Apendisitis With Cover

PRESENTASI KASUS

PEMBIMBING :

Dr. Sunaryo, SpB

Disusun oleh :

Dewi Puspasari

030.02.056

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT BEDAHRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTISEPTEMBER 2007

Apendisitis Kronik Eksaserbasi Akut

JAKARTA

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. D

Umur : 20 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Karyawan

Alamat : Jl. Mantang IV Y no. 2 Kel. Lagoa

II. ANAMNESA

Autoanamnesa : Tanggal 19 September 2007

Keluhan Utama : Nyeri hilang timbul pada perut kanan bawah 1

minggu SMRS

Keluhan tambahan : Muntah, demam sejak 1 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang pada tanggal 19 September 2007 ke poli RSUD

Koja dengan keluhan nyeri yang hilang timbul pada perut bagian bawah,

awalnya rasa sakit dirasakan di daerah sekitar pusat kemudian menjalar

ke perut kanan bawah. Mual dan muntah sejak 1 minggu SMRS. Pasien

tidak dapat BAB sejak 2 hari SMRS dan tidak dapat buang angin. BAK

tidak ada keluhan, berwarna kuning jernih dan tidak terputus-putus. Nyeri

saat BAK juga tidak dirasakan oleh pasien.

Pada tanggal 7 September 2007 pasien sempat datang ke IGD

rumah sakit Koja dengan keluhan nyeri yang menetap pada perut kanan

bagian bawah, pasien merasa mual juga muntah sebanyak 5 kali berisi

makanan yang dimakan bercampur dengan air. Pasien merasa lebih

enak berbaring miring dengan kaki ditekuk dan menekan perut bagian

kanan bawahnya. Demam dan kembung juga dirasakan oleh pasien.

Pada saat itu pasien diberi obat penghilang rasa sakit, kemudian pasien

pulang ke rumahnya.

Created by Dewi Puspasari 030.02.056

1


Satu tahun sebelumnya pasien pernah merasakan sakit seperti

ini, pasien berobat ke puskesmas di dekat rumahnya dan diberi obat

penghilang rasa sakit. Setelah itu pasien mengaku rasa sakit pada

perutnya hilang. Pasien mengaku sering merasa kesulitan BAB, pasien

juga mengaku jarang mengkonsumsi sayur-sayuran. Riwayat haid teratur

dan tanpa disertai rasa sakit ketika haid. Pasien tidak mempunyai riwayat

batu ginjal.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

Riwayat Alergi Obat : Tidak Ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan Umum : Sakit sedang

Berat Badan : 47 kg

Tinggi badan : 157 cm

Gizi : Baik

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 92 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,5˚C

STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephali, distribusi rambut merata.

Mata : Pupil bulat isokor, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak

ikterik

Telinga : secret (-), serumen -/-, nyeri tekan mastoid -/-

Hidung : septum deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-), oedem

mukosa (-)

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, T1-T1 tenang

Leher : KGB tidak teraba mambesar

Thoraks :

Pulmo : Inspeksi : gerak napas simetris


2


Palpasi : vocal fremitus paru simetris dikedua hemithoraks

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara Napas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing-/-

Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi :

Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

Batas kiri jantung : ICS V 1 jari medial linea

midclavikularis sinistra

Batas kanan jantung : ICS IV linea sternalis dextra

Auskultasi : BJ I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen : Inspeksi : Abdomen datar, benjolan (-)

Palpasi : Supel, massa (-), Nyeri tekan epigastrium(+),

Defans muskuler (+), hepatosplenomegali (-)

Perkusi : Hipertympani, Shifting dullness (-), undulasi (-)

Auskultasi : BU + meningkat

Ekstremitas: Akral hangat, sianosis (-), Oedem (-)

STATUS LOKALIS

Regio Abdomen :

Inspeksi : simetris, warna sama dengan sekitar, oedem (-), jejas

(-), hematom (-), benjolan (-)

Palpasi : Defans muskuler (+), Nyeri tekan dan nyeri lepas pada

seluruh lapang perut, psoas sign (+).

Perkusi : Nyeri ketok pada seluruh lapang perut

Auskultasi: BU(+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium

8 September 2007

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi dan hemostatis

Massa perdarahan 3.3 01-06

Massa pembekuan 10.3 5 – 15

Hematologi umum


3


Hemoglobin 13,0 g/dL 12 – 16

Leukosit 11.000/uL 5.000-10.000

Eritrosit 3,2 juta 4,2 – 5,4

Hematokrit 39 % 37 – 43

Trombosit 335.000/uL 200.000 – 500.000

Thorax PA

Pulmo kanan dan kiri bersih

Cor : bentuk dan besar normal

Appendicogram

Tidak tampak bayangan kontras masuk ke dalam cavum

appendiks

Caecum Normal

Kesan : Non filling

Appendiks : Sugestif Appendicitis Chronic

V. RESUME

Telah diperiksa pasien perempuan berumur 20 tahun dengan

keluhan utama nyeri yang hilang timbul pada perut kanan bawah, mual

dan muntah. Demam dan Kembung juga dirasakan olen pasien. Os

mengeluh tidak dapat buang air besar dan tidak dapat buang angin.

Setahun yang lalu pasien pernah merasakan rasa sakit yang seperti ini.

Os hanya berobat ke puskesmas dan meminum obat penghilang sakit.

STATUS LOKALIS

Regio Abdomen :

Inspeksi : simetris, warna sama dengan sekitar, oedem (-), jejas

(-), hematom (-), benjolan (-)

Palpasi : Defans muskuler (+), Nyeri tekan dan nyeri lepas pada

seluruh lapang perut, psoas sign (+).

Perkusi : Nyeri ketok pada seluruh lapang perut

Auskultasi: BU(+)


4


PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

8 September 2007

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi umum

Hemoglobin 13,0 g/dL 12 – 16

Leukosit 11.000/uL 5.000-10.000

Appendicogram

Tidak tampak bayangan kontras masuk ke dalam cavum

appendiks

Caecum Normal

Kesan : Non filling

Appendiks : Sugestif Appendicitis Chronic

VI. DIAGNOSIS KERJA

Apendisitis Chronic Eksaserbasi Akut

VII. DIAGNOSIS BANDING

Gastroenteritis akut

Ileitis Akut

VIII. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa : IVFD RL 20 tetes/menit

Inj Ranitidin 2x1 amp I.V

Inj Ceftriakson 3x1 amp I.V

Inj Remopain 3x1 amp I.V

Non Medikamentosa : Pasang NGT

Pasien dipuasakan

Apendiktoni dan laparatomi

IX. PROGNOSIS


5


Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Fungtionam: dubia ad bonam

Ad sanationam: dubia ad bonam

X. FOLLOW UP

TGL 20 September 2007

S : Terasa nyeri di daerah operasi, Belum bisa BAK

O : Keadaan umum : Baik

Status Generalis Baik

TD : 110/80 mmHg S : 36,0˚C

Nadi: 88x/menit P : 22 x/menit

Status Lokalis

Inspeksi : Luka operasi belum kering, rembesan darah (-),

tanda radang (-)

Palpasi : Nyeri tekan (+) di sekitar luka operasi

Perkusi :Tympani

Auskultasi : BU (+) lemah

A : Post apendiktomi dan laparatomi hari I

P : IVFD 20 tetes/menit

Pasang Drain




TGL 21 September 2007

S : Terasa nyeri di daerah operasi, mual dan muntah 2x pagi.

O : Keadaan umum : Baik

Status Generalis Baik

TD : 110/80 mmHg S : 36,0˚C

Nadi: 88x/menit P : 22 x/menit

Status Lokalis

Inspeksi : Luka operasi sudah mulai kering, rembesan darah (-),


6


tanda radang (-)

Palpasi : Nyeri tekan (+) di sekitar luka operasi

Perkusi :Tympani

Auskultasi : BU (+)

A : Post apendiktomi dan laparatomi hari II

P : IVFD 20 tetes/menit

Pasang Drain




ANALISA KASUS


7


Pasien perempuan berumur 20 tahun dengan keluhan nyeri hilang timbul

pada perut kanan bawah, yang awalnya berasal dari nyeri di daerah umbilicus

yang menjalar ke seluruh perut kanan bawah. Dari keluhan tambahan

didapatkan pasien mual, muntah, demam, tidak bias BAB dan tidak dapat buang

angin. Setahun yang lalu pasien pernah merasakan keluhan yang sama, tetapi

pasien hanya berobat ke puskesmas dan keluhan pasien hilang.

Dari hasil yang didapatkan di atas, berdasarkan faktor-faktor yang

mendukung yaitu nyeri tekan dan nyeri lepas pada seluruh lapang perut, nyeri

ketok juga dirasakan oleh pasien. Pasien mengeluh tidak dapat BAB dan tidak

dapat buang angin, maka didapatkan diagnosis kerja dari pasien di atas adalah

Appendisitis Chronic Eksaserbasi akut yang mengalami perforasi. Tanda bahwa

pasien telah mengalami perforasi adalah defans muskuler positif, dan terdapat

tanda-tanda peritonitis umum, yaitu kembung, nyeri, tidak dapat BAB dan tidak

dapat buang angin (flatus).

Berdasarkan pemeriksaan penunjang, yaitu laboratorium dan

apendicogram, didapatkan leukosit yang meningkat pada pemeriksaan

laboratorium yang menunjukkan bahwa pasien mengalami infeksi yang

disebabkan feses yang tersumbat mengalami invasi kuman. Dari apendicogram

didapatkan tidak tampak bayangan kontras tidak masuk ke dalam cavum

appendiks (non filling).

Diagnosa banding pada pasien ini adalah gastroenteritis akut, tetapi pada

gastroenteritis akut tidak sesuai dengan nyeri perut yang timbul. Lokasi nyeri

tidak jelas dan berpindah-pindah. Dan pada gastroenteritis akut, hiperperistaltik

adalah gejala yang khas. Sedangkan pada pasien diatas peristaltic masih

normal.

Prognosis pada penyakit ini adalah baik. Dengan diagnosis yang akurat

serta pembedahan, tingkat mortalitas dan morbiditas penyakit sangat kecil.

Keterlambatan diagnosis akan menyebabkan morbiditas dan mortalitas bila

terjadi komplikasi.

TINJAUAN PUSTAKA


8


APENDISITIS

A. Pendahuluan

Apendisitis adalah peradangan dari apppendiks vermiformis, dan

merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Peradangan apendiks

merupakan kausa laparatomi tersering pada anak dan juga pada orang dewasa.

Insidens apendisitis lebih banyak daripada wanita,berusia antara 10

sampai 30 tahun. Bayi dan anak sampai berumur 2 tahun terdapat 1% atau

kurang. Anak berumur 2 sampai 3 tahun terdapat 15%. Frekuensi mulai

menanjak setelah umur 5 tahun dan mencapai puncaknya berkisar pada umur-

umur 9 sampai 11 tahun.

Diagnosis harus ditegakkan dini dan tindakan harus segera dilakukan.

Keterlambatan diagnosis menyebabkan penyulit perforasi dengan segala

akibatnya.

B. Patofisiologi

Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh

hyperplasia folikel limfoid, fekalit, bend asing, striktur karena fibrosis akibat

peradangan sebelumnya, atau neoplasma.

Obstruksi tersebut menyebabkan mucus yang diproduksi mukosa

mengalami bendungan. Makin lama mucus tersebut makin banyak, namun

elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan

peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan

menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan

ulcerasi mukosa. Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh

nyeri epigastrium.

Bila sekresi mucus terus berlanjut, teknan akan terus meningkat. Hal

tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan

menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum

setempat sehingga menimbulkan nyeri di daerah kanan bawah. Keadaan ini

disebut dengan apendiks supuratif akut.


9


Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks

yang diikuti dengan gangrene. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan

terjadi apendisitis perforasi.

Bila semua proses di atas berjalan lambat, omentum dan usus yang

berdekatan akan bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu massa local

yang disebut infiltrat apendikularis. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi

abses atau menghilang.

Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih

panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya

tahan tubuh yang masih kurang, memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan

pada orang tua perforasi lebih mudah terjadi karena telah ada gangguan

pembuluh darah.

C. Manifestasi Klinis

Keadaan umum penderita benar-benar terlihat sakit. Suhu tubuh naik

ringan pada apendisitis sederhana, suhu tubuh meninggi dan menetap sekitar

30˚C atau lebih bila telah terejadi perforasi. Dehidrasi ringan sampai berat

bergantung pada derajat sakitnya. Hal ini disebabkan oleh kekurangan masukan,

muntah, kenaikan suhu tubuh dan pengumpulan cairan dalam jaringan viskus

(udem) dan rongga peritoneal.

Keluhan apendisitis biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilicus dan

epigastrium disertai anoreksia, nausea dan sebagian kemudian dengan muntah.

Dalam 2 sampai 12 jam nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah akan

menetap disertai kenaikan suhu tubuh ringan dan diperberat bila berjalan atau

batuk.

Pada permulaan timbulnya penyakit belum ada keluhan abdomen yang

menetap. Namun dalam beberapa jam nyeri abdomen kanan bawah akan

semakin progresif. Pada keadaan seperti itu akan dapat menunjukkan titik

dengan nyeri maksimal. Perkusi ringan pada kuadran kanan bawah dapat

membantu menentukan lokasi nyeri. Nyeri lepas dan splasme biasanya juga

muncul. Bila tanda rovsing, psoas dan obturator positif, akan semakin

meyakinkan diagnosis klinis apendisitis.


10


D. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Radiologi

Foto polos abdomen dikerjakan apabila dari hasil pemeriksaan riwayat

sakit dan pemeriksaan fisik meragukan.

Tanda-tanda peritonitis kuadran kanan bawah. Gambaran perselubungan

mungkin terlihat “ileal atau caecal ileus” (gambaran garis permukaan

cairan-udara di sekum atau ileum).

Patognomonik bila terlihat gambaran fekolit.

Foto polos pada apendisitis perforasi:

a. Gambaran perselubungan lebih jelas dan dapat tidak terbatas di

kuadran kanan bawah.

b. Penebalan dinding usus disekitar letak apendiks, seperti sekum

dan ileum.

c. Garis lemak pra peritoneal menghilang.

d. Scoliosis ke kanan.

e. Tanda-tanda obstruksi usus seperti garis-garis permukaan

cairan-cairanakibat paralisis usus-usus local di daerah proses

infeksi.

Gambaran tersebut diatas seperti gambaran peritonitis pada umumnya,

artinya dapat disebabkan oleh bermacam-macam kausa. Apabila pada

foto terdapat gambaran fekolit maka gambaran seperti tersebut di atas

patognomonik akibat apendisitis.

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah : lekosit ringan umumnya pada apendisitis

sederhana. Lebih dari 13000/mm3 umumnya pada apendisitis perforasi.

Tidak adanya lekositosis tidak menyingkirkan apendisitis. Pada hitung

jenis terdapat pergeseran ke kiri.

Pada pemeriksaan urin, sediment dapat normal atau terdapat lekosit dan

eritrosit lebih dari normal bila apendiks yang meradang menempel pada

ureter atau vesika.


11


E. Penatalaksanaan

Terapi

Apendisitis Perforasi

Persiapan prabedah adalah Pemasangan sonde lambung dan tindakan

dekompresi. Rehidrasi, penurunan suhu tubuh. Antibiotika dengan spectrum

luas, dosis cukup, diberikan secara intravena.

Apendisitis dengan penyulit peritonitis umum

Umumnya pasien dalam kondisi buruk. Tampak septic dan dalam kondisi

hipovolemi serta hipertensi. Hipovolemi diakibatkan oleh puasa lama, muntah

dan pemusatan cairan di daerah proses radang, seperti udem organ

intraperitoneal, dinding abdomen dan pengumpulan cairan dalam rongga usus

dan rongga peritoneal.

Persiapan prabedah :

Pemasangan sonde lambung untuk dekompresi

Pemasangan kateter untuk control produksi urin

Rehidrasi

Antibiotika dengan spectrum luas, dosis tinggi dan diberikan secara

intravena.

Obat-obat penurun panas, phenergan sebagai anti menggigil, largaktil

untuk membuka pembuluh-pembuluh darah perifer diberikan

setelahrehidrasi tercapai.

Pembedahan

Pembedahan dikerjakan bila rehidrasi dan usaha penurunan suhu tubuh telah

tercapai. Suhu tubuh tidak melebihi 38˚, produksi urin berkisar 1-2 ml/kgBB/jam.

Nadi dibawah 120/menit.

Tehnik Pembedahan

Insisi tranversal di sebelah kanan sedikit di bawah umbilicus. Sayatan

Fowler Weier lebih dipilih, karena cepat dapat mencapai rongga abdomen dan

bila diperlukan sayatan dapat diperlebar ke medial dengan memotong fasi dan

otot rectus.


12


Sebelum membuka peritoneum tepi sayatan diamankan dengan kasa.

Membuka peritoneum sedikit dahulu dan alat pengisap telah disiapkan dengan

sedemikian rupa sehingga nanah dapat langsung terisap tanpa terkontaminasi

ke tepi sayatan, sayatan peritoneum diperlebar dan pengisap nanah diteruskan.

Apendiktomi dikerjakan seperti biasa. Pencucian rongga peritoneum mutlak

dikerjakan dengan larutan NaCl fisiologis sampai benar-benar bersih. Cairan

yang dimasukkan terlihat jernih ketika diisap kembali. Pengumpulan nanah biasa

ditemukan di fossa apendiks, rongga pelvis, di bawah diafragma dan diantara

usus-usus. Luka sayatan dicuci dengan larutan NaCl fisiologis juga setelah

peritoneum dan lapisan fasi yang menempel peritoneum dan sebagian otot-otot.

Penatalaksanaan gawat darurat non-operasi

Bila tidak ada fasilitas bedah, berikan penatalaksanaan seperti dalam

peritonitis akut. Dengan demikian, gejala apendisitis akut akan mereda, dan

kemungkinan terjadinya komplikasi akan berkurang.

F. Diagnosis banding

Gastroenteritis akut adalah kelainan yang sering dikacaukan dengan

apendisitis. Pada kelainan ini muntah dan diare lebih sering. Lekosit akan

meningkat jelas dan tidak sesuai dengan nyeri perut yang timbul. Lokasi nyeri

tidak jelas dan berpindah-pindah. Hiperperistaltik merupakan gejala yang khas.

Gastroenteritis biasanya berlangsung akut, suatu observasi berkala akan dapat

menegakkan diagnosis.

Adenitis mesenterikum juga dapat menunjukkan gejala dan tanda-tanda

yang identik dengan apendisitis. Penyakit ini lebih sering pada anak-anak,

biasanya didahului infeksi saluran nafas. Lokasi nyeri di perut kanan bawah tidak

konsisten dan menetap, jarang terjadi truemuscle guarding.

Enteritis regional, amubiasis, ileitis akut, perforasi ulkus duodeni, kulik

ureter, salpingitis akut, kehamilan ektopik terganggu, dan kast oprium terpuntir

juga sering dikacaukan dengan apendisitis. Pneumonia lobus kanan bawah

kadang-kadang juga berhubungan dengan nyeri di kuadran kanan bawah.


13


G. Komplikasi

Apendisitis adalah penyakit yang jarang mereda dengan spontan, tetapi

penyakit ini tidak dapat diramalkan dengan mempunyai kecenderungan menjadi

progresif dan mengalami perforasi. Karena perforasi jarang terjadi dalam 8 jam

pertama, observasi aman untuk dilakukan dalam massa tersebut.

Tanda-tanda perforasi meliputi maningkatnya nyeri, spasme otot dinding

perut kuadran kanan bawah dengan tanda peritonitis umum atau bebas yang

terlokalisasi, ileus, demam, malaise, dan leukositosis semakin jelas. Bila

perforasi dengan peritonitis umum atau pembentukan abses telah terjadi sejak

pasien pertama kali datang, diagnosis dapat ditegakkan dengan pasti.

Bila telah terjadi peritonitis umum terapi spesifik yang dilakukan adalah

operasi untuk menutup asal perforasi. Sedang tindakan lain sebagai penunjang

adalah tirah baring dalam posisi Fowler medium (setelah duduk), pemasangan

NGT, puasa, koreksi cairan dan elektrolit, pemberian penenang, antibiotic yang

sesuai dengan hasil kultur, transfuse untuk mengatasi anemia, dan penanganan

syok septic secara intensif, bila ada.

Bila terjadi abses apendiks akan teraba massa di kuadran kanan bawah

yang cenderung menggelembung ke arah rectum atau vagina. Terapi dini

diberikan kombinasi antibiotic (misalnya ampisilin, gentamisin, metronidazol, atau

klindamisin). Dengan sediaan ini abses akan segera menghilang, dan

appendiktomi dapat dilakukan 6-12 minggu kemudian pada abses yang tetap

positif harus segera dilakukan drainase.

Tromboflebitis supuratif dari system portal jaringan terjadi tetapi

merupakan komplikasi yang letal. Hal ini harus kita curigai bila ditemukan

demam sepsis, menggigil, hepatomegali, dan ikterus setelah terjadi perforasi.

Pada keadaan ini bias diindikasikan pemberian antibiotic kombinasi dengan

drainase.

Komplikasi yang lain dapat terjadi berupa abses subfrenikus dan fokal

sepsis intraabdominal lain. Obstruksi intestinal juga dapat terjadi akibat

perlengketan.


14


H. Prognosis

Dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan, tingkat mortalitas dan

morbiditas dari penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan

meningkatkan morbiditas dan mortalitas bila terjadi komplikasi.


15

Apendisitis With Cover

Documents

Transcript of Apendisitis With Cover