APPENDICITIS dan PERITONITIS

Hari/tanggal : Selasa, 11 January 2011Dosen : dr. Sagiran Editor : chidew-chi2-sri dewi

Assalaamu’alaikum warahmatullaahi wabarakaatuh..Materi ini dikuliahkan hanya sebentar dan ga da slide, jadi aku ngambil dari materi tahun lalu, oc langsung z,berdoa mulai..

“Bismillahirrohmaanirrohiim. Asyhadu anlaa ilaaha illalloh wa asyhadu anna Muhammadan rasuululloh. Rodliitu billahi robbaa wa bil-islaami diinaa wa bi Muhammadin nabiyyaw wa rosuulaa, Robbii zidni ‘ilmaa warzuqnii fahmaa. Aamiin....”

A. APPENDICITIS

Apa itu appendicitis? Appendicitis adalah peradangan pada bagian apendik. Lalu apa itu apendik? Apendik atau nama panjangnya apendiks veriformis ini terletak pada 1/3 lateral garis antara SIAS kanan dengan umbilicus, atau terkenal dengan titik McBurney. Apendik sampai saat ini masih dalam permusyawarahan, ada yang bilang kalau apendik itu merupakan organ untuk kekebalan tubuh atau berfungsi

untuk imunitas. Hal ini muncul karena dinding apendik berisi jaringan limfoid. Tetapi, faktanya dinding usus juga mempunyai jaringan limfoid yang banyak.

Apendik ini berbentuk kecil, nah dibagian colon kita itu terdapat serabut longitudinal atau tenea yang bersatu disuatu tempat yang dinamakan apendik. Apendik ini dapat terinfeksi dan mengalami inflamasi sehingga

menyebabkan nyeri abdomen dibagian kanan bawah. Jika apendik ini sudah terinfeksi maka harus segera dibuang (pengangkatan apendik/appendiktomy) agar tidak

pecah didalam dan menyebabkan penyebaran infeksi di peritoneum. Nah buat temen-temen yang didiagnosis “app (appendicitis)” ayo segera dioperasi, jangan sampai terjadi peritonitis.

So, apa gejala dari app ini? Bisanya berupa demam, berkurangnya nafsu makan, nausea atau vomitus. Tanda-tanda inflamasi apendiks berupa bengkak, kemerahan, vaskularisasi meningkat, adanya fibrosis, ada organ yang menempel di apendiks atau sebaliknya (kemotaksis). Adanya tanda fluktuasi ini berarti apendiksnya berisi nanah, diagnosisnya ga cuman appendicitis akut tetapi appendicitis akut dengan periapendikular abses. Pada keadaan normal bentuknya akan lurus, dan saat keadaannya meradang apendiks ini jadi tidak lurus lagi kawand.

Gejala klinis dari app ini berupa nyeri. Nyeri pada app ada 2 macam yaitu : nyeri visceral dan nyeri somatic. Nyeri visceral terjadi saat apendiks mengalami inflamasi, lumennya membesar, terjadi penebalan, menyebabkan nyeri proyeksi diepigastrik. Loh qo bisa terjadi nyeri proyeksi? Ternyata eh ternyata mulai dari gaster sampai apendiks inervasi parasimpatisnya adalah satu yaitu nervus vagus. Jadi, pada awal terjadi inflamasi pada apendik ini sakitnya akan terasa sampai ke lambung, dan biasanya orang menyangkan dia terkena maag, makanya dia akan minum obat antacid, padahal nyerinya itu berasal dari apendik, saat nyerinya mulai reda dikiranya sembuh, tapi malah jadi makin kronis.

Apabila apendiks ini sudah sangat terinfeksi, hingga mengiritasi peritoneum peritale (yang diinervasi oleh somatic aferen dan bukan lagi oleh parasimpatik) maka nyerinya akan berubah menjadi tajam dan local. Jika yang parasimpatis nyerinya ini dullness (tumpul) dan menyebar. Perubahan nyeri tersebut biasanya terjadi pada hari ketiga inflamasi.

Pusing baca teks? Oc, aku buat simple aja ;

Temen-temen pernah dengan Alvarado score? Itu loh.. yang buat menentuka appendicitis

Alvarado score itu :1. App area pain (nyeri

kanan bawah) = 22. Leucocyt >10.000 =

23. Vomitus (+) = 14. Anorexia (+) = 15. Rebound tenderness phen (+) = 16. Abd migration pain (+)7. Degres of celcius >37,2 =18. Observe of homogram, segmen >75 = 1

Pada saat appendectomy ternyata tidak ditemukan infeksi pada apendiks, maka apendiks tersebut harus tetap dipotong untuk mencegah terjadinya infeksi. Berdasarkan keadaan pasien, appendectomy bisa dilakukan dengan 2 cara : cara terbuka dan laparoskopi. Cara terbuka, insisi dibuat pada abdomen bagian kanan bawah, membelah kulit, dinding otot, dan peritoneum. Appendiks diletakkan ditempat yang bebas dari organ lain, baru dipotong. Jika teknik laparoskopi, beberapa insisi kecil dibuat di abdomen. Pada satu insisi dimasukan laparoskopi. Laparoskopi dilihat melalui monitor TV. Alat kecil dimasukan melalui insisi yang lain dan baru dilakukan pemotongan apendiks.

Derajat penyakit pada appendicitis :1. Simple : masih pada fase awal2. Supurative : sudah ada perforasi

Jadi, gejala klinis dari app dibagi 2 :

Nyeri visceral Nyeri somatic

+ terjadi difase awal - terjadi pada fase+ nyeri krn regangan lanjut, setelah seluruh

dinding meradang+ tumpul - tajam+difuse - terlokalisir+peritoneum viscerale - peritoneum perietale+ nyeri proyeksi (daerah - nyeri lokal

ulu hati)

3. Gangrenous : sudah mengalami nekrosis4. Ruptured : pecah5. Abces : terdapat nanah

Jika kantong apendiks ini sudah mengalami infeksi, atau apendiks sudah mulai rupture atau pecah, abdomen harus dicuci terlebih dahulu selama operasi. Dokter bedah akan membuka kulitnya kemudian memasukan cairan untuk mencuci yang kemudian akan diambil menggunakan pipa kecil. Pada app ini, jika terjadi fecalith ( feses yang mengeras) akan menyebabkan nyeri hilang timbul/colicky pain.

Setalah appendectomy biasanya sembuh total dan cepat, tapi klo apendiksnya sudah mengalami abses atau pecah, kesembuhannya lebih lama dan lebih rumit lagi selain itu harus dibantu dengan obat untuk mengobati infeksinya itu(antibiotic).

B. PERITONITIS

Apa itu peritonitis? Peritonitis adalah peradangan peritoneum (membrane serosa yang melapisi rongga abdomen dan menutupi visera abdomen) yang biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ abdomen (e.g. appendicitis, salpingitis), perforasi saluran cerna, atau dari luka tembusa abdomen. Organism yang sering menginfeksi adalah organism yang hidup dalan colon (pada kasus rupture app) yang mencakup E.coli atau bacteroides,

sedangkan stafilokokus dan streptokokus seringkali masuk dari luar. Oc, sebelum kita lanjut ke peritonitis, kita resapi dulu anatomi peritoneum :

Peritoneum Merupakan membrana Serosa tipis yang terdiri atas satu lapis sel mesothelium yang melapisi dinding dalam abdomen dan organ intra abdomen dengan luas 1,8 M

Peritoneum yg melapisi dinding dalam abdomen disebut Peritoneum parietal sedangkan yg melapisi organ intra peritoneum disebut peritoneum visceral

Ruang diantara peritoneum disebut cavum peritonii Cavum peritonii terbagi atas:

Cavum Peritonii MajorCavum Peritonii Minor(bursa Omentalis)

Omentum Major adalah duplikatur peritoneum visceral dari curvatura major sampai diafragma

Inervasi PeritoneumA. Peritoneum parietal mendapat inervasi dari N. intercostalis 8-11,

N.subcostal,dan peritoneum parietal yg melapisi sisi kaudal diafragma diinervasi oleh N. Phrenicus (v.c 3-5)

B. peritoneum viscerale mendapat inervasi sesuai organ yg ditutupinya

Vascularisasi Peritoneum : vascularisasi peritoneum mengikuti inervasinya

Fisiologi Peritoneum Peritoneum berfungsi untuk mengurangi gesekan antara

organ intraabdomen agar dapat bergerak bebas Peritoneum menghasilkan cairan peritoneum sekitar 100 cc

berwarna kuning jernih Jika terjadi cedera peritoneum daerah defect mesothelium

akan segera ditutupi oleh mesothelium sekitarnya dan sembuh dalam waktu 3-5 hari

Jika cedera cukup luas dan,membrana basalis terpapar cairan peritonii maka ekan memacu timbulnya jaringan fibrosis sehingga timbul adhesi yang akan mencapai maksimal 2-3 minggu setelah cedera

Hemmm… sekilas banyak tentang peritoneum,hahha,lanjut ke Patifisiologi Peritonitis ya..

Iritasi peritoneum akan menimbulkan reaksi inflamasi berupa pelepasan mediator inflamasi yaitu sitokin dan zat chemoatractan

Sitokin akan merubah permeabilitas mambran mesothelium yang menyebabkan expansi cairan plasma kedalam cavum peritonii

Sitokin akan menimbulkan vasodilatasi pembuluh darah peritonii dan merangsang pembentukan exudat fibrous pd permukaan peritoneum

Sitokin yang dilepaskan mesothelium akan menggangu motilitas usus

zat Chemoatractan akan memacu adhesi dan migrasi sel leukosit Khususnya netrofil

Peritonitis bisa dibedakan berdasarkan daerah yang terlibat :1. Peritonitis local2. Peritonitis general / Peritonitis Difusa

Tanda-tanda :1. Peritonitis general :

a. Pasien terlihat tidak enak badan

b. Hippocratic facec. Coated tounge : lidahnya

terlapisi sesuatu

d. Demame. Peningkatan denyut nadif. Napas pendek dan cepat

2. Peritonitis local :a. Distensi abdominalb. Diffusely tendernessc. Diffusely rebound

tenderness

d. Muscular guardinge. Disappear of liver dullnessf. Shifting dullnessg. Absent of bowel sound

Peritonitis dibedakan berdasarkan penyebab :1. Peritonitis kimia atau benda asing ( Bile, Urine, Darah, Asam

Lambung, Pankreatic Juice ): bisa dikarenakan kebocoran lambung yang menyebabkan keluarnya cairan lambung ke rongga abdomen, akhirnya peritoneum terkena cairan lambung tersebut. Atau bisa juga karena pancreas yang bocor

2. Peritonitis septic atau bacterial (infeksi) bisa dibagi berdasarkan sumber bakteri :

a) Primary (hematogenous orogin)

b) Specificc) Non-specificd) Secondary :

I. Luka tajamII. Lubang organ karena perforasiIII. Komplikasi inflamasi organ intraabdominal

Gejala-gejalanya :1. Pyrexia : panasnya tinggi2. Nausea, muntah, cingultus3. Nyeri abdominal4. Abdominal meteorism5. Tidak bisa defekasi dan flatus

Pemeriksaan rectal :1. Penurunan regangan sfingter anal (sfingternya jadi lembek)2. Udara didalam rectal ampulla (ampulanya kolaps)3. Nyeri waktu diperiksa

Pemeriksaan laboratorium :1. Leukositosis : jika angka leukositnya mencapai 18.000 harus

curiga app yang sudah jadi peritonitis – klo udah 20.000 berarti sudah bocor atau ada nanah

2. Haemogram : shift to the left3. Metabolic acidosis atau alkalosis respiratorik

Foto polos abdomen :1. Preperitoneal fat tidak jelas lagi

2. Penebalan dinding intestinal3. Subdiaphragmatic

Treatment :1. Preoperasi

a. Nasogastric tube, intravenous line, indwelling catheterb. Terapi penggantian cairan intravenous : air, elektrolit,

asam-basa seimbangc. antibiotik

2. Operasi Exploratory laparatomy

3. Postoperasia. Mempertahankan cairan intravenous : air, elektrolit, nutrisib. Oral feeding, jika :

Flatus Sudah tidak ada specimen yang keluar dari NGT Normalnya, peristaltic usus Tidak ada distensi

Prognosis pada peritonitis ini baik jika peritonitis local, tapi untuk yang general prognosisnya buruk. Prinsip pengobatannya adalah denganpemberian antibiotikyang sesuai, dekompresi saluran pencernaan (hayo dengan apa? Bisa dengan NGT), penggatian cairan dan elektrolit yang hilang secara intravena, tirah baring adalam posisi fowler, pembuangan organ yang terkena infeksi (e.g app) dan tindakan untuk menghilangkan nyeri.Alhamdulillah selesai, mav banyak kekurangan.. “Subhaanakallohumma wabihamdika asyhadu anlaa illaaha illa anta astaghfiruka wa atuubu ilaika.”