antihypertensive agent

8/18/2019 antihypertensive agent

1/33

REFERAT ANESTESI

HYPOTENSIVE AGENTS

Disusun Oleh : Yi Reng Riangni

NIM : 0712011001

Pe!"i!"ing : #$% I$!a &usiana Tan'$i( S)An

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

Universitas Pelita Harapan – Rumah Sakit Umum Siloam

Periode 30 November – 2 anuari 20!"

0


2/33

DAFTAR ISI

U#U$%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

#A&'AR ISI%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!

(A( I P)N#AHU$UAN%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%2

(A( II &ISI*$*+I%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%2

2%! &isiolo,i 'ekanan #arah%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%"

2%2 &aktor -an, .empen,aruhi 'ekanan #arah%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%/

2%3 Re,ulasi 'ekanan #arah%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!2

(A( III HP*')NSI1) A+)N'S%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!

3%! Anestesi Spinal dan )pidural%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!

3%2 Anestesi 1olatile%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!

3%3 Anestesi Intravena%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%20

3%4 .us5le Rela6ant%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%2!

3%" Nitrovasodilator%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%22

3%/ 7 Adrener,i5 Re5eptor Anta,onist%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%2"

3% 8 Adrener,i5 Re5eptor Anta,onist%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%2

3% 9ombined 7 and 8 Re5eptor Anta,onist%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%30

3%: 9al5ium 9hannel (lo5ker%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%3!

3%!0 An,iotensin – 9onvertin, )n;-me Inhibitor%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%32

#A&'AR PUS'AKA%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%33

1


3/33

*A* 1

PENDAH+&+AN

'ekanan darah merupakan resistensi -an, dihasilkan oleh darah terhadap

luas dindin, pembuluh darah% 'ekanan darah biasa diukur dalam satuan milimeter

merkuri isiolo,i ?antun,

serta tekanan darah san,atlah pentin, karena sepan?an, operasi tekanan darah

harus di?a,a%!

Pada beberapa kondisi seperti pada prosedur bedah sara>@ prosedur

ortopedi besar seperti artroplasti total@ operasi pada tumor besar@ operasi kepala

dan leher dilakukan tehnik controlled hypotension.2 Controlled hypotension adalah

menurunkan tekanan darah arteri se5ara elekti>% Keun,,ulan utama dari teknik ini

adalah untuk minimalisir ?umlah kehilan,an darah pada saat operasi dan memberi

visualisasi -an, lebih baik saat pembedahan% Hal ini dapat dilakukan den,an

teknik memposisikan pasien dan pemberian obatobat hipotensi>%3

Re>erat ini akan membahas men,enai obatobat -an, dapat diberikan

untuk menurunkan tekan darah%

2


4/33

*A* II

FISIO&OGI

Sistem peredaran darah terdiri dari ?antun,@ pembuluh darah@ dan darah%

Sistem ini ber>un,si untuk men,an,kut nutrisi kedalam ?arin,an dan hasil akhir

metabolisme tubuh untuk dibuan,% Selain itu sistem sirkulasi ?u,a membaBa

hormon dari satu ba,ian tubuh ke ba,ian tubuh lainn-a% Se5ara umum@ sistem ini

be>un,si untuk mempertahankan kondisi optimal dalam tubuh%!@3

antun, merupakan suatu or,an -an, terdiri atas dua pompa -an, beker?a

se5ara paralel@ -aitu ?antun, sisi kanan dan kiri@ dimana pada tiap sisin-a terdiri

atas atrium dan ventrikel% antun, memompa darah ke dalam sistem peredaran

darah -an, terdiri atas dua ?enis@ -aitu sistem peredaran darah pulmonal dan

sistem peredaran darah sistemik atau peri>er% 1entrikel kanan ?antun, menerima

darah vena -an, terdeoksi,enasi dan kemudian memompan-a ke dalam sistem

peredaran darah pulmonal -an, terdiri atas sistem vena -an, memiliki tekanan

rendah@ sampai ke paruparu dimana akan ter?adi pertukaran antara oksi,en dankarbondioksida dalam darah% Sedan,kan ventrikel kiri menerima darah -an,

teroksi,enasi dari vena pulmonal dan memompan-a melalui peredaran darah

sistemik -an, terdiri atas arteri -an, bertekanan tin,,i ke dalam ?arin,an tubuh

untuk metabolisme%!@3

'iap ?enis pembuluh darah -an, terdapat pada sistem sirkulasi memiliki peran

masin,masin, dalam sistem peredaran darah@ -aitu C!

!% Arteri C .en,an,kut darah di baBah tekanan tin,,i ke dalam ?arin,an%

Untuk alasan ini@ arteri memiliki dindin, pembuluh darah -an, kuat@ dan

darah dalam arteri men,alir dalam ke5epatan tin,,i%

2% Arteriol C .erupakan 5aban, ke5il dari sistem arteri -an, bertindak

seba,ai saluran darah dari arteri menu?u kapiler% Arteriol memiliki dindin,

otot -an, kuat% Kemampuann-a untuk men,alami konstriksi atau dilatasi

membuatn-a dapat men,atur ?umlah aliran darah ke dalam ?arin,an sesuai

den,an kebutuhan ?arin,an%

3


5/33

3% Kapiler C (er>un,si untuk pertukaran 5airan@ nutrisi@ elektrolit@ hormon@

dan ;at lainn-a antara darah dan 5airan interstitial% #indin, kapiler

san,atlah tipis dan memiliki ban-ak pori ke5il -an, bersi>at permeabel

terhadap air dan ;at molekul ke5il lainn-a%

4% 1enula C 1enula men,umpulkan darah dari kapiler dan kemudian se5ara

bertahap men-atu

ke vena -an, lebih besar%

"% 1ena C (er>un,si seba,ai saluran balik darah dari venula kembali ke

?antun,% 1ena ?u,a ber>un,si seba,ai reservoir utama darah ekstra%

'ekanan dalam vena san,at rendah sehin,,a vena memiliki dindin, -an,

tipis namun dapat berkontraksi atau melebar sesuai den,an kebutuhan

sirkulasi%

Pada sistem peredaran darah@ terdapat ti,a >aktor -an, salin, berhubun,an

-aitu la?u aliran darah@ 5urah ?antun, dan tekanan darah arterial% Pada dasarn-a@

terdapat ti,a prinsip -an, mendasari >un,si sistem peredaran darah@ -aitu C !

1% &a,u ali$an #a$ah -e se'ia) ,a$ingan 'u"uh selalu #isesuai-an #engan

,u!lah -e"u'uhan )a#a ,a$ingan 'u"uh%

Pada ?arin,an tubuh akti> dimana kebutuhan pasokan nutrisi

menin,kat@ maka aliran darah pun akan menin,kat sekitar 20 – 30 kali

lipat dibandin,kan pada saat istirahat% Untuk memenuhi kebutuhan ini@

maka pembuluh darah ke5il pada tiap ?arin,an akan se5ara berkelan?utan

memantau kebutuhan ?arin,an akan ketersediaan oksi,en@ nutrisi@

akumulasi karbondioksida dan bahan akhir metabolisme lainn-a% Hal ini

nantin-a akan se5ara lan,sun, men-ebabkan pembuluh darah lokal untukmen,alami dilatasi atau konstriksi dan men,atur ?umlah aliran darah

sesuai den,an kebutuhan ?arin,an%

2% .u$ah ,an'ung /Cardiac Output) #i)enga$uhi leh ,u!lah ''al ali$an

#a$ah )a#a ,a$ingan%

#arah dari arteri men,alir melalui ?arin,an kemudian kembali ke

?antun, melalui vena% antun, merespon penambahan aliran darah ini

4


6/33

den,an 5ara se,era memompan-a kembali ke dalam arteri untuk

memenuhi kebutuhan ?arin,an%

% Te-anan #a$ah a$'e$i #i-n'$l sea$a in#e)en#en( selain !elalui la,u

ali$an #a$ah #an u$ah ,an'ung%

Sistem peredaran darah memiliki sistem -an, luas dalam men,atur

tekanan darah arteri% Pada saat tekanan darah menurun se5ara si,ni>ikan

dibaBah batas normal leks sara>

akan terinisiasi dalam hitun,an detik dan menimbulkan perubahan pada

sirkulasi darah dalam upa-a untuk menin,katkan kembali tekanan darah

ke batas normal% Rentetan re>leks sara> ini terutama men-ebabkan C• .enin,katn-a kekuatan pompa ?antun,

• .en-ebabkan kontraksi dari vena besar sehin,,a menin,katkan

?umlah darah ke ?antun,

• .en-ebabkan konstriksi arteriol pada seluruh tubuh sehin,,a lebih

ban-ak darah terakumulasi dalam arteri besar dan tekanan arteri

menin,kat

#alam Baktu beberapa ?am dan hari@ ,in?al memiliki peran tambahan

dalam men,ontrol tekanan darah melalui sekresi hormon dan men,atur

volume darah%

2%1 Fisilgi Te-anan Da$ah

'ekanan darah merupakan resistensi -an, dihasilkan oleh darah terhadap

luas dindin, pembuluh darah% 'ekanan darah biasa diukur dalam satuan milimeter

merkuri @ men?adi sekitar 3" mmH, pada u?un, arteriol dan

sekitar !0 mmH, pada vena%!

5


7/33

'ekanan darah sebandin, den,an produk S1R D 9*% Hubun,an antara

keti,an-a dibuat berdasarkan Ohm’s law dan dapat dirumuskan men?adi C3

MAP−CVP ≈ SVR×CO

#imana@

• .AP E Mean Arterial Pressure

• 91P E Central Venous Pressure

• S1R E Systemic Vascular Resistance

• 9* E Cardiac Output

*leh karena 91P biasan-a san,at ke5il dibandin,kan den,an .AP@ maka

91P biasan-a dapat diabaikan% (erdasarkan hubun,an ini@ tampak ?elas bahBa

hipotensi merupakan akibat dari penurunan S1R@ 9*@ atau keduan-a% Sehin,,a

untuk men?a,a tekanan darah arteri@ adan-a penurunan dari salah satu antara S1R

ataupun 9* harus dikompensasi oleh penin,katan -an, lainn-a%3

2%2 Fa-'$ ang Me!)enga$uhi Te-anan Da$ah

(erdasarkan rumus Ohm’s law -an, men-atakan bahBa .AP E S1R 6

9*@ maka >aktor>aktor -an, menimbulkan perubahan pada 5urah ?antun, dan

?u,a systemic vascular resistance mempen,aruhi tekanan darah%

2%2%! Cardiac output (CO)

Cardiac output (CO) atau 5urah ?antun, adalah ?umlah volume darah -an,

dipompa oleh ?antun, per menit% 9ardia5 output dapat diekspresikan seba,aiC

CO=Stroke Volume × Heart Rate

Ketika stroke volume tetap konstan maka 9* berbandin, lurus den,an

detak ?antun,%


8/33

2%2%2 #etak antun, un,si intrinsik dari SA node aktor -an, berkontribusi terhadap re,ulasi

den-ut ?antun,@ -an, palin, pentin, adalah sistem sara> otonom dan hormon -an,

dikeluarkan oleh medullae adrenal rin dan norepine>rin=4%

#alam tubuh terdapat reseptor sensorik -an, membantu dalam re,ulasi

den-ut ?antun, -aitu C4

• Proprioceptor C .emantau posisi tun,kai dan otot serta mendeteksi

kenaikan detak ?antun, -an, ter?adi pada saat melakukan aktivitas >isik%

• Chemoreceptor ! .emantau perubahan kimia dalam darah

• "aroreceptor C .emantau pere,an,an arteri dan pembuluh darah -an,

disebabkan oleh tekanan dari darah -an, men,alir% 'erletak pada arkus

aorta dan arteri karotid%

In>ormasi dari reseptorreseptor ini nantin-a akan memberikan input

kepada cardiovascular center dan respon atas perubahan -an, ter?adi nantin-aakan diteruskan melalui persara>an otonom%4

Impuls parasimpatis men5apai ?antun, melalui sara> va,us parasimpatis pada ?antun, men-ebabkan sekresi hormon

asetilkolin% Hormon ini memiliki dua e>ek utama pada ?antun, -aitu men,uran,i

irama dari sinus node dan men,uran,i eksitabilitas pada otototot atrium dan A1

node@ sehin,,a memperlambat transmisi impuls ?antun, ke ventrikel dan

memperlambat detak ?antun,%4

Neuron simpatik ber?alan dari medulla oblon,ata hin,,a spinal 5ord%

Persara>an simpatik ?antun, kemudian keluar pada re,io thorakal dan

men,inervasi SA node@ A1 node@ dan seba,ian besar ba,ian dari miokardium%

Stimulasi sara> simpatis men-ebabkan sekresi hormon norepinephrine -an,

berikatan pada reseptor 8! pada serat otot ?antun,% Pada SA node@ hal ini

7


9/33

men-ebabkan penin,katan permeabilitas membran terhadap ion natrium dan

kalsium@ memper5epat depolarasi sehin,,a impuls dari pacema#er menin,kat

be,itu ?u,a den,an detak ?antun,% Selain itu norepine>rin ?u,a menin,katkan

?umlah 9a2G -an, masuk ke dalam sel sehin,,a menin,katkan kontraktilitas

?antun,% !@4

2%2%3 Stro#e volume

Stro#e volume merupakan ?umlah darah


10/33

CircumferentialStress= P×R

2×H

#imana P merupakan tekanan intraventri5ular@ R ventrikular radius dan

adalah ketebalan dindin, ventrikel% Sesuai den,an hubun,an diatas@ maka

a>terload menin,kat apabila terdapat penin,katan radius ventrikel% Selain

itu menin,katn-a tekanan aorta dan tekanan vaskular sistemik ?u,a

menin,katkan a>terload% Penebalan dindin, ventrikel seperti pada kondisi

hipertro>i ventrikel men-ebabkan berkuran,n-a a>terload% Ketika a>terload

menin,kat@ maka ter?adi penin,katan )S1 dan penurunan stroke volume%

• Kontraktilitas atau InotropiKontraktilitas ?antun, atau inotropi adalah kemampuan intrinsik

dari miokardium untuk memompa darah dalam kondisi preload dan

a>terload -an, stabil% Kontraktilitas berhubun,an den,an tin,kat

pemendekan otot miokard@ -an, ber,antun, pada konsentrasi 9a2G

intraseluler selama sistol% Kontraktilitas terutama dipen,aruhi oleh sistem

sara> simpatis% *tot atrium dan ventrikel serta nodal tissues di inervasi

oleh sistem sara> simpatis% Pelepasan hormon norepine>rin menin,katkan

kontraktilitas via aktivasi 8! reseptor% Reseptor 7adrener,ik -an, ?u,a

terdapat pada miokardium han-a memiliki sedikit e>ek inotropik%

Pen,,unaan obat simpatomimetik dan sekresi epine>rin dari kelen?ar

adrenal keduan-a menin,katkan kontraktilitas ?antun, melalui aktivasi

dari 8! reseptor%

Sebalikn-a kondisi seperti hipoksia@ asidosis@ berkuran,n-a

simpanan katekolamin pada ?antun, dan dis>un,si otot ?antun, oleh karena

iskemia dan in>ark menurunkan kontraktilitas ?antun,%

9


11/33

Ga!"a$ 1 &aktor>aktor -an, .empen,aruhi 9ardia5 *utput

2%2%4 Systemic Vascular Resistance aktor -an,

mempen,aruhi resistensi pembuluh darah seperti 5ontohn-a perubahan diameter

pembuluh darah dan kekentalan darah%!@3 Kemampuan pembuluh darah untuk

vasokonstriksi maupun vasodilatasi diatur oleh beberapa mekanisme C!

!% Autore,ulasi

Autore,ulasi merupakan kemampuan intrinsik dari or,an untuk

mempertahankan aliran darah -an, konstan saat ter?adi perubahan tekanan

per>usi% Adan-a penurunan per>usi atau menin,katn-a kebutuhan ?arin,an

10


12/33

men-ebabkan dilatasi dari arteriol% Sebalikn-a@ arteriol men,alami

vasokonstriksi seba,ai respon terhadap tekanan per>usi -an, menin,kat

dan kebutuhan ?arin,an -an, menurun%

2% &aktor – >aktor endothelium

)ndotel pembuluh darah se5ara akti> memodi>ikasi ;at -an,

berperan dalam men,kontrol tekanan darah dan aliran darah% at – ;at

tersebut adalah vasodilator aktor -an, men,hambat a,re,asi platelet rin%

3% Sistem sara> autonomik

.eskipun sistem parasimpatis memiliki peran pentin, dalam

sistem sirkulasi@ namun pada struktur pembuluh darah sistem sara>

otonomik -an, lebih berperan adalah sistem simpatis% *ut>loB simpatis

keluar melalui spinal 5ord se,men thorakal dan se,men lumbar !2@

kemudian ber?alan sepan?an, sara> tulan, belakan, men5apai pembuluh

darah% Serabut sara> simpatis ini men,inervasi seluruh ba,ian pembuluh

darah ke5uali kapiler dan ber>un,si untuk mere,ulasi tonus vaskular%

1ariasi dari tonus vaskular arteri ber>un,si untuk men,atur tekanan dan

aliran darah ke berba,ai or,an@ sedan,kan variasi dalam tonus vaskular

vena men,ubah kapasitas pembuluh darah@ poolin, vena@ dan venous

return ke ?antun,%

1asokonstriksi oleh sistem sara> simpatis via reseptor 7!

adrener,ik dapat menimbulkan e>ek bermakna pada otot ran,ka@ ,in?al@

usus@ dan kulit% Respon ini ditemukan palin, lemah di otak dan ?antun,%

Sedan,kan serabut sara> -an, ber>un,si untuk vasodilatasi terdapat

terutama di otot ran,ka dan beker?a via reseptor 82 adrener,ik den,an

5ara menin,katkan aliran darah seba,ai respon dari aktivitas >isik%

2% Regulasi Te-anan Da$ah

11


13/33

'ekanan darah arteri ?u,a dire,ulasi sistem neural

otonom% Adan-a perubahan tekanan darah akan terdeteksi se5ara sentral er urkasi dari common carotid

artery dan -an, lainn-a terletak di arkus aorta% (aroreseptor di arteri karotis

men,irim sin-al a>>erent ke pusat peredaran darah di batan, otak sedan,kan

baroreseptor di aorta men,irim sin-al a>>erent sepan?an, nervus va,us% #iantarakeduan-a@ carotid *aroreceptor memiliki peran lebih pentin, dalam

meminimalisir perubahan tekanan darah -an, disebabkan oleh peristiBa akut@

seperti 5ontohn-a perubahan postur%4

Penin,katan tekanan darah menin,katkan *aroreceptor dischare dan

tonus va,al serta men,hambat vasokonstriksi sistemik% Hal ini disebut seba,ai

re>leks baroreseptor% Sebalikn-a penurunan tekanan darah menurunkan

*aroreceptor dischare dan tonus va,al serta men-ebabkan vasokonstriksi

sistemik sehin,,a kembali menin,katkan tekanan darah% 4

Adaptasi terhadap perubahan akut pada tekanan darah ter?adi dalam ! – 2

hari@ sehin,,a re>leks ini tidak e>ekti> untuk men,ontrol tekanan darah dalam

?an,ka pan?an,%!

12


14/33

Ga!"a$ 2 Re,ulasi 'ekanan #arah oleh Sistem Neural

2.32 Sis'e! H$!nal

Hormon membantu men,atur tekanan darah dan aliran darah den,an 5ara

men,ubah 5ardia5 output@ resistensi pembuluh darah sistemik@ atau den,an

men-esuaikan total volume darah%4

1% Renin–angiotensin–aldosterone (RAA) system

Ketika volume darah turun atau aliran darah ke ,in?al berkuran,@ sel

?u6ta,lomerular di ,in?al mensekresikan renin ke dalam aliran darah%

Renin dan aniotensin convertin en+yme an,iotensin II@ -an, menin,katkan tekanan darah dalam dua 5ara%

Pertama@ an,iotensin II adalah vasokonstriktor kuat sehin,,a tekanan

darah naik den,an 5ara menin,katkan resistensi vaskuler sistemik% Kedua@

meran,san, sekresi aldosteron@ -an, menin,katkan reabsorpsi ion natrium

dan air oleh ,in?al sehin,,a menin,katkan total volume darah@ -an,

menin,katkan tekanan darah%


15/33

Ga!"a$ ReninAn,iotensinAldosterone S-stem

2% E)ine3$in #an n$e)ine3$in

Seba,ai respon stimulasi simpatik@ medula adrenal melepaskan epine>rin

dan norepine>rin% Hormonhormon ini menin,katkan 5urah ?antun, den,an

5ara menin,katkan la?u dan kekuatan kontraksi ?antun,% .ereka ?u,a

men-ebabkan vasokonstriksi arteriol dan pembuluh darah di kulit dan

or,an abdomen dan vasodilatasi arteriol di ?antun, dan otot ran,ka@ -an,

membantu menin,katkan aliran darah ke otot saat melakukan aktivitas

>isik%

% H$!n an'i#iu$e'i- /ADH4%

A#H diproduksi oleh hipotalamus dan dilepaskan dari hipo>isis posterior

seba,ai respon pada saat dehidrasi atau terdapat volume darah menurun%

A#H men-ebabkan vasokonstriksi@ -an, menin,katkan tekanan darah%

Untuk alasan ini A#H ?u,a disebut vasopressin%

14


16/33

5% Atrial natriuretic peptide /ANP4

#ikeluarkan oleh selsel di atrium ?antun,@ ANP menurunkan tekanan

darah den,an 5ara men-ebabkan vasodilatasi dan menin,katkan ekskresi

,aram dan air dalam urin sehin,,a men,uran,i volume darah%

2% Au'$egulasi

Perubahan lokal -an, ter?adi pada kapiler dapat men-ebabkan perubahan

pada tonus vaskular% Kemampuan ?arin,an untuk se5ara otomatis men-esuaikan

aliran darah sesuai den,an kebutuhan metabolik disebut seba,ai autore,ulasi%4

Pada ?antun, dan otot ran,ka@ di mana kebutuhan untuk oksi,en dan

nutrisi dapat menin,kat seban-ak sepuluh kali lipat selama aktivitas >isik@

autore,ulasi merupakan kontributor pentin, untuk menin,katkan aliran darah

melalui ?arin,an% Autore,ulasi ?u,a men,ontrol aliran darah di otak%4

'erdapat dua ?enis ran,san,an -an, dapat men-ebabkan perubahan

autore,ulasi aliran darahC4

1% Pe$u"ahan 3isi-

Suhu panas men-ebabkan vasodilatasi@ dan din,in men-ebabkan

vasokonstriksi% Selain itu@ otot polos di dindin, arteriol memiliki si>at

mio,enik@ sehin,,a kontraksi menin,kat pada saat ter?adi re,an,an% Pada

saat aliran darah melalui arteri menurun maka pere,an,an dindin, arteri

berkuran,% Hal ini men-ebabkan otot polos untuk relaksasi dan

men,hasilkan vasodilatasi@ -an, menin,katkan aliran darah%

2% *ahan -i!ia ang !ene"a"-an 6as#ila'asi #an 6as-ns'$i-si

(eberapa ma5am sel seperti pada sel darah putih@ trombosit@ serat otot

polos serat@ makro>a,@ dan sel endotel men,hasilkan berba,ai bahan kimia

-an, dapat men,ubah diameter pembuluh darah% (ahan kimia -an,

dilepaskan oleh selsel ?arin,an -an, akti> se5ara metabolik seperti

termasuk K G@ HG@ asam laktat


17/33

peradan,an men-ebabkan pelepasan vasodilator kinins dan histamin%

1asokonstriktor termasuk tromboksan A2@ radikal superoksida@ serotonin

ek obat -an, 5epat

16


18/33

• 5epat tereliminasi dari sistem tubuh tanpa men,hasilkan metabolit -an,

bera5un• memiliki e>ek minimal pada aliran darah ke or,an vital%

• tidak menin,katkan ukuran otak atau mempen,aruhi autore,ulasi serebral

selama prosedur pembedahan sara>

alaupun belum terdapat obat -an, memenuhi seluruh kriteria diatas@ ban-ak

obat anestesi serta obatobat vasoakti> -an, di,unakan untuk menurunkan tekanan

darah@ seperti 5ontohn-a C

!% anestesi spinal dan epidural2% anestesi volatile

3% Anestesi Intravena

4% .us5le Rela6ant

"% Nitrovasodilator

/% obat 7adreneric receptor antaonist

% obat 8adreneric receptor antaonist

% 5ombined 7 and 8adrener,i5 re5eptor anta,onist

:% 5al5ium 5hannel entr- blo5kin, dru,s

!0% an,iotensin5onvertin, en;-me inhibitor

%1 Anes'esi S)inal #an E)i#u$al

Se5ara umum@ obat anestesi lokal berikatan se5ara reversibel den,an 7

subunit dari voltae$ated ,a channel pada sara>@ men5e,ah ter?adin-a in>lu6 dari

ion NaG sehin,,a tidak ter?adi depolarisasi dari sara> dan konduksi impuls sara>

?adi melambat% (er,antun, pada ?umlah konsentrasi -an, diberikan@ hal ini dapat

men-ebabkan ter?adin-a blo5kin, dari potensial aksi -an, bertan,,un, ?aBab

untuk konduksi sara>% Pada anestesi spinal dan epidural ter?adi blokade pada akar

sara> ba,ian anterior dan posterior -an, men-ebabkan blokade dari sistem

autonomik dan somatik% +an,,uan autonomik selevel thorakolumbar

men-ebabkan e>ek simpatektomi% 'er?adi vasodilatasi dari pembuluh darah -an,

men-ebabkan S1R menurun% Selain itu ?u,a ter?adi *lood poolin di vena

17


19/33

sehin,,a aliran darah balik ke ?antun, dan ?u,a 5urah ?antun, untuk menurun% Hal

ini men-ebabkan ter?adin-a hipotensi%3

%2 Anes'esi Vla'ile

Hal'ane

Halotane adalah obat anestesi inhalasi berhalo,en -an, pertama di,unakan

dalam praktek klinis% Ini merupakan a,en ampuh -an, biasa di,unakan untuk

maintenan5e anestesi% Halotan tidak berbau men-en,at dan karena itu dapat

ditoleransi den,an baik untuk induksi inhalasi anestesi%3@"

Halotan men-ebabkan pen,uran,an tekanan darah arteri -an, ter,antun,

den,an dosis% 'ekanan arteri ratarata biasan-a menurun sekitar 20L sampai 2"L

pada konsentrasi .A9 halotan% Penurunan tekanan darah terutama adalah hasil

dari depresi miokard -an, men-ebabkan penurunan 5urah ?antun,% #epresi

miokard ter?adi akibat ,an,,uan pada pertukaran antara natriumkalsium dan

peman>aatan kalsium intraseluler -an, men-ebabkan penin,katan tekanan pada

atrium kanan% Halotan ?u,a men-ebabkan vasodilatasi pada arteri koroner

sehin,,a aliran darah koroner menurun% Per>usi miokard -an, memadai biasan-a

tetap dipertahankan oleh karena kebutuhan oksi,en -an, ?u,a menurun% Halotan

menumpulkan re>leks baroreseptor dan men-ebabkan perlambatan konduksi pada

sinoatrial node -an, men,akibatkan timbuln-a bradikardia% Perubahan tekanan

darah serta den-ut ?antun, umumn-a men,hilan, setelah beberapa ?am

administrasi halotan@ mun,kin karena stimulasi simpatis se5ara pro,resi>%3@"

Is3lu$ane

Iso>lurane adalah anestesi inhalasi -an, umum di,unakan di seluruh dunia%

Iso>lurane biasan-a di,unakan untuk maintenan5e anestesi setelah induksi den,an

a,en lain karena baun-a -an, men-en,at% Induksi dapat di5apai dalam Baktu

kuran, dari !0 menit den,an konsentrasi inhalasi dari 3L iso>lurane di *2M

konsentrasi ini dikuran,i men?adi !2L untuk maintenan5e anestesi% Pen,,unaan

18


20/33

obatobatan lain seperti opioid atau nitrous o6ide men,uran,i konsentrasi

iso>lurane -an, diperlukan untuk anestesi% 3

Iso>lurane menstimulasi reseptor 8adrener,ik dan men-ebabkan

vasodilatasi sehin,,a aliran darah terutama pada otot ran,ka menin,kat dan

menurunkan S1R -an, kemudian menurunkan tekanan darah arteri% Penurunan

tekanan darah pada pen,,unaan iso>lurane ber,antun, pada konsentrasi%

Konsentrasi -an, menin,kat pesat men-ebabkan penin,katan den-ut ?antun,@

tekanan darah serta level norepine>trin dalam plasma% Iso>lurane adalah

vasodilator koroner -an, poten sehin,,a men-ebabkan penin,katan aliran darah

koroner dan penurunan konsumsi *2 dari miokard% Hal ini membuat iso>lurane

aman di,unakan pada pasien den,an pen-akit ?antun, iskemik% Pada konsentrasi

-an, lebih tin,,i@ e>ek vasodilatasi dari iso>lurane mendominasi dan dapat

men-ebabkan penin,katan aliran darah ke otak dan autore,ulasi ter,an,,u%"

Des3lu$ane

#es>lurane memiliki struktur -an, hampir sama den,an iso>lurane%#es>lurane memiliki solubilitas rendah dalam darah -an, men-ebabkan ter?adin-a

induksi serta emerence -an, san,at 5epat pada anestesi% )>ek dari des>lurane

mirip den,an iso>lurane dimana penin,katan konsentrasi men-ebabkan penurunan

dari S1R dan ?u,a tekanan darah% Konsentrasi -an, tin,,i ?u,a memiliki e>ek

penin,katan den-ut ?antun,@ tekanan darah serta level norepine>trin dalam plasma@

-an, lebih ?elas dibandin,kan den,an iso>lurane%3@"

Se63lu$ane

Seperti des>lurane@ sevo>lurane ?u,a memiliki solubilitas -an, rendah

dalam darah sehin,,a dapat menin,katkan .A9 den,an 5epat% )>ek dari

sevo>lurane sama den,an pada des>lurane dan iso>lurane -aitu menurunkan

tekanan darah den,an 5ara menurunkan S1R% Perbedaann-a adalah@ sevo>luran

tidak men-ebabkan takikardia sehin,,a merupakan a,en -an, lebih dipilih pada

pasien beresiko men,alami iskemia miokard%3

19


21/33

% Anes'esi In'$a6ena

Anestesi intravena dapat diberikan untuk induksi dan maintenan5e pada

anestesi ,eneral ?u,a untuk sedasi% *batobatan -an, di,unakan untuk anestesi

intravena seperti ,olon,an barbiturat@ ben;odia;epine dan propo>ol dapat

men-ebabkan penurunan tekanan darah%3

*a$"i'u$a'

(arbiturat menekan Reticular Activatin System di batan, otak@ -an,

men,ontrol kesadaran% (arbiturat berikatan den,an reseptor aminobut-ri5 a5id

tipe A er sehin,,a menin,katkan *lood

poolin -an, memberi kesan seakanakan volume darah berkuran,% Hal ini

men-ebabkan penurunan tekanan darah% Akibat penumpulan respon va,al oleh

barbiturat serta aktivasi dari baroseptor re>le6 seba,ai kompensasi tubuh@

kontraktilitas ?antun, dan ?u,a detak ?antun, menin,kat @ ter?adi

re>leks baroreseptor berkuran, sehin,,a tekanan darah dan ?u,a 5ardia5 output

dapat menurun se5ara drastis%3

*en#iae)ine

(en;odia;epine berikatan den,an reseptor +A(AA dan menin,katkan

>rekuensi bukaan dari chloride ion channel % .ekanisme ker?a ben;odia;epine

sehin,,a men-ebabkan penurunan tekanan darah sama seperti pada ,olon,an

barbiturat%3

P$)3l

20


22/33

Induksi anestesi den,an propo>ol melibatkan >asilitasi dari pen,hambatan

neurotransmisi -an, dimediasi oleh reseptor +A(A A reseptor% Propo>ol

menin,katkan a>initas dari +A(A untuk berikatan den,an +A(A A reseptor%

Penurunan tekanan darah -an, ter?adi pada propo>ol disebabkan oleh penurunan

S1R@ preload dan kontraktilitas ?antun,%3

%5 Musle Rela8an'9 Neu$!us-ula$ "l-ing agen'

Neuromuskular blo5kin, a,ent diba,i men?adi dua kelas -aitu depolarisasi

dan nondepolarisasi% 2@3

Struktur dari &epolari+in muscle relaants san,at men-erupai A5h dan

mudah berikatan den,an reseptor A9h@ dan men,hasilkan aksi potensial pada

otot%3 Namun@ obat ini tidak dimetabolisme oleh a5et-l5holinesterase@ sehin,,a

konsentrasi obat ini dalam 5elah sinaptik bertahan lama dan men-ebabkan

depolarisasi berkepan?an,an dari mus5le endplate%2@3 *bat ini meran,san, semua

reseptor otonom koliner,ik -aitu reseptor ni5otini5 di simpatik dan parasimpatis

,an,lia serta reseptor mus5arini5 di sinus node ?antun,% #alam dosis rendah@ obatini menimbulkan e>ek inotropik dan kronotropik ne,ati>% Sedan,kan dalam dosis

tin,,i menimbulkan e>ek sebalikn-a%2@3

,ondepolari+in muscle relaants berikatan den,an reseptor A9h tetapi

tidak mampu men-ebabkan perubahan kon>ormasi -an, diperlukan untuk

membuka saluran ion%3 A,en ini men5e,ah A5h untuk berikatan den,an reseptor@

sehin,,a tidak terbentuk aksi potensial pada end plate% Hipotensi -an, timbul

pada pen,,unaan obat ini terutama disebabkan oleh karena sekresi histamin

sehin,,a ter?adi vasodilatasi pembuluh darah% Selain itu obat ini ?u,a dapat

men-ebabkan va,al blo5k sehin,,a menimbulkan takikardia%2@3

% Ni'$6as#ila'$

.ekanisme ker?a utama dari nitrovasodilator adalah melalui pelepasan

nitri5 o6ide% Nitri5 o6ide nantin-a akan men,aktivasi ,uan-l-l siklase@ en;im

-an, bertan,,un, ?aBab dalam sintesis cyclic uanosine /0120$monophosphate

21


23/33

os>orilasi dari beberapa protein@ termasuk -an,

terlibat dalam men,atur kontraksi otot polos%3

N* merupakan vasodilator poten -an, dikeluarkan oleh sel endotel dan

memiliki peran pentin, dalam men,atur tonus vaskular pada seluruh tubuh% aktu

paruhn-a -an, san,at pendek er elektron ini

men,hasilkan nitroprusside -an, tidak stabil radikal dan methemo,lobin


24/33

3G=% Nitroprusside kemudian terurai membentuk lima ion sianida dan N* % Ion

sianida dimetabolisme oleh en;im rhodanase di hati membentuk tiosianat@ -an,

kemudian dieksresikan hampir seluruhn-a dalam urin% 3@"

Ni'$glise$in

Nitro,liserin melemaskan otot polos pembuluh darah@ dan men-ebabkan

vasodilatasi vena -an, lebih mendominasi dibandin,kan den,an vasodilatasi

arteri%3 .ekanisme ker?an-a didu,a mirip den,an natrium nitroprusside%

Pemberian nitro,liserin umumn-a dien5erkan hin,,a konsentrasi !00 m5, m$

dan diberikan seba,ai in>us intravena kontinu den,an rate 0@"!0 m5, k, menit%

Nitro,liserin bisa ?u,a diberikan se5ara sublin,ual ek pun5ak dalam

4 menit= atau transdermal% Pemberian ?an,ka pan?an, dapat men-ebabkan

toleransi akibat berkuran,n-a reaktan -an, diperlukan untuk pembentukan N*@

adan-a sekresi vasokonstriktor seba,ai respon kompensasi atau ekspansi

volume%3

Nitro,liserin men,uran,i kebutuhan oksi,en miokard dan menin,katkan pasokan oksi,en miokard oleh beberapa mekanismeC3

• "lood poolin pada vena men,uran,i aliran balik darah sehin,,a

men,uran,i preload% Hal ini diikuti den,an penurunan )#1 -an,

kemudian men,uran,i kebutuhan oksi,en miokard dan menin,katkan

per>usi endokard%

• 1asodilatasi men,uran,i a>terload sehin,,a menurunkan )S1 serta

kebutuhan oksi,en%• Nitro,liserin mendistribusikan aliran darah koroner ke daerah iskemik dari

subendokardium%

• .en,uran,i spasme arteri koroner

)>ek dari nitro,liserin pada aliran darah otak dan tekanan intrakranial

mirip den,an sodium nitroprusside% Sakit kepala -an, disebabkan akibat

pelebaran pembuluh serebral merupakan e>ek sampin, -an, umum ditemukan

pada nitro,liserin%

2

23


25/33

Nitro,liserin men,alami hidrolisis redukti> oleh lutathione$oranic

nitrate reductase di dalam hati dan darah% Salah satu produk metabolitn-a adalah

nitrit@ -an, dapat men,konversi hemo,lobin men?adi methemo,lobin%"

H#a$alaine

H-drala;ine men-ebabkan relaksasi pada otot polos arteriol% .ekanisme

-an, men-ebakan e>ek ini masih tidak ?elas@ tetapi diperkirakan melibatkan

penurunan konsentrasi kalsium intraseluler% H-drala;ine men-ebabkan

vasodilatasi pada arteriol namun tidak pada arteri koroner maupun otot polos

vena% Penurunan tekanan darah setelah pemberian h-drala;ine dikaitkan den,an

penurunan resistensi pembuluh darah di sirkulasi koroner@ otak@ ,in?al@ den,an

e>ek -an, lebih ke5il di kulit dan otot% Karena dilatasi ter?adi pada arteriol dan

tidak pada vena@ maka hipotensi postural ?aran, ter?adi% H-drala;ine merupakan

vasodilator serebral -an, poten dan ?u,a dapat men,inhibisi autore,ulasi aliran

darah otak sehin,,a pen,,unaan h-drala;ine men-ebabkan penin,katan aliran

darah otak serta kenaikan tekanan intrakranial% Aliran darah ,in?al biasan-a

dipertahankan dalam batas normal atau menin,kat%3

Penurunan tekanan darah oleh h-drala;ine memi5u respon kompensasi

tubuh -an, men-ebabkan penin,katan den-ut ?antun, dan kontraktilitas@

penin,katan aktivitas renin plasma@ dan retensi 5airan%3

H-drala;ine diabsorpsi den,an baik di saluran 5erna dan di metabolisme di

hati% H-drala;ine men5apai konsentrasi pun5ak dalam plasma dalam Baktu 30

!20 menit setelah konsumsi% .eskipun Baktu paruhn-a dalam plasma berkisar

sekitar satu ?am@ durasi e>ek hipotensi> dari h-drala;ine dapat bertahan hin,,a

selama !2 ?am%"

% ;


26/33


27/33

pen,obatan hipertensi -an, disebabkan oleh stimulasi 7reseptor -an, berlebihan

misaln-a pada kondisi pheo5hromo5-toma@ 5lonidine BithdraBal%3@"

Phentolamine diberikan intravena se5ara bolus intermiten atau se5ara in>us

kontin-u den,an dosis !" m, pada oran, deBasa% Untuk men5e,ah ter?adin-a

nekrosis ?arin,an oleh setelah ekstravasasi 5airan intravena -an, men,andun, 7

a,onis rin=@ dapat diberikan "!0 m, phentolamine dalam !0

ml normal saline%3

P$asin #an O"a' Te$-ai' /Terazosin, Doazosin, Al3usin( Ta!sulsin4

Pra;osin merupakan anta,onis selekti> dari 7! reseptor% )>ek utama dari

pra;osin dihasilkan dari blokade reseptor 7! di arteriol dan vena% Hal ini

men-ebabkan penurunan resistensi pembuluh darah peri>er dan venous return ke

?antun,% Pemberian pra;osin biasan-a tidak menin,katkan detak ?antun, oleh

karena pra;osin tidak memiliki e>ek terhadap reseptor 72 sehin,,a pra;osin tidak

men-ebabkan pelepasan norepine>rin dari u?un, sara> simpatis dalam ?antun,%

Selain itu@ pra;osin ?u,a menurunkan preload ?antun, dan 5enderun, sedikitmenin,katkan 5urah ?antun,% Pra;osin ?u,a dapat beker?a pada SSP untuk

menekan aliran simpatis dan menekan >un,si barore>le6 pada pasien hipertensi%

Pra;osin dan obat terkait dalam kelas ini ?u,a memiliki e>ek men,untun,kan pada

serum lipid@ dimana mereka dapat menurunkan lipoprotein loBdensit-


28/33

Reseptor 8 memiliki 3 subtipe -aitu 8!@ 82 dan 83% Katekolamin seperti

norepine>rin dan epine>rin memiliki potensi -an, sama pada 8! reseptor@ tetapi

epine>rin memberikan e>ek -an, lebih kuat pada 82 reseptor dibandin,kan

den,an norepine>rin%3

Reseptor 8! terletak pada membran postsinaptik dalam ?antun,% Stimulasi

reseptor ini men,akti>kan adenilat siklase@ -an, men,ubah adenosine triphosphate

men?adi adenosin mono>os>at siklik dan memulai kaskade >os>orilasi kinase%

Inisiasi dari kaskade ini memiliki e>ek kronotropi5 un,sional pada nodus A1%3@"

27


29/33

P$)anll

Propranolol berinteraksi den,an reseptor 8! dan 82 den,an a>initas -an,

sama@ tidak memiliki aktivitas simpatomimetik intrinsik@ dan tidak memblokir

reseptor% 'ekanan darah arteri diturunkan oleh beberapa mekanisme seperti

penurunan kontraktilitas miokard@ menurunkan den-ut ?antun,@ dan men,uran,oi

sekresi renin% 9urah ?antun, dan kebutuhan oksi,en miokard ?u,a berkuran,%

Propranolol memperlambat konduksi atrioventrikular dan menstabilkan membran

miokard% 3

Propranolol berikatan den,an protein dan dimetabolisme oleh hati% aktu

paruh berkisar sekitar !00 menit% )>ek sampin, dari propranolol antara lain adalah

bronkospasme @ bradikardia@ dan blok

?antun, atrioventrikular 8! reseptor anta,onis -an, memiliki

durasi ker?a sin,kat% )smolol men,uran,i den-ut ?antun, dan tekanan darah%

)smolol telah berhasil di,unakan untuk men5e,ah takikardi dan hipertensi -an,

ter?adi akibat respon terhadap ran,san,an perioperati>@ seperti intubasi@ stimulasi

bedah@ dan saat emerence% )smolol 0@"! m, k, dapat menurunkan kenaikan

tekanan darah dan den-ut ?antun, -an, biasan-a men-ertai terapi

ele5tro5onvulsive@ tanpa se5ara si,ni>ikan mempen,aruhi durasi ke?an,% )smolol

memiliki e>ekti>itas seimban, den,an propranolol dalam men,endalikan den-ut

28


30/33

ventrikel pada pasien den,an atrial >ibrilasi atau >lutter% Pada dosis tin,,i esmolol

dapat men,hambat 82 reseptor di bronkus dan pembuluh darah otot polos%3@"

*nset ker?a serta hilan,n-a e>ek dari blokade 8reseptor pada pen,,unaan

esmolol san,at 5epatM )>ek pun5ak ter?adi dalam /!0 menit setelah pemberian

loadin, dose@ dan e>ek men,hilan, dalam Baktu 20 menit setelah obat

diberhentikan%"

Untuk terapi ?an,ka pendek seperti untuk melemahkan respon

kardiovaskular pada saat larin,oskopi atau intubasi@ esmolol dapat diberikan

seba,ai bolus den,an dosis 0@20@" m, k,% Pen,obatan ?an,ka pan?an, biasan-a

dimulai den,an dosis muatan 0@" m, k, diberikan dalam ! menit@ diikuti den,an

in>us kontinu den,an dosis "0 m5, k, menit untuk mempertahankan e>ek

terapi% ika ini ,a,al untuk men,hasilkan respon -an, 5ukup dalam " menit@ dosis

muatan dapat diulan, dan in>us dinaikkan den,an pertambahan "0 m5, k,

menit setiap " menit hin,,a dosis maksimal 200 m5, k, menit%"

Me')$ll

.etoprolol adalah selekti> 8! reseptor anta,onis tanpa aktivitas

simpatomimetik intrinsik% 'ersedia dalam bentuk oral dan intravena% #apat

diberikan intravena se5ara bertahap den,an dosis 2" m, setiap 2" menit@

dititrasi sesuai den,an tekanan darah dan detak ?antun,% Untuk pen,obatan

hipertensi@ dosis aBal -an, biasa diberikan adalah !00 m, per hari@ diba,i dalam

dua dosis% #osis dapat ditin,katkan dalam interval semin,,u hin,,a men5apai

kontol tekanan darah -an, optimal% Kondisi seperti in>ark miokard akut@ den-ut

?antun, O 4" 6 menit@ -irst deree heart *loc#1 tekanan darah sistolik O!00 mm

H,@ atau ,a,al ?antun, merupakan kontraindikasi dari pemberian metoprolol%2@"

Ne"i6ll

Nebivolol adalah 8blo5ker ,enerasi baru -an, memiliki a>initas tin,,i

terhadap Q! reseptor% *bat ini memiliki kemampuan untuk men-ebabkan

29


31/33

vasodilatasi lan,sun, melalui stimulasi N* sintase pada endotel% (aru tersedia

dalam bentuk oral den,an dosis rekomendasi sebsar "40 m, per hari%"

%7 .!"ine# ;< an# >


32/33

• Phen-lalk-lamines elodipin@ isradipin@

ni5ardipine@ nisoldipin@ dan nimodipine=

• (en;othia;epines


33/33

DAFTAR P+STAA

!% Hall @ +u-ton A% 5uyton and all tet*oo# o- medical physioloy% !!th

ed% Philadelphia% )lsevier In5M 200/

2% Ronald D. Miller. Miller: Anesthesia. 5th ed. Philadelphia. Churchill

Livingstone, Inc.; 2000

3% (utterBorth &@ .a5ke- #9@ asni5k #% Moran 6 Mi#hail’s Clinical

Anesthesioloy% "th ed% USA% .5+raBHill )du5ationM 20!34% 'ortora +@ #erri5kson (% Principles o- Anatomy and Physioloy% !2th ed%

USA% ohn ile- Sons@ In5M 200:

"% +oodman $@ +ilman A@ (runton $@ $a;o @ Parker K% 5oodman 6

5ilman0s the pharmacoloical *asis o- therapeutics% !!th ed% NeB orkC

.5+raBHillM 200/%

antihypertensive agent

Documents

Transcript of antihypertensive agent