Anyang-anyangan

KASUS 1

Anyang-Anyangan

Seorang laki-laki berumur 25 tahun datang ke dokter dengan keluhan buang air

kecil sering anyang-anyangan sejak kemarin. Frekuensi buang air kecil bisa e”

10x sehari, volumenya tidak sebanyak biasanya dan rasa ingin berkemih cepat

muncul kembali sehingga ia sering bolak balik kamar mandi. Pasien mengaku

tidak demam dan tidak ada kelainan buang air besar. Keluhan ini dirasakan setelah

pasien bepergian ke luar kota. Pasien jarang minum air putih dan enggan

mengunakan wc umum sehingga ia baru menggunakannya bila rasa ingin buang

air kecil sudah tidak bisa ditahan. Pasien merasa sangat terganggu dengan keluhan

yang dideritanya dan sangat khawatir ada yang salah dengan saluran kemihnya.

STEP 1 (Klarifikasi Istilah)

1. Anyang-anyangan : Sensasi dimana saat buang air kecil terasa sakit,

kalaupun keluar sedikit dan ada rasa ingin buang air kecil lagi tetapi tidak

dapat keluar. Frekuensi berkemih sering dalam waktu yang pendek yang

disebabkan oleh bakteri E.coli.

STEP 2 (Rumusan Daftar Masalah)

1. Penyebab dari anyang-anyangan?

2. Frekuensi dan volume normal buang air kecil?

3. Mekanisme berkemih?

4. Struktur makroskopis dan mikroskopis organ yang terlibat?

5. Pembentukan urine?

6. Refleks berkemih?

7. Fungsi ginjal?

8. Hubungan air minum dan berkemih?

9. Hubungan menahan buang air kecil dan anyang-anyangan?

1

STEP 3 (Analisis Masalah)

1. Penyebab anyang-anyangan:

a. Kurang minum

b. Menahan buang air kecil

c. Terlalu banyak duduk

d. Infeksi saluran kemih

e. Terbiasa meminum air dalam keadaan dingin atau panas

2. Frekuensi berkemih normal : 5-6 kali per hari

Volume berkemih normal : 300 mL setiap miksi

3. Mekanisme berkemih

Volume urin meningkat Intravesicalis menaik keregangan dinding

vesicalis

Pusat berkemih (lumbosakral) saraf spinal refleks spinal (n.

Perlvicus) rasa ingin berkemih

4. - Makroskopis organ yang terlibat :

a. Ren : setinggi vertebrata thorakal XII (kiri) dan vertebra lumbal

III (kanan)

b. Ureter

c. Vesica urinaria

d. Urethra

- Mikroskopis organ yang terlibat :

a. Ginjal

Nefron

Korteks : Tubulus kontortus proksimal

Tubulus kontortus distal

Medulla : Ansa Henle

Duktus koligens

Glomerulus : Sel endotel kapiler yang berpori-pori, sel

mesangeal, sel podosit

Apparatus : Sel epitoloid, sel mesangeal

5. Pembentukan urine :

a. Filtrasi (glomrtulus dan kapsula bowman) menjadi urine primer

2

Pembentukan

Urine

Anyang-anyangan

Pembentukan

Urine

Pembentukan

Urine

Pembentukan

Urine

Pembentukan

Urine

Pembentukan

Urine

Anyang-anyangan

Pembentukan

Urine

Anyang-anyangan

Pembentukan

Urine

Anyang-anyangan

Pembentukan

Urine

Anyang-anyangan

Pembentukan

Urine

Anyang-anyangan

Pembentukan

Urine

Anyang-anyangan

Pembentukan

Urine

Anyang-anyangan

Pembentukan

Urine

FungsiGinjal

Hubungan air minum dan berkemih

Hubungan menahan BAK dan anyang-anyangan

MekanismeBerkemih

Stuktur makro dan mikro organ yang terlibat

Anyang-anyangan

RefleksMiksi

Hormon yang mempengaruhi BarierFiltrasi

PembentukanUrine

b. Reabsorbsi (Tubulus kontortus proksimal dan lengkung henle) menjadi

urine sekunder

c. Augmentasi (Tubulus kontortus distal)

6. SB

7. Fungsi ginjal :

a. Pengaturan pH darah (ekskresi H+)

b. Pengaturan tekanan darah (pengeluaran enzim renin)

c. Pengaturan komposisi ionik ginjal (pengatur kadar Na, K)

8. SB

9. Karena adanya bakteri yang berjuta-juta yang harus dikeluarkan, bila tidak

dikeluarkan akan terjadi infeksi, adanya batu ginjal, kristal. Oleh karena

itu harus banyak minum air putih supaya vesica urinarianya terkuras dan

kembali bersih.

STEP 4 (Sistematika Masalah)

3

Refleks

Berkemih

Hubungan menahan BAK dan anyang-

anyangan

Mekanisme

Berkemih

Penyebab anyang-anyangan

Fungsi

Ginjal

Hubungan air minum dan berkemih

Stuktur makro dan mikro organ yang

terlibat

Hormon yang mempengaruhi

Barier

Filtrasi


Barier

Filtrasi


Barier

Filtrasi

Refleks

Berkemih


Barier

Filtrasi

Refleks

Berkemih


Barier

Filtrasi

Refleks

Berkemih


Barier

Filtrasi

Mekanisme

Berkemih


terlibat

Refleks

Berkemih


Barier

Filtrasi

Mekanisme

Berkemih


terlibat

Refleks

Berkemih


Barier

Filtrasi


anyangan

Mekanisme

Berkemih


terlibat

Refleks

Berkemih


Barier

Filtrasi


anyangan

Mekanisme

Berkemih


terlibat

Refleks

Berkemih


Barier

Filtrasi

Hubungan air minum dan berkemih Hubungan menahan

BAK dan anyang-anyangan

Mekanisme

Berkemih


terlibat

Refleks

Berkemih


Barier

Filtrasi

Hubungan air minum dan berkemih Hubungan menahan

BAK dan anyang-anyangan

Mekanisme

Berkemih


terlibat

Refleks

Berkemih


Barier

Filtrasi

STEP 5 (Sasaran Belajar)

1. Mekanisme berkemih

2. Struktur makroskopis dan mikroskopis organ yang terlibat

3. Pembentukan urine

4. Refleks miksi

5. Fungsi ginjal

6. Hubungan air minum dan berkemih

7. Hubungan menahan buang air kecil dan anyang-anyangan

STEP 6

Belajar Mandiri

STEP 7 (Penjelasan)

1. Otot polos kandung kemih, seperti pada ureter, tersusun secara spiral,

memanjang, dan melingkar. Kontraksi otot melingkar ini, yang disebut

otot detrusor, terutama berperan pada pengosongan vesika selama

berkemih (miksi). Berkas otot berada di samping kiri dan kanan uretra, dan

serabut-serabut otot ini kadang-kadang disebut sfingter uretra interna,

meskipun tidak sepenuhnya melingkari uretra. Lebih distal lagi, terdapat

suatu sfingter pada uretra yang terdiri atas otot rangka, yaitu sfingter uretra

membranosa (sfingter uretra eksterna). Epitel kandung kemih tersusun dari

lapisan superfisial yang terdiri atas sel gepeng dan lapisan dalam yang

terdiri atas sel kubus. (Ganong, 2008)

Fisiologi pengosongan kandung kemih dan dasar fisiologis

kelainan pada proses berkemih ini masih banyak menimbulkan

ketidakpastian. Berkemih pada dasarnya merupakan refleks spinal yang

akan difasilitasi dan dihambat oleh pusat-pusat susunan saraf yang lebih

tinggi, dan seperti pada defekasi berkemih juga dapat secara volunter

difasilitasi dan diinhibitor. Urine yang memasuki vesika tidak begitu

meningkatkan tekanan intravesika sampai vesika terisi penuh. Selain itu,

seperti juga jenis otot polos lainnya, otot vesika memiliki sifat plastis; bila

diregang, ketegangan yang mula-mula dimiliki tidak akan dipertahankan.

4

Hubungan antara tekanan intravesika dan volume vesika dapat dipelajari

dengan cara memasukkan kateter dan mengosongkan vesika, kemudian

dilakukan pencatatan tekanan saat vesika diisi oleh air atau udara dengan

penambahan 50 mL setiap kalinya (sistometri). Grafik antara tekanan

intravesika dengan volume cairan di kandung kemih disebut

sistometrogram. Keinginan pertama untuk berkemih timbul bila volume

vesika sekitar 150 mL, dan rasa penuh timbul pada pengisian sekitar 400

mL. Pendataran segmen Ib merupakan manifestasi hukum Laplace .

Hukum ini menyatakan bahwa tekanan dalam viskus yang bulat sama

dengan dua kali tegangan dinding dibagi oleh jari-jari viskus tersebut.

Pada vesika, ketegangan akan meningkat dengan meningkatnya isi organ

tersebut, namun jarijarinya pun ikut bertambah. Oleh sebab itu, tekanan

hanya meningkat sedikit sampai organ tersebut relatif penuh. (Ganong,

2008)

Selama proses berkemih, otot perineum dan sfingter uretra

eksterna melemas; otot detrusor berkontraksi; dan urine akan mengalir

melalui uretra. Susunan otot polos pada kedua sisi uretra ternyata tidak

memegang peran pada proses berkemih, dan fungsi utamanya mungkin

untuk mencegah refluks semen ke dalam vesika selama ejakulasi.

(Ganong, 2008)

Mekanisme awal yang menimbulkan proses miksi volunter belum

diketahui dengan pasti. Salah satu peristiwa awal adalah relaksasi otot

dasar panggul, dan hal ini mungkin menimbulkan tarikan ke bawah yang

cukup besar pada otot detrusor untuk merangsang kontraksinya. Kontraksi

otot perineum dan sfingter eksterna dapat dilakukan secara volunter, yang

akan mencegah urine untuk mengalir melalui uretra atau menghentikan

aliran urine saat sedang berkemih. Melalui proses belajar, orang dewasa

dapat mempertahankan kontraksi sfingter eksterna sehingga mampu

menunda berkemih sampai saat yang tepat. Setelah berkemih, urine di

uretra wanita akan keluar akibat pengaruh gravitasi. Urine yang tersisa di

uretra pria dikeluarkan oleh sejumlah kontraksi otot bulbokavernosa.

(Ganong, 2008)

5

2. A. Struktur Makroskopis Ginjal

Ginjal adalah organ berbentuk seperti kacang berwarna

merah tua, panjangnya sekitar 12,5 cm dan tebalnya 2,5 cm (kurang

lebih sebesar kepalan tangan). Setiap ginjal memiliki berat antara 125

sampai 175g pada laki-laki dan 115 sampai 155g pada perempuan.

(Sloane, 2003)

1. Lokasi

Ginjal terletak di area yang tinggi, yaitu pada dinding abdomen poste

rior yang berdekatan dengan dua pasang iga terakhir. Organ ini

merupakan organ retroperitoneal dan terletak di antara otot-otot

punggung dan peritoneum rongga abdomen atas. Tiap-tiap ginjal

memiliki sebuah kelenjar adrenal di atasnya. Ginjal kanan

terletak agak di bawah dibandingkan ginjal kiri karena ada hepar

pada sisi kanan. (Sloane, 2003)

2. Jaringan ikat pembungkus. Setiap ginjal diselubungi tiga lapisan

jaringan ikat.

a. Fascia renal adalah pembungkus terluar. Pembungkus ini

melabuhkan ginjal pada struktur disekitarnya dan

mempertahankan posisi organ.

b. Lemak perirenal adalah jaringan adiposa yang terbungkus

fascia ginjal. Jaringan ini membatali ginjal dan membantu

organ, tetap pada posisinya.

c. Kapsul fibrosa (ginjal) adalah membran halus transparan

yang langsung membungkus ginjal dan dapat dengan mudah

dilepas.

3. Suplai darah

a. Arteri renalis adalah percabangan aorta abdomen yang mensuplai

masing-masing ginjal masuk ke hilus melalui cabang anterior dan

posterior.

b. Cabang anterior dan posterior arteri renalis membentuk arteri-arteri

interlobaris yang mengalir di antara piramida-piramida ginjal.

c. Arteri arkuata berasal dari arteri interlobaris pada area pertemuan

6

antara korteks dan medula.

d. Arteri interlobularis merupakan percabngan arteri arkuata di sudut

kanan dan melewati korteks.

e. Arteriol aferen berasal dari arteri interlobularis. Satu arteriol aferen

membentuk sekitar 50 kapilar yang membentuk glomerulus.

f. Arteriol eferen meninggalkan setiap glomerulus dan membentuk

jaring-jaring kapilar lain, kapilar peritubular yang mengelilingi

tubulus proksimal dan distal untuk memberi nutrien pada tubulus

tersebut dan mengeluarkan zat-zat yan direabsorpsi.

1. Arteriol eferen dari glomerulus nefron korteks memasuki

jaring-jaring kapilar peritubular yang mengelilingi tubulus

kontortus proksimal pada nefron tersebut.

2. Arteriol eferen dari glomerulus pada nefron

jukstaglomerular memiliki perpanjangan pembuluh kapilar

panjang yang lurus disebut vasa recta yang berdesenden ke

dalam piramida medula. Lekukan vasa recta membentuk

lengkungan jepit yang melewati ansa henle. Lengkungan

ini memungkinkan terjadinya pertukaran zat antara ansa

henle da kapilar serta memegang peranan dalam

konsentrasi urine.

g.Kapilar peritubular mengalir ke dalam vena korteks yang kemudian

menyatu dan membentuk vena interlobularis.

h.Vena arkuata menerima darah dari vena interlobularis. Vena

arkuata bermuara ke dalam vena interlobaris yang bergabung

untuk bermuara ke dalam vena renalis. Vena ini meninggalkan

ginjal untuk bersatu dengan vena kava inferior.

B. Struktur Mikroskopis Ginjal (Sloane, 2003)

1. Hilus (hilum) adalah tingkat kecekungan tepi medial ginjal.

2. Sinis ginjal adalah rongga berisi lemak yang membuka pada hilus.

Sinus ini membentuk perlekana untuk jalan masuk dan keluar

ureter, vena dan arteri renalis, saraf dan limfatik.

7

3. Pelvis ginjal adalah perluasan ujung proksimal ureter. Ujung ini

berlanjut menjadi dua sampai tida kaliks mayor, yaitu rongga yang

mencapai glandular, bagan penghasil urine pada ginjal. Setiap

kaliks mayor bercabang beberapa (8 sampai 18) kaliks minor.

4. Parenkim ginjal adalah jaringan ginjal yang menyelubungi struktur

sinus ginjal. Jaringan ini terbagi menjadi medula dalam dan korteks

luar.

a. Medula terdiri dari massa-massa triangular yang disebut

piramida ginjal. Ujung yang sempit dari setiap piramida,

papila, masuk dengan pas dalam kaliks minor dan ditembus

mulut duktus pengumpul urine.

b. Korteks tersusun dari tubulus dan pembuluh darah nefron

yang merupakan unit struktural dan fungsional ginjal.

Korteks terletak di dalam di antara piramida-piramida

medula yang terdiri dari tubulus-tubulus pengumpul yang

mengalir ke dalam duktus pengumpul

5. Ginjal terbagi-bagi lagi menjadi lobus ginjal. Setiap lobus terdiri

dari satu piramida ginjal, kolumna yang saling berdekatan, dan

jaringan korteks yang melapisinya.

6. Struktur nefron. Satu ginjal mengandung 1 sampai 4 juta nefron

yang merupakan unit pembentuk urine. Setiap nefron memiliki satu

komponen vaskular (kapilar) dan satu komponen tubular.

7. Glomerulus adalah gulungan kapilar yang dikelilingi kapsul epitel

berdinding ganda disebut kapsul Bowman. Glomerulus dan kapsul

Bowman bersama-sama membentuk sebuah korpuskel ginjal.

a. Lapisan viseral kapsul Bowman adalah lapisan internal

epitelium. Sel-sel lapisan viseral dimodifikasi menjadi

podosit (sel seperti kaki), yaitu sel-sel epitel khusus di

sekitar kapilar glomerular.

(1) Setiap sel podosit melekat pasa permukaan luar kapilar

glomerular melalui beberapa prosesus primer panjang yang

8

mengandung prosesus sekunder yang disebut prosesus kakui

atau pedikel (“kaki kecil”).

(2) Pedikel berinterdigitasi (saling mengunci) dengan prosesus

yang sama dari podosit tetangga. Ruang sempit antar

pedikel-pedikel yang berinterdigitasi disebut filtration slits

(pori-pori dari celah) yang lebarnya sekitar 25 nm. Setiap

pori dilapisi selapis membran tipis yang memungkinkan

aliran beberapa molekul dan menahan aliran molekul

lainnya.

(3) Barter filtrasi glomerular adalah barter jaringan yang

memisahkan darah dalam kapilar glomerular dari ruang

dalam kapsul Bowman. Barter ini terdiri dari endotelium

kapilar, membran dasar (lamina basalis) kapilar, dan

filtration slit.

b. Lapisan parietal kapsul Bowman membentuk tepi terluar

korpuskel ginjal. (Sloane, 2003)

(1) Pada kutub vaskular korpuskel ginjal, arteriola aferen

masuk ke glomerulus dan arteriol eferen keluar dari

glomerulus.

(2) Pada kutub urinarius korpuskel ginjal, glomerulus

memfiltrasi aliran yang masuk ke tubulus kontortus

proksimal.

2. Tubulus kontortus proksimal, panjangnya mencapal 15 mm dan

sangat

berliku. Pada permukaan yang menghadap lumen tubulus ini

terdapat sel-sel epitelial kuboid yang kaya akan mikrovilus

{brush border) dan memperlus area permukaan lumen. (Sloane,

2003)

3. Ansa Henle. Tubulus kontortus proksimal mengarah ke tungkai

desenden ansa Henle yang masuk ke dalam medula, membentuk

lengkungan jepit yang tajam (lekukan), dan membalik ke atas

9

membentuk tungkai asenden ansa Henle. (Sloane, 2003)

a. Nefron korteks terletak di bagian terluar korteks. Nefron ini

memiliki lekukan pendek yang memanjang ke sepertiga

bagian atas medula.

b. Nefron jukstamedular terletak di dekat medula. Nefron ini

memiliki lekukan panjang yang menjulur ke dalam piramida

medula.

4. Tubulus kontortus distal juga sangat berliku, panjangnya sekitar 5

mm dan membentuk segmen terakhir nefron. (Sloane, 2003)

a. Di sepanjang jalurnya, tubulus ini bersentuhan dengan dinding

arteriol aferen. Bagian tubulus yang bersentuhan dengan

arteriol mengandung sel-sel termodifikasi yang disebut macula

densa. Macula densa berfungsi sebagai suatu kemoreseptor dan

distimulasi oleh penurunan ion natrium.

b. Dinding arteriol aferen yang bersebelahan dengan macula

densa mengandung sel-sel otot polos termodifikasi yang

disebut sel jukstaglomerular. Sel ini distimulasi melalui

penurunan tekana darah untuk memproduksi renin.

c. Macula densa, sel jukstaglomerular, dan sel mesangium saling

bekerja sama untuk membentuk apartus jukstaglomerular yang

penting dalam pengaturan tekanan darah.

5. Tubulus dan duktus pengumpul. Karena setiap tubulus pengumpul

berdesenden di korteks, maka tubulus tersebut akan mengalir ke

sejumlah tubulus kontortus distal. Tubulus pengumpul

membentuk duktus pengumpul besar yang lurus. Duktus

pengumpul membentuk tuba yang lebih besar yang mengalirkan

urine ke dalam kaliks minor. Kaliks minor bermuara ke dalam

pelvis ginjal melalui kaliks mayor. Dari pelvis ginjal, urine

dialirkan ke ureter yang mengarah ke kandung kemih.

(Sloane,2003)

10

C. Struktur makroskopis dan mikroskopis ureter

Ureter adalah perpanjangan tubular berpasangan dan berotot dari

pelvis ginjal yang merentang sampai kandung kemih. (Sloane,

2003)

1. Setiap ureter panjangnya antara 25 cm sampai 30 cm dan

berdiameter 4 mm sampai 6 mm. Saluran ini menyempit di tiga

tempat: di titik asal ureter pada pelvis ginjal, di titik saat

melewati pinggiran pelvis, dan di titik pertemuannya dengan

kandung kemih. Batu ginjal dapat tersangkut dalam ureter di

ketiga tempat ini, mengakibatkan nyeri dan disebut kolik ginjal.

2. Dinding ureter terdiri dari 3 lapisan jaringan: lapisan terluar adalah

lapisan fibrosa, di tengah adalah muskularis longitudinal ke arah

dalam dan otot polos sirkular ke arah luar, dan lapisan terdalam

adalah epitelium mukosa yang mensekresi selaput mukus

pelindung.

3. Lapisan otot memiliki aktivitas peristaltik intrinsik. Gelombang

peristalsis mengalirkan urine dari kandung kemih keluar tubuh.

D. Struktur Makroskopis dan Mikroskopis Vesica Urinaria

Vesica Urinaria adalah organ muskular berongga yang berfungsi

sebagai kontainer penyimpanan urine. (Sloane, 2003)

1. Lokasi. Pada laki-laki, kandung kemih terletak tepat di

belakang simfists pubis dan di depan rektum. Pada perempuan,

organ ini terletak agak di bawah uterus di depan vagina.

Ukuran organ ini sebesar kacang kenari dan terletak di pelvis

saat kosong; organ berbentuk seperti buah pir dan dapat

mencapai umbilikus dalam rongga abdominopelvis jika penuh

berisi urine.

2. Struktur kandung kemih ditopang dalam rongga pelvis dengan

lipatanlipatan peritoneum dan kondensasi fascia. Dinding

kandung kemih terdiri dari 4 lapisan.

11

(1) Serosa adalah lapisan terluar. Lapisan ini merupakan

perpanjangan lapisan peritoneal rongga abdominopelvis dan

hanya ada di bagian atas pelvis.

(2) Otot detrusor adalah lapisan tengah. Lapisan ini tersusun dari

berkas-berkas otot polos yang satu swim lain saling

membentuk sudut. Ini untuk memastikan bahwa selama

urinasi, kandung kemih akan berkontraksi dengan serempak ke

segala arah.

(3) Submukosa adalah lapisan jaringan ikat yang terletak di

bawah mukosa dan menghubungkannya dengan muskularis.

(4) Mukosa adalah lapisan terdalam. Lapisan ini merupakan

lapisan epitel yang tersusun dari epitelium transisional. Pada

kandung kemih yang relaks, mukosa membentuk ruga (lipatan-

lipatan), yang akan memipih dan mengembang saat urine

berakumulasi dalam kandung kemih.

3. Trigonum adalah area halus, triangular, dan relatif tidak dapat

berkembang yang terletak secara internal di bagian dasar kandung

kemih. Sudut-sudutnya terbentuk dart tiga lubang. Di sudut atas

trigonum, dua ureter bermuara ke kandung kemih. Uretra keluar dari

kandung kemih di bagian apeks trigonum. (Sloane, 2003)

E. Struktur Makroskopis dan Mikroskopis Urethra

Uretra mengalirkan urine dari kandung kemih ke bagian eksterior tubuh.

(Sloane, 2003)

1. Pada laki-laki, uretra membawa cairan semen dan urine, tetapi tidak

pada waktu yang bersamaan. Uretra laki-laki panjangnya mencapai 20

cm dan melalui kelenjar prostat dan penis.

a. Uretra prostatik dikelilingi oleh kelenjar prostat. Uretra ini menerima

dua duktus ejakulator yang masing-masing terbentuk dari penyatuan

duktus deferen dan duktus kelenjar vesikel seminal, serta menjadi

tempat bermuaranya sejumlah duktus dari kelenjar prostat.

12

b. Uretra membranosa adalah bagian yang terpendek (1 cm sampai 2

cm). Bagian ini berdinding tipis dan dikelilingi otot rangka sfingter

uretra eksternal.

c. Uretra kavernous (penile, bersepons) merupakan bagian yang

terpanjang. Bagian ini menerima duktus kelenjar bulbouretra dan

merentang sampai orifisium uretra eksternal pada ujung penis. Tepat

sebelum mulut penis, uretra membesar untuk membentuk suatu

dilatasi keel, foss navicularis. Uretra kavernus dikelilingi korpus

spongiosum, yaitu suatu kerangka ruang vena yang besar.

2. Uretra pada perempuan, berukuran pendek (3,75 cm). Saluran ini

membuka keluar tubuh melalui orifisium uretra eksternal yang terletak

dalam vestibulum antara klitoris dan mulut vagina. Kelenjar uretra yang

homolog dengan kelenjar prostat pada laki-laki, bermuara ke dalam

uretra. (Sloane, 2003)

3. Panjangnya uretra laki-laki cenderung menghambat invasi bakteri ke

kandung kemih (sistitis) yang lebih sering terjadi pada perempuan.

(Sloane, 2003)

3. Ginjal memproduksi urine yang mengandung zat sisa metabolik dan

mengatur komposisi cairan tubuh melalui tiga proses utama: filtrasi

glomerulus, reabsorpsi tubulus, dan sekresi tubulus. (Sloane, 2003)

A. Filtrasi Glomerulus

1. Fitrasi glomerulus adalah perpindahan cairan dan zat terlalut dari

kapiler glomerular, dalam gradien tekanan tertentu ke dalam

kapsula bowman. Filtrasi ini dibantu oleh faktor berikut:

a. Membran dalam kapilar glomerular lebih permeabel

dibandingakan kapilar lain dalam tubuh sehingga filtrasi

berjalan dengan sangat cepat.

b. Tekanan darah dalam kapilar glomerular lebih tinggi

dibandingkan tekanan darag dalam kapilar lain karena diameter

13

kapilar arteriol eferen lebih kecil dibandingkan diameter

arteriol aferen.

2. Mekanisme filtrasi glomerular

a. Tekanan hidrostatik (darah) glomerular mendorong cairan dan

zat terlarut keluar dari darah dan masuk ke ruang kapsula

bowman.

b. Dua tekanan yang berlawanan dengan tekanan hidrostatik

glomerular.

(1) Tekanan hidrostatik dihasilkan oleh cairan dalan kapsula

bowman. Tekanan ini cenderung untuk menggerakkan

cairan keluar dari kapsul menuju glomerulus.

(2) Tekanan osmotik koloid dalam glomerulus yang dihasilkan

oleh protein plasma adalah tekanan yang menarik cairan

dari kapsula bowman untuk memasuki glomerulus.

c. Tekanan filtrasi efektif adalah tekanan dorong netto. Tekanan

ini adalah selisih antara tekanan yang cenderung mendorong

cairan keluar glomerulus menuju kapsula bowman dan tekanan

yang cenderung menggerakkan cairan ke dalam glomerulus

dari kapsula bowman.

EFP = (tekanan hidrostatik glomerular) – (tekanan

kapsular) + (tekanan osmotik koloid glomerular)

3. Laju filtrasi glomerular (glomerular fitration rate [GFR]) adalah

jumlah filtrat yang terbentuk per menit pada semua nefron dari

kedua ginjal. Pada laki-laki, laju filtrasi ini sekitar 125 ml per

menit atau 180 L dalam 24 jam; pada perempuan sekitar 110 ml

per menit. (Sloane, 2003)

4. Faktor yang mempengaruhi GFR (Sloane, 2003)

a. Tekanan filtrasi efektif. GFR berbanding lurus dengan EFP

dan perubahan tekanan yang terjadi akan mempengaruhi GFR.

Derajat konstriksi arteriol aferen dan eferen menentukan aliran

darah ginjal, dan juga tekanan hidrostatik glomerular.

14

(1) Kontriksi arteriol aferen menurunkan aliran darah dan

mengurangi laju filtrasi glomerular

(2) Kontriksi arteriol eferen menyebabkan terjadinya tekanan

darah tambahan dalam glomerulus dan meningkatkan GFR

b. Autoregulasi ginjal. Mekanisme autoregulasi intrinsik ginjal

mencegah perubahan aliran darah ginjal dan GFR akibat

variasi fisiologis rata2rata tekanan darah arteri. Autoregulasi

seperti ini berlangsung pada rentang tekanan darah yang lebar

(antara 80mmHg dan 180mmHg)

(1) Jika rata-rata tekanan arteri meningkat, arteriol aferen

berkontriksi untuk menurunkan aliran darah ginjal dan

mengurangi GFR. Jika rata-rata tekanan arteri menurun,

terjadi vasodilatasi arterial aferen untuk meningkatkan GFR

(2) Autoregulasi melibatkan mekaisme umpan balik dari

reseptor-reseptor peregang dalam dinding arteriol dan dari

apparatus jukstaglomerular

d. Stimulasi simpatis. Suatu peningkatan impuls simpatis, seperti

yang terjadi saat stres, akan menyebabkan kontriksi arteriol

aferen, menurunkan aliran darah ke dalam glomerulus, dan

menyebabkan penurunan GFR.

e. Obstruksi aliran urinaria oleh batu ginjal atau batu dalam ureter

akan meningkatkan tekanan hidrostatik dalam kapsula bowman

dan akan menurunkan GFR.

f. Kelaparan, diet yang sangat rendah protein, atau penyakit hati

akan menurunkan tekanan osmotik koloid darah sehingga

meningkatkan GFR

g. Berbagai penyakit ginjal dapat meningkatkan permeabilitas

kapilar glomerular dan meningkatkan GFR.

B. Reabsorpsi Tubulus. Sebagian besar filtrat secara selektif direabsorbsi

dalam tubulus ginjal melalui difusi pasif gradien kimia atau listrik,

transpor aktif terhadap gradien tersebut, atau difusi terfasilitasi.

(Sloane, 2003)

15

1. Reabsorpsi ion natrium

a. Ion-ion natrium ditranspor secara pasif melalui difusi

terfasilitasi dari lumen tubulus kontortus proksimal ke dalam

sel-sel epitel tubulus yang konsentrasi ion natriumnya lebih

rendah.

b. Ion-ion natrium yang ditranspor secara aktif dengan pompa

natrium-kalium, akan keluar dari sel-sel epitel untuk masuk ke

cairan interstisial di dekat kapiler peritubular.

2. Reabsorpsi ion klor dan ion negatif lain

a. Karena ion natrium positif bergerak secara pasif dari cairan

tubulus ke sel dan secara aktif dari sel ke cairan interstisial

peritubular; akan terbentuk ketidakseimbangan listrik yang

justru membantu pergerakan pasif ion-ion negatif.

b. Dengan demikian, ion klor dan bikarbonat negatif secara pasif

berdifusi ke dalam sel-sel epitel dari lumen dan mengikuti

pergerakan natrium yang keluar menuju cairan peritubular dan

kapiler peritubular.

3. Reabsorpsi glukosa, fruktosa, dan asam amino

a. Carrier glukosa dan asam amino sama dengan carrier ion

natrium dan digerakkan melalui kotranspor.

b. Maksimum transpor. Carrier pada membran sel tubulus

memiliki kapasitas reabsorpsi maksimum untuk glukosa,

berbagai jenis asam amino, dan beberapa zat terabsorpsi

lainnya.

c. Maksimum transpor untuk glukosa adalah jumlah maksimum

yang dapat ditranspor (reabsorpsi) per menit, yaitu sekitar

200mg per glukosa. Jika kadar glukosa darah melebihi nilai

maksimum transpornya maka glukosa akan muncul di urine

(glukosuria).

4. Reabsorpsi air. Air bergerak bersama ion natrium melalui osmosis.

Ion natrium berpindah dari area berkonsentrasi air tinggi dalam

16

lumen tubulus kontortus proksimal ke area berkonsentrasi air

rendah dalam cairan interstisial dan kapiler peritubular.

5. Reabsorpsi urea. Seluruh urea yang terbentuk setiap hari difiltrasi

oleh glomeruls. Sekitar 50% urea secara pasif direabsorpsi akibat

gradien difusi yang terbentuk saat air direabsorpsi.

6. Reabsorpsi ion organik lain seperti kalium, kalsium, fosfat, dan

sulfat, serta sejumlah ion organik adalah melalui transpor aktif

Otot polos dinding kandung kemih memiliki aktivitas kontraksi sendiri;

namun, bila persarafannya utuh, reseptor regang di dinding vesika akan

mengawali refleks kontraksi yang memiliki ambang yang lebih rendah

daripada respons kontraksi otot itu sendiri. Serabut saraf pelvikus

merupakan serabut aferen refleks pengosongan vesika, dan serabut

parasimpatis vesika yang merupakan serabut eferen juga berjalan

bersama saraf ini. Pusat integrasi refleks ini terdapat di segmen sakral

medula spinalis. Pada orang dewasa, volume urine dalam vesika yang

normalnya merangsang refleks kontraksi kira-kira sebesar 300-400 mL.

Saraf simpatis vesika tidak memegang peranan pada proses berkemih,

namun memerantarai kontraksi otot vesika yang mencegah masuknya

semen ke dalam vesika pada saat ejakulasi. (Ganong, 2008)

Reseptor regang di dinding kandung kemih tidak memiliki sistem

saraf motorik kecil. Namun, ambang untuk refleks pengosongan vesika,

seperti refleks regang, disesuaikan oleh aktivitas pusat-pusat fasilitatorik

dan inhibitorik di batang otak. Terdapat area fasilitatorik di daerah pons

dan area inhibitorik di mesensefalon. Setelah transeksi batang otak tepat

di atas pons, ambang rangsang akan menurun sehingga diperlukan

pengisian yang lebih sedikit untuk merangsang kandung kemih,

sedangkan setelah transeksi di atas mesensefalon, ambang rangsang

untuk refleks pada dasarnya masih normal. Terdapat area fasilitatorik

lain di hipotalamus posterior. Pada manusia dengan lesi di girus frontalis

superior, kemauan untuk berkemih berkurang dan selain itu terdapat

17

kesukaran untuk menghentikan miksi bila telah dimulai. Akan tetapi,

perangsangan pada hewan percobaan menunjukkan adanya daerah lain

di korteks yang turut memengaruhi proses berkemih. Kandung kemih

dapat dibuat berkontraksi oleh fasilitasi volunter refleks pengosongan

yang berasal dari medula spinalis meskipun kandung kemih hanya

mengandung beberapa mililiter urine. Kontraksi volunter otot dinding

perut membantu keluarnya urine dengan cara meningkatkan tekanan

intra-abdomen, namun pengosongan vesika dapat dimulai tanpa harus

mengedan meskipun vesika hampir kosong.

5. Fungsi Utama Ginjal:

1) Mempertahankan volume ECF dan tekanan darah dengan mengatur

ekskresi Na+:

Pengaturan volume sirkulasi efektif (ECV) atau volume ECF

secara primer dicapai melalui modifikasi ekskresi Na+ urine,

berlawanan dengan pengaturan osmolalitas ECF yang dicapai

melalui perubahan keseimbangan air. Pemeliharaan Na+ tidak

langsung terlibat dalam osmoregulasi kecuali bila terdapat

perubahan volume yang terjadi secara bersamaan. Osmolalitas

ditentukan oleh rasio zat terlarut (ter-utama garam Na+ dan K+)

terhadap air, sedangkan volume ECF ditentukan oleh jumlah pasti Na+

dan air yang ada. Mekanisme renin-angiotensin-aldosteron berperan

penting dalam pengaturan kadar Na+ rubuh. Renin adalah enzim

pertama dalam kaskade biokimia sistem renin-angiotensin-aldosteron.

Fungsi sistem ini adalah mempertahankan volume ECF dan tekanan

perfusi jaringan dengan mengubah resistensi pembuluh darah dan

ekskresi Na+ dan air di ginjal. Hipoperfusi ginjal, yang dihasilkan

oleh hipotensi dan penurunan volume, serta peningkatan aktivitas

simpatetik adalah perangsang utama sekresi rennin. Asupan dari

JGA nefron, yang dijalankan sebagaibaroreseptor intrarenal dan peng-

hantar kemoreseptor tubulus distal, telah dijelaskan sebelumnya.

Asupan ke sistem saraf pusat (CNS) diberikan oleh baroreseptor

18

yang terletak di pusat melalui saraf vagus dan glosofaringeal, yang

sebalik-nya, memengaruhi keluaran simpatetik: baroreseptor yang

terletak dalam atrium jantung dan pembuluh darah paru bertekanan

rendah terutama merespons volume atau isi dari cabang pembuluh

darah. Peningkatan volume intravaskular memperbesar atrium

jantung dan menyebabkan penurunan aktivitas simpatis ginjal dan

pelepasan peptida natriuretik atrium (lihat pembahasan selanjutnya),

keduanya meningkatkan ekskresi Na+ ginjal. Penurunan volume

intravaskular memiliki efek yang bertolak belakang. Baroreseptor

terletak dalam arkus aorta dan sinus karotis bertekanan tinggi yang

terutama berespons terhadap tekanan arteri darah. Penurunan tekanan

darah menghasilkan peningkatan aktivitas simpatis ginjal,

menyebabkan retensi Na+ dan air. Peningkatan tekanan intravaskular

memiliki efek yang bertolak belakang. (Ganong, 2008)

Pelepasan renin dari sel JG ke dalam sirkulasi mengawali

rangkaian kejadian yang dimulai dengan pecahnya angiotensinogen

substrat (glikoprotein serum yang dihasilkan hati) menjadi

angiotensin I. Angiotensin I kemudian diubah menjadi angiotensin II

oleh enzim pengubah angiotensin (ACE) yang ada di paru dalam

konsentrasi tinggi tapi ACE juga terdapat di tempat lain, termasuk

ginjal. Begitu terbentuk, angiotensin II memiliki dua efek sistemik

utama: vasokonstriksi arteriol serta meningkatkan reabsorbsi air dan

Na+ ginjal oleh tubulus distal dan duktus pengumpul. Efek kedua

diperantarai peningkatan sekresi aldosteron oleh korteks adrenal, yang

dirangsang oleh angiotensin II. Kedua aksi ini cenderung akan

mengoreksi hipovolemia atau hipotensi (sehingga memulihkan perfusi

jaringan) yang biasanya bertanggung jawab untuk merangsang

sekresi renin. (Ganong, 2008)

Atrium jantung memiliki mekanisme tambahan untuk

mengontrol ekskresi Na+ ginjal dan volume ECF yang secara

berlawanan mengatur mekanisme renin-angiotensin-aldosteron.

Atrium jantung menyintesis suatu hormon yang disebut peptida

19

natriuretik atrial (ANP), yang kemudian disimpan dalam granula.

ANP dilepaskan dari granula atrium sebagai respons terhadap

regangan (yaitu, peningkatan volume ECF). ANP meningkatkan

ekskresi Na+ dan air oleh ginjal. Efek diuretik diperantarai oleh sifat

vasodilatasinya, mengakibatkan peningkatan aliran darah ginjal

(RBF) dan tindakan supresifnya pada sekresi ADH dan aldosteron.

(Ganong, 2008)

2) Mempertahankan osmolaritas plasma sekitar 285 mOsmol dengan

mengatur ekskresi air. (price dan wilson, 2005)

Pada keadaan normal, sebanyak 180 L cairan difiltrasi oleh

glomerulus tiap hari, sedangkan volume urine rata-rata tiap hari sekitar

1 L. Zat terlarut dalam jumlah yang sama juga dapat diekskresikan

per 24 jam dalam urine bervolume 500 mL dengan kepekatan 1400

mOsm/kg, atau dalam urine sebanyak 23,3 L dengan kepekatan sebesar

30 mOsm/kg . Nilai-nilai ini menunjukkan dua hal yang penting:

pertama, paling sedikit 87% air yang difiltrasi akan direabsorpsi,

meskipun volume urine 23 L; kedua, reabsorpsi sisa air yang telah

mengalami filtrasi dapat bervariasi tanpa memengaruhi jumlah total

zat terlarut yang diekskresi. Dengan demikian, bila urine pekat, terjadi

retensi air melalui zat terlarut; dan bila urine encer, terjadi ekskresi air

melebihi ekstresi zat terlarut. Kedua hal ini memiliki arti penting

dalam konservasi dan pengaturan osmolalitas cairan tubuh. Regulator

kunci pada pengeluaran air adalah vasopresin yang bekerja pada

duktus koligentes. (price dan wilson, 2005)

Akuaporin

Riset pada mencit, tikus, dan manusia menunjukkan bahwa difusi

air yang cepat dalam menembus mem-bran sel bergantung pada kanal

air yang terbentuk dari protein-protein yang disebut akuaporin. Pada

manusia telah diketahui empat jenis akuaporin (akuaporin-1, akuaporin-

2, akuaporin-5, dan akuaporin-9), dan lebih banyak lagi yang

didentifikasi pada tikus. (price dan wilson, 2005)

20

Tubulus Proksimal

Banyak zat yang diangkut secara aktif dari cairan di lumen tubulus

proksimal, namun cairan yang diperoleh melalui mikropungsi pada

dasarnya tetap isoosmotik sampai ke ujung tubulus proksimal. Karena

itu, di tubulus proksimal air akan keluar dari tubulus secara pasif akibat

perbedaan osmotik yang dihasilkan oleh transpor aktif zat terlarut

sehingga keadaan isotonik tetap dipertahankan. Karena rasio

konsentrasi inulin (zat yang tak-direabsorpsi) dalam cairan tubulus

terhadap konsenstrasi dalam plasma (TF/P) adalah 2,5-3,3 di ujung

tubulus proksimal, diperkirakan bahwa 60-70% dari zat terlarut dan

60-70% dari air yang difiltrasi telah dikeluarkan saat filtrat mencapai

titik ini. (price dan wilson, 2005)

Akuaporin-1 terletak di tubulus proksimal. Jika gen protein ini

pada mencit di-knockout, permeabilitas air di tubulus proksimal

berkurang 80%, dan osmolalitas plasmanya meningkat menjadi 500

mosm/kg saat mencit tersebut mengalami dehidrasi meskipun

akuaporin lainnya utuh. Pada manusia dengan mu-tasi yang

menghilangkan aktivitas akuaporin-1, gangguan pada metabolisme air

tidak terlalu parah, meskipun respons terhadap dehidrasi berkurang.

Sebagian besar akuaporin ditemukan di ginjal, meski-pun akuaporin-9

ditemukan di leukosit, hati, paru, dan limpa manusia; dan akuaporin-5

ditemukan di kelenjar lakrimal manusia. Peran kunci akuaporin-1 dan

akua-porin-2 dalam ekskresi air. (price dan wilson, 2005)

Ansa Henle

Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, ansa Henle nefron

jukstamedularis memanjang sampai ke piramid medula ginjal sebelum

mengalirkan cairannya ke tubulus kontortus distal di korteks, dan

semua duktus koligentes akan kembali melalui piramid medula sampai

ke ujung piramid dan akhirnya bermuara di pelvis renalis. Terjadi

21

peningkatan osmolalitas interstisial yang bertahap di piramid,

osmolalitas normal di ujung papila kira-kira 1200 mosm/kg H2O, atau

kira-kira empat kali osmolalitas plasma. Ansa Henle pars desendens

bersifat permeabel terhadap air, namun pars asendensnya tidak

permeabel (Tabel 38-8). Na+, K+, dan Cl- mengalami kotranspor keluar

dari lumen bagian tebal ansa Henle pars asendens (lihat uraian

berikutnya). Dengan demikian, cairan di pars desendens ansa Henle

menjadi hipertonik karena air akan ditarik oleh interstisial yang

hipertonik. Di pars asendens, cairan tubulus akan menjadi lebih

encer dan saat sampai di ujung, cairan ini akan bersifat hipotonik

terhadap plasma karena terjadi perpindahan Na+ dan Cl- keluar dari

lumen tubulus. Saat melalui ansa Henle, sekitar 15% air yang difiltrasi

kembali direabsorpsi sehingga saat mencapai tubulus distal, kadar air

dalam filtrat hanya tersisa sebesar 20% dari kadar awal dan nilai TF/P

inulin menjadi sekitar 5. (price dan wilson, 2005)

Di bagian tebal pars asendens, suatu zat pengangkut membawa

secara bersamaan satu Na+, satu K+, dan dua Cl- dari lumen tubulus ke

dalam sel tubulus. Hal ini adalah contoh lain transpor aktif sekunder;

Na+ diangkut secara aktif keluar dari sel menuju interstisial oleh pompa

Na+-K+ ATPase di membran basolateral sel, sehingga Na+ intrasel tetap

rendah. Pengangkut Na+-K+-2C1- memiliki 12 ranah (domain)

transmembran, dengan ujung-ujung amino dan karboksil yang terletak di

dalam sel. Pengangkut ini adalah anggota dari famili transporter yang

di-temukan di banyak lokasi lain, meliputi kelenjar liur, saluran cerna,

dan jalan napas. (price dan wilson, 2005)

K+ berdifusi balik ke dalam lumen tubulus dan kembali ke

interstisial melalui ROMK dan kanal K+ lainnya. Cl- bergerak ke dalam

interstisial melalui kanal CIC-Kb. (price dan wilson, 2005)

22

6. Pada keadaan normal, sebanyak 180L cairan difiltrasi oleh glomerulus

tiap hari, sedangkan volume urine rata-rata tiap hari sekitar 1L. Zat

terlarut dalam jumlah yang sama juga dapat diekskresikan per 24jam

dalam urine bervolume 500 mL dengan kecepatan 1400 mosm/kg,

atau dalam urin sebanyak 23,3L dengan kepekatan 30 mosm/kg.

(Guyton,2008)

Nilai-nilai ini menunjukan dua hal penting:

1) Paling sedikit 87% air yang difiltrasi akan direabsorbsi, meskipun

volume urine 23L

2) Reabsorbsi sisa air yang telah mengalami filtrasi dapat bervariasi

tanpa mempengaruhi jumlah total zat terlarut yang diekskresi

Dengan demikian, bila urine pekat terjadi retensi air melalui zat

terlarut dan jika urine encer, terjadi ekskresi air melebihi ekskresi zat

terlarut. Kedua hal ini memiliki arti penting dalam konsentrasi dan

pengaturan osmolaritas cairan tubuh. Regulator kunci pada

pengeluaran air adalah vasopresin yang bekerja pada duktus

koligentes. (Guyton,2008)

Arteri renalis memasuki ginjal melewati hilum dan bercabang

membentuk arteri interlobaris, arteri arkuata, arteri interlobularis, dan

arteri aferen yang menuju ke kapiler glomerulus tempat sejumlah

besar cairan dan zat terlarut difiltrasi untuk memulai pembentukan

urin. Ujung distal kapiler pada setiap glomerulus bergabung

membentuk arteriol aferen yang menuju jaringan kapiler kedua yaitu

kapiler peritubular yang mengelilingi ginjal.

Dengan mengatur tahamam arteriol aferen dan eferen, ginjal dapat

mengatur tekanan hidrostastik pada kapiler glomerulus dan kapiler

peritubulus, dengan demikian mengubah laju filtrasi. (Guyton,2008)

Kapiler mengosongkan isinya ke dalam pembuluh vena, yang

berjalan secara pararel ke vena interlobularis, vena arkuata, vena

23

interlobaris, dan vena renalis yang meninggalkan ginjal.

(Guyton,2008)

7. Otot detrusor yang menyediakan tenaga pendorong untuk

pengosongan kandung kemih. Terdiri atas serat-serat otot polos yang

saling berjalan di bawah pengaruh saraf-saraf otonom parasimpatis

panggul yang berasal dari segmen sakral II, sakral III, dan sakral IV

medulla spinalis otot polos pada daerah trigonum kandung kemih

diinervasi oleh serabut-serabut motorik dari segmen thorakolumbalis

(T 11 hingga L 2) dari saraf simpatis. Lapisan otot ini meluas dalam

uretra posterior dan berperan sebagai suatu sfingter internal yang

involunter yang membantu mempertahankan kontinensia air kemih

dalam keadaan tanpa kontrol volunter sekalipun. Sfingter uretra

eksternal dan otot-otot perineum berada di bawah pengaruh volunter

melalui saraf pudendus. (Guyton,2008)

Jaras sensoris dari suhu, nyeri dan distensi dari kandung kemih

melalui saraf pelvis ke saraf spinalis antara kandung kemih dan korda

spinalis sakralis. Lalu berjalan naik melalui jaras sakrobulbaris

menuju medula oblongata dan ke pusat kortikal, dimana impuls

timbul, dan dikembalikan ke bawah melalui traktus retikulospinalis

lateral dan ventral, dan normalnya akan menekan busur refleks spinal

sakral yang mengendalikan pengosongan kandung kemih. Bila tidak

ditekan oleh kontrol korteks, korda sakralis secara refleks mengubah

impuls motorik yang kuat dan menyebabkan otot detrusor

berkontraksi lama. Lama kelamaan otot detrusor akan relaksasi dan air

kemih akan keluar sedikit demi sedikit yang mengakibatkan anyang-

anyangan. (Guyton,2008)

8. Urine terdiri dari 95% air dan mengandung zat terlarut berikut:

(Ganong, 2008)

1. Zat buangan nitrogen meliputi urea dari deaminasi protein, asam

urat dari katabolisme asam nukleat, dan kreatinin dari proses

penguraian kreatin fosfat dalam jaringan otot.

24

2. Asam hipurat adalah produk sampingan pencernaan sayuran dan

buah.

3. Badan keton yang dihasilkan dalam metabolisme lemak adalah

konstituen normal dalam jumlah kecil.

4. Elektrolit meliputi ion natrium, klor, kalium, amonium, sulfat,

fosfat, kalsium, dan magnesium.

5. Hormon atau katabolit hormon ada secara normal dalam urine.

6. Berbagai jenis toksin atau zat kimia axing, pigmen, vitamin, atau

enzim secara normal ditemukan dalam jumlah kecil.

7. Konstituen abnormal meliputi albumin, glukosa, sel darah merah,

sejumlah besar badan keton, zat kapur (terbentuk saat zat

mengeras dalam tubulus dan dikeluarkan), dan batu ginjal atau

kalkuli.

25

Daftar Pustaka

Sloane, Ethel. 2003. Anatomi dan Fisiologi Untuk Pemula. EGC. Jakarta

Ganong, W, F. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 22. EGC. Jakarta

Guyton & Hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. EGC. Jakarta

Price dan Wilson. 2005. Patofisiologi Volume 2. EGC. Jakarta

26

Anyang-anyangan

Documents

Transcript of Anyang-anyangan