ASESMEN GERIATRI*

1. IDENTITASNama Pasien:Jenis kelamin:Umur:Agama:Pendidikan:Alamat:Nomor Telepon:Pekerjaan:Kegiatan sekarang:Nama orang terdekat:Orang yang tinggal serumah:Jumlah anak : Laki-laki :Perempuan :Jumlah cucu: Laki-laki :Perempuan :Jumlah cicit : Laki-laki :Perempuan :Asesmen dibuat tanggal :Pengirim Pasien :

10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI

PROBLEM

CARA PEMERIKSAANHASIL POSITIFHASIL

PenglihatanAda 2 bagian: 1. Pertanyaan: "apakah anda mempunyai kesulitan dalam berkendara, menonton TV atau membaca atau melakukan aktivitas sehari-hari karena penglihatan anda?" 2. Jika ya ;Lakukan tes mata dengan kartu snellen saat pasien memakai lensa koreksi (bila memungkinkan) Atau jika tidak memungkinkan bisa juga dilakukan tes membaca koranTerdapat ketidak-mampuan melihat dalam jarak > 20/40 dengan kartu snellen.

Ya/ tidak

PendengaranMenggunakan audioskope pada 40 dB, tes pendengaran dengan 1000 dan 2000 Hz Jika tidak memungkinkan lakukan tes bisik pada masing-masing telinga pasienKetidakmampu-an untuk mendengar frekuensi 1000-2000 Hz atau tes bisik pada kedua telinga atau di salah satu telinga.Ya/ tidak

Mobilitas KakiCatat waktu yang dipergunakan pasien untuk melakukan instruksi: "Berdiri dari kursi, jalan cepat 20 langkah, kembali ke kursi, duduk"secara berurutan.Tidak mampu melakukan instruksi dalam 15 detik

Ya/ tidak

Inkontinensia urinAda 2 bagian : 1. Pertanyaan: "Tahun lalu apakah anda pernah mengompol?" 2. Jika Ya: "Pernahkah anda mengompol dalam selang waktu enam hari?"Ya untuk kedua pertanyaan

Ya/ tidak

Nutrisi, penurunan berat badanAda 2 bagian: 1. Pertanyaan: "Apakah berat anda turun 10 Ib (pound) dalam 6 bulan ini tanpa usaha untuk itu?"2. Timbanglah berat badan pasien.Jika terdapat penurunan berat badan dan pada berat badan yang 3 bulan, < 3 bulan, atau tidak ada keterbatasan) kesehatan anda membatasi kegiatan anda dalam melakukan :- pekerjaan berat (angkat barang, lari, dll)- pekerjaan sedang (angkat belanjaan, menggeser meja, dll)- pekerjaan rumah yg ringan- pekerjaan di kantor- membungkuk, berlutut, sujud

j. Apa yang Anda harapkan dari asesmen ini ? (pada poin ini merupakan harapan dari pasien terhadap kesehatannya kini, jika lebih dari satu maka dibuat prioritas)

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :2. Antropometri: TB : BB : IMT(BMI) : Kesimpulan :

3. Tanda vital : Tekanan darah: Berdiri: Duduk: Berbaring : (Jarak 2 menit) :Nadi : Respirasi :

4. Kulit :

5. Pendengaran :

6. Penglihatan :

7. Mulut, sendi rahang & gigi :

8. Leher :

9. Dada :Paru-paru : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi Kardiovaskuler (Jantung) : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi

10. Abdomen : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi

11. Muskuloskeletal :

C. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium :

a. Darah rutin :

b. Urin rutih :

c. Profil lipid : Kolesterol : HDL :LDL :Trigliserid :

d. Faal hati :

e. Faal ginjal :

f. Faal jantung :

g. Gula Darah :

2. Radiologi :

3. EKG :

4. Lain-lain :

D. DAFTAR MASALAH

1.2.3.4. dst

KUESIONER KESEHATAN USIA LANJUT(Instruksi: Lingkari jawaban anda)

1. Kesehatan umuma. Secara umum anda menggambarkan kesehatan anda saat ini:Sempurna/ sangat baik/ Baik/ cukup/ kurang baik b. Seberapa parah nyeri pada tubuh yang anda rasakan selama 4 mingguterakhir:Tidak pernah/ sangat ringan/ ringan/ sedang / parah/ sangat parah

2. Kemampuan melakukan kegiatana. Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari/ activity daily living (AHS/ADL)Lingkari tanda (I) jika anda dapat melakukan sendiri, (A) jika anda membutuhkan bantuan orang lain, (D) jika anda tidak dapat melakukan sama sekali.

Berjalan|ADMemakai baju|ADMandi|ADMakan|ADBAB/BAK|ADBerdandan|AD

b. Kemampuan melakukan kegiatan harian instrumental (AHS instrumental/ IADL)Menggunakan telepon |A DBerbelanja |A DMenyiapkan makanan |ADMengerjakan pekerj'aan rumah |A DMeminum obat |A DMengatur keuangan |A DMencuci |ADBepergian (naik bis, taksi,sepeda.dll) |A D

3. Review sistem organ pada usia Ianjuta. Apakah anda kesulitan dalam menyetir kendaraan, menonton TV, ataumembaca karena kurang jelasnya pengelihatan anda ? Ya/Tidak b. Dapatkah anda mendengarkan suara percakapan biasa ? Ya/TidakApakah anda menggunakan alat bantu dengar ? Ya/Tidak c. Apakah anda merasa mudah lupa ? Ya/Tidak d. Apakah anda mengalami penurunan berat badanselama 6 bulan terakhir ? Ya/Tidak e. Apakah anda dapat mengontrol BAK? Ya/TidakApakah anda dapat mengontrol BAB ? Ya/Tidak f. Berapa kali anda jatuh dalam setahun terakhir ?__________ g. Apakah anda meminum alkohol Ya/Tidak Jika ya, berapa banyak alkohol yang anda minum per minggu ?4. Apakah anda tinggal dengan seseorang ? Ya/Tidak Jika ya, siapa ? Anak / Saudara / Teman / Orang lain Siapa yang akan membantu anda dalam kondisi darurat ?

Siapa yang menbantu anda memutuskan perawatan kesehatan jika anda dalam keadaan tidak mampu berkomunikasi ?

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

No, Pasien :Nama Pasien :No. CM :Umur : tahun

NoNilai

1Orientasi1 . Tanggal1

2. Hari1

3. Bulan1

4. Tahun1

5. Musim1

6. Ruangan1

7. Rumah Sakit1

8. Kota1

9. Propinsi1

10. Negara1

IIREGISTERASI (mengingat 3 kata) Pasien diminta menirukan 3 kata yg disebutkan pemeriksa)1 1 . Bola1

12. Melati1

13. Kursi1

IIIATENSI/ KALKULASI (serial 100-7 atau sebut urutan huruf dari belakang kata WAHYU)14. 93 atau U1

15. 86 atau Y1

16. 79 atau H1

17. 72 atau A1

18. 65 atau W1

IVREKOL (MEMORI) (Mengingat kembali 11-13)19. Bola1

20. Melati1

21. Kursi1

VBAHASA - penyebutan Pasien diperintahkan untuk menyebutkan benda yg ditunjuk pemeriksa22. Jam tangan (arloji)1

23. Pensil1

Pengulangan24. Namun, tanpa, dan bila1

Pengertian verbal (perintah kalimat 25-27) Mengetahui pengertian terhadap suatu permintaan pd pasien25. Ambil kertas dengan tangan kanan1

26. Lipatlah menjadi dua1

27. Letakkan di lantai1

Membaca dan pengertian terhadap bahasa tulisan28. Tutup mata anda1

Menulis (kalimat yang dapat dimengerti)29. (Tulis kalimat lengkap)1

VIKONSTRUKSI TUTUP MATA ANDA1

NILAI MMSENILAI MMSE30

PENILAIAN

Kriteria penurunan fungsi kognitif, berdasar status mental mini (MMSE) adalah (AazI, 2003; Soejono ef a/., 2006)

Normal = > 28 Dugaan MCI (Mild Cognitif Impairment) = 24 - 28 Probabilitas kognitif terganggu/ dugaan demensia = 17-23 Gangguan kognitifdefinitif =0-16

SKALA DEPRESI USIA LANJUTNama Pasien : Tanggal :

Instruksi: Pilihiah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan anda

NoPertanyaanJawabanskor

1.Apakah anda merasa puas dengan hidup ini ?Ya / Tidak

2.Pernahkah anda meninggalkan aktivitas dan hobby anda?Ya / Tidak

3.Apakah anda merasa hidup anda kosong ?Ya/ Tidak

4.Apakah anda sering merasa bosan ?Ya / Tidak

5.Apakah anda dalam keadaan semangat hampir setiap waktu ?Ya / Tidak

6.Apakah anda takut akan ada hal buruk yang menimpa anda ?Ya / Tidak

7.Apakah anda merasa gembira hampir setiap waktu ?Ya / Tidak

8.Apakah anda sering merasa tidak terbantu ?Ya / Tidak

9.Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi keluar dan melakukan hal baru ?Ya / Tidak

10.Apakah anda merasa mempunyai masalah dengan daya ingat/konsentrasi anda?Ya / Tidak

11.Menurut anda apakah hidup itu indah ?Ya / Tidak

12.Apakah anda merasa tidak berharga dengan kondisi sekarang?Ya / Tidak

13.Apakah anda merasa penuh dengan energi ?Ya / Tidak

14.Apakah anda merasa tidak ada harapan dengan kondisi sekarang ?Ya / Tidak

15.Apakah anda pikir sebagian besar orang lebih baik daripada anda ?Ya / Tidak

TOTAL

Interpretasi pemeriksaan Skala Depresi Usia Lanjut: SKALA DEPRESI GERIATRI :1.Tidak2.Ya3.Ya4.Ya5.Tidak6.Ya7.Tidak8.Ya9.Ya10.Ya11.Tidak12.Ya13.Tidak14.Ya15.Ya

Tiap jawaban sesuai diberi skor 1Skor 0-5 adaiah normalSkor di atas 5 mengarah pada depresiBerikut ini cara lain untuk menilai adanya depresi pada penderita usia lanjut: Pedoman Diagnosis Depresi merujuk pada ICD-10Gejala utama :Ya / Tidak1. Dirinya merasa sedih______2. Energi tidak ada/ Berkurangnya energi______3. Penurunan minat/hobi______4. Gejala lainnya :5. Rasa harga diri dan kepercayaan diri turun/berkurang ______6. Rasa bersalah dan tidak berguna______7. Tidak mau makan/ nafsu makan berkurang______8. Konsentrasi dan perhatian berkurang______9. Selalu was-was pada masa depan (pandangan masa depanyang suram atau pesimistis)______10.Seksual/libido berkurang______11. Sulit Tidur____12. Ingin merusak diri______Depresi ringan : Bila terdapat 2 gejala utama dan 3 gejala lainnya Depresi sedang : Bila terdapat 2 gejala utama dan 4 gejala lainnya Depresi berat : Bila terdapat 3 gejala utama dan > 4 gejala lainnya

ASESMEN NUTRISI

A. NUTRISI SUBYEKTIFNaik tetap turun1. Apakah 1-2 bulan terakhir ada perubahan berat badan2. Apakah ada perubahan nafsu makanYATIDAK

3. Apakah ada : perubahan pembauan ________pengecapan lidah________4. Apakah ada masalah : mengunyah________Menelan________5. Apakah ada masalah dengan gigi________6. Apakah ada gangguan pencernaan : mencret________sembelit ________mual ________muntah________

B. POLA MAKAN1. Kebiasaan makan pagi : Ya / Tidak2. Kebiasaan makan siang : Ya / Tidak3. Kebiasaan makan sore : Ya / Tidak4. Kebiasaan selingan / ngemil: Ya / Tidak; Ya, sebutkan.5. Alergi makanan : Ya / tidak ; Ya, sebutkan ..................6. Sebutkan bahan makanan yang biasa dikonsumsi: a. Makanan pokok ...............................................b. Lauk Hewani .................................................c. Lauk Nabati .....................................................d. Sayuran ........................................................e. Buah-buahan ...................................................f. Minuman ........................................................

ASESMEN ORAL UNTUK USILA

1. Apakah dapat membedakan jenis-jenis rasa makanan ? Ya / Tidak Jika Tidak, jelaskan ...........................................................2. Apakah saat ini memakaigigitiruan? Ya/Tidak Jika Ya, sudah berapa lama ...................................................3. Apakah mengalami kesulitan waktu mengunyah makanan? Ya / Tidak Jika Ya, jelaskan..................................................................4. Apakah merasakan ada gangguan waktu membuka mulut lebar ? Ya / Tidak5. Apakah menu makanan sehari-hari dalam bentuk lembek ? Ya / Tidak6. Apakah merasakan sakit atau ada kelainan di daerah telingasetelah makan ? Ya / Tidak Jika Ya, jelaskan..................................................................7. Apakah ada rasa sakit atau gangguan waktu menelan ? Ya / Tidak Jika Ya, jelaskan letaknya ......................................................8. Apakah mulutnya terasa kering atau air ludahnya berkurang ? Ya / Tidak9. Apakah saat ini sedang minum obat-obatan tertentu ? Ya / Tidak Jika Ya, jelaskan untuk sakit apa .............................................10. Apakah merasakan adanya sisa makanan yang tertinggal di mulut setelah makan ? Ya / Tidak Jika Ya, apa yang dilakukan ..................................................

Skor: Untuk setiap jawaban 'Ya' bernilai 1 1-3 = Gangguan ringan 4-6 = Gangguan sedang perlu diperhatikan > 7 = Gangguan berat perlu perhatian khusus

REKAPITULASI ASESMEN GERIATRI

1. IDENTITASNama Pasien :Umur :Alamat :Pekerjaan:

2. DAFTAR MASALAH a. Masalah aktiv

b. Masalah pasif

3. DD

4. DIAGNOSA

5. TERAPIa. NONFARMAKOLOGIS b. FARMAKOLOGIS

6. PLANNING/RENCANA PENATALAKSANAAN

* Sesuai dengan Asesmen Geriatri RSUP DR. Sardjito dengan beberapa modifikasi penyederhanaan oleh Tim Blok Geriatri FK-UII, untuk tujuan pembelajaran pengenalan Asesmen Geriatri