan berkala dan 0 TT didokumentasikan. W • Operator alat

0 TT

(aw) • Staf terlatih • Kepala unit RIR • IPSRS

5. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh 10 TL terlatih melak­ staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat

r TS sanakan kalibrasi pelatihan di dalam file kepegawaian 5 TS

berkala dan didoku­ 0 TT mentasikan. (D,W) W • Operator alat

• Staf terlatih • Kepala unit RIR • IPSRS

0 TT

6. Ada daftar inven- D Bukti daftar inventaris peralatan 10 TL taris peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi r TC \ S pelayanan Radio­ Intervensional b

TC \ S

diagnostik, Imajing 0 TT Dan Radiologi In­ W • Operator alat

0 TT

tervensional (RIR • Staf terlatih ). (D.W) (lihat juga • Kepala unit RIR MFK.8, E P 2 ) • IPSRS

7. Ada bukti pelaksa­ D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan 10 TL naan monitoring terhadap kegagalan fungsi alat

TS dan tindakan ter­ TS

hadap kegagalan W • Operator alat 0 TT fungsi alat dan dido­ • Staf terlatih

0 TT

kumentasikan. (D,W) • Kepala unit RIR • IPSRS

8. Ada bukti pelak­ D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses 10 TL sanaan bila terjadi penarikan kembali (recall) dari pabrik/vendor.

TS proses penarikan 5 TS

(recall) dan didoku­ W • Operator alat 0 TT mentasikan. (D,W) • Staf terlatih

• Kepala unit RIR • IPSRS

0 TT

222 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

9. Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut ( D,W )

n U

W

D l l l / 4 x ^ 1 1 *X 1/1 1 A A AlfAlllAfi rX A •* 1/X 1 *X AAA ^1 A A A 1/

DUKLI uiiaKUKan evaiuasi oerKaia oan nnaaK lanjut terhadap masing-masing kegiatan a) sampai dengan h ) dalam Maksud dan Tujuan

• Operator alat • Staf terlatih • Kepala unit RIR • IPSRS

1 n

5

0

Tl

1 L

TS

TT

Standar AP 6.6 Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur

Maksud dan Tujuan AP 6.6 Bila menggunakan film, rumah sakit mengidentifikasi film, reagensia (developer dan fixer), kontras media, radiofarmaka dan perbekalan penting yang diperlukan untuk pemeriksaan RDI.

Ada regulasi memesan film, reagensia dan perbekalan lain yang efektif. Semua perbekalan disimpan, didistribusikan sesuai dengan regulasi dan rekomendasi pabrik. Dilakukan audit secara periodik semua perbekalan terkait pemeriksaan, (seperti film, kontras media, kertas USG, developer fixer) untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan, antara lain tentang aspek penyimpanan, label, kadaluarsa dan fisik. (lihat juga, MFK 5)

Elemen Penilaian AP6.6

Telusur Skor

1. RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang diperlukan (li­hat juga MFK.5, EP 1). (R)

R Regulasi tentang pengelolaan logistik antara lain film x-ray dan bahan lain yang diperlukan

10

5

0

TL

TS

TT

2. Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi keko­songan sesuai per­aturan perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP 2)

R Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya termasuk bila terjadi kekosongan

10

5

0

TL

TS

TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 223

^ ^pmua film y-rav n L/

1 \ Rukti nplak<ianapn <^pmua film y-rav rli<;im-L / v l l \ L I k/C . 1 CI l \ J C I 1 I C I C J 1 1 J C - I I I U C I l l l l l l A 1 CI y V l U I I I I

i n 1 L

disimpan dan diberi pan dan diberi label TS label, serta didistri­ 2) Bukti pelaksanaan distribusi 5 TS

busi sesuai pedo­ sesuai pedoman dari pembuatnya atau 0 TT man dari pembuat­ instruksi pada kemasannya

0 TT

nya atau instruksi pada kemasannya 0 Lihat tempat penyimpanan film x-ray (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,0,W) w • Staf unit RIR

• j i a j rarmasi

4. Ada bukti pelaksa­ D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua 10 TL naan evaluasi/audit nerbekalan terkait nemeriksaan* semua perbekalan 1) Bukti form ceklis 5 TS terkait pemeriksaan. 2) Bukti pelaksanaan audit minimal aspek pe­ 0 TT (D,W) nyimpanan, pelabelan, tanggal kadaluarsa

0 TT

dan kondisi fisik

W • Kepala unit RIR • Staf unit RIR • Staf farmasi

Standar AP 6.7 RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.

Maksud dan Tujuan AP 6.7 Kendali mutu yang baik sangat penting untuk menjamin pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) yang prima (lihat juga, T K R S . l l ) . Prosedur kendali mutu memuat:

a) Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi b) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan

berwenang, antara lain kalibrasi harian c) Koreksi cepat jika diketemukan masalah d) Audit terhadap antara lain: film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

Elemen Penilaian Telusur Skor

AP 6.7

1. RS menetapkan pro­ R Program mutu RIR 10 TL gram mutu pelay­

TS anan RIR meliputi 5 TS

a) sampai dengan e) 0 TT sesuai maksud dan

0 TT

tujuan. (lihat juga TKRS 11 EP 2 dan P M K P 6 E P 2 ) ( R )

224 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

2. Ada bukti pelaksa­ D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL naan validasi tes

TS metoda (D,W) W Kepala/staf unit RIR 5 TS

0 TT

Ad?) hukti npnp?)- n Riikti npnp?)\A/?)<;?)n h?)ri?)n ha^il npnnprik*^p?)n 10 TL wp^an harian ha^il imaiinc 111 fa J11

TS pemeriksaan imajing 5 TS

oleh staf radiologi W Kepala/staf unit RIR 0 TT yang kompeten dan

0 TT

berwenang. (D,W)

4. Ada bukti pelaksa­ D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 10 TL naan koreksi cepat

TS jika diketemukan W Kepala/staf unit RIR 5 TS

masalah. (D,W) 0 TT

J . MUd UUKll dUUIl IcI n u DUKU pcldKbdriddll dUvJIl i n TL hadap antara lain :

TS film, kontras, kertas W Kepala/staf unit RIR 5 TS

USG, cairan devel­ 0 TT oper, fixer (lihat juga

0 TT

AP 6.6 EP 4). (D,W)

6. Ada dokumentasi D Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi 10 TL hasil dan tindakan

TS koreksi. (D,W) W Kepala/staf unit RIR 5 TS

0 TT

Standar AP 6.8 RS bekerja sama dengan Pelayanan Radiodiagnostik Imajing Radiologi intervensional rujukan yang sudah terakreditasi.

Maksud dan Tujuan AP 6.8 Untuk pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional rujukan maka RS secara teratur menerima laporan dan mereview kontrol mutu dari pelayanan rujukan tersebut. Individu yang kompeten mereview hasil kontrol mutu.

Eiemen Penilaian Telusur Skor

AP 6.8

1. Ada bukti ijin atau D Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan 10 TL sertifikasi RIR ruju­

TS kan (lihat juga AP 6 W • RS tempat/unit RIR rujukan 5 TS

EP 4). (D,W) • Kepala unit RIR 0 TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 225

2. Ada bukti pelaksa­ D Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan 10 TL naan kontrol mutu RIR rujukan

T5 pelayanan RIR ruju­ c T5

kan. (D,W) W Kepala/staf unit RIR 0 TT 3 Aria Ctaf \ / a n a 3 , M Q d 3ldT y d l l g n

u Riil/l"! i x o n o 1 * a i x 3 n c f a f \ / 3 n o ' K o r t ^ n c r c r i intr D U l V L l | J t = i I t r L d p d i 1 b l d l y d i l g U c i L d l l g g U M g i n T l

hprtai-ippunp-iawab i a \ A / ? i h mprp\/ip\A/ Hpn mpninHpH^inii iti h p c i l j c i v v d u i i i c i c v i c w U d l l i i i c i i i i i u d i x i d i i j U L i I I O J I I TS mereview dan me­ pemeriksaan dari RIR rujukan 5 TS

nindaklanjuti atas u TT hasil kontrol mutu W Kepala/staf unit RIR

u TT

dari pelayanan RIR rujukan, dan mere-view hasil kontrol mutu (D,W)

4. Laporan tahunan D Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu 10 TL hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan

TS pelayanan RIR ru­ 5 TS

jukan diserahkan 0 TT kepada pimpinan RS

0 TT

untuk evaluasi kon­trak klinis tahunan (D)

226 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI1.1