ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA -...

3

Transcript of ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA -...

Page 1: ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA - anri.go.idanri.go.id/assets/download/surat_pernyataan_lomba_cipta_lagu_anri_2016.pdf · Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Page 2: ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA - anri.go.idanri.go.id/assets/download/surat_pernyataan_lomba_cipta_lagu_anri_2016.pdf · Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA Jalan Ampera Raya No. 7, Jakarta 12560, Telp. 021-7805851, Fax. 021-7810280,

http://www.anri.go.id, e-mail : [email protected]

*surat dikirim dalam format pdf

SURAT PERNYATAAN PESERTA INDIVIDU

KEIKUTSERTAAN LOMBA CIPTA KARYA

LAGU KEARSIPAN NASIONAL TAHUN 2016

Dengan Hormat,

Bersama ini, Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :

…………………………………………………………………………………………….

2. No. Identitas : …………………………………………………………………………………………….

3. Alamat : ……………………………………………………………………………...…………….

4. No. Kontak (hp) : ….……………………………………………………………………………...……….

5. Judul Karya :

…..…………………………………………………………………………..……………

…………………………………………………………………………………………….

Menyatakan bahwa karya lagu yang saya sertakan dalam Lomba Cipta Karya Lagu Kearsipan

Nasional 2016 yang diselenggarakan Arsip Nasional Republik Indonesia adalah benar – benar karya

asli saya sendiri, tidak menjiplak/mencontek karya orang lain. Karya tersebut tidak sedang atau

belum pernah dipublikasikan dan atau diikutsertakan dalam perlombaan sejenis.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari

saya terbukti telah melanggar ketentuan tersebut, maka saya bersedia didiskualifikasi, baik sebagai

peserta maupun pemenang dan mendapatkan sanksi hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Hormat saya,

Materai Rp. 6000,-

Nama terang

( ……………………………….. )

Page 3: ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA - anri.go.idanri.go.id/assets/download/surat_pernyataan_lomba_cipta_lagu_anri_2016.pdf · Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA Jalan Ampera Raya No. 7, Jakarta 12560, Telp. 021-7805851, Fax. 021-7810280,

http://www.anri.go.id, e-mail : [email protected]

*surat dikirim dalam format pdf

SURAT PERNYATAAN PESERTA KELOMPOK

KEIKUTSERTAAN LOMBA CIPTA KARYA

LAGU KEARSIPAN NASIONAL 2016

Dengan Hormat,

Bersama ini, kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :1. 2. 3. 4.dst

Judul karya : ……………………………………………………………………………...……………. ……………………………………………………………………………...…………….

menyatakan bahwa karya lagu yang kami sertakan dalam Lomba Cipta Karya Lagu Kearsipan

Nasional 2016 yang diselenggarakan Arsip Nasional Republik Indonesia adalah benar – benar

karya asli kami, tidak menjiplak/mencontek karya orang lain. Karya tersebut tidak sedang atau

belum pernah dipublikasikan dan atau diikutsertakan dalam perlombaan sejenis. Dan dengan ini

kami menunjuk perwakilan salah satu dari kami untuk menjadi person in charge kelompok:

Nama : ……………………………………………………………………………...……………. Alamat :

……………………………………………………………………………...…………….

No.Identitas : ……………………………………………………………………………...…………….

No. Kontak (hp) : ….……………………………………………………………………………...……….

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari

kami terbukti telah melanggar ketentuan tersebut, maka kami bersedia didiskualifikasi, baik sebagai

peserta maupun pemenang dan mendapatkan sanksi hukum. Demikian surat pernyataan ini kami

buat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat kami,

2. (materai 6.000)

Nama jelas perwakilan

kelompok

(.......................................)

1.

Nama jelas

(.......................................)

3.

Nama jelas

(.......................................)

4.

Nama jelas

(.......................................)