MAKALAH MUSKULUSKELETALATRITIS RHEUMATOID DAN GOUTARTHITIS

Kelompok 2 :

Badi Nur Waluyo131420129740022Badrus Salam131420129750023Chabib Zen131420129780026Dewi Priyani131420129820030

S1 Keperawatan III ASTIKes HARAPAN BANGSA PURWOKERTOTAHUN AJARAN 2013/2014

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta karunia-Nya kepada kami,sehingga kami berhasil menyelesaikan makalah yang berjudul Atritis Rheumatoid dan Goutarthritis.Kami menyadari bahwa makalah ini jauh dari sempurna,oleh karena itu kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun kami harapkan demi demi kesempurnaan makalah ini.Akhir kata,kami sampaikan terimakasih kepada semua pihak yang telah berperan serta dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir. Semoga Allah SWT selalu meridhai semua usaha kita, amin ya robbal alamin.Purwokerto,29 Oktober 2014

Penulis

DAFTAR ISI

Halaman Judul 1Kata Pengantar 2Daftar isi 3BAB I PENDAHULUAN1.1 Latar Belakang 41.2 Tujuan Penulisan 5BAB II ISI2.1 Definisi 62.2 Etiologi 72.3 Manifestasi Klinis 82.4 Patofisiologi102.5 Pathway 112.6 Pemeriksaan Penunjang132.7 Penatalaksanaan142.8 Komplikasi 152.9 Diagnosa Keperawatan dan Intervensi16

BAB III PENUTUP3.1 Kesimpulan 19DAFTAR PUSTAKA

BAB I PENDAHULUAN1.1 Latar BelakangPerubahan perubahan akan terjadi pada tubuh manusia sejalan dengan makin meningkatnya usia. Perubahan tubuh terjadi sejak awal kehidupan hingga usia lanjut pada semua organ dan jaringan tubuh.Pada usia lanjut individu akan mengalami perubahan fisik, mental, sosial ekonomi dan spiritual yang mempengaruhi kemampuan fungsional dalam aktivitas kehidupan sehari-hari sehingga menjadikan lansia menjadi lebih rentan menderita gangguan kesehatan baik fisik maupun mental. Walaupun tidak semua perubahan struktur dan fisiologis, namun diperkirakan setengah dari populasi penduduk lansia mengalami keterbatasan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari, dan 18% diantaranya sama sekali tidak mampu beraktivitas. Berkaitan dengan kategori fisik, diperkirakan 85% dari kelompok umur 65 tahun atau lebih mempunyai paling tidak satu masalah kesehatan(HealthyPeople,1997).Dan jumlah penduduk lansia yang tinggi kemungkinan membuat rematik jadi keluhan favorit. Penyakit otot dan persendian ini sering menyerang lansia, melebihi hipertensi dan jantung, gangguan pendengaran dan penglihatan, serta diabetes(Health-News,2007).Asam urat (AU) telah diidentifikasi lebih dari 2 abad yang lalu, namun beberapa aspek patofisiologi dari hiperurisemia tetap belum dipahami dengan baik. Selama beberapa tahun hiperurisemia telah diidentifikasi bersama-sama atau dianggap sama dengan gout, namun sekarang AU telah diidentifikasi sebagai marker untuk sejumlah kelainan metabolik dan hemodinamik.Salah satu masalah kesehatan yang berkaitan dengan gizi di Indonesia adalah penyakit asam urat. Asam Urat sering dialami oleh banyak orang sekarang ini. Bahkan, orang yang masih tergolong muda juga sering ditimpa penyakit ini. Sebenarnya, seperti apa penyakit ini? Apa saja definisi, etiologi, klasifikasi, manifestasi klinis, patofisiologi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaa medis, penatalaksanaan keperawatan dan komplikasi.

1.2 Tujuan Diharapkan mahasiswa mampu mengetahui lebih dalam tentang penyakit ATRITIS RHEUMATOID DAN GOUTARTHITIS.

BAB IIPEMBAHASAN 2.1 Pengertian A. Reumatoid Reumatoid Artritis (RA) adalah penyakit inflamasi sistemik kronik yang tidak diketahui penyebabnya. Karakteristik RA adalah terjadinya kerusakan dan proliferasi pada membran sinovial, yang menyebabkan kerusakan pada tulang sendi, ankilosis, dan deformitas. Mekanisme imunologis tampak berperan penting dalam memulai dan timbulnya penyakit ini. Artritis reumatoid adalah gangguan kronik yang menyerang berbagai sistem organ. Penyakit ini adalah salah satu dari sekelompok penyakit jaringan penyambung difus yang diperantarai oleh imunitas dan tidak diketahui sebab-sebabnya.B. Gout ArthritisGout arthritis, atau lebih dikenal dengan nama penyakit asam urat, adalah salah satu penyakit inflamasi yang menyerang persendian.Artritis gout atau artritis pirai adalah suatu peradangan sendi sebagai manifestasi dari akumulasi endapan kristal monosodium urat, yang terkumpul di dalam sendi sebagai akibat dari tingginya kadar asam urat di dalam darah (hiperurisemia). Tidak semua orang dengan hiperurisemia adalah penderita artritis pirai atau yang sedang menderita artritis pirai. Akan tetapi, faktor resiko terjadi artritis pirai lebih besar dengan meningkatnya konsentrasi asam urat darah.

Artritis pirai (Gout) adalah suatu proses inflamasi yang terjadi karena deposisi kristal asam urat pada jaringan sekitar sendi. gout terjadi sebagai akibat dari hyperuricemia yang berlangsung lama (asam urat serum meningkat) disebabkn karena penumpukan purin atau ekresi asam urat yang kurang dari ginjal. Gout mungkin primer atau sekunder.Gout Primer merupkan akibat langsung pembentukan asam urat tubuh yang berlebih atau akibat penurunan ekresiasamurat. Goutsekunder disebabkan karena pembentukan asam urat yang berlebih atau ekresi asam urat yang bekurang akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat tertentu.Artritis pirain adalah artritis akut dan atau kronis pada sendi yang disebabkan oleh gangguan pembentukan asam urat (Tucker et al, 1998). Goutadalah peradangan akibat adanya endapan kristal asam urat pada sendi (Pusdiknakes,1995).2.2 EtiologiA. ReumatoidPenyebab Artitis Reumatoid masih belum diketahui secara pasti walaupun banyak hal mengenai patologis penyakit ini telah terungkap. Penyakit ini belum dapat dipastikan mempunyai hubungan dengan faktor genetik. Namun, berbagai faktor ( termasuk kecenderungan genetik) bisa memengaruhi reaksi autoimun. Faktor-faktor yang berperan antara lain adalah jenis kelamin, infeksi (Price 1995), keturunan (Price, 1995; Noer S, 1996), dan lingkungan (Noer S, 1996).B. Gout ArthtritisPenyakit ini dikaitkan dengan adanya abnormalitas kadar asam urat dalam serum darah dengan akumulasi endapan kristal monosodium urat, yang terkumpul didalam sendi. Keterkaitan antara gout dengan hiperurisemia yaitu adanya produksi asam urat melalui ginjal, atau mungkin karena keduanya.

Kelainan metabolik dalam pembentukan purin dan ekskresi asam urat yang kurang dari ginjal yang menyebabkan hyperuricemia. Hyperuricemia pada penyakit ini disebabkan oleh :1. Pembentukan asam urat yang berlebiha. Goutprimer metabolik disebabkan sistensi langsung yang bertambah.b. Goutsekunder metabolik disebabkan pembentukan asam urat berlebih karana penyakit lain, sepertileukemia.

2. Kurang asam urat melalui ginjal.a. Goutprimer renal terjadi karena ekresi asam urat di tubulus distal ginjal yang sehat. Penyabab tidak diketahuib. Goutsekunder renal disebabkan oleh karena kerusakan ginjal, misalnya glumeronefritis kronik ataugagal ginjal kronik.

2.3 Manifestasi KlinisA. Reumatoid Ada beberapa manifestasi klinis yang lazim ditemukan pada klien arthritis rheumatoid. manifestasi ini tidak harus timbul sekaligus pada saat yang bersamaan. Oleh karenanya penyakit ini memiliki manifestasi klinis yang sanat bervariasi.a. Gejala-gejala konstitusional, misalnya lelah, anoreksia, berat badan menurun dan demam. Terkadang dapat terjadi kelelahan yang hebat .b. Poliartritis simetris, terutama pada sendi perifer, termasuk sendi-sendi ditangan, namun biasanya tidak melibatkan sendi-sendi interfalangs distal. Hampir semua sendi diartrorial dapat terserang.c. Kekakuan dipagi hari selama lebih dari satu jam, dapat bersifat generalisata tetapi terutama menyerang sendi-sendi. Kekakuan ini berbeda dengan kekakuan sendi pada osteoartrithis, yang biasanya hanya berlangsung salama beberapa menit dan selalu kurang dari satu jam.d. Artritis erosif, merupakan cirri khas arthtitis reumatoid pada gambaran radiologik. Peradangan sendi yang kronik mengakibatkan erosi ditepi tulang dan dapat dilihat pada radiogram.

B. Gout ArthritisManifestasi klinis dibagi menjadi dua, yaitu artritis gout tipikal dan artritis gout apikal.Artritis gout tipikal1. Beratnya serangan artritis mempunyai sifat tidak bisa berjalan, tidak dapat memakai sepatu dan mengganggu tidur. Rasa nyeri di gambarkan sebagai exruciating pain dan mencapai puncak dalam 24 jam. Tanpa pengobatan pada serangan permulaan dapat sembuh dalam 3-4 hari.2. Serangan biasanya bersifat monoartikuler dengan tanda inflamasi yang jelas seperti merah, bengkak, nyeri, terasa panas, dan sakit jika digerakkan. 3. Remisi sempurna antara serangan akut.4. Hiperurisemia. Biasanya berhubungan dengan serangan artritis gout akut, tetapi diagnosis artritis tidak harus disertai hiperurisemia. Fluktuasi asam urat serum dapat mempresipitasi serangan gout.5. Faktor prncrtus. Faktor pencetus adalah trauma sendi, alkohol, obat-obatan dan tindakan pembedahan. Biasanya faktor-faktor ini sudah diketahui penderita.Artritis gout atipikalGambaran klinik yang khas seperti artritis berat, monoartikuler, dan semisi sempurna tidak ditemukan. Tofi yang biasanya timbul beberapa tahun sesudah serangan pertama ternyata ditemukan bersama dengan serangan akut. Jenis atipikal ini jarang di temukan. Dalam menghadapi kasus gout yang atipikal, diagnosis harus dilakukan secara cermat. Untuk hal ini diagnosis dapat dipastikan dengan melakukan fungsi cairan sendi dan selanjutnya secara mikroskopis dilihat kristal urat.

Dalam evolusi artritis didapatkan 4 fase, yaitu sebagai berikut:1. Artritis gout akutManifestasi serangan akut memberikan gambaran yang khas dan dapat langsung menegakkan diagnosis. Sendi yang paling sering terkena adalah sendi metatarsophalangeal pertama (75%). Pada sendi yang terkena jelas terlihat gejala inflamasi yang lengkap.2. Artritis gout interkritikalFase ini adalah fase antara dua serangan akut tanpa gejala klinik. Walaupun tanpa gejala, kristal monosodium dapat ditemukan pada cairan yang diaspirasi dari sendi. Kristal ini dapat ditemukan pada sel sinofia, pada fakuola sel sinofia, dan pada fakuola mononuklear leukosit. 3. Hiperurikemia asimtomatisFase ini tidak identik dengan artritis gout. Pada penderita dengan keadaan ini sebaiknya di periksa juga kadar kolesterol darah karena peninggian asam urat darah hampir selalu disertai peninggian kolesterol. 4. Artritis gout menahun dengan tofiTofi adalah penimbunan kristal urat subkutan sendi dan terjadi pada artritis gout menahun, yang biasanya sudah berlangsung lama kurang lebih antara 5-10 tahun.

2.4 PatofisiologiA. Reumatoid Pada Artritis Reumatoid, reaksi autoimun terutama terjadi pada jaringan sinovial. Proses fagositosis menghasilkan enzim-enzim dalam sendi. Enzim-enzim tersebut akan memecah kolagen sehingga terjadi edema, proliferasi membran sinovial, dan akhirnya membentuk panus. Panus akan menghancurkan tulang rawan dan menimbulkan erosi tulang, akibatnya menghilangkan permukaan sendi yang mengganggu gerak sendi. Otot akan turut terkena karena serabut otot akan mengalami perubahan generatif dengan menghilangnya elastisitas otot dan kekuatan kontraksi otot.B. Gout AthtritisAdanya gangguan metabolisme purin dalam tubuh, intake bahan yang mengandung asam urat tinggi dan sistem eksresi asam urat yang tidak adekuat akan menghasilkan akumulasi asam urat yang berlebihan didalam plasma darah (hiperuricemia), sehingga mengakibatkan Kristal asam urat menumpuk dalam tubuh. Penimbunan ini menimbulkan iritasi lokal dan menimbulkan responinflamasi.Hiperuricemia merupakan hasil :a. Meningkatnya produksi asam urat akibat metabolisme purin abnormalb. Menurunya eksresi asam urat

Saat asam urat menjadi bertumpuk dalam darah dan cairan tubuh lain, maka asam urat tersebut akan mengkristal dan akan membentuk garam-garam urat yang berakumulasi atau menumpuk dijaringan konektif diseluruh tubuh, penumpukan ini disebut tofi. Adanya kristal memicu respon inflamasi akut dan netrofil melepaskan lisosomnya. Lisosom tidak hanya merusak jaringan, tetapi juga menyebabkan inflamasi.

2.5 PathwayA. Reumathoid

B. Gout Arhritis

2.6 Pemeriksaan PenunjangA. Reumatoid1. Tes serologia. Sedimentasi eritrosit meningkatb. Darah, bisa terjadi anemia dan leukositosisc. Rhematoid faktor, terjadi 50-90% penderita2. Pemerikasaan radiologia. Periartricular osteoporosis, permulaan persendian erosib. Kelanjutan penyakit: ruang sendi menyempit, sub luksasi dan ankilosis3. Aspirasi sendiCairan sinovial menunjukkan adanya proses radang aseptik, cairan dari sendi dikultur dan bisa diperiksa secara makroskopik.B. Gout ArthritisPada pemeriksaanlab yang dilakukan pada penderita gout didapatkan kadar asam urat yang tinggi dalam darah ( >6 mg% ). Kadar asam urat normal dalam serum pria 8 mg% dan pada wanita 7mg%. Sampai saat ini, pemeriksaan kadar asam urat terbaik dilakukan dengan cara enzimatik. Kadang-kadang didapatkan leukositosis ringan dan LED yang meninggi sedikit. Kadarasam urat dalam urin juga tinggi (500mg%/liter per 24jam). Pemeriksaan radiografi pada serangan artritis gout pertama adalah non spesifik. Kelainan utama radiografi pada long standing adalah inflamasi asimetri, arthritis erosive yang kadang-kadang disertai nodul jaringan lunak.

2.7 Penatalaksanaan A. ReumatoidLangkah pertama dari program penatalaksanaan artitis reumatoid adalah memberikan pendidikan kesehatan yang cukup tentang penyakit kepada klien, keluarganya, dan siapa saja yang berhubungan dengan klien. Pendidikan kesehatan yang diberikan meliputi pengertian tentang patofisiologi penyakit, penyebab dan prognosis penyakit, semua komponen program penatalaksanaan termasuk regimen obat yang kompleks, sumber-sumber bantuan untuk mengatasi penyakit, dan metode-metode yang efektif tentang penatalaksanaan yang diberikan oleh tim kesehatan.Istrahat adalah penting karena artitis reumatoid biasanya disertai rasa lelah yang hebat. Kekakuan dan merasa tidak nyaman dapat meningkat apabila beristirahat. Hal ini memungkinkan klien dapat mudah terbangun dari tidurnya pada malam hari karena nyeri.Penderita artitis reumatoid tidak memerlukan diet khusus karena variasi pemberian diet yang ada belum terbukti kebenarannya. Pengaturan berat badan dan aktivitas klien harus seimbang karena biasanya akan mudah menjadi terlalu gemuk disebabkan aktivitas klien dengan penyakit ini relatif rendah.B. Gout Arhtritis1. Medisa. Pengobatan serangan akut dengan colchicine 0.6 mg (pemberian oral), colchicine 1,0 3.0 mg (dalam NaCl intravena), phenilbuhtazone, indomethacineb. Analgesik dan antipiretikc. Terapi pencegahan dengan meningkatkan ekskresi asam urat menggunakan probenecid 0,5 g/hari atau sulfinpyrazone pada pasien yang tidak tahan terhadap probenecid atau menurunkan pembentukan asam urat dengan allopurinole 100 mg 2x/hari 2. Keperawatan a. Sendi diistirahatkanb. Kompres dingin c. Diit rendah purin2.8 Komplikasi Gout Athrititis1. Radang sendi akibat asam urat (gouty arthritis)Komplikasi hiperurisemia yang paling dikenal adalah radang sendi (gout). Telah dijelaskan sebelumnya bahwa, sifat kimia asam urat cenderung berkumpul di cairan sendi ataupun jaringan ikat longgar. Meskipun hiperurisemia merupakan faktor resiko timbulnya gout, namun, hubungan secara ilmiah antara hiperurisemia dengan serangan gout akut masih belum jelas. Atritis gout akut dapat terjadi pada keadaan konsentrasi asam urat serum yang normal. Akan tetapi, banyak pasien dengan hiperurisemia tidak mendapat serangan atritis gout.Gejala klinis dari Gout bermacam-macam, yaitu, hiperurisemia tak bergejala, serangan akut gout, gejala antara(intercritical), serangan gout berulang, gout menahun disertai tofus.Keluhan utama serangan akut dari gout adalah nyeri sendi yang amat sangat yang disertai tanda peradangan (bengkak, memerah, hangat dan nyeri tekan). Adanya peradangan juga dapat disertai demam yang ringan. Serangan akut biasanya puncaknya 1-2 hari sejak serangan pertama kali. Namun pada mereka yang tidak diobati, serangan dapat berakhir setelah 7-10 hari.Serangan biasanya berawal dari malam hari. Awalnya terasa nyeri yang sedang pada persendian. Selanjutnya nyerinya makin bertambah dan terasa terus menerus sehingga sangat mengganggu.

Biasanya persendian ibu jari kaki dan bagian lain dari ekstremitas bawah merupakan persendian yang pertama kali terkena. Persendian ini merupakan bagian yang umumnya terkena karena temperaturnya lebih rendah dari suhu tubuh dan kelarutan monosodium uratnya yang berkurang. Trauma pada ekstremitas bawah juga dapat memicu serangan. Trauma pada persendian yang menerima beban berat tubuh sebagai hasil dari aktivitas rutin menyebabkan cairan masuk ke sinovial pada siang hari. Pada malam hari, air direabsobsi dari celah sendi dan meninggalkan sejumlah MSU.Serangan gout akut berikutnya biasanya makin bertambah sesuai dengan waktu. Sekitar 60% pasien mengalami serangan akut kedua dalam tahun pertama, sekitar 78% mengalami serangan kedua dalam 2 tahun. Hanya sekitar 7% pasien yang tidak mengalami serangan akut kedua dalam 10 tahun.Pada gout yang menahun dapat terjadi pembentuk tofi. Tofi adalah benjolan dari kristal monosodium urat yang menumpuk di jaringan lunak tubuh. Tofi merupakan komplikasi lambat dari hiperurisemia. Komplikasi dari tofi berupa nyeri, kerusakan dan kelainan bentuk jaringan lunak, kerusakan sendi dan sindrom penekanan saraf.2. Komplikasi Hiperurisemia pada GinjalTiga komplikasi hiperurisemia pada ginjal berupa batu ginjal, gangguan ginjal akut dan kronis akibat asam urat. Batu ginjal terjadi sekitar 10-25% pasien dengan gout primer. Kelarutan kristal asam urat meningkat pada suasana pH urin yang basa. Sebaliknya, pada suasana urin yang asam, kristal asam urat akan mengendap dan terbentuk batu.Gout dapat merusak ginjal, sehingga pembuangan asam urat akan bertambah buruk. Gangguan ginjal akut gout biasanya sebagai hasil dari penghancuran yang berlebihan dari sel ganas saat kemoterapi tumor. Penghambatan aliran urin yang terjadi akibat pengendapan asam urat pada duktus koledokus dan ureter dapat menyebabkan gagal ginjal akut. Penumpukan jangka panjang dari kristal pada ginjal dapat menyebabkan gangguan ginjal kronik.2.9 Diagnosa keperawatan dan intervensi A. Reumatoid1. Nyeri kronis berhubungan dengan distensi jaringan akibat akumulasi cairan atau proses inflamasi, destruksi sendi.Intervensi a. Kaji keluhan nyeri, skala nyeri, serta catat lokasi dan intensitas, faktor-faktor yang mempercepat, dan respons rasa sakit nonverbal.b. Anjurkan klien untuk sering merubah posisi. Bantu klien untuk bergerak di tempat tidur, sokong sendi yang yang sakit di atas dan di bawah, serta hindari gerakan yang menyentak. c. Biarkan klien mengambil posisi yang nyaman waktu tidur atau duduk di kursi. Tingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai indikasi.2. Kerusakan mobilitas fisik berhubunhan dengan deformitas skeletal, nyeri atau ketidaknyamanan, intoleransi terhadap aktivitas atau penurunan kekuatan otot.Intervensia. Evaluasi atau lanjutkan pemantauan tingkat inflamasi atau rasa sakit pada sendi.b. Dorong klien mempertahankan postur tegak, duduk, berdiri dan berjalan.c. Ubah posisi klien setiap dua jam dengan bantuan personel yang cukup. Demonstrasikan atau bantu teknik pemindahan dan penggunaan bantuan mobilitas.3. Gangguan citra tubuh / perubahan penampilan peran berhubungan dengan kemampuan melakukan tugas-tugas umum, peningkatan penggunaan energi atau ketidakseimbangan mobilitas.Intervensia. Dorong klien mengungkapkan perasaanya mengenai proses penyakit dan harapan masa depan.b. Observasi perilaku klien terhadap kemungkinan menarik diri, menyangkal atau terlalu memperhatikan perubahan tubuh.c. Ikut sertakan klien dalam merencanakan perawatan dan membuat jadwal aktivitas.4. Kurang pengetahuan / kebutuhan belajar mengenai penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurang mengingat, kesalahan interpretasi informasiIntervensia. Diskusikan kebiasaan klien dalam penatalaksanaan proses sakit melalui diet, obat-obatan, serta program diet seimbang, latihan dan istirahat.b. Tekankan pentingnya membaca label produk dan mengurangi penggunaan obat yang di jual bebas tanpa persetujuan dokter.c. Berikan informasi mengenai alat bantu misal bermain barang-barang yang bergerak, tongkat untuk mengambil dan lain-lain.B. Gout Arhtritis1. Gangguan rasa nyaman atau nyeriIntervensi a. Kaji intesitas, letak, dan tipe nyeri. Gunakan skala peningkatan nyerib. Beri kompres dinginc. Beri analgesik, antipirai,dan antiinflamasi sesuai program. Observasi ESO obat2. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan nyeri persendian dan imobilitasIntervensia. Tingkatkan aktivitas pasien jika nyeri telah berkurangb. Ambulasi dengan bantuan. Gunakan walker atau tongkat c. Lakukan latihan rentang gerak sendi (ROM ) dengan hati hati pada sendi yang sakit.

BAB IIIPENUTUP3.1 Kesimpulan Reumatoid Artritis (RA) adalah penyakit inflamasi sistemik kronik yang tidak diketahui penyebabnya. Karakteristik RA adalah terjadinya kerusakan dan proliferasi pada membran sinovial, yang menyebabkan kerusakan pada tulang sendi, ankilosis, dan deformitas. Mekanisme imunologis tampak berperan penting dalam memulai dan timbulnya penyakit ini.Gout arthritis, atau lebih dikenal dengan nama penyakit asam urat, adalah salah satu penyakit inflamasi yang menyerang persendian.

DAFTAR PUSTAKANoor helmi, zairin. 2012. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal.Jakarta : salemba medika.Suratun. 2008. Seri Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Muskuloskeletal. Jakarta : EGCLukman , Ningsih Nurna. 2013. Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sitem muskuloskeletal. Jakarta : Salemba Medika Prince A. Sylvia, Wilson M. corraine. 1995. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta : EGC

3