1. Print aplikasi ini, lalu tulis dan lengkapi “Box DataPemberi Referensi” di sisi kanan ini. Berikan aplikasi inikepada teman/keluarga Anda.

2. Khusus pengguna Acrobat Reader versi 7 ke atas, Andabisa edit dan ketik “Box Data Pemberi Referensi”, simpanaplikasi ini dan kirimkan melalui email kepada teman/keluarga Anda.

3. Pastikan “Box Data Pemberi Referensi” sudah Anda isi.

PENTING BAGI PEMBERI REFERENSI BOX DATA PEMBERI REFERENSI - WAJIB DIISI(penawaran tidak berlaku bila tidak dilengkapi)

NAMA

No. KARTU KREDIT CITIBANK ANDA

Hubungan dengan Pemohon kartu

Keluarga Teman Rekan Kerja Lainnya

• • •

Kelebihan memilikiCitibank Personal Loan

• Tidak perlu jaminan.• Tidak perlu memiliki rekening Citibank, dan langsung ditransfer ke rekening Anda.• Pengembalian fleksibel, dengan cicilan tetap dan terjangkau (12, 24, 36 dan 48 bulan).• Pinjaman uang tunai yang bebas digunakan untuk keperluan apa saja.

Wujudkan rencana Anda sekarang juga melalui Citibank Personal Loan seperti program pendidikan, renovasi rumah,pembelian rumah, perlengkapan rumah, liburan dan lain-lainnya. Kini Anda bisa mendapatkan pinjaman tunai tanpajaminan dengan cicilan tetap. Dana pinjaman Anda yang disetujui akan langsung ditransfer ke rekening bank pilihan Anda,tanpa perlu membuka rekening di Citibank.Tak perlu menunda lagi untuk memenuhi kebutuhan Anda atau keluarga yangAnda cintai.

Penuhi segala kebutuhan Anda dengan pinjaman dana tunaidari Citibank Personal Loan.

Apply now!GRATIS HP Motorola W175.*

*Syarat dan Ketentuan berlaku

• Bunga ringan 1,2%• Biaya Provisi 2% atau minimum Rp 100.000• Penawaran berlaku hingga 30 November 2011

Wujudkan impian Anda sekarang juga!

APLIKASI MGMPL - 1/5

Area

Bodetabek

Surabaya

Bandung

Jakarta*Jika jumlah seluruh fasilitas kredit yang diberikan Citibank kepada Pemohon melebihi Rp 50.000.000, maka Pemohon wajib menyerahkan fotokopi NPWP.

Fotokopi Kartu KreditCitibank atauKartu Kredit Bank lain

Fotokopi KTP/Paspor*

UNTUK MEMPERMUDAH PROSES APLIKASI ANDA,CANTUMKAN NOMOR KARTU KREDIT CITIBANK ATAU KARTU KREDIT BANK LAIN ANDA

DI KOLOM “INFORMASI BANK ANDA”.

• Warga Negara Indonesia• Usia 21-60 tahun. Pada saat pinjaman selesai atau pada saat pensiun (yang mana lebih cepat).• Mengisi lengkap formulir aplikasi dan dikembalikan dengan melampirkan dokumen yang diperlukan.• Fotokopi KTP/Paspor.• NPWP (jika jumlah batas Kredit Kartu Kredit dan/atau Personal Loan Anda mencapai Rp 50.000.000 atau lebih).• Dukumen lainnya, jika diperlukan.

Persyaratan Dasar

SYARAT UMUM MENGAJUKAN APLIKASI PERSONAL LOAN

*Hanya untuk pemohon yang sudah menikah

Citibank Personal Loan

LAMPIRKAN DOKUMEN ANDA SECARA LENGKAP

DokumenYang Diberikan Karyawan Profesional Wiraswasta

PemegangKartu Kredit

Lain

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI (DENGAN HURUF BESAR/CETAK). Isi atau berikan tanda pada kotak jawaban yang sesuai

DATA PRIBADI ANDA

Nama lengkap sesuai KTP (Cantumkan tanpa singkatan) Wajib diisi

Nama alias Wajib diisi

KebangsaanIndonesia

Lainnya

Alamat tinggal sekarang Wajib diisi

Kelurahan

Kecamatan

Kota

No. KTP (lampirkan fotokopi)

Nama lengkap ibu kandung sebelum menikah Wajib diisi

E-mail

Ciri-ciri lokasi

Perempuan

Tanggal lahir (Tgl/Bln/Thn)(Telah berusia 21 thn) Tempat lahir

Jenis kelaminLelaki

No. PASPOR (lampirkan fotokopi)

Bln.Thn.Lama menempati

RT/RW

Telepon rumah (kode wilayah - nomor) Wajib diisi

Telepon genggam Wajib diisi

Nama lengkap sesuai KTP/PASPOR Wajib diisi

Untuk mempercepat proses persetujuan mohon cantumkan nomor telepon genggam Anda

DATA PRIBADI SUAMI/ISTRI*

Tanggal lahir (Tgl/Bln/Thn)

No. KTP (lampiran fotokopi)

Apakah Anda memiliki Kartu Kredit CitibankJika ya, apakah ada kenaikan limit Kartu Kredit Citibank Andadalam 6 bulan terakhir

1. Nama Bank

2. Nama Bank

ya tidak

ya tidak

Keanggotaan sejak

APLIKASI MGMPL - 2/5

Keanggotaan sejak

Thn. Bln.

No. Kartu Kredit/Pinjaman lain Anda

No. Kartu Kredit/Pinjaman lain Anda

Pendidikan:SDAkademi

SMP

Universitas

SMA

Status rumah:Milik sendiriMilik keluarga

SewaKos

Milik perusahaanLainnya

Status perkawinan:

orangJumlah tanggungan:

Thn. Bln.

Kode Pos

Belum kawin Kawin Cerai

UntukKepentinganBank

SourceCode

SalesCode

ALS Type

KELUARGA DEKAT TIDAK SERUMAH YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT

FASILITAS PINJAMAN

Nama lengkap

Alamat Rumah

Hubungan

RT/RWKota

Kode Pos

ALAMAT PENGIRIMAN

INFORMASI BANK PENERIMA DANA

Sumber pembayaran pinjaman

Gaji Usaha Lain-lain

Jumlah limit yang diinginkan*

Suku bunga pinjaman % flat per bulan**

Suku bunga pinjaman % efektif per bulan**

Biaya administrasi % atau Rp

Maksimal jumlah yang disetujui bank

Rp.

Peruntukan pinjaman Wajib diisi

Jangka waktu pinjaman Wajib diisi

Alamat pengiriman/korespondensi:

* Besarnya pinjaman sepenuhnya merupakan keputusan Bank berdasarkan penilaian & kebijaksanaan Bank. Lampirkan foto copy NPWP (untuk pinjaman Rp 50.000.000 atau lebih).** Suku bunga yang dikenakan tergantung dari program yang berlaku.

Rumah Kantor

Nama Penerima (harus atas nama Pemohon sendiri)

Nomor Rekening (Rupiah)

Bank Penerima, Cabang & Kota:

APLIKASI MGMPL - 3/5

Dengan menandatangani Aplikasi ini, Saya selaku pemohon :

• Menyatakan bahwa Citibank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenaiCit ibank Personal Loan dan Saya telah mengerti dan memahami segalakonsekuensi sehubungan dengan Citibank Personal Loan tersebut termasuk namuntidak terbatas pada manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat pada CitibankPersonal Loan.

• Memberikan pernyataan atas hal-hal sebagaimana tercantum dalam lembar di balikAplikasi ini.

X P P L C T P 7

Renovasi rumah

Pernikahan

Sekolah

Liburan

Modal bisnis

Lain-lain

Beli barang elektronik

Pembayaran uang muka

48 bulan36 bulan24 bulan12 bulan

Telepon (kode wilayah - nomor) Wajib diisi

Wiraswasta Profesional

Pegawai swasta

DATA PEKERJAAN & PENGHASILAN ANDA

Pekerjaan (Pilih salah satu yang sesuai) Nama Perusahaan / Kantor

Bidang usaha

Alamat perusahaan

Kota Kode Pos

Telepon (kode wilayah - nomor) Wajib diisi Ext

Jabatan

Departemen

Thn. Bln.

Total lama bekerja

No. Induk Karyawan/Pegawai

Lama usaha

Tahun

Jangka karyawan

Lebih dari 10051-10010-501-9

Penghasilan pokok/gaji kotor per tahun

Rp • • •

Penghasilan tambahan per tahun

Rp • •

Jumlah Kekayaan Wajib diisi

0 < Rp 50.000.000

> Rp 50.000.000 - < Rp 500.000.000

> Rp 500.000.000 - < Rp 10.000.000.000

Hasil Penjualan Setahun Wajib diisi

0 < Rp 300.000.000

> Rp 300.000.000 - < Rp 2.500.000.000

> Rp 2.500.000.000 - < Rp 50.000.000.000

_

_

_

_

_

_

Layanan CitiPhone Banking 24 Jam di 69999 dari Ponsel Anda(tanpa kode area, berlaku nasional) atau

APLIKASI MGMPL - 4/5

Untuk diteruskan kepada: Citibank, N.A. c/o P.O.BOX 1339 Attn. Credit Initiation - Menara Jamsostek 5th Floor

KIRIM BALIK DOKUMEN DAN APLIKASI DENGAN CARA SEBAGAI BERIKUT:1. Staple fotokopi KTP pada bagian yang telah ditentukan di aplikasi.2. Aplikasi halaman 1 hingga 3, dijadikan satu lalu lipat pada garis yang telah ditentukan sehingga dokumen menjadi satu bagian, dengan sisi Kiriman Balasan sebagai bagian depan (cover).3. Staple aplikasi pada bagian yang telah ditentukan, sehingga aplikasi tertutup rapat.

PENTING!

UNTUK MEMPERMUDAH PROSES APLIKASI ANDA, PASTIKAN ANDA SUDAH:

Melampirkan Fotokopi KTP.

Melampirkan fotokopi Kartu Kredit Citibank atau Kartu Kredit Bank lainAnda atau cukup mencantumkan nomor di kolom “INFORMASI BANK ANDA”.

Menandatangani aplikasi pada ‘kotak tanda tangan’ yang tersedia.

q

q

q

Pernyataan Pemohon Citibank Personal Loan

Dengan menandatangani lembar Aplikasi Citibank Personal Loan(Aplikasi) sebagaimana tercantum di balik lembar Pernyataanini, Saya selaku Pemohon menyatakan :• Menjamin bahwa semua informasi yang tercantum di Aplikasi

dan lembar Pernyataan ini adalah lengkap dan benar.

• Memahami dan menyetujui bahwa (a) jumlah dan jangkawaktu Citibank Personal Loan sebagaimana tercantum dalamAplikasi dapat berubah sesuai dengan pertimbangan dan

kebijakan Citibank, N.A. Indonesia (Citibank); (b) Semua informasi yang Saya berikan kepada Citibank dan/atau yang

didapat Citibank dan pihak ketiga sehubungan dengan Aplikasi ini menjadi milik Citibank dan karenanya Citibank tidak berkewajiban untuk mengembalikannya; (c) Citibank atas pertimbangannya sendiri berhak untuk menolak Aplikasi

tanpa memberikan alasan kecuali untuk alasan penolakan berdasarkan Sistem Informasi Debitur (”SID”) pada Bank Indonesia. Selanjutnya Saya juga memahami dan menyetujui

bahwa Aplikasi yang telah diterima dan diproses tidak dapatdibatalkan tanpa persetujuan dari Bank dan/atau diubah.

• Memberi kuasa kepada Citibank untuk :- Memeriksa seluruh data/informasi yang telah Saya berikan

(termasuk kepada pihak ketiga) dan/atau mengubahinformasi dari waktu ke waktu termasuk yang tercantumdalam Aplikasi sesuai dengan hasil pemeriksaan dan/ataukondisi yang sebenarnya dan/atau sesuai kebijakan yangberlaku di Citibank.

- Menggunakan semua data dan informasi untuk segalakeperluan lainnya sepanjang dimungkinkan dandiperkenankan oleh ketentuan perundang-undangan yangberlaku, termasuk tetapi tidak terbatas untuk(i) mengungkapkan sebagian atau seluruh informasi/datapribadi Saya kepada pihak ketiga yang merupakan rekanusaha dan telah terikat dalam suatu perjanjian denganCitibank, kepada pusat pengelola informasi yangdiselenggarakan oleh Bank Indonesia atau institusi/lembagalainnya; (ii) tujuan pemasaran, dimana apabila diperlukanpersetujuan dari pihak ketiga manapun sehubungan denganpenggunaan data dan informasi tersebut, maka Sayamenyatakan dan menjamin bahwa persetujuan tersebuttelah didapatkan dan untuk itu Saya dengan ini menjamindan membebaskan Citibank dari segala tanggung jawab

yang timbul dari tidak terpenuhinya ketentuan tersebut.- Memblokir dan/atau mendebet dan/ atau menutup rekening

kartu kredit dan/atau Citibank Ready Credit dan/ataurekening Koran dan/atau rekening tabungan dan/ataudeposito dan/atau rekening-rekening lainnya baik yangtelah ada dan/atau akan ada di kemudian hari atas namaSaya yang terdapat di Citibank untuk pembayaran kembaliseluruh kewajiban-kewajiban Saya sehubungan denganCitibank Personal Loan yang telah saya peroleh dangunakan.

- Kuasa ini, tidak akan berakhir oleh sebab apapun termasuktetapi tidak terbatas pada sebab-sebab berakhirnya kuasasesuai ketentuan hukum yang berlaku sampai seluruh

kewajiban-kewajiban Saya kepada Citibank lunas.

• Membebaskan Citibank dari segala tuntutan dan/ataugugatan dari pihak ketiga manapun termasuk suami/istri/ahliwaris Saya sehubungan diberikannya kuasa sebagaimanatersebut di atas.

• Saya adalah Warga Negara Indonesia. Jika terdapat perubahan status kewarganegaraan Saya, maka Saya wajib

memberitahukan perubahan tersebut kepada Citibank palinglambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah tanggal

perubahan tersebut. Kelalaian Saya dalam memberitahukanperubahan merupakan tanggung jawab Saya dan Saya

membebaskan Citibank dari segala tuntutan hukumsehubungan dengan kelalaian tersebut.

• Persetujuan atas fasilitas Citibank Personal Loan yang sayaberikan melalui fasilitas telepon yang telah direkam denganpetugas Citibank, atau yang saya berikan melalui media

komunikasi lainnya yang disediakan Citibank, yangmengakibatkan adanya pembebanan biaya tambahan, adalahsah dan mengikat saya untuk segala keperluan dan Citibanksetiap saat berhak menuangkan ke dalam catatan resmi

yang dapat dipergunakan sebagai bukti yang sah atas transaksi yang Saya lakukan.

• Menyetujui bahwa Citibank dapat menginformasikantentang persetujuan atau penolakan Aplikasi melalui SMS,telephone, surat atau media komunikasi lainnya yangditetapkan oleh Citibank.

• Apabila permohonan atas Citibank Personal Loan Sayadisetujui :a. Saya dengan ini memberikan perintah atau instruksi

kepada Citibank untuk pemindahan dana hasil pencairanfasilitas Citibank Personal Loan dari Citibank ke rekeningSaya sebagaimana tercantum dalam Aplikasi.Jumlah yang ditransfer adalah jumlah pinjaman fasilitasCitibank Personal Loan yang disetujui dikurangi denganbiaya administrasi dan biaya transfer yang berlaku diCitibank.

b. Saya menyetujui dan mengikatkan diri untuk tunduk danmematuhi Syarat dan Ketentuan Citibank Personal Loan(Syarat dan Ketentuan) beserta setiap perubahannya

baik yang telah dan/atau akan ada di kemudian hari danSaya sanggup untuk melakukan pembayaran kembaliatas jumlah dana Citibank Personal Loan yang terhutangdengan suku bunga yang ditetapkan oleh Citibank hinggalunas.

c. Dalam hal Citibank memberikan penawaran kepada Sayauntuk meningkatkan limit fasilitas Citibank Personal Loanyang telah diberikan, maka Saya menyetujui bahwapersetujuan yang Saya berikan melalui fasilitas teleponyang telah direkam oleh petugas Citibank, atau yangSaya berikan melalui media komunikasi lainnya yangditetapkan oleh Citibank adalah sah dan mengikat Sayauntuk segala keperluan. Citibank setiap saat berhakmenuangkan kedalam catatan resmi yang dapatdipergunakan sebagai bukti yang sah atas transaksi yangSaya lakukan.

• Mengetahui dan menyetujui bahwa Citibank berhak untuk mengubah Syarat dan Ketentuan dari waktu ke waktu dengan

pemberitahuan terlebih dahulu melalui sarana surat menyurat, media elektronik, website dan/atau dengan cara-

cara lain yang dapat dipersamakan dengan itu.

APLIKASI MGMPL - 5/5