APLIKASI PEMERIKSAAN SEROLOGIdr.Diah Puspita Rini,SpPK

CRP (C-REACTIVE PROTEIN)

• Protein fase akut yang konsentrasinya meningkat dalam respon berbagai stimulasi radang.

• Ditemukan dalam semua cairan tubuh (kadar < atau sama dengan 1 mg/L).

• Dapat meningkat sampai 1000 kali jika terjadi radang atau kerusakan jaringan karena proses infeksi maupun non infeksi.

• CRP disintesis terutama oleh hepatosit dan sebagian kecil di ekstra hepatik

• Sintesis ekstrahepatik: neuron, otot polos arteri, tubulus ginjal, jaringan adipose, makrofag alveolar, monosit dan limfosit.

• Rangsangan sitokin: interleukin-6 (IL-6) dan Tumor necrosing factor-α (TNF-α).

• Kecepatan normal sintesis: 1-10 mg/hari.

Fisiologi dan biokimia CRP

• Respon fase akut produksi CRP > 100 kali lipat dalam sirkulasi sebanyak 1000 kali lipat dari kadar base line

• Kembali ke konsentrasi awal dalam waktu 7 sampai 12 hari.

• Peningkatan sintesis CRP akan meningkatkan viskositas plasma LED meningkat.

Fisiologi dan biokimia CRP

HEPAR

IL-1, IL-6 TNF-α

CRP

Mengikat LPS bakteri presipitasi

Aktivitas & motilitas fagosit

Aktivasi C (klasik & alternatif)

Menghambat agregasi trombosit (Adrenalin, ADP maupun kolagen)

Mempunyai daya ikat selektif terhadap Limfosit T.

NEKROSIS JARINGAN/INFLAMASI

Indikasi pemeriksaan CRP

1. Membantu diagnosis, menilai tingkat keparahan (severity) dan respon inflamasi dari kasus infeksi dan non infeksi : acute myocardial infarction, angina, keganasan, rheumatoid arthritis, inflammatory bowel disease, luka bakar, and trauma, setelah operasi.

2. Monitoring hasil pengobatan

• Kelebihan CRP dibandingkan LED

Results affected by: ESR CRP

Gender Yes No

Age Yes No

Pregnancy Yes No

Temperature Yes No

Drugs (eg. steroids,

salicylates)

Yes No

Smoking Yes No

Tabel 1: Perbandingan antara LED dan CRP

Result interpretation

CRP (mg/L) < 5

ESR (mm/hour)

Female Male

Child 1 -10 1 – 10 1 - 10Adult < 50 years

1 – 20 1 – 15

Adult > 50 years

1 - 30 1- 10

Table CRP and ESR Reference ranges

CRP (mg/L)10 – 40 Mild Inflammation, viral or bacterial

infection40 – 100 Moderate Inflammation, viral or bacterial

infection100 – 200 Marked inflammation, bacterial infection> 200 Severe bacterial infection or extensive

trauma

Table : CRP as an indication of severity

CRP dan hs-CRP keduanya adalah uji untuk mengukur molekul yang sama di dalam darah. High sensitive C-Reactive Protein (hs-CRP): uji untuk menentukan risiko penyakit kardiovaskuler pada orang sehat dengan kadar < 1 mg/L.

CRP untuk pasien dengan infeksi/ peradangan disebabkan virus, bakteri atau pasien dengan penyakit inflamasi dengan kadar CRP > 5 mg/L.

CRP & hs-CRP

Kadar hs-CRP, dikategorikan:

hs-CRP (mg/L) Kategori risiko < 1,0 relatif rendah 1,0-3,0 rata-rata/sedang 3,1-10,0 tinggi > 10,0 keradangan non

kardiovaskuler

These values are only a part of the total evaluation process for cardiovascular diseases. Additional risk factors to be considered are elevated levels of cholesterol, LDL-C, triglycerides, and glucose. In addition, smoking, high blood pressure (hypertension), and diabetes also increase the risk level.

GAMBARAN LAB INFEKSI VIRUS

DENGUE

• Klinis demam dengue :menyerupai berbagai penyakit seperti demam tifoid, leptospirosis, malaria, atau infeksi virus lain (influenza).

Klasifikasi Derajat Penyakit IVD

DD/DBD Derajat GejalaDD

DBDDBD

DBDDBD

III

IIIIV

Demam, disertai 2 atau lebih tanda: sakit kepala, nyeri retro-orbital, mialgia, artralgiaGejala di atas + RL positif + perdarahan spontan

+ kegagalan sirkulasi + syok berat disertai TD dan nadi TTU/TTB

• Ada 4 serotipe : DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4

• Infeksi salah satu serotipe menimbulkan imunitas seumur hidup, tidak ada imunitas silang protektif terhadap infeksi serotipe lain.

Aryati, 2010

Infeksi Primer• Peningkatan antibodi spesifik lambat.• Isotype imunoglobulin M yang pertama muncul• Ig M :

• Hari demam : 3-5 : 50%, 5-9 : 80%, 10 : 99%• Mencapai puncak pada minggu ke-2 dan secara

umum turun hingga tdk terdeteksi pada bulan ke 2-3• Ig G :

• Secara umum mulai muncul dengan kadar yang rendah pada akhir minggu pertama, dan meningkat perlahan.

• IgG masih dapat dideteksi hingga beberapa bulan, bahkan seumur hidup.

Infeksi Sekunder

• Kadar antibodi meningkat cepat• IgG terdeteksi pada kadar yang tinggi,

meskipun pada fase akut dan menetap hingga 10 bulan sampai seumur hidup.

• Masa awal konvalesen IgM muncul, dgn kadar yang lebih rendah dibanding pada infeksi primer.

Respon imun terhadap IVD

Ant

ibod

y Le

vel

Primary Infection

SecondaryInfection

IgG

IgM IgM

Onset of Symptoms

Onset ofSymptoms

Virus Virus

IgG

IgG capture cut-off 30 HAI 1:2560

IgM cut-off

IgM might be undetectable in most secondary infection

Diagnosis laboratorium• Diagnosis dengue yang efisien dan akurat merupakan hal

utama untuk penanganan klinis, surveilans, pengendalian KLB, patogenesis, riset, pengembangan vaksin.

infeksi virus dengue

Isolasi virus

Viral nucleic acid

antigen

antibodi

Awal penyakit

Akhir fase akut

Diagnosis LaboratoriumLab tidak spesifik

Lab spesifik

DL, Limfosit plasma biru albumin, SGOT, SGPT, PT, APTT, Fibrinogen, FDP

Pemeriksaan serologis• Uji HI (hemaglutination inhibition test)

→ standar WHO• Dengue blot/Dengue stick/dot imunoasai

Dengue• Uji Indirect ELISA, uji Captured ELISA Dengue :

IgM Captured-ELISA (MAC-ELISA) dan IgG Captured-ELISA

• Uji ICT (Immunochromatographic Test)/rapid test

Yang digunakan di pasaran untuk diagnosis adalah ELISA dan ICT (deteksi IgM, IgA, IgG antidengue maupun antigen NS1

Uji skrining : ICT – kualitatifUji konfirmasi : ELISA - kuantitatif

Aryati, 2010

Interpretasi Kombinasi IgG & IgM Captured ELISA

No HASIL INTERPRETASI

IgG IgM

1. POS POS DENGUE SEKUNDER

2. NEG POS DENGUE PRIMER

3. POS NEG DUGAAN DENGUE SEKUNDER

4. NEG NEG NON DENGUE/PRIMER AWAL → retest setelah 4-7 hari

NS1

• Glikoprotein NS1 diproduksi oleh semua flavivirus dan disekresi oleh sel mamalia.

• Dapat dideteksi dalam darah hingga hari ke 9

• Sensitivitas NS1 bervariasi :– Di Surabaya penelitian tahun 2009 (Andayani S,

Widijatmoko, Rini DP, Agustina B) didapatkan 27,8 – 52,2%. Variasi ini disebabkan : hari demam, geografis dan serotipe serta reagensia

– Blacksell 2008, sensitivitas 63%, spesifisitas 100%

• Sensitivitas NS1 pada infeksi sekunder lebih rendah daripada pada infeksi primer. (Sari SK, 2010)

• Hal ini menunjukkan bahwa hasil NS1 negatif tidak menyingkirkan adanya infeksi virus dengue.

Aryati, 2010

• Deteksi NS1 pada penderita menurun dari hari ke hari sejak timbulnya gejala → timbulnya anti-NS1 yang berikatan dengan NS1, sehingga jumlah NS1 bebas semakin menurun

A B C D Serum 50µL Buffer 1 tetes masukkan strip tunggu 15 menit

Pemeriksaan NS1 dengan Immuno Chromatography Test

Gambar . Prosedur pemeriksaan Dengue NS1 Ag STRIP

26

27

Gambar 1. SD Dengue Duo (NS1,IgG,IgM) rapid test

UJI SD DENGUE DUO® (NS1,IgG/IgM) rapid tes

MALARIA

• Indonesia: Malaria, AIDS & TB ( Global ATM=AIDS, Tb, Malaria) merupakan masalah kesehatan nasional utama

• Prevalensi me↑: – resistensi thd bbrp obat anti-malaria.– terhentinya prog. pengendalian malaria di

bbp negara.• Ditularkan melalui nyamuk

anopheles yang mengandung plasmodium

• Gejala: demam periodik

ETIOLOGI

MALARIA

Plasmodium falciparum : Malaria falciparum/tropika

Plasmodium vivax : Malaria vivax/tertiana

Plasmodium malariae : Malaria malariae/kuartana

Plasmodium ovale : Malaria ovale

31

• Plasmodium falciparum menyebabkan infeksi paling berat (Malaria serebral) dan angka kematian tinggi.

Kriteria WHO 2006

32

Pada daerah endemis rendah: - Derajat terpapar malaria- Demam 3 hari tanpa disertai penyakit berat lainnya

Pada daerah endemis tinggi : - demam 24 jam terakhir dengan atau tanpa anemia

Diagnosis klinis

Mikroskop cahaya

Rapid Diagnostik Test (RDT)

Diagnosis parasitolo

gi

Rapid Diagnostic TestAda 3 antigen target :

1. Histidine-rich protein 2 (HRP-2) → spesifik untuk P.falciparum

2. Plasmodium lactate dehydrogenase (pLDH) → Spesifik utk. P. falciparum. Pan spes. utk. ke-4 spesies Plasmodium

3. Pan-specific aldolase → terdapat pd semua spesies

34

35

36

Mikroskopis (+)ICT (-)• Bentukan yang mirip plasmodium dalam

darah• Dibaca bukan oleh tenaga ahliMikroskopis (-)ICT (+)• Parasitemia < 0,01%• Parasit berada di deep vein (sequestered

di otak, limpa, hati, plasenta)37

Demam Thypoid

• Penyebab demam tifoid tersering adalah Salmonella Typhi

• Salmonella Typhi mempunyai :– Antigen O somatik– Antigen H flagela– Antigen Vi envelope

Gejala tidak khas → pemeriksaan lab

• Diagnosis demam tifoid digolongkan dalam tiga kelompok yaitu:

1. Isolasi kuman (kultur)

2. Uji Serologi antibodi terhadap antigen spesifik Salmonella Typhi dan menentukan antigen spesifik Salmonella Typhi

3. Pelacakan DNA Salmonella Typhi dari spesimen penderita hibridisasi dengan pelacak DNA (DNA probe) dan tehnik Polymerase Chain Reaction (PCR)

WIDALAda dua macam metode :1. Tabung : 16 - 18 jam2. Slide : 5 - 30 menit

Strain impor – kurang spesifikInterpretasi dipengaruhi oleh :

Stadium penyakit Antibiotika Immunologis berbeda antara daerah

endemis dan non endemis Reaksi silang dengan antibodi kuman

gram negatif lainnya

Nilai Cut Off uji WIDAL secara nasional tidak ada.

Di RSUD Dr Soetomo : O titer > 1/160 dan H titer > 1/160

Pemeriksaan widal : Klinis + Kenaikan titer O 4x dalam 7-10 hari Hasil yang negatif tidak dapat menyingkirkan

diagnosa Demam Tifoid Tidak dapat dipakai untuk menentukan

kesembuhan penderita O : hilang dalam 6-12 bulan H : hilang dalam 2 tahun

UJI Ig M salmonella

TOXOPLASMOSIS

• Penyebab : Toxoplasma gondii , merupakan parasit yang terdapat pada kucing, anjing, kambing.

• Umumnya asimtomatis/subklinis, namun dapat timbulkan gejala berat dan fatal terutama infeksi kongenital

• Toksoplasmosis kongenital : - prevalensi 400-4000/th (di Amerika), - 90% asimtomatis saat kelahiran, - cacat okuler 45%, cacat neurologis 20%

pada bulan/tahun berikutnya, - gejala klinik→ trias klasik (hidrosefalus,

korioretinitis dan kalsifikasi) dan gejala lainnya (hepatomegali, slenomegali, limfadenopati, ikterus, anemia, epilepsi, tuli dsb).

Pada orang dewasa: umumnya subklinis

Indikasi Pemeriksaan

1. Membantu menegakkan diagnosis

Toxoplasmosis termasuk infeksi intra-uterine

2. Menentukan derajad aktivitas penyakit.

Uji Serologis Toxoplasmosis• 1. Uji Methylen Blue/Dye Test /

Sabin Feldman Test• 2. Uji Hemaglutinasi Tidak Langsung• 3. Uji Fiksasi Komplemen• 4. Tes IFA(Immuno Fluoresence

Assay )• 5. Tes ELISA: IgM/G Elisa, Ig

Avidity

48

Gambar Pembentukan antibodi pada toksoplasmosis

Hasil Baru Ada Artinya, bila:1. Perubahan negatif → positif2. Kenaikan titer cepat3. Titer tinggi terus menerus

Tes dapat menjadi negatif, oleh karena :

• Kortikosteroid (hambat tes serologi→ negatif )

• Humoral immune response jelek → imunodefisiensi )

• Overload Ag → Ag dlm leukosit/ makrofag→ respon imun turun.

Diagnosis Prenatal pada ibu hamil IgG-, IgM- :

Belum pernah terinfeksi. Adanya serokonversi (positif) menunjukkan infeksi akut.

IgG+, IgM- :Infeksi sebelum hamilkonfirmasi dg IgG avidity (IgG avidity tinggi menyingkirkan infeksi baru < 4 bulan, IgG avidity rendah → infeksi < 4 bulan).

TERIMA KASIH