FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1)Teknik Dokumentasi

Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan

proses keperawatan.

Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan:

a)SOR (Source Oriented Record)

Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.

Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini cocok untuk pasien rawat

inap.

b)Kardex

Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan

menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan.

c)POR (Problem Oriented Record)

POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang berorientasi pada

masalah klien. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan

ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas.

Sistem POR ini mempunyai 4 komponen:

Data dasar

Daftar masalah

Rencana awal

Catatan perkembangan

2)Format Dokumentasi

Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan:

a)Format naratif

Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi.

b)Format Soapier

Format inib dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record)

yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat.

Format soapier terdiri dari:

S = Data Subjektif

Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien

O = Data Objektif

Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi

dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

diagnostic laboratorium.

A = Pengkajian (Assesment)

Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien.

P = Perencanaan

Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status

kesehatan optimal.

I = Intervensi

Tindakan yang dilakukan oleh perawat

E = Evaluasi

Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan

R = Revisi

Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan keperawatan

merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan.

c)Format fokus/DAR

Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Kolom

focus dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan (action) dan respon (R)

d)Format DAE

Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan

diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap

catatan perawat dengan suau diagnose keperawatan.

e)Catatan perkembangan ringkas

Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain :

Adanya perubahan kondisi pasien

Berkembangnya masalah baru

Pemecahan masalah lama

Respon pasien terhadap tindakan

Kesediaan pasien terhadap tindakan

Kesediaan pasien untuk belajar

Perubahan rencana keperawatan

Adanya abnormalitas atau kejadian ayng tidak diharapkan

Petunjuk membuat catatan perkembangan :

Memulai catatan dengan melihat diagnose keperawata n

Masukkan seluruh pengkajian (objectif dan subjectif)

Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi.

dentifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan.

Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang di harapkan.

Catatan perkembangan yang dibuat dapat menggunakan bentuk lembar alur (flow sheet) dan daftar check list dalam

pelaksanaanya ada beberapa keuntungan dan kerugian. Agar lemabar alur dan daftar chek list sesuai dengan

standar maka harus memenuhi syarat sebagai berikut :

Perhatikan dan ikuti petunjuk

Lengakapi format dengan menggunakan kunci

Gunakan tanda cek (√) atau (x) atau tanda (o) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter tidak

diobservasi/diintervensi

Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong. Tulis (o) untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak

diperlukan

Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan

Pertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnya

Beri tanda tangan dan nama jelas

Dokumentasikan waktu dan tanggal

Lembar alur dapat digunakan untuk mendokumentasikan:

Aktifitas sehari-hari

Tanda-tanda vital

Keseimabngan cairan

Pengkajian kulit

Gangguan system tubuh

Pemantauan prosedur keperawatan

Pemberian obat-obatan

Namun, dalam pembuatannya tidak terdapat standar yang baku.

Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalam

(2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model

tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan.

Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut :

a.SOR (Source Oriented Record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Catatan

berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen:

Lembar penerimaan berisi biodata

Lembar order dokter

Lembar riwayat medik

Catatan perawat

Laporan khusus

b.POR (Problem Oriented Record)

Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. System ini mengintegrasikan semua data

mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari 4 komponen:

Data dasar

Daftar masalah

Perencanaan awal

Catatan perkembangan (progress note)

c.Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan)

Tiga jenis catatan perkembangan:

Catatan perawata (nursing note)

Lembar alur (floe sheet)

Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary)

d.CBE (Charting by Exception)

Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang menyimpang dari

keadaan normal (standar dari praktik keperawatan).

e.PIE (Problem Intervention and Evaluation)

Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnose

keperawatan.

f.FOCUS

Biasa juga disebut dengan format DAR (Data, Action, Respons)

Suatu proses pencatan terfokus pada klien. Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi asuhan keperawatan

dimana:

Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focus

Action : tindakan yang akan dikaukan

Respons : keadaan respon yang akan dilakukan

Selain beberapa contoh format yang telah disebutkan di atas, maka secara umum dokumentasi Asuhan

Keperawatan yang lazim digunakan perawat atau mahasiswa keperawatan adalah pendekatan proses keperawatan

dengan memasukkan ke dalam Catatan Perawat yang biasa disingkat dengan istilah CP (lihat contoh)

Ada 6 bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain:

1). CP 1A : dimana data yang telah dikaji melalui format pengkajian data

dasar di kelompokkan menjadi data subjektif (DS) dan data

objektif (DO) yang dikenal sebagai data focus.

2). CP 1 B : adalah format yang digunakan perawat untuk membuat analisa

data dan mengidentifikasi etiologi dan masalah klien.

3). CP 2 : adalah format catatan perawata yang berisikan masalah/

diagnose keperwatan, tanggal ditemukan masalah dan

teratasinya masalah klien

4). CP 3 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang rencana

keperawatan yang terdiri dari; hari dan tanggal/jam, diagnose

keperawatan disertai data penunjang, tujuan yang akan dicapai,

rencana tindakan dan rasionalisme.

5). CP 4 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang tindakan

perawat dan hasil yang diperoleh.

6). CP 5 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang catatan

perkembangan pasien yang terdiri dari hari, tanggal, nomor

diagnose, jam/waktu, data SOAP (Subjektif, Objektif,

Assessment, Planning).

7). CP 6 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang resume akhir

atau ringkasan pasien pulang.

Untuk melihat tingkat perkembangan pasien yang dirawat di rumah sakit (pasien rawat inap) maka digunakan

“Sistem Pencatatan Medis” atau biasa disebut dengan “Rekam Medis Kesehatan (RMK)” yaitu merupakan

keterangan tentang identitas hasil anamnesis, pemeriksaan dan catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan

atas pasien dari waktu ke waktu.

Dalam PERMENKES No.749a.Menkes/XXII/89 tentang RM yang disebut dengan Rekam Medis ialah : berkas yang

berisiskan catatan dan dokumentasi tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain

kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :

1.Komunikasi

Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga

kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat

2.Dokumentasi proses keperawatan

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis,

problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah,

perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan

yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

3.Standar dokumentasi

Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah

suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu

situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau

pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :

1.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksananak

tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.

2.dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :

1.Hukum

Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa

dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat

dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.

2.Jaminan mutu (kualitas pelayanan)

Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu

menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh

masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan

mutu yankep.

3.Komunikasi

Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau

tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman

dalam memberikan asuhan keperawatan.

4.Keuangan

Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat

digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.

5.Pendidikan

Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai

bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.

6.Penelitian

Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan

atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

7.Akreditasi

Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan

askep pada jklien. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang

diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.

METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN

Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr

dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang

memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.

Petunjuk penulisan pengkajian:

1.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :

Riwayat pasien masuk rumah sakit

Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien

Riwayat pengotan

Data pasien rujukan, pulang dan keuangan

2.Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian

Pendekatan : mayor body sistem

Sistem respirasi

Sistem kardiovaskular

Sistem persarafan

Sistem perkemihan

Sistem pencernaan

3.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas)

4.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat pribadi.

5.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.

6.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya

7.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi

8.Tuliskan ecara jelas dan singkat

JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN

JENIS

PENGGUNAAN

PENJELASAN FORMAT

1.General survey

2.Pola fungsi kesehatan

3.ROS (review of body system)

Untuk menentukan keadaan klien secara umum

Untuk menentukan respon individu : fisik, psikososial, spirituan dan budaya

Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh

Mengkaji status mental klien, perkemangantubuh, aktivitas, statusnutrisi, jenis kelamin dan ras, usia, postur tubuh

dan bicara klien:

Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi, eliminasi, aktifitas, istirahat tidur,

kognitif, koping, nilai/kepercayaan.

Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen, kepala (mata hidung, mulut gigi,

tenggorokan, leher), respirasi, kardiovaskular, gastrointestinal, genitourinari,gynekologi, muskuloskeletal, hematologi

dan endokrin.

PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.

Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :

1.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan

segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa)

a.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh :

perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah.

b.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda

c.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka

diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya

2.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi

3.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem

dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak

selesai menurut nanda

4.Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau

ringkasan

5.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan

6.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian

pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan

7.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan

perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan

perkembangan.

8.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan.

9.Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan

evaluasi.

10.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan.

11.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berosientasi pada

pencatatan perawat

12.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem

pencatatan yang relevan

DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN

Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi :

1.Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung

kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.

2.Kriteria hasil

Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan

tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien

3.Rencana tindakan keperawatan

Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan

bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang

diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana

tindakan.

Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif:

1.Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi :

Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit

Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit

Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan

Laboratorium ritme

Latar belakang sosial budaya

Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik

Observasi dari tim kesehatan lain

2.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang

mengancam kesehatan,

3.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi

(contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan

klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.

4.Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan

klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.

5.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan

bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.

6.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb

Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines

Timbang B setiap hari

Informasikan kepada klien alasan isolasi

7.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.:

Bagaimana prosedur akan dilaksanakan

Kapan dan berapa lama

Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan.

8.Tuliskan rasional dari rencana tindakan.

9.Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani

10.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen

11.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan

12.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai

misalnya setiap pergantian dines, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan.

DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari

klien

Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi :

1.Intervensi terapeutik

Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana keperawatan yng lebih dari satu

harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan

2.Intervensi pemantapan/ observasi

Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Progam

yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan

buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital.

Diagnosa Keperawatan

Tindakan Keperawatan (Terapeutik)

Therapi Medicus

Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

Cemas

Penurunan Cardiac out put

Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen

Suction bila tidak ada kontra indikasi

Mengajarkan tehnik batuk

Mengambil sample blood gas arteri

Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress

Mengatur lingkungan yang aman

Mengalihkan orientasi yang realitas

Atur posisi fowler/semi fowler

Mengurangi pergerakan

Mengatur lingkungan yang merangsang

Mengatur pemberian Oksigen

Pemberian obat ekspektoran

Memeriksa sputum

Mengukur blood gas arteri

Memberi obat transquilizer sedative

Mengurangi diet yang mengandung sodium

Infus cairan elektrolit sesuai BB

Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put.

Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi

Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apayang terjai, kapan, bagaimana,

dan siapa yang melakukan intervensi :

Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian

dan diagnosa keperawatan

What : Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb

When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi

sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu

How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. Misalnya, “ miringkanan atau kiri

dengan bantuan perawat.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa

meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat.

Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai

pertanggung jawaban

Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus

Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu :

1. Prosedur invasive

Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan, Karena memerlukan pengetahuan

tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab

dlam pemberian intervensi. Misalnya perawat memberika tranfusi, kemoterapi, memasang kateter. Tindakan tersebut

di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi, yang tentunya perlu infomed consent

sebelum tindakan di laksanakan.

2. Intervensi mendidik klien

Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara

laporan kegiatannya. Membutuhkan Pendidikan.

Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut :

Rencana pendidikan

Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan

1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar

2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal

3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah

1. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan

2. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar

3. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal

DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN

Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana perawatan

ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu perencanaan.

Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi

1.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh data pendukung (untuk

klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.

2.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon

cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya mengantuk setelah minum obat

3.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan

4.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien,

bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat

bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan.

5.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan, pemasukan yang

sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa

sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit.

6.Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk

mengubah kondisi klien. Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam

Bahtiar S.Kep

Konsep dokumentasi

•      Pengertian dokumentasi

•      Komponen model doumentasi kep.

•      Tujuan dokumetasi

•      Manfaat dan pentingnya dokumentasi

•      Trens dan perubahan yang berdamapk terhadap dokumentasi

Pengertian

•      Adalah catatan yang dapat dibuktikan dan dijadikan bukti secara hukum.(tung

palan,1983)

•      Dokumen yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat

kesakitan pasien, tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan yang diberikan(fisbach,

1991)

•      Secara umum dokumentasi merupkan suatu catatan otentik atau semua warkat asli

yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum

•      Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan

yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk

kepentingan klien, perawat, dan tim kesehata dalam memberikan pelayanan

•      Keterangan tertulis dari seluruh pelayanan kep. Dan tindakan yg diberikan pd klien

baik yg rawat jalan, inap maupun dalam keadaan darurat.

•      Merupakan fakta dari pelaksanaan pelayanan keperawatan dan catatan tentang

tanggapan dan reaksi kli

Kesimpulan

•      Informasi yang mencakup aspek biologis, psikolgis, sosial dan spritual yang terjadi

pada setiap tahap proses kep. Yg dicatat secara menyeluruh

•      Informasi yg di peroleh menjadi dasar bagi penegakkan diagnosa, perencanaan,

implementsi dan evaluasi pros. Kep.

•      Disusun secara sistematis dalam suatu format yg telah disetujui dan dapat

dipertanggung jawabkan.

Komponen  model dokumentasi

1. Keterampilan komunikasi secara tertulis

2. Keterampilan dokumentasi proses kep.

3. Keterampilan standar dokumentasi

1.    Komunikasi

  Memungkinkan perawat untuk megkomunikasikan da menjelaskan apa yag sudah,

sedang, dan yang akan dikerjakan selanjutnya

  Bila terjadi efektifitas komunikasi

Contoh efektifitas pola  penulisan

•      Menuliskan informasi yang bermakna

•      Mengkominikasikan dengan tenaga kesehatan lainnya

•      Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat

•      Kreatifitas dalam melakukan pencatatan  dilakukan secara konsisten

Pencatatan secara konsisten meliputi

•      Riwayat keperawatan

•      Masalah aktual dan potensial

•      Perencanaan dan tujuan saat sekarang dan yang akan datang

•      Pemeriksaan, pengobatan, promosi kesehatan untuk membantu mencapai tujuan

yang telah ditetapkan

•      Evaluasi tujuan keperwatan

2.    Dokumentasi proses keperawatan

  Dokumentasi merupakan bagian integral dari proses, bukan sesuatu yang berbeda

dari problem solving

  Dok. Proses kep. Mencakup pengkajian, perencanaan, tindakan

Lingkup pencatatan pada proses keperawatan yang sfesifik

•      Klien masuk rumah sakit

•      Kelengkapan riwayat keperwatan dan pemeriksaan

•      Diagnosa keperawatan

•      Rencana tindakan keperawatan

•      Pendidikan kepada pasien

•      Dokumentasi parameter monitoring dan intervensi keperawatan

•      Perkembangan terhadap hasil yang diharapkan

•      Evaluasi perencanaan

•      Jastifikasi terhadap proses intervensi jika diperlukan

•      Sistem rujukan

•      Klien pulang

3.    Standar dokumentasi

  Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas

dokumentasi yang dipertimbangkan dalam situasi tertentu.

  Standar dokumentasi konsisten, memiliki pola yang efektif, lengkap dan akurat

  Merupakan standar yang dapat digunakan untuk memberikan pengarahan dan

panduan dalam melakukan dokumentasi proses kep.

Penggunaan pola standar dokumentasi

•      Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau

pemerintah

•      Standar profesi keperawatan dituliskan dalam catata kesehatan

•      Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catata pelayanan

kesehatan

•      Pedoman akreditasi harus diikuti

Karakteristik dalam standar dokumentasi

•      Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat.

•      Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien

Tujuan dokumentasi

•      Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi dalam

askep.

•      Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antar sesama perawat atau pihak lain

melalui komunikasi tulisan

•      Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan.

•      Perawat dapat perlindungan secara hukum

•      Terjaminya kualitas askep

•      Memberi data bagi penelitian, penulisan kti dll.

Kegunaan

•      Sebagai alat komunikasi

•      Sebagai mekanisme pertanggung gugatan

•      Metode pengumpulan data

•      Sarana pelyanan kep secara individual

•      Sarana evaluasi

•      Sarana meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan

•      Sarana pendidikan lanjutan

•      Audit pelayanan keperawatan.

3 komponen penting dalam memahami dokumentasi

1. Keterampilan komunikasi secara tertulis

2. Keterampilan dokumentasi proses kep.

3. Keterampilan standar dokumentasi

Dokumentasi khusus

•      Adalah merupakan pencatatan tentang perubahan pada asuhan keprawatan yg

berdasarkan respon klien yg komprehensif, dilakukan pada tempat khusus, area

khusus, dan populasi khusus

Dokumentasi di tempat khusus, meliputi :

1.    Dokumentasi di perawatan akut

Perawatan akut

  Merupakan pendokumentasian yg dilaksanakan di perawatan akut.

  Hal – hal yg didokumentasikan :

•      Riwayat terjadinya penyakit

•      Masalah yang terjadi selama masa akut

•      Respon terhadap pengobatan atau tindakan yang dilakukan.

•      Pengkajian fisik dll

2.    Perawatan jangka panjang

Dokumentasi di perawatan jangka panjang merupakan dokumentasi pada

pasien yg menjalani rawat inap lama(minggu,  bulan, bahkan tahun)sepanjang

hidup atau selama masa pemulihan

Dibedakan dalam 2 kelompok

1. Kelompok primer

Kelompok primer

•      Klien utamanya lansia yg sakit – sakitan dan tdk bisa merawat diri sendiri

•      Memiliki penyakit kronis dan pikun karena tua

•      Mereka yang membutuhkan perawatan, pengawasan dokter secara teratur

•      Klien yg diterima sebagai klien sementara atau lebih lama

2. Kelompok sekunder

Kelompok sekunder

•      Klien yg sering mengidap penyakit khusus yg bisa disembuhkan total atau sebagian

•      Program rehabilitasi yg difokuskan pada upaya pemulihan sehingga bisa

melksanakan kegiatan seperti sediakala.

•      Usia kelompok ini bervariasi tidak harus tua.

•      Penderita hiv/aids

3.    Perawatan komunitas

Komponen dok. Jangka panjang

A. Pengkajian

            meliputi :

            - riwayat kesehatan klien

            - keadaan klien

            - adanya gangguan dlm berkomunikasi

            - gagguan sensorik

            - hubungan keluarga

            - pemeriksaan fisisk

B. Diagnosa kep

•      Masalah   yang sering di jumpai adalah :

            - kurangnya perawatan diri

            - gangguan mobilitas

            - gangguan perkemihan

            - gangguan integritas kulit

            - dan kurangnya pengetahuan

Model dokumentasi keperawatan

•      Sor ( source oriented record )

•      Por ( problem oriented record)

•      Progress notes

•      Cbe ( charting by exception )

•      Pie ( problem, intervension & evaluation )

•      Focus

Source orinted record

  Catatan yg berorentasi pada sumber memiliki 5 komponene

            1. Lembar penerimaan berisi biodata

            2. Lembar order dokter

            3. Lembar riwayat medik/penyakit

            4. Catatan perawat

            5. Catatan dan laporan khusus

Keuntungan dan kerugian sor

  Keuntungan :

         Menyediakan data secara berurutab dan mudah diidentifikasi

         Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat

         Format dapat menyederhanakan proses pencatatan

  Kerugian

         Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak

berdasrkan urutan waktu

         Kadang – kadang kesulitan untuk mencari data sebelumnya

         Superficial pencatatan tanpa data yang jelas

         Memerlukan pengkajian data dari berbagai sumber untuk menetukan masalah da

tindakan

         Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak

         Perkembagan klien sulit dimonitor

Problem oriented record

  Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut

masalah klien

  Model ini terdiri atas 4 komponen yaitu :

            1. Data dasar

            2. Daftar masalah

            3. Daftar awal rencana asuhan

            4. Catatan perkembangan

  Keuntungan

         fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan

penyelesaianya dari pada tugans dokumentasi

         pencatatan tentang  kontinuitas dari asuhan kep.

         evaluasi dan penyelesaian  masalah secara jelas dicatat

         Daftar maslah merupakan “check list” dan membantu mengingatkan perawat untuk

suatu  perhatian

         Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan

  Kerugian

         Penekanan hanya berdasarkan pada masalah, penyakit dan ketidakmampuan

dapat menyebabkan pada pendekatan pengobatan yang negatif

         Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalh belum dilakukan tindakan, atau

menimbulkan masalh baru

         Dapat menimbulkan kebigungan jika setiap hal masuk dalam daftar masalah

         Soapier dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.

         Perawat yang rutin mungkin diabaikan dlam pencatatan jka flowsheet dalam

pencatan tidak tersedia

         P (dalam soap) mungkin terjadi duplikasi dengan rewncana tindakan keperawatan

Por(progres- oriented record)

  Catatan yg berorentasi pada perkembangan terdiri dari 3 jenis :

            1. Catatan perawat

            2. Lembar alur/flowsheet

            3. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan

Cbe ( charting by exception )

Adalah  sistem dokumentasi yang hanya mencatat secra naratif dari hasil 

atau penemuan yang menyimpan

Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses

keperawatan keluarga dilakukan dan disesuaikan urutan waktu.Adapun manfaat dari

pendokumentasian diantaranya sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan

lainnya, sebagai dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat

pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang diberikan

pada pasien(Effendi, 1995).

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian menurut Potter

dan Perry dalam Nur salam(2001), memberikan panduan sebagai petunjuk cara

pendokumentasian dengan benar yaitu :

1. Jangan menghapus dengan tipe -x atau mencoret tulisan yang salah. Cara yang

benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah, tulis kata

“salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar.

2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan

lain. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh

tenaga kesehatan.

3. Koreksi kesalahan sesegera mungkin.

4. Catat hanya fakta catatan harus akurat dan realible.

5. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong.

6. Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa

yang lugas.

7. Catat hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung

gugat atas informasi yang ditulisnya.

8. Hindari penulisan yang bersifat umum. Tulisan harus lengkap, singkat, padat dan

obyektif.

9. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan.

Dengan demikian dokumentasi keperawatan harus bersifat obyektif, akurat dan

menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi pada diri klien. Sehingga

apabila diperlukan, dokumentasi ini dapat menunjukkan bahwa perawat telah

mencatat dengan benar dan tidak bertentangan dengan kebijakan atau peraturan

institusi pemberi pelayanan kesehatan

Dokumentasi merupakan pernyataan dari kejadian atau aktivitas yang otentik

dengan mempertahankan catatan-catatan yang tertulis. Manfaat dokumentasi menurut

Allen (1998) antara lain:

Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim kesehatan

lain

Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik.

Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan.

Tueng (1996) menambahkan, dengan:

Untuk menghindari pemutarbalikan fakta.

Untuk mencegah kehilangan informasi.

Agar dapat dipelajari perawat lain.

Prinsip-prinsip dokumentasi menurut AIlen (1998), yaitu:

Tersedia format untuk dokumentasi.

Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau

mengobservasi langsung.

Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.

Catatan dibuat kronologis.

Penulisan singkatan dilakukan secara umum.

Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.

Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.

Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex.

penghapus tinta atau bahan lainnya.

Sistem pencatatan keperawatan dapat mempergunakan bermacam-macam tipe format

(Allen, 1998):

Lembar pengkajian

Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan data-data yang perlu dikurnpulkan,

perawat tinggal mengisi data sesuai dengan yang tercantum dalam lembar pengkajian

Catatan perawat berbentuk narasi

Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif.

Catatan bentuk SOAP

Pancatatan    SOAP    digunakan dengan catatan  medik  yang berorientasi pada

masalah klien (Problem Oriented Medical Record) yang menggambarkan kemajuan

klien yang terus menerus ke arah resolusi masalah. Pencatatan SOAP terdiri dari

empat bagian, yaitu data subyektif, data obyektif, analisis data dan rencana. Data

subyektif ditulis dalam tanda kutip tentang keluhan klien yang dicatat yaitu data yang

dapat dilihat,didengar dan dirasa oleh perawat; analisis dilakukan megintepretasikan

data subyektif dan obyektif, kemajuan kearah diagnosa keperawatan yang dicatat.

Planning dilakukan dengan mencatat rencana untuk mengatasi masalah yang dianalisa.

Catatan Fokus

Perawat mencatat masalah berfokus pada masalah yang spesifik yang terdiri

dari komponen diagnosa keperawatan, data subyektif dan obyektif yang mendukung,

tindakan keperawatan, respon klien terhadap intervensi keperawatan dan penyuluhan.

Grafik dan Flow sheet

Catatan flow sheet dan grafik menggambarkan data berulang klien yang harus

senantiasa dipantau oleh perawat, seperti nadi, tekanan darah, obat-obatan, masukan

dan pengeluaran.Pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan pelayanan profesional

dari pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama

masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan dan kebidanan

memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas

pelayanan di rumah sakit dan puskesmas. Dokumentasi keperawatan dan kebidanan

tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi para

pasien, perawat dan bidan secara sah; oleh karena itu, perawat/bidan diharapkan dapat

bekerja sesuai dengan standar profesional. 

PENGERTIAN

Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam

persoalan hukum“. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau

merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang

dianggap berharga dan penting (Tungpalan ,1983).

Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan dan kebidanan adalah

bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat dan bidan setelah memberi

asuhan kepada pasien.Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status

kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan/kebidanan serta

respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi

keperawatan/ kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang

menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan

dilaksanakan.Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan

koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap

suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan. Dokumentasi

asuhan keperawatan/kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan

keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar.

Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan

standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga

keperawatan/kebidanan agar mampu membuat dokumentasi

keperawatan/kebidanan secara baik dan benar.

PENDOKUMENTASIAN

 Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit

pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang

menggambarkan asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan

pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan

medik, respons pasen terhadap asuhan kerawatan/kebidanan yang diberikan dan

respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih

lanjutan.Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat

membantu komunikasi antara sesama perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain dalam

rencana pengobatan.

KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :

1. Komunikasi

Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk

mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah,

sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.

2. Dokumentasi proses keperawatan

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan

keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses

keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat

kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan,

dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

3. Standar dokumentasi

Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi.

Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi

yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi

berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik

pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :

1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan

klien,merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.

2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai

aspek :

1. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana

perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi

diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti

di pengadilan.

2. Jaminan mutu (kualitas pelayanan). Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan

memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan

untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah

baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu

meningkatkan mutu yankep.

3. Komunikasi, Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang

berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang

ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan

keperawatan.

4. Keuangan, Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat

dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya

keperawatan.

5. Pendidikan, Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan

keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi

siswa atau profesi keperawatan.

6. Penelitian, Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi

yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi

keperawatan.

7. Akreditasi, Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi

keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. Dengan demikian dapat diambil

kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih

lanjut.

METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN

Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat

mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data

dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi

bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.

Petunjuk penulisan pengkajian:

1. Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :

Riwayat pasien masuk rumah sakit

Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien

Riwayat pengobatan

Data pasien rujukan, pulang dan keuangan

2. Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajianPendekatan :

mayor body system

Sistem respirasi

Sistem kardiovaskular

Sistem persarafan

Sistem perkemihan

Sistem pencernaan

3. Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel

diatas)

4. Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat pribadi.

5. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.

6. Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya

7. Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi

8. Tuliskan ecara jelas dan singkat

PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.

Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :

1. Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang

berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum

dan sesudah diagnosa)

a. Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh :

perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah.

b. Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil

yang berbeda

c. Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak

dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi

verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya

2. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi

3. Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan

dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan

sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut nanda

4 .Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan

standar dalam saku atau ringkasan

5. Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa

keperawatan

6. Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh

dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan

7. Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi

dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai

petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.

8. Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan

perubahan.

9. Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk

pengkajian, tindakan dan evaluasi.

10. Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses

keperawatan.

11. Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah

yang berosientasi pada pencatatan perawat

12. Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa

keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan

DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN

Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi :

1. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut

harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.

2. Kriteria hasil

Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria

hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien

3.Rencana tindakan keperawatan

Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya oleh

perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan

antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah klien dan

hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.

Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif:

1. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber data yang

memuaskan meliputi :

Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit

Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit

Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan

Laboratorium ritme

Latar belakang sosial budaya

Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik

Observasi dari tim kesehatan lain

2. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada

maslah aktual yang mengancam kesehatan,

3. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah

ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika

teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi

anatomi.

4. Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan

masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang

memerlukan perhatian.

5. Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena seorang

perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan

rencana tindakan yang telah tertulis.

6. Mulai rencana tindakan dengan menggunakan action verb

Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines

Timbang B setiap hari

Informasikan kepada klien alasan isolasi

7. Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.:

Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama

Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan

tindakan.

8. Tuliskan rasional dari rencana tindakan.

9. Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani

10. Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen

11. Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan

12. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu

diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu

diperlukan.

DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan

berdasarkan masalah actual dari klien. Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat

sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi :

1. Intervensi terapeutik

Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana

keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai prioritas masalah

dalam diagnosa keperawatan

2. Intervensi pemantapan/ observasi

Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan

mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien.

Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti:

Mengobservasi tanda vital.

Diagnosa Keperawatan

Tindakan Keperawatan (Terapeutik)

Therapi Medicus

Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

Cemas

Penurunan Cardiac out put

Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen

Suction bila tidak ada kontra indikasi

Mengajarkan tehnik batuk

Mengambil sample blood gas arteri

Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress

Mengatur lingkungan yang aman

Mengalihkan orientasi yang realitas

Atur posisi fowler/semi fowler

Mengurangi pergerakan

Mengatur lingkungan yang merangsang

Mengatur pemberian Oksigen

Pemberian obat ekspektoran

Memeriksa sputum

Mengukur blood gas arteri

Memberi obat transquilizer sedative

Mengurangi diet yang mengandung sodium

Infus cairan elektrolit sesuai BB

Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put.

Dokumentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa

yang terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi :

Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil

dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan

What : Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action

verb

When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan pada

waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan

efektifitas tertentu

How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. Misalnya,

“ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan

rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya

penggunaan prosedur keperawatan yng tepat.

Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi

serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban

Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus

Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu :

1. Prosedur invasive

Tindakan invasive merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan, Karena

memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan di

perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dalam pemberian intervensi. Misalnya

perawat memberika tranfusi, kemoterapi, memasang kateter. Tindakan tersebut di atas kan

membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi, yang tentunya perlu infomed

consent sebelum tindakan di laksanakan.

3. Intervensi mendidik klien

Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien dalam rencana

mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Membutuhkan Pendidikan. Contoh

rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan

sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan

1. Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi

mengajar

2. Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal

3. Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali

kerumah

4. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan

5. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar

6. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal

DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN

Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam

rencana perawatan atau dimasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu

perencanaan. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi

1. Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh

data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. Penilaian

perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.

2. Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang

menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur.

Contohnya mengantuk setelah minum obat

3. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau

dipulangkan

4. Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada

perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa

bantuan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6

tangga tanpa bantuan.

5. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien terhadap

tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif

setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung

selama 30 menit.

6. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan

respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam

09.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.

A. Pengertian Dokumentasi.Yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau semua data.Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien ( Infurmes Concent ).B. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Menurut Ahli.1. Kozier dan ERB.Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.2. Ellis dan Nowlis.Metode pemecahan masih dalam askep yang telah diberikan meliputi 4 langkah : pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi.3. Whole.Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan, merencanakan, menginplementasi dan mengevaluasi askep.4. Jieger.Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan tentang askep pada klien meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa, perencanaan, impelemntasi dan evaluasi.Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan , proses keperawatan yang meliputi :- Metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan dalam askep.- Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi.C. Manfaat Dokumentasi Keperawatan. Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu. Mempermudak komunikasi. Memberi fleksibilitas dalam memberi askep. Mendorong partisipasi klien. Memberi kepuasaan kepada perawat. Tersedia metode yang terorganisir dalam askep.D. Tujuan Dokumentasi Keperawatan. Sebagai sarana dokumentasi fungsi :Membantu pelaksanaan asuhan yang diberikan secara team meningkatkan kecermatan dan mengurangi kesalahan membantu terwujudnya efektivitas dan efistensi waktu.

Dokumentasi legal. Sarana penelitian. Sebagai statistik. Pendidikan. Audit / pemeriksaan.E. Prinsip Dokumentasi Keperawatan. Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara kintinue tiap langkah proses keperawatan. Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan didokumentasi. Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan mengevaluasi. Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan kelanjutannya. Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian kegiatan setiap langkah proses keperawatan. Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan. Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh. Catatan yang telah didokumentasi secara spesifik didasari oleh standar yang ada.STANDAR DOKUMENTASIA. Pengertian.Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang diberikan atau ukuran / model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat.B. Kegunaan.Mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja dalam praktek keperawatan.C. Karateristik umum.Didasarkan atas pengertian keperawatan dan proses keperawatan menerapkan seluruh sistem praktek keperawatan menuntun tindakan keperawatan mendukung tingkat keperawatan yang optimal.D. Standar dokumentasi keperawatan. Standar I.Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data yang diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam. Standar 2.Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan. Standar 3.Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa keperawatan. Standar 4.Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis untuk mengukur kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa keperawatan. Standar 5.Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan. Standar 6.Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap kesehatan. Standar 7.Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan perawat. Standar 8.Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk rencanan keperawatan selanjutnya.E. Ciri-ciri perawat frofesional. Pendidikan dasar. Mempunyai pengetahuan dan keterampilan atas dasar teori. Memberi pelayanan kepada masyarakat. Mempunyai otonom dalam membuat keputusan praktek. Mempunyai kode etik praktek keperawatan.

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI1. Komponen umum data menurut hukum. Kondisi fisik, ental dan emosi. Prilaku. Program pengobatan / perawatan. Respon pasien terhadap perawatan.2. Pedoman pencatatan data menurut hukum. Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi perawat yang terlibat. Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat. Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenai penggunaan proses keperawatan. Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien.Misalnya :Pasien dengan masalah yang konplek.Situasi perawatan pasien yang membutuhkan intervensi care.Perawatan klien penyakit akut.3. Metode pencatatan data. Penggunaan tinta.- Tinta hitam / biru.- Tidak dibenarkan memakai pensil – mudah dihapus – mudah dimodifikasi. Tanda tangan.- masing-masing catatan pada setiap kegiatan ditanda tangani oleh pembuatannya ( nama jelas dan gelar ). Kesalahan.- dicoret, lalu diatasnya ditulis salah kemudian ditanda tangani.- Tidak boleh dihapus / dihilangkan. Waktu.- masing-masing catatan pad setiap kegiatan harus mencatat waktu / hari kapan tindakan tersebut akan telah dilakukan.4. Situasi yang memberikan kecendrungan pada tuntunan pengadilan. Kesalahan administrasi pengobatan. Kelemahan dalam supervisi pasien secara dan pengunaan alat. Kelainan dalam mengangkat /mengecek benda asing setelah operasi. Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar. Pemberhentian obat oelh perawat. Tidak melakukan tekhnik antiseptik yang diharuskan. Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan. Kelalaian tugas.5. Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan. Menjaga kerahasian dan privacy catatan pasien. Kewajiban moral sehat dengan pencatatan elemen-elemen informed concent. Menjaga kerahasian pernyataan / keterangan saksi. Menjaga kerahasian hak pilih pasien.6. Penanggung jawababn pelayanan keperawatan melalui dokumentasi keperawatan. Berpegang pada kode etik. Memberikan prioritas terhadap kebutuhan / masalah pasien. Menggunakan standar dalam mencatat. Menggunakan kebijaksanaan standar. Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan kerja perawat secara luas dan prefesional.