DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN ANTRAKS

SUB SMF PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI

DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM

RSPAD GATOT SOEBROTO

PENDAHULUAN

Anthraks : infeksi akut bakteri yang disebabkan

Bacillus anthracis, sering pada hewan ternak

(herbivora ), dan dapat menyerang manusia

lewat inokulasi, inhalasi atau tertelan

“ Anthrakis” ( yunani) batu bara : borok

hitam pada lesi kulit

Eropah 1613 kematian pada ternak dan

manusia diduga kuman ini sebagai penyebabnya

Robert Koch ( 1876)

membiakkan kultur Bacillus anthracis , sebagai

penyebabnya

Pasteur ( 1881) imunisasi antraks

Harry Smith dan James Keppie isolasi toksin

antraks

Bacillus anthracis : gram positif , batang , besar

( 1,0 -1,5 m x 3,0 - 10 m ) , berkapsul , aerob,

membentuk spora , yang tahan hidup di tanah

selama beberapa puluh tahun

Kuman bersifat non motil , non hemolitik pada agar

darah domba , dan tumbuh pada media seperti

caput medusae dan membentuk rantai

Spora antraks menjadi bentuk vegetatif bila masuk

kedalam lingkungan yang kaya akan asam

amino, nukleosid dan glukosa ( darah , jaringan

tubuh )

Bentuk vegetatif dengan cepat bermultiplikasi dan

akan membentuk spora bila terekspose oksigen.

Bentuk vegetatif memiliki ketahanan hidup yang

rendah di luar tubuh manusia/ hewan , sedangkan

sporanya dapat bertahan hidup di tanah sampai

berpuluh tahun

Insidensi : 20.000 - 100.000 kasus /tahun

diseluruh dunia

USA : -127 kasus baru/tahun (sebelum abad 20 )

- < 1 kasus /tahun ( 20 tahun terakhir )

CDC : 3 kasus antraks kulit ( 1984 - 1993 )

Antraks menjadi masalah internasional sejak

september 2001 ( Tragedi WTC ):

- 12 kasus antraks , 3 orang meninggal

- 28 orang pegawai kantor senat terpapar

- penularan lewat amplop surat ( bioterorisme)

Indonesia : daerah endemis

- kasus - I : diilaporkan di teluk Betung ( 1884 )

- 11 propinsi, 4 propinsi (kasus antraks pada

manusia ) : Jawa Barat, Jawa tengah ,NTB, NTT

- 1997 : 51 Kasus , 1998 : 20 kasus ,

1999: 55 kasus dengan kematian 1 orang (NTT),

2000: 34 kasus, 2001 : 23 kasus kasus dengan

kematian 1 orang ( Jawa Barat )

PATOGENESIS

Infeksi diawali dengan masuknya spora lewat

kulit yang lecet /abrasi , inhalasi , atau tertelan

di fagosit makrofag kelenjar limfa regional

germinasi spora multiplikasi

membentuk toksin dan kapsul aliran darah

septikemi

Faktor virulensi :

- pXO1 - Toksin

- pXO2 - kapsul

pXO1- Toksin 2 eksotoksin

I. Toksin Edema , tdd :

Faktor Edema (FE) : Calmodulin - dependent -

adenylate cyclase edema prominen, inhibisi

fungsi neutrofil, menghalangi pembentukan TNF

dan IL-6 dari monosit

- Antigen protektif (AP) :Protein pengikat sel

untuk memudahkan masuk kedalam sel target

II. Toksin letal , tdd :

- Faktor Letal (FL) : Zn metalloprotease

in aktifasi MAPKK menghalangi pengenalan

intra seluler dan merangsang pembentukan

TNF - dan IL- 1 kematian

- Antigen Protektif

pXO2- Kapsul :

mensintesa kapsul poliglutamil yang berfungsi

menghalangi fagositosis spora oleh makrofag

Gambar 1. Patofisiologi antraks

GAMBARAN KLINIS

Antraks Kulit

- Bentuk infeksi tersering

- Wajah , leher , kepala , lengan

- Masa inkubasi : 12 jam - 7 hari ( 3 hari )

- Riwayat kontak dengan hewan terinfeksi atau

produknya ,

- Lewat gigitan nyamuk / serangga

- Gambaran lesi :

makula /papula, gatal , tidak nyeri , vesikel

berisi cairan seroanguinus / jernih ( hari 1-2 )

pecah , nekrosis , membesar , membentuk ulkus

yang ditutupi borok hitam ( hari 5-7) .

-bisa di jumpai edema gelatinus dan non pitting,

yang mengelilingi lesi. Dalam 1-2 mgg , lesi

terkelupas , 80 -90 % dapat sembuh sempurna

- gejala klinis : demam ringan , malaise , sakit kepala,

limfadenopati regional

1. Infeksi sekunder streptokokus/ Stafilokokus :

nyeri , purulen, limfangitis , demam berulang

2. Edema maligna didaerah leher dan dada

kesulitan bernafas

3. Arteritis temporalis dan parut pada kornea

4. Bakteremia ( 10 - 20 %)

Komplikasi

Antraks Gastrointestinal

- jarang di jumpai

- lewat makanan / daging yang mengandung spora

yang diolah tidak sempurna

- Thailand 1982 24 kasus , komsumsi daging

kerbau yang dimasak tidak sempurna

- masa inkubasi : 2 -5 hari

- Gejala klinis : mual , muntah , demam , nyeri

abdomen , konstipasi / diare , melena ,hematokesia,

coffe- ground emesis ,akut abomen

- lesi primer : ulkus pada ileum terminal , saekum , gaster

- Mikroskopis : Basil pada mukosa /sub mukosa jar. Limfe dan kel.limfe mesenterik- Komplikasi : perforasi , bakteremia

- Mortalitas > 50 %

Antraks orofaringeal :

- ulkus yg ditutupi pseudomembran pada mulut

/orofaring

- sakit tenggorokan , demam, disfagi , distres

pernafasan

- Prognosis lebih baik

Antraks Inhalasi

- Sangat jarang , sangat fatal ( mortalitas 90 %)

- Gejala awal sulit dikenali : mirip flu

- 2500 - 10.000 ( 55.000) spora , ukuran 1-5 m

- Infeksi alami pada industri wool

Wool soorter’s diseases

- Russia ,1979 79 kasus aerosol antraks , 68 orang

meninggal, masa inkubasi 10 hari ( 6 mgg) , dan

kematian terjadi 3 hari ( 1- 10 hari )

- Kera Resus : Germinasi spora di ruang alveoli

hingga 60 hari lama pemberian AB

- WHO : 50 Kg spora antraks 250.000 infeksi /

100.000 meninggal

US - COTA : 100 kg spora antraks 130.000 -

3.000.000 kematian

CDC : Biaya serangan bioterorisme :$ 26 milyar / 100 ribu orang yang terpapar antraks

First stage: insidious onset (1- 4 d)

 

Malaise

Fatigue

Myalgia

Nonproductive cough

Precordial pressure

Fever

Second stage: rapid deteriorat ion (24 h)

 

Acute dyspnea

Cyanosis

Stridor

Diaphoresis

Fever

Mediastinal hemorrhage

Mediastinal widening on chest radiograph

Meningismus

Septic shock

Coma

Manifestations Manifestations

Pathology

Hemorrhagic mediastin itis

Diffuse hemorrhagic lymphadenitis

Edema of mediast inum

Leptomeningeal edema and hemorrhage

Pulmonary edema

Pleural e ffusions

Hemorrhagic meningitis

 

Radiology

Widened mediastinum

Pleural e ffusions

Pneumonia*

Table1.Manifestasi Klinis dar i Antraks Inhalasi (dikutip dari 16 Table 2. Manifestasi Radiologis danPatologis dar i Antraks Inhalasi(dikutip dari 16 )

* Less common.

DIAGNOSA

Bakteriologis :

A. pengecatan gram : gram positif , besar,

kapsul

B. Kultur;

- Agar darah domba

- Mc Konkey : tidak tumbuh

- 5% CO2 ( NaCO3) : kapsul besar

- Uji lisis gamma phage atau pengecatan Ab

fluorescensi

Serologis

I. ELISA : bernilai retrospektif

- Sens : AP ( 63 - 93 %) antraks kulit

AP( 67 - 94 % ) antraks orofaring

- Thailand : AP ( 72 % ) ,FL ( 42 % ) , FE ( 26% ),

Ag Kapsul ( 95 - 100 % )

II. Anthraxin skin test : Sens: 82 % kasus akut ,

99 % pada akhir mgg ke - 4

III. PCR : terbaik untuk deteksi dini

DIAGNOSA DIFERENSIAL

Pada tabel - 3

Manifestasi Penyakit Organisme PenyebabAntraks Kulit Ecthyma Gangrenosum Pseudomonas Aeroginosa

Rat-bite fever Streptobacillus moniliformisSpirillum minor

Ulceroglandular tularemia Francisella tularensisPlague Yersinia pestisGlanders Pseudomonas pseudomallei

Rickettsialpox Rickettsia akariOrf Parapox virusLimfadengitis stafilokokkus Staphylococcus aureus

TBC kulit Mycobacterium tuberculosisLepra Mycobacterium lepraeBuruli ulcer Mycobacterium ulceran

Antraks Gastrointestinal Tifoid Salmonella typhiTularemia intestinal Francisella tularensisGastroenteritis akutPeritonitis

Obstruksi mekanisUlkus peptikum/duodenum

Antraks Inhalasi Mediastinitis bacterial akut

Pneumonia mikoplasma Mycoplasma pneumoniaePenyakit legionaire Legionella pneumophilia

Psittacosis Chlamydia psittaciTularemia Francisella tularensisQ fever Coxiella burnetti

Viral pneumoni Influenza virus, hanta virus, adeno virus, respiratory

syncytial virus, cytomegalo virus, varicella-joster virusHistoplasmosis (mediastinitis fibrosa) Histoplasma capsulatumCoccidioidomycosis Coccidioides immitis

Ruptura aneurisma aortaSindroma vena kava superior Silikosis

SarkoidosisAntraks Meningeal Perdarahan sub arakhnoid

Meningitis bakteriAseptik meningitis

Tabel 3. Diagnosa Diferensial dari gambaran klinis antraks(dikutip dari 8)

TERAPI Anti Biotik ( AB)

- Penisilin : obat pilihan selama beberapa dekade sangat jarang resisten

- in vitro : sensitif thd: siprofloksasin , ofloksasin,

,Tetrasiklin ,levofloksasin,kloramfenikol ,

makrolid , aminoglikosida,klindamisin ,

imipenem , rifampisin , ,vankomisin , sefazolin

generasi I sefalosporin

-AB intra vena : antraks inhalasi , gastrointestinal

meningitis , dan antraks kulit yg disertai gejala

sistemik

-Lama pemberian AB selama 2 minggu setelah

gejala klinis menghilang

Antraks inhalasi ( bioterorisme) tabel - 6

- Porfilaksis ( bioteroris ) tabel - 7

- Antraks kulit ringan : siprofloksasin oral 2x 500 mg

- meningitis : siprofloksasin + penisilin ( IV)

Kortikosteroid : Edema luas , meningitis

deksametason : 0,75 - 0,90 mg/kg bb/oral, IM , IV

atau Prednison : 1-2 mg /kg bb/hari ( dewasa )

Therapy suportif : menjaga Keseimbangan cairan dan

elektrolit , dan patensi saluran nafas

Anti toksin : Medicardium Supositori ( Mg di Potasium

EDTA ) diberi tiap 2 jam hingga masa kritis

dilewati

Terapi Dosis Dewasa Dosis Anak-anak

 Pengobatan dari infeksi 

   

Penisilin V 200-500 mg/oral, 4 x/hari 25-50 mg/KgBB/hari/oral, dibagi 2-4 dosis

Penisilin G 8 jt-12 jt U total/IV terbagi dlm dibagi 4-6 dosis 100.000-150.000 U/KgBB dibagi 4-6 dosis

Streptomisin 30 mg/KgBB/IM, IV/hari-gentamisin dpt juga digunakan(sbg kombinasi dgn penisilin)

 

Tetrasiklin 250-500 mg/oral, IV, dibagi 4 dosis Tidak direkomendasikan

Doksisiklin 200 mg/oral, IV(dosis awal), dilanjutkan 50-100 mg tiap12 jam

Tdk direkomendasikan < 9 thnBB < 45 Kg: 2,5 mg/KgBB tiap 12 jamBB > 45 Kg = dosis dewasa

Eritromisin 250 mg/oral tiap 6 jam 40 mg/KgBB/hari/IV dibagi 4 dosis

Eritromisin Laktobionat 15-20 mg/KgBB/IV/hari(max 4 gr /hari)

20-40 mg/kgBB/hari/IV dibagi 4 dosis(dihabiskan 1-2 jam infus)

Klorampenikol 50-100 mg/kgBB/hari/oral, IV dibagi 4 dosis 50-75 mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis

Siprofloksasin 250-750 mg/oral, 2 x/hari 20-30 mg/kgBB terbagi 2 dosis, tdkdianjurkan usia < 18 thn Profilaksis

    

Doksisiklin 100 mg/oral, 2 x/hari selama 4 minggu  

Siprofloksasin 500 mg/oral, 2 x/hari selama 4 minggu 

 

Kortikosteroid untuk edema berat

    

Deksametason 0,75-0,90 mg/kgBB/hari/oral, IV, IM dibagi 4 dosis 0,25-0,5 mg/kgBB tiap 6 jam

Preknison 1-2 mg/kgBB atau 5-60 mg/oral/hari 0,5-2 mg/kgBB/hari

Tabel - 5 Terapi farmakologis infeksi dan gejala sisa(dikutip dari 7 )

Bentuk Terapi Dewasa (termasuk wanita hamil& imunokompromis)

Anak-anak

Terapi awal Siprofloksasin, 400 mg IV tiap 12jam

Siprofloksasin, 20-30 mg/kg BBperhari/IV, terbagi 2 dosis

Terapi optimal bila strainterbukti sensitif

Penisilin G, 4 juta U/IV tiap 4jam atau doksisiklin, 100 mg/IV,tiap 12 jam

Siprofloksasin, 20-30 mg/kg BBperhari/IV, terbagi 2 dosis atauPenisilin G, 50.000 U /BB tiap 6 jam (<12 thn); 4 juta U/IV tiap 4 jam(12 thn)

Tabel 6. Rekomendasi terapi antimikroba dari Pasien denganbukti klinis Antraks Inhalasi(dikutip dari7 )

Bentuk Terapi Dewasa (termasuk wanita hamil &imunokompromis)

Anak-anak

Terapi awal Siprofloksasin, 500 mg/oral tiap 12jam atau doksisiklin100 mg/oraltiap 12 jam.

Siprofloksasin, 10-15 mg/kg BBperhari/oral, tiap 12 jam atau diksisiklin100 mg/oral, 2 x /hari(> 8 thn & > 45 Kg)

Terapi optimal bila strainterbukti sensitif

Amoksisi lin, 500 mg/oral tiap 8jamatau doksisiklin, 100 mg/oral,tiap 12 jam

Amoksisi lin, 500 mg/oral/8 jam (BB 20Kg), 40 mg/Kg BB/oral/8 jam (< 20 Kg)

Tabel - 7 . Rekomendasi terapi antimikroba profilksis paska terpajan(dikutip dari 7 )

PENCEGAHAN

Vaksinasi

- AVA : AS, Inggeris , Rusia

- mengandung AP

- Orang resiko tinggi

- sub kutan , 0,5 ml , pada mgg ke - 0, 2,4,dan

diulang pada bulan ke - 6, 12, 18

- Proteksi 100 % sampai pada mgg ke - 8 dan

88 % pada mgg ke – 100

Dekontaminasi :

- Pemanasan kering ( dry heat ) : 140 0 C / 3 jam

- Air mendidih : 10 menit

- Autoclave : 121 0 C / 15 menit

- Larutan Sporosidal : Hipoklorit 0,5 % dengan

pengenceran 1 : 10

KESIMPULAN

Antraks merupakan bentuk infeksi zoonosis,

ditularkan lewat inhalasi ,inokulasi atau tertelan

Antraks dapat digunakan sebagai senjata

bioterorisme yang mengenai lebih banyak orang

pengobatan yang lebih serius dan mahal

Diagnosa antraks berdasarkan gejala klinis ,

laboratorium mikrobiologis , dan serologis

Pengobatan berupa pemberian AB ,

kortikosteroid , terapi suportif dan anti toksin

Pencegahan berupa : penguburan bangkai

ternak yg terinfeksi , vaksinasi ternak ,vaksinasi

orang yg beriko tinggi

11 Warga Sragen Positif Terserang Anthrax

SRAGEN - Hasil laboratorium Balai Besar Veteriner di Wates Yogyakarta menyatakan luka korengan dan melepuh yang dialami 11 warga di dua dusun di Desa Brojol, Kecamatan Miri, Kabupaten Sragen, Jawa Tengah, akibat serangan bakteri anthrax yang ditularkan melalui sapi yang sudah meninggal.Sebelumnya ke 11 warga ini dinyatakan positif terkena bakteri setelah menyembelih sapi yang sudah meninggal dan memakan dagingnya. Penegasan itu dikemukakan Kepala Balai Besar Veteriner Yogyakarta Dokter Hewan Ahmad Junaedi di hadapan Wakil Bupati Sragen, Daryanto dan pejabat Muspida dalam sidak ke Desa Brojol, Sabtu (21/5/2011)."Kejadian waktu sapi meninggal milik warga dan dilakukan penelitian ternyata positif anthrax," kata Ahmad Junaedi.Menurut dia, kasus mewabahnya anthrax di Sragen tidak hanya terjadi kali ini saja, melainkan juga menimpa warga Desa Ketro Kecamatan Tanon pada 2010 lalu yang menyebabkan seorang warga meninggal dunia. "Semua sapi asal Sragen saat ini dilarang dibawa keluar daerah untuk diperjual belikan sebelum diobati dan divaksinasi," tegasnya.Sementara itu 11 warga Dusun Rejosari dan Dusun Bibis saat ini kondisinya berangsur membaik. Meski satu warga masih dirawat di RSUD karena kondisi lukanya berada di sebelah mata bagian kanan. Posko kesehatan warga juga masih disiagakan hingga tujuh hari ke depan, untuk memantau kesehatan masyarakat.