ANTARA PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT DENGAN …...perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to...

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

i

PERBEDAAN EKSPRESI HUMAN LEUKOCYTE ANTIGEN – G

ANTARA PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT DENGAN

KEHAMILAN NORMAL

TESIS

Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan

untuk Mencapai Derajat Magister Kesehatan

Program Studi Magister Kedokteran Keluarga

Minat Utama : Ilmu Biomedik

Oleh:

Anak Agung Eka Wardani

S.500109007

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA

2012


commit to user

ii



KEHAMILAN NORMAL

Disusun oleh:


S.500109007

Telah disetujui oleh Tim Pembimbing

Dewan Pembimbing

Jabatan Nama Tanda Tangan Tanggal

Pembimbing I Dr. Sri Sulistyowati,dr.,Sp.OG(K)

NIP. 19620822 198912 2 001

…………. ………

Pembimbing II Prof. Dr. JB. Dalono, dr.Sp.OG(K)

NIP. 19410504 197004 1 00

.………… ………

Mengetahui

Ketua Program Studi Magister Kedokteran Keluarga

Dr. Hari Wujoso,dr.Sp.F,MM

NIP : 196210221995031001


commit to user

iii



KEHAMILAN NORMAL

Disusun oleh:


S.500109007

Telah disetujui oleh Tim Penguji

Jabatan Nama Tanda Tangan Tanggal

Ketua : Prof..Dr.Harsono Salimo,dr.,Sp.A(K) ………….. …. …..

Sekretaris : Prof.Bhisma Murti,dr,.MPH.,M.Sc.,Ph.D ………….. ………

Anggota

Penguji

1. Dr.Sri Sulistyowati,dr.,Sp.OG(K)

2. Prof.Dr.J.B.Dalono,dr.,Sp.OG(K)

………......

…………..

………

………

Mengetahui

Direktur Program Pascasarjana

Prof.Dr. Ir. Ahmad Yunus MS

NIP : 196107171986011001

Ketua Program Studi Magister Kedokteran Keluarga

Dr. Hari Wujoso,dr.Sp.F,MM

NIP : 196210221995031001


commit to user

iv

PERNYATAAN

Nama : Anak Agung Eka Wardani

NIM : S.500109007

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tesis berjudul Perbedaan Ekspresi

Human Leukocyte Antigen – G antara Pertumbuhan Janin Terhambat dengan

Kehamilan Normal adalah betul – betul karya saya sendiri. Hal – hal yang bukan

karya saya, dalam tesis ini tersebut diberi tanda citasi dan ditunjukkan dalam

daftar pustaka.

Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya

bersedia menerima sanksi akademik berupa pencabutan tesis dan gelar yang saya

peroleh dari tesis tersebut.

Surakarta, Januari 2012

Yang Membuat Pernyataan


NIM S.500109007


commit to user

v

KATA PENGANTAR

Salam sejahtera,

Segala puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan YME yang telah

melimpahkan rahmat, taufik dan hidayahnya sehingga saya dapat menyelesaikan

tesis ini yang disusun untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti Program

Studi Dokter Spesialis I di Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret serta

untuk memenuhi persyaratan mencapai derajat Magister Kesehatan di Program

Studi Magister Kesehatan Universitas Sebelas Maret Surakarta dengan judul

“Perbedaan Ekspresi Human Leukocyte Antigen-G Antara Pertumbuhan

Janin Terhambat dengan Kehamilan Normal”.

Terimakasih yang tak terhingga dan penghargaan yang sebesar-besarnya

saya sampaikan kepada Dr. Sri Sulistyowati, dr., Sp.OG(K) sebagai

pembimbing I yang dengan penuh perhatian dan kesabaran telah memberikan

dorongan, bimbingan, dan saran dalam proses penyelesaian tesis ini.


juga saya sampaikan kepada Prof. Dr. JB Dalono, dr., Sp.OG (K) sebagai

pembimbing II yang dengan penuh perhatian dan kesabaran telah memberikan

dorongan, bimbingan, dan saran dalam proses penyelesaian tesis ini.


juga saya sampaikan kepada Dr. Abkar Raden, dr., Sp.OG (K) sebagai

koordinator tesis yang telah memberikan dorongan, waktu dan kesempatan yang

seluas-luasnya dalam proses penyelesaian tesis ini.


juga saya sampaikan kepada tim penguji, yang telah berkenan memberikan waktu

dan tenaga dalam proses penyelesaian tesis ini.

Dengan selesainya tesis ini, perkenankanlah pada kesempatan ini saya

mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya dan rasa hormat setinggi-

tingginya kepada yang terhormat:

1. Prof. Dr. Ravik Karsidi, M.Si., sebagai Rektor Universitas Sebelas

Maret Surakarta..


commit to user

vi

2. Prof.Dr. Ir. Ahmad Yunus MS, sebagai Direktur Program Pascasarjana

Universitas Sebelas maret.

3. Prof. Dr. Didik Tamtomo, dr., MM., M.Kes., PAK, sebagai Ketua

Program Studi Magister Kedokteran Keluarga Universitas Sebelas Maret

Surakarta.

4. Prof. Dr. Zainal Arifin Adnan, dr., Sp.PD-KR., sebagai Dekan

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.

5. Basoeki Sutardjo, drg., MMR., sebagai Direktur RSUD Dr. Moewardi

Surakarta.

6. Dr. Supriyadi Hari R, dr., Sp.OG., sebagai Ka. Bag SMF Obgin


7. Dr. Sri Sulistyowati, dr., Sp.OG (K)., sebagai KPS SMF Obgin


8. Wisnu Prabowo, dr., Sp.OG ., sebagai SPS SMF Obgin Fakultas

Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.

9. Seluruh Staff PPDS I Bagian Obgin Fakultas Kedokteran Universitas

Sebelas Maret Surakarta. Prof. Dr. JB Dalono, dr., Sp.OG (K)., Dr.

Soetrisno, dr., Sp.OG (K)., Dr. Supriyadi Hari R, dr., Sp.OG., Dr.

Abkar Raden, dr., Sp.OG (K)., Rustam Sunaryo, dr., Sp.OG,

Glondong Suprapto, dr., Sp.OG, Darto, dr., Sp.OG, Dr. Sri

Sulistyowati, dr., Sp.OG (K)., A. Laqief, dr., Sp.OG (K)., Prof. Dr.

KRMT. Tedja D.O, dr., Sp.OG (K)., Tribudi, dr., Sp.OG (K)., Eriana

Melinawati, dr., Sp.OG (K)., Heru Priyanto, dr., Sp.OG (K).,

Wuryatno, dr., Sp.OG., Sp.OG., Hermawan U, dr., Sp.OG., Teguh

Prakosa, dr., Sp.OG., Wisnu Prabowo, dr., Sp.OG., Affi Angelia R,

dr., Sp.OG., Muh. Adrianes Bachnas, dr., Sp.OG., Eric Edwin, dr.,

Sp.OG.

10. Semua rekan residen PPDS I Obgin Fakultas Kedokteran Universitas

Sebelas Maret Surakarta yang banyak membantu pelaksanaan tesis ini.

11. Ayahanda AA Gede Werdhi dan ibunda AA Rai Artini, yang telah

membesarkan saya, mengasuh dan mendidik disiplin kepada saya dengan


commit to user

vii

penuh kasih sayang, memberikan dorongan, serta mendoakan kelancaran

selesainya tesis ini.

12. Ayahanda Ketut Gandra dan ibunda Nyoman Sukawati, yang telah

banyak membantu, memberikan dorongan, serta mendoakan kelancaran

selesainya tesis ini.

13. Suami saya tercinta, Komang Suartana yang telah banyak berkorban

selama saya mengikuti pendidikan PPDS I Obgin, tetap mendorong dan

memberikan semangat sampai saya dapat menyelesaikan tesis ini.

14. Anak-anak saya tersayang, Putu Sri Dianingsih , Made Yogiartha yang

dapat menerima dan memahami kesibukan saya dan juga menjadi

semangat saya untuk menyelesaikan tugas tesis ini,

15. Adik adik saya tersayang, AA Dwi W,AA Sri W , AA Kartika D,AA

Gede Juliaryawan ,yang telah banyak membantu serta mendorong

semangat saya untuk menyelesaikan tugas tesis ini.

16. Semua ibu-ibu hamil yang telah membantu sebagai subjek penelitian

tesis saya ini, yang dengan ikhlas memberikan pengorbanan demi

kemajuan ilmu pengetahuan.

17. Semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu yang telah

banyak membantu saya dalam penyelesaian tesis ini.

Akhir kata semoga tesis ini bermanfaat bagi kemajuan ilmu pengetahuan,

dan semoga Tuhan YME melimpahkan rahmat dan karuniaNYA kepada kita

semua.

Salam Sejahtera.



commit to user

viii

DAFTAR ISI

Hal

HALAMAN JUDUL............................................................................... i

HALAMAN PENGESAHAN PEMBIMBING ..................................... ii

HALAMAN PENGESAHAN PENGUJI ............................................... iii

HALAMAN PERNYATAAN ................................................................ iv

KATA PENGANTAR ............................................................................ v

DAFTAR ISI ........................................................................................... viii

DAFTAR TABEL ................................................................................... xi

DAFTAR DIAGRAM............................................................................. xii

DAFTAR GAMBAR .............................................................................. xiii

DAFTAR SINGKATAN ........................................................................ xiv

DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................... xv

ABSTRAK .............................................................................................. xvi

ABSTRACT ............................................................................................ xvii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ................................................................ 1

B. Rumusan Masalah ........................................................... 3

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum ............................................................. 3

2. Tujuan Khusus ............................................................ 3

D. Manfaat Penelitian


commit to user

ix

1. Manfaat Teoritis.......................................................... 3

2. Manfaat Aplikatif........................................................ 4

3. Manfaat kedokteran keluarga ..................................... 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT)

1. Definisi dan Epidemiologi .......................................... 5

2. Klasifikasi ................................................................... 6

3. Faktor Resiko PJT ...................................................... 8

4. Etiologi dan Patogenesis ............................................. 9

5. Penegakan Diagnosa ................................................... 10

6. Penatalaksanaan .......................................................... 14

B. Peran Human Leukocyte Antigen-G ( HLA-G)

pada Kehamilan .............................................................. 17

C. Peran HLA-G pada PJT ................................................... 27

D. Kerangka Konseptual ...................................................... 31

E. Hipotesis .......................................................................... 33

BAB III METODE PENELITIAN

A. Jenis dan Rancangan Penelitian ...................................... 34

B. Waktu dan Lokasi Penelitian ........................................... 35

C. Subyek Penelitian ............................................................ 35

D. Besar Sampel ................................................................... 36

E. Variabel Penelitian .......................................................... 37

F. Definisi Operasional Variabel ......................................... 37

G. Instrumen dan Pengambilan Sampel ............................... 38


commit to user

x

H. Pembacaan ....................................................................... 40

I. Pengolahan dan Analisa Data .......................................... 40

BAB IV HASIL DAN ANALISA DATA PENELITIAN

A. Data Penelitian ................................................................ 41

B. Homogenitas Data ........................................................... 42

C. Ekspresi HLA-G pada jaringan trofoblas PJT

dan kehamilan normal ..................................................... 45

D. Nilai kekuatan diagnostik dari ekspresi HLA-G

pada PJT dibandingkan dengan kehamilan normal ......... 48

BAB V PEMBAHASAN..................................................................... 50

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN .............................................. 57

A. Kesimpulan ...................................................................... 57

B. Saran ................................................................................ 57

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................. 58

LAMPIRAN ............................................................................................ 62


commit to user

xi

DAFTAR TABEL

Hal

Tabel 4.1. Sebaran rerata karakteristik neonatus ..................................... 42

Tabel 4.2. Distribusi rerata HLA-G pada jaringan trofoblas kelompok

PJT dan kelompok kehamilan normal .................................... 46


commit to user

xii

DAFTAR DIAGRAM

Hal

Diagram 4.1. Grafik data kendali ............................................................. 44

Diagram 4.2. Grafik distribusi rerata HLA-G pada jaringan trofoblas .... 46

Diagram 4.3. Perbedaan ekspresi HLA-G antara PJT dengan

kehamilan Normal ............................................................. 47

Diagram 4.4. Kurva Receiver Operating Characteristic (ROC) pada

SPSS 17.0 for Windows. Untuk mengetahui nilai kekuatan

diagnostic dari ekspresi HLA-G pada PJT dibandingkan

dengan kehamilan normal ................................................... 49


commit to user

xiii

DAFTAR GAMBAR

Hal

Gambar 2.1. Persentil taksiran berat badan janin berhubungan

dengan usia kehamilan (Oken, at al., 2003) ....................... 12

Gambar 2.2. Mekanisme yang mendasari toleransi sistem imun

maternal (Hunt et al., 2005) ............................................... 19

Gambar 2.3. Skema janin, plasenta dan membran ekstraplasenta dan

modifikasi endometrium (desidua) (Hunt et al., 2005) ..... 21

Gambar 2.4. Reseptor HLA-G (Hunt et al., 2005) ................................. 27

Gambar 2.5. Invasi Trofoblas (Craven,2000) ......................................... 30

Gambar 2.6. Kerangka konseptual Penurunan HLA-G menyebabkan

terjadinya PJT. ................................................................... 31

Gambar 3.1. Rancangan Penelitian ........................................................ 34

Gambar 4.1. Ekspresi HLA-G dengan metode imunohistokimia........... 45


commit to user

xiv

DAFTAR SINGKATAN

AC : Abdominal circumference APC : Antigen Presenting Cell / Antigen Procesing Cell APS : Antiphospolipid syndrome ASM : Arteri Serebralis Media AFI : Amniotic Fluid Index BPD : Biparietal Distance BPP : Biophysical profile BPS : Biophisic Score CPR : Cerebroplacental ratio Cr : Creatinine CST : Contraction Stress Test CTL : Citotoxyc T- Lymphocyte DV : Duktus venosus EFW : Estimasi Fetal Weight FL : Femur Length GM- CSF : Granulocyte/Macrophage-Colony Stimulating Factor HLA –G : Human Leukocyte Antigen –G IL10 : Interleukin 10 IFN : Interferon ILT : Immunoglobulin-Like Transcript IMT : Indeks Massa Tubuh IUGR : Intra Uterine Growth Restriction KMK : Kecil Masa kehamilan KIR2DL4 : Killer Ig-like receptor 2 DL4 KIR : Killing Inhibitory Receptor LGLs : Large Granular Lymphocytes MHC : Major Histocompatibility Complex NK cell : Natural Killer cell NST : Non Stress Test PI : Ponderal Index PJT : Pertumbuhan Janin Terhambat RSP : Rasio Serebroplasenta TFU : Tinggi fundus uteri TGF : Tumor growth factor TNF : Tumor necrosing factor TORCH : Toxoplasma gondii,Rubella Virus,Cytomegalovirus, Herpers

Simplex virus. Ur : Ureum USG : Ultrasonografi VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor VU : vena umbilikalis


commit to user

xv

DAFTAR LAMPIRAN

Hal

Lampiran 1. Surat Pernyataan Persetujuan Mengikuti Penelitian ......... 62

Lampiran 2. Anggaran Biaya Penelitian ................................................ 63

Lampiran 3. Karakteristik subyek penelitian berdasarkan paritas,

tempat, dan frekuensi ANC ............................................... 64

Lampiran 4. Mean dan Standar deviasi data kendali,

Karakteristik Neonatus ...................................................... 65

Lampiran 5. Data Subjek Penelitian Kehamilan Normal ....................... 67

Lampiran 6. Data Subjek Penelitian PJT ............................................... 67

Lampiran 7. Homogenitas Data Kendali ............................................... 68

Lampiran 8. Uji T-independent .............................................................. 70

Lampiran 9. Analisis ROC (Receiver Operating Characterisctic) ......... 71

Lampiran 10. Kelaikan Etik Penelitian .................................................... 74

Lampiran 11. Ijin Penelitian .................................................................... 75


commit to user

xvi

ABSTRAK

Anak Agung Eka Wardani .NIM S.500109007. Perbedaan Ekspresi Human Leukocyte Antigen-G Antara Pertumbuhan Janin Terhambat dengan Kehamilan Normal. Tesis Program Pasca Sarjana Universitas Sebelas Maret Surakarta. Latar belakang. Masalah PJT masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas perinatal. Salah satunya yang berperan adalah adanya Insufisiensi Plasenta yang disebabkan karena gangguan remodeling arteri spiralis dan invasi trofoblas akibat respon imun ibu terhadap sifat semialogenik fetus pada Materno fetal interface. Ekpresi HLA-G yang cukup pada trofoblas menyebabkan adanya toleransi imun maternal. Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisa adanya perbedaan ekspresi HLA-G antara PJT dengan kehamilan normal. Metode : Penelitian observasional analitik dengan pendekatan studi cross sectional ini dilakukan di Rumah Sakit Dokter Moewardi Surakarta dan Laboratorium Biomedik Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta. Variabel independen : Ekspresi HLA-G pada PJT dan kehamilan normal, variabel dependen : PJT, kehamilan normal. Jumlah sampel 30 subyek, terdiri dari 15 sampel jaringan plasenta PJT, dan 15 sampel kehamilan normal. Teknik sampling yang digunakan adalah Purposive, ditentukan perbedaan ekspresi HLA-G secara imunohistokimia. Analisis data menggunakan uji t independent dengan menggunakan SPSS versi 17.00 for Windows. Hasil Penelitian ini didapatkan rerata ekspresi HLA-G pada kelompok PJT sebesar 32.42±8.90, sedangkan rerata ekspresi HLA-G pada kelompok kehamilan normal sebesar 43.92±14.91. Uji statistik pada penelitian ini menggunakan uji t independent dengan tingkat keyakinan 95%, di dapatkan nilai p=0,016 (p< 0,05). Kesimpulan: Terdapat perbedaan ekspresi HLA-G antara PJT dan kehamilan normal yang signifikan secara statistik,dimana ekpresi HLA- G lebih rendah pada PJT dibandingkan pada kehamilan normal. Kata Kunci: HLA-G, PJT, Kehamilan Normal


commit to user

xvii

ABSTRACT

Anak Agung Eka Wardani .NIM S.500109007. Comparison of Human Leukocyte Antigen-G expression between Intrauterine Growth Restriction and Normal Pregnancies. Thesis Postgraduate Program of Surakarta Sebelas Maret University. The background: IUGR problem is still the major cause of perinatal morbidity and mortality. One of them whose role is the presence of placenta insufficiency due to impaired remodeling spiral arteries and trophoblast invasion of maternal immune response due to the nature of the fetus on Materno semialogenik fetal interface. HLA-G expression in trophoblast sufficient cause of maternal immune tolerance. The purpose of this study was to analyze the presence of HLA-G expression differences between IUGR with normal pregnancies. Methods: The study analytic observational approach to cross-sectional study was conducted at the Doctors Moewardi Hospital, Surakarta and Biomedical Laboratories Department of Pathology Faculty of Medicine, University of Sebelas Maret, Surakarta. Independent variables: HLA-G expression in IUGR and normal pregnancy, the dependent variable: IUGR, normal pregnancy. The number of samples of 30 subjects, consisting of 15 samples of IUGR, and 15 samples of normal pregnancies. Technique Purposive sampling was used in sampling. The research sample of placental tissue in IUGR and normal pregnancies, the difference is determined HLA-G expression by immunohistochemical. Analysis of the data using using independent t test using SPSS for Windows version 17:00. The results of this study obtained a mean expression of HLA-G in the IUGR group at 32.42±8.90, whereas the mean expression of HLA-G in normal pregnancy group at 43.92±14.91. Statistical tests in this study using an independent t test with 95% confidence level, in getting the p = 0.016 (p <0.05). Conclusion: There was a difference in HLA-G expression between IUGR and normal pregnancies were statistically significant, HlA-G expression in IUGR is lower than in normal pregnancies. Keywords: HLA-G, IUGR, Normal Pregnancies


commit to user

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pertumbuhan Janin Terhambat ( PJT) adalah suatu keadaan dimana

berat badan janin dibawah 10 percentil untuk masa kehamilan atau kurang

dari 2 standar deviasi dibawah rata-rata dari masa kehamilan. Selain melalui

berat badan beberapa mendefinisikan dengan lingkar perut kurang atau sama

dengan 5 persentil atau femur lenght (FL)/ abdominal circumference (AC)

>24 (Steinborn dan Varkonyi, 2007; Mose, 2001). Sampai saat ini masalah

PJT masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas perinatal.

Sekitar 2-10% dari semua kehamilan berhubungan dengan PJT, dan 20% dari

janin lahir mati mengalami hambatan tumbuh. Kejadian PJT bervariasi,

berkisar 4-8% pada negara maju dan 6-30% pada negara berkembang

(Hellen, 2001). Di Amerika PJT sering disebabkan oleh insufisiensi

uteroplasenta sekitar 15-25%, 10% kasus adalah infeksi sekunder kongenital,

5-15% kasus adalah faktor kromosom dan kelainan genetik (Laron, 2001).

Insiden PJT di Indonesia pada tahun 2004-2005 sekitar 4,4 %

(Pasaribu,2008).

Keberhasilan proses reproduksi tergantung banyak faktor salah

satunya adalah adaptasi imunobiologi dari proses kehamilan itu sendiri.

Penyebab terjadinya PJT salah satunya adalah adanya gangguan aliran darah

uteroplasenta ,yang sering tidak diketahui penyebabnya. Saat ini sering

dihubungkan dengan adanya suatu kondisi dimana terjadi gangguan toleransi


commit to user

2

sistem imun maternal yang berakibat pada gangguan invasi tofoblas ke

desidua pada saat proses plasentasi sehingga terjadi gangguan invasi plasenta

yang akan menyebabkan perfusi uteroplasenta yang buruk. Invasi trofoblas

yang tidak adekuat akan meyebabkan terjadinya komplikasi-komplikasi

kehamilan salah satunya PJT. Yang diduga berperan dalam proses toleransi

imun maternal pada materno-feto interface adalah suatu antigen yang

dikenal dengan Human Leukocyte Antigen –G ( HLA-G) (Eastabrook, 2008;

Matthias, 2007). HLA-G diduga memegang peranan penting pada proses

implantasi dalam proses embriogenesis, diketahui mempunyai peranan dalam

mengontrol invasi sel trofoblas dan mempertahankan kondisi imunotoleransi

lokal ,bekerja dengan mengatur sekresi sitokin. Interaksi antara HLA-G yang

disekresi oleh sel trofoblas dengan limfosit uterin yang ada dalam jaringan

desidua bekerjasama dalam mengatur imunotoleransi dari proses invasi

blastokis (Le, 2000).

Gen HLA adalah produk dari berbagai lokus genetik MHC yang

terletak pada kromosom 6p21 pada telomeric end dari region HLA.. HLA-G

merupakan molekul MHC kelas Ib non klasik, bersifat monomorfik dan

memiliki kemampuan menghambat aktifitas NK ( Natural Killer) cell dan

LGLs ( Large Granular Lymphocytes) desidua, melawan trofoblas sehingga

HLA-G berfungsi untuk melindungi trofoblas dari pengaruh imun maternal

atau serangan sitotoksik . Ekspresi HLA-G yang cukup pada trofoblas

diperlukan untuk memodulasi sekresi sitokin untuk menginduksi toleransi

imun, mengontrol invasi trofoblas dan berkonstribusi dalam remodeling arteri


commit to user

3

spiralis untuk menunjang keberhasilan implantasi dan kehamilan. (Mor,

2006; Kitburn dan Wang, 2000). Sehingga atas dasar inilah HLA-G sangat

memegang peranan penting dalam PJT (Hunt et al., 2007).

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, maka dapat dirumuskan masalah

penelitian, yaitu apakah ada perbedaan ekspresi HLA-G antara Pertumbuhan

Janin Terhambat dengan kehamilan normal ?

C. Tujuan penelitian

Tujuan penelitian ini adalah :

1.Tujuan Umum

Menganalisis ekspresi HLA-G pada kehamilan dengan gangguan

perkembangan dengan kehamilan normal.

2. Tujuan Khusus

Untuk mengevaluasi perbedaan ekspresi HLA-G antara

Pertumbuhan Janin terhambat dengan kehamilan normal.

D. Manfaat Penelitian

1. Manfaat teoritis

Memberikan sumbangan pengetahuan tentang ekspresi HLA-G pada

Pertumbuhan Janin Terhambat dan kehamilan normal sehingga dapat

menjadi dasar penelitian selanjutnya.


commit to user

4

2. Manfaat aplikatif

Menambah khasanah korelasi pemeriksaan klinis dan laboratoris

biomolekuler pada proses kehamilan sehingga dapat memberi masukan

dalam menurunkan angka morbiditas dan mortalitas perinatal.

3.Manfaat kedokteran keluarga

Dengan mengetahui adanya perbedaan ekpresi HLA-G antara PJT

dengan kehamilan normal diharapkan bisa dikembangkan usaha untuk

deteksi dini dan pencegahan PJT .


commit to user

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT ( PJT)

1. Definisi dan Epidemiologi

Pertumbuhan janin terhambat (PJT) adalah suatu keadaan yang

dialami oleh janin yang mempunyai berat badan di bawah batasan tertentu

dari umur kehamilannya. Namun, definisi yang sering digunakan adalah

janin yang mempunyai berat badan kurang atau sama dengan 10 persentil

dari kurva berat badan normal. Namun ada juga yang menggunakan titik

potong (cut-off point) 5 persentil, ataupun 2 SD (kira-kira 3 persentil).

Selain melalui berat badan beberapa mendefinisikan dengan lingkar perut

kurang atau sama dengan 5 persentil atau femur lenght (FL)/ abdominal

circumference (AC) > 24 (Steinborn dan Varkonyi, 2007; Mose, 2001).

Sampai saat ini masalah PJT masih merupakan penyebab utama

morbiditas dan mortalitas perinatal. Untuk mengetahui insidensi PJT

sangatlah sulit karena pencatatan tentang usia gestasi yang pasti, sering

tidak tersedia di negara berkembang. Kejadian PJT bervariasi, berkisar 4-

8% pada negara maju dan 6-30% pada negara berkembang (Hellen, 2001).

Sekitar 2-10% dari semua kehamilan berhubungan dengan PJT, dan 20%

dari janin lahir mati mengalami hambatan tumbuh. Angka kematian

perinatal 4-8 kali lebih tinggi pada janin ynag mengalami hambatan

tumbuh. 1/3 dari janin dengan berat lahir < 2800 g lebih dikarenakan

karena hambatan tumbuh bukan karena lahir prematur. Di Amerika PJT


commit to user

6

sering disebabkan oleh insufisiensi uteroplasenta, 10% kasus adalah

infeksi , 5-15 % kasus adalah faktor kromosom dan kelainan genetik

(Steinborn dan Varkonyi, 2007; POGI, 2006; Laron, 2001).

2. Klasifikasi

Berdasarkan proses terjadinya, pertumbuhan janin terhambat dapat

diklasifikasikan ke dalam 2 kelompok, yaitu:

a. Pertumbuhan janin terhambat tipe I (simetrik, proporsional).

Terjadi pada kehamilan 0-28 minggu, terdapat gangguan potensi tubuh

janin untuk memperbanyak sel (hiperplasia). Gambaran pertumbuhan janin

berupa pengurangan ukuran organ-organ janin yang sifatnya menyeluruh

(proporsional) baik ukuran kepala, ukuran tubuh, maupun panjang janin.

Biasanya disebabkan oleh kelainan kromosom, kelainan kongenital,

infeksi janin, dan obat-obatan teratogenik. Prognosisnya buruk.

b. Pertumbuhan janin terhambat tipe II (asimetrik, disproporsional).

Terjadi pada kehamilan 28-40 minggu, yaitu gangguan potensi tubuh

janin untuk memperbesar sel (hipertrofi). Pada awalnya pertumbuhan janin

berlangsung normal, kemudian laju pertumbuhan berkurang, akhirnya ber-

henti. Organ yang paling rawan terkena adalah organ-organ internal

(ginjal, paru, hepar, usus, timus, adrenal, limpa). Lemak subkutis akan

berkurang. Pertumbuhan otak (kepala) biasanya tidak terganggu, sehingga

terjadi disproporsi antara ukuran kepala dengan ukuran tubuh. Mekanisme

ini dikenal sebagai brain-sparing phenomenon. Kelainan ini sering terjadi


commit to user

7

pada hipertensi pada kehamilan akibat gangguan fungsi plasenta

(insufisiensi plasenta). Prognosisnya baik.(Bahlman, 2000)

Malnutrisi pada fase hiperplasi dan hipertrofi akan menyebabkan

pengurangan jumlah dan ukuran sel (pertumbuhan janin terhambat tipe

campuran/ intermediate), janin pada awalnya simetris tetapi kemudian

menjadi asimetris pada akhir kehamilan.

Beberapa peneliti lebih menyukai klasifikasi etiologi janin kecil

dan membagi mereka dalam kelompok sebagai berikut:

a. IUGR intrinsik. Janin-janin ini kecil karena kondisi janin, seperti infeksi

intrauterin atau kelainan kromosom,

b. IUGR ekstrinsik. Gagalnya pertumbuhan karena pengaruh luar janin

seperti keadaan plasenta atau penyakit ibu,

c. IUGR kombinasi. Pada pasien-pasien ini terdapat baik faktor intrinsik

maupun ekstrinsik yang berhubungan dengan gagalnya pertumbuhan,

d. IUGR idiopatik. Penyebab kegagalan pertumbuhan janin tidak

diketahui. (Rompas, 2008)


commit to user

8

3. Faktor Risiko PJT

PJT ditegakkan berdasarkan adanya kecurigaan pada pengamatan –

pengamatan faktor risiko dan ketidaksesuaian tinggi fundus uteri dan umur

kehamilannya. Namun sering terjadi ketidakakuratan pada pemeriksaan

klinis dalam meramalkan kejadian PJT, hal ini pada umumnya disebabkan

oleh: 1) kesalahan dalam menentukan umur kehamilan, 2) kesalahan

dalam cara pengukuran tinggi fundus uteri, 3) adanya fenomena trimester

terakhir, yaitu bayi-bayi yang tersangka PJT pada kehamilan 28-34

minggu, kemudian menunjukkan pertumbuhan yang cepat pada kehamilan

36-39 minggu (POGI, 2006).

Faktor-faktor risiko PJT, antara lain lingkungan sosio-ekonomi

rendah, riwayat PJT dalam keluarga, riwayat obstetri yang buruk, berat

badan sebelum dan selama kehamilan yang rendah, komplikasi obstetri

dalam kehamilan, dan komplikasi medik dalam kehamilan.

Faktor risiko yang dapat terdeteksi sebelum kehamilan, yaitu:

riwayat PJT sebelumnya, riwayat penyakit kronis, riwayat Antiphospolipid

syndrome (APS), Indeks Massa Tubuh (IMT) yang rendah, dan Maternal

hipoksia. Sedangkan faktor risiko yang terdeteksi selama kehamilan, yaitu:

riwayat makan obat-obatan tertentu, perdarahan pervaginam, kelainan

plasenta, partus prematurus, kehamilan ganda, dan kurangnya

pertambahan Berat Badan selama kehamilan (Brodsky dan Christov,

2004).


commit to user

9

4. Etiologi dan Patogenesis

Meskipun sekitar 50% pertumbuhan janin terhambat belum

diketahui penyebabnya, ada beberapa faktor yang diketahui dapat

menyebabkan pertumbuhan janin terhambat.

Faktor ibu, antara lain: penyakit paru kronik, penyakit jantung

sianotik, hipertensi, anemi berat, malnutrisi, konsumsi rendah kalori,

merokok serta adiksi obat, gangguan absorpsi makanan (operasi reseksi

usus), riwayat PJT sebelumnya, penambahan berat badan ibu selama ke-

hamilan < 7 kg pada saat aterm atau berat badan ibu kurang dari 45 kg,

dan penambahan tinggi fundus uteri < 10 persentil menurut kurva normal.

Sedangkan dari faktor plasenta, yaitu: plasenta kecil dan penderita

hipertensi, plasenta sirkumvalata, implantasi plasenta abnormal, dan

solusio plasenta, insufisiensi plasenta.

Selain dari faktor tersebut diatas, faktor janin juga mempengaruhi

terjadinya PJT, antara lain : kelainan kongenital, trisomi(18,21), infeksi

intrauterin (TORCH, AIDS), dan radiasi. (Rompas, 2008)

Salah satu yang menjadi penyebab terjadinya PJT adalah adanya

gangguan aliran darah uteroplasenta, yang sering tidak diketahui

penyebabnya. Saat ini sering dihubungkan dengan adanya suatu kondisi

dimana terjadi gangguan toleransi sistem imun maternal pada materno-

feto interface yang berakibat pada gangguan invasi tofoblas ke desidua

pada saat proses plasentasi sehingga terjadi gangguan invasi plasenta yang

akan menyebabkan perfusi uteroplasenta yang buruk. Invasi trofoblas yang


commit to user

10

tidak adekuat akan meyebabkan terjadinya komplikasi-komplikasi

kehamilan seperti preeklampsia, PJT, Abortus berulang, solutio plasenta

sedangkan proses invasi yang tidak terkontrol dapat menyebabkan

terjadinya plasenta akreta, perkreta, inkreta, penyakit trofoblas gestasional,

choriocarcinoma.

Yang berperan dalam proses toleransi imun maternal pada

materno-feto interface adalah suatu antigen yang dikenal dengan Human

Leukocyte Antigen –G (HLA-G),yang diduga memegang peranan penting

pada proses implantasi dalam proses embryogenesis, diketahui mempunyai

peranan dalam mengontrol invasi sel trofoblas dan mempertahankan

kondisi imunotoleransi lokal (Eastabrook, 2008; Matthias, 2007).

5. Penegakan diagnosa

Diagnosis baru dapat ditegakkan bila usia kehamilan telah

mencapai 28 minggu ke atas. Pertumbuhan janin dinyatakan terhambat

bila secara klinis dan USG didapatkan taksiran berat sama atau kurang dari

10 persentil (Ada yang menggunakan titik potong 5 persentil, ada pula

yang menggunakan 2 SD /kira-kira 3 persentil ) dan lingkar perut (AC)

yang sama atau kurang dari 5 persentil atau FL/AC > 24 atau biometri

tidak berkembang setelah 2 minggu (Peleg et al., 2004,POGI ,2006).

Untuk menegakkan diagnosa diperlukan analisa yang matang dari

anamnesis hingga pemeriksaan fisik dan penunjang yang matang.

a. Riwayat medis dan obstetrik. Riwayat medis diperlukan untuk

mengiindentifikasi faktor risiko PJT. Riwayat obstetrik penting karena


commit to user

11

bila kehamilan sebelumnya PJT, maka memiliki risiko lebih tinggi

untuk terulang kembali pada kehamilan berikutnya.

b. Berat badan. Penambahan berat badan ibu merupakan indeks yang

tidak sensitif untuk membedakan PJT dengan bayi kecil tetapi sehat.

c. Mengukur tinggi fundus uteri (TFU): terbatas akurasinya untuk

mendeteksi janin Kecil Masa kehamilan (KMK), sensitivitas 56-86%,

spesifitas 80-93%. Kekeliruan hasil pengukuran juga bisa terjadi pada

kehamilan ganda, hidramnion, letak lintang, turunnya kepala dalam

jalan lahir, hamil dengan mioma uteri, obesitas, di samping kurang tepat

meletakkan pita.

d. Diameter Biparietal (BPD). Metode ini menunjukkan 2 pola yang

nyata pada gangguan pertumbuhan janin. Slow growth profile dimana

pertumbuhan BPD selalu di bawah 10 persentil dari usia kehamilan.

Sedangkan late flattening profile yaitu pertumbuhan BPD yang normal

selama dua trimester pertama diikuti berhentinya pertumbuhan selama

trimester terakhir. Sensitifitas dan spesifisitas pengukuran BPD serial

terlalu rendah sebagai metode primer untuk mengevaluasi janin kecil

karena kepala adalah organ terakhir yang terpengaruh oleh malnutrisi

janin.


commit to user

12

Gambar 2.1. Persentil taksiran berat badan janin berhubungan dengan usia kehamilan ( Oken, at al., 2003)

e. Estimasi berat janin ( Estimasi Fetal Weight /EFW) dan Abdominal

Circumference (AC). Tingkat pertumbuhan lingkar perut tidak

terpengaruh usia gestasi. Bila tingkat pertumbuhan < 1 cm dalam 2

minggu menunjukkan PJT. AC mempunyai nilai prediksi negatif 99%.

Pada KRT AC<10 persentil untuk memprediksi luaran perinatal yang

jelek .

f. Rasio lingkar kepala dan perut (H/A ratio). Membandingkan organ

yang paling akhir dipengaruhi malnutrisi janin, yaitu otak, dengan yang

paling mudah terpengaruh, yaitu hati, dan memiliki nilai yang

signifikan dalam mengidentifikasi bayi PJT asimetris. AC diukur

setinggi bifurkasio vena hepatika pada pusat hati janin. Lingkar kepala

diukur setinggi thalamus. Keuntungan menggunakan lingkar kepala

daripada BPD adalah efek molding diminimalkan.


commit to user

13

g. Rasio Femur-abdomen (F/A ratio). Membandingkan panjang femur

(FL) yang minimal dipengaruhi gangguan pertumbuhan janin, dengan

lingkar perut (AC) yang sangat dipengaruhi oleh gangguan

pertumbuhan janin. FL cukup mudah diukur dan tidak terpengaruh

molding atau presentasi atau letak janin yang tidak normal. Rasio F/A

tetap konstan setelah kehamilan 20 minggu. Nilai normalnya adalah 22

+ 2. Bila kelainan rasio F/A cukup tinggi, harus dicurigai kuat adanya

malnutrisi janin. Jika rasio F/A normal, janin mungkin kecil dan sehat

atau menderita PJT simetri tetapi tidak mengalami malnutrisi berat.

h. Indeks Timbangan bayi (Fetal Ponderal Index / PI). PI diukur

dengan membagi perkiraan berat janin dengan 3 kali panjang femur.

Nilai normalnya adalah 8.325 + 2.5 (2 SD). PI tidak terpengaruh usia

gestasi dan memiliki nilai konstan pada pertengahan akhir kehamilan.

i. Volume air ketuban (AFV) dengan menentukan indeks cairan amnion

(Amniotic Fluid Index / AFI), yaitu dengan teknik 4 kuadran. Disebut

oligohidramnion jika AFI kurang dari 5. Oligohidramnion adalah tanda

akhir terjadinya malnutrisi janin.Pemeriksaan AFI dilakukan setiap

minggu atau 2 kali seminggu tergantung berat ringannya PJT.

j. Analisa Doppler (Doppler Velocimetry). Gelombang Doppler

digunakan untuk melihat hambatan aliran darah ke janin yaitu kelainan

vaskuler plasenta, yang dapat dinilai antara lain arteri serebri media

(ASM/MCA), rasio serebroplasenta (RSP) / Cerebroplacental ratio


commit to user

14

(CPR), vena umbilikalis (VU), dan duktus venosus (DV) Arantii.

(Merz, 2005; Barness, 2004)

6. Penatalaksanaan

Bila janin sudah didiagnosis mengalami PJT, maka harus disiapkan

pengawasan perinatal janin dan waktu terminasi yang optimal.

Pengawasan ante partum yang diperlukan antara lain: ( POGI,2006)

a. Non Stress Test (NST). Merupakan tes terpenting, karena menentukan

apakah keadaan janin berbahaya atau tidak. Penurunan variabilitas

denyut jantung janin, hilangnya reaktivitas, kurangnya akselerasi, dan

timbulnya deselerasi variabel, merupakan tanda-tanda lemahnya

pertahanan janin dan terminasi perlu segera dilakukan. NST dilakukan

antara seminggu sekali sampai tiap hari tergantung keadaan klinisnya.

Indikasi NST tiap hari adalah PJT berat dengan rasio S/D > 6.

b. Contraction Stress Test (CST) dan Biophisic Score (BPS) /

Biophysical profile (BPP), dapat digunakan pada NST abnormal. Bila

hasilnya fetal compromise maka harus terminasi segera. Pada keadaan

dimana tidak terdapat tes-tes pelengkap ini, maka NST cukup untuk

memutuskan terminasi kehamilan segera.

c. Volume cairan amnion, penting untuk mengetahui perkembangan

janin PJT. Sebaiknya dilakukan tiap minggu dan frekuensi NST

ditingkatkan bila terjadi penurunan jumlah cairan amnion. Kriteria USG

terpenting yang menunjukkan fetal compromise adalah

oligohidramnion.


commit to user

15

d. Amniosentesis, pada janin PJT sebaiknya dilakukan tiap minggu mulai

usia kehamilan 36 minggu dan kehamilan segera diakhiri jika paru-paru

telah matur.

e. Cordosentesis. Sampel darah korda umbilikalis jarang diindikasikan

untuk PJT. Terutama adalah kecurigaan defek kromosom sehingga

diperlukan penentuan kariotipe janin. Ada pula yang menyarankan

pemeriksaan ini untuk mengetahui tingkat hipoksia dan asidosis janin.

Nicolini dkk justru menemukan bahwa sampling korda umbilikalis

berbahaya bagi janin PJT, karena sering mengalami bradikardi yang

lama dan berat saat prosedur ini.

Manajemen persalinan merupakan bagian penting dalam

penatalaksanaan janin PJT. Hal ini disebabkan karena selain defek

kongenital, asfiksia intra partum merupakan penyebab utama

morbiditas perinatal janin PJT.

Dilakukan terminasi kehamilan bila ditemukan ( POGI,2006) :

a. Rasio FL/AC biometri ≥ 26, janin termasuk PJT berat.

b. Doppler velocimetri arteri atau vena umbilikalis (PI ≥ 1,8) yang disertai

AEDF/REDF

c. AFI ≤ 4

d. BPS memburuk

e. KTG : deselerasi lambat

f. Tambahan : Doppler a.uterina, MCA,DV

Dilakukan terminasi mutlak bila : a,b, dan c terpenuhi.


commit to user

16

Umur Kehamilan :

a. ≥ 37 minggu : terminasi kehamilan dengan seksio sesaria atau

pervaginam bila Bishop score ≥ 5.

b. 32-36 minggu : konservatif selama 10 hari dapat berlangsung lebih dari

50% kasus KRT terutama preeklampsia.

c. < 32 minggu : perawatan konservatif tidak menjanjikan, sebagian besar

kasus berakhir dengan terminasi.

Bila pertumbuhan janin masih berlangsung, terminasi pada

kehamilan 38 minggu. Namun, bila pertumbuhan janin tidak ada dan

maturitas paru cukup (biasanya pada kehamilan 35 minggu) dilakukan

terminasi dengan cara :

a. Janin reaktif : Induksi persalinan didahului dengan pematangan serviks

b. Janin non reaktif atau terdapat gejala gawat janin : seksio sesarea

c. Jika terdapat oligohidramnion berat disarankan untuk perabdominan.

Bila surveillance janin abnormal pada usia kehamilan kurang dari

38 minggu maka harus diperiksa rasio lecitin/spingomielin air ketuban.

Bila paru janin telah matang (L/S ≥ 2) maka dilakukan terminasi

kehamilan apabila : 1) uji beban kontraksi positif, 2) oligohidramnion, 3)

BPD tidak bertambah lagi (risiko tinggi disfungsi otak janin).

Pada PJT dengan usia kehamilan masih preterm, umumnya tidak

ada suatu tindakan tertentu yang dapat memperbaiki keadaan. Pertama,

dipastikan bahwa tidak ada kelainan kongenital yang berat seperti trisomi

dan sebagainya untuk menghindari intervensi bedah yang tidak perlu.


commit to user

17

Umumnya terminasi kehamilan pada PJT berat preterm lebih

menguntungkan daripada membiarkan kehamilan berlangsung lama karena

biasanya fetus yang demikian sudah cukup matang untuk hidup jika : 1)

persalinan dapat berlangsung cepat dan tidak membiarkan risiko gawat

bertambah, 2) tersedia monitoring ketat saat persalinan, 3) perawatan

intensif perinatal segera sejak neonatus lahir.

Terapi lain yang mungkin dapat dipertimbangkan antara lain Bed

rest, walaupun masih dipertanyakan manfaatnya, karena tidak ada

perbedaan keluaran janin antara perawatan bed rest dengan perawatan

jalan/ambulatoir. Terapi nutrisi dengan protein tinggi, balanced

energy/protein supplementation (protein <25% energi total) dapat

mengurangi PJT. Kurang bukti bahwa pemberian oksigen, obat-obat

seperti : Ca channel blocker, beta mimetic dan magnesium

menguntungkan dan efektif mencegah PJT. Meta analisis yang melibatkan

13.000 ibu hamil didapatkan bahwa pemberian aspirin dapat mengurangi

kejadian PJT tetapi gagal dalam meningkatkan keluaran perinatal.

Pemberian aspirin pada kehamilan risiko tinggi tidak mengurangi kejadian

PJT tetapi mengurangi preterm. (Cunningham et al., 2005; Roeshadi,

2004; Peleg et al., 2004).

B. PERAN HLA-G PADA KEHAMILAN

Sistem imun merupakan suatu organisasi yang terdiri dari sel – sel dan

molekul – molekul yang memiliki peranan khusus dalam menciptakan suatu

sistem pertahanan tubuh terhadap infeksi maupun benda asing. Kehamilan

adalah suatu hasil proses yang komplek dari koordinasi sistem imun fetus dan


commit to user

18

sistem imun ibu. Meskipun plasenta merupakan suatu barier antara sirkulasi

maternal dan fetal, tetapi fetal alloantigen tetap dapat mencapai sirkulasi

maternal. Keberhasilan sistem toleransi imunologi ini akan dapat

mempertahankan kelangsungan proses embryogenesis sampai mencapai

kehamilan aterm yang normal. Embrio sendiri merupakan benda asing bagi

tubuh maternal, sehingga uterus sebagai organ tempat kehamilan berlangsung

tentu memiliki peranan penting dalam penerimaan embrio (Sumapraja K,

2008). Lapisan endometrium uterus dapat dianggap sebagai jaringan limfoid

tersier. Hal ini dikarenakan leukosit ditemukan dalam jumlah cukup banyak

baik pada stroma maupun epitel endometrium. Sel leukosit ditemukan

menyebar maupun berkelompok bersebelahan dengan kelenjar endometrium

pada stratum basalis, dan pola ini tidak akan berubah sepanjang siklus haid.

Namun, jumlah sel leukosit pada stratum fungsional akan berbeda pada setiap

fase dari siklus haid. Yang paling menonjol adalah perubahan pada jumlah sel

Natural Killer (NK). Jumlah sel NK akan meningkat secara bermakna

pascaovulasi dan jumlahnya akan tetap banyak pada lapisan desidua saat usia

kehamilan dini (Loke dan King, 2002).

Janin mewarisi setengah genom dari ayahnya maka mau tidak mau sel

janin mengekspresikan peptida yang mirip dengan ayahnya. Hal ini tentu

memicu reaksi penolakan oleh sistem imun meternal. Namun, terdapat suatu

mekanisme toleransi sistem imun maternal terhadap antigen paternal janin,

sehingga muncul teori mengenai peranan plasenta sebagai barier imun bagi

antigen paternal janin, sehingga tidak terjadi penolakan oleh sistem imun


commit to user

19

maternal. Selain itu terjadi perubahan pada sistem imun maternal selama

kehamilan sehingga memicu reaksi toleransi terhadap jaringan janin

(Huppertz dan John, 2008).

Dalam kehamilan jaringan plasentalah yang akan langsung

mengadakan kontak dengan sistem imun maternal. Ini disebabkan sel – sel

trofoblas akan menginvasi hingga ke pembuluh darah maternal. Namun, satu

dari fungsi yang paling menarik dari plasenta adalah regulasi respon imun

maternal, yakni fetal sebagai semi allograf mengalami toleransi selama masa

kehamilan. Trofoblas merupakan faktor yang penting terhadap fenomena ini

karena trofoblas terbentang pada maternal fetal interface, tempat terjadi

kontak langsung dengan sistem imun maternal.

Terjadinya toleransi sistem imun maternal ini memunculkan beberapa

hipotesis, antara lain hipotesis mengenai Ekspresi HLA-G di sel – sel

trofoblas. Sel – sel sinsisiotrofoblas tersebut mengekspresikan salah satu

HLA nonklasik, yaitu HLA-G. HLA-G berinteraksi dengan Killing Inhibitory

Receptor (KIR) dan akan menekan aktivitas sitotoksisitas dari sel NK,

sehingga memicu toleransi sistem imun maternal (Billington, 2003).

Gambar 2.2. Mekanisme yang mendasari toleransi sistem imun maternal (Hunt et al., 2005)


commit to user

20

Selama kehamilan di dalam uterus terjadi perubahan yang dramatis

pada subpopulasi leukosit endomertrium, hal ini sebagai konsekuensi dari

implantasi janin di uterus maternal. Setelah terjadi reaksi inflamasi singkat

yang disebabkan oleh penerobosan blastokis pada epitel uterus, mengubah

endometrium (desidua) yang ditempati menjadi sebuah pola proteksi lokal

yang disediakan oleh sistem imun bawaan. Hal ini memacu pemeran utama

pada sistem imun didapat, yaitu limfosit T dan limfosit B sebagian besar

ditemukan pada distal miometrium sampai jaringan janin. Sedangkan sistem

imun bawaan, sel NK dan makrofag lebih dominan di desidua. Pengecualian

pada Treg subset dari sel CD4+/CD5+, yang memproduksi interleukin 10 (IL-

10) dan mengubah growth factor-β1 (TGF-β1), dan dipercaya memelihara

toleransi tersebut. Proliferasi dari sel – sel tersebut distimulasi oleh estrogen

terdiri dari 14% dari sel CD4+ pada awal desidua. Koneksi dari sitokin –

sitokin di uterus diduga juga menjadi salah satu faktor yang ikut membantu

sistem toleransi maternal ini. CD4+ (Th) dibagi menjadi 2 yaitu Th1 dan Th2.

Sitokin Th2, khususnya yang imunosupresif IL-10, diregulasikan secara

negatif oleh Th1 melalui efek umpan balik. Sitokin Th1, IFNg, TNFα dan

beberapa IL-2 merupakan sitokin penyebab abortus. Selain itu pada penelitian

yang dilakukan Wegmann et al (1993) pada allopregnancy didominasi oleh

sitokin Th2 (IL-3, IL-4, dan IL-10) dan respon sel T ini selama kehamilan

disebut fenomena Th2 (Hunt et al.,2005).


commit to user

21

Gambar 2.3. Skema janin, plasenta dan membran ekstraplasenta dan modifikasi endometrium (desidua) (Hunt et al., 2005)

Kontribusi janin dalam toleransi sistem imun maternal ini sangatlah

khas.Pada gambar 2.3 menunjukkan bahwa bagian janin yang berasal dari

inner cell mass dari blastokis, dipisahkan dalam sebuah kulit pelindung yang

tersusun dari sel – sel trofoblas yang terbuat dari lapisan trofektoderm dari

blastokis. Oleh karena itu trofoblas bertanggung jawab dalam interaksi

dengan lingkungan maternal dan melindungi fetus dari serangan sistem imun

maternal seperti yang diilustrasikan pada gambar 2.2, sel – sel trofoblas

mengelakkan kerusakan yang dimediasi antibodi yang diperlihatkan

peningkatan level protein komplemen regulasi dan menurunkan sel yang

dimediasi sistem imun melalui ekspresi penghambatan dari famili sel B7 dan

famili TNF. Seperti sel di desidua, sel di janin memproduksi sitokin

imunosupresif, kemokin, dan prostaglandin yang memperkesil proliferasi sel

limfosit T dan meningkatkan level dari hormon yang dapat menekan sistem

imun, seperti progesteron. Paling penting, sel trofoblas meregulasi ekspresi

dari gen HLA dan memproduksi protein HLA tersebut. Selain itu, ekspresi


commit to user

22

antigen di sel trofoblas memprogram leukosit maternal menjadi jalur yang

konsisten dengan toleransi imun ini (Hunt et al.,2005; Petroff et al.,2003).

Kehamilan dikatakan sukses, bila janin nyaman berada di uterus

maternal selama sembilan bulan, dengan konsep imunologi bahwa janin

semialogenik tapi mampu bertahan hidup di dalam uterus maternal. Salah

satu penjelasan paling awal didasarkan pada teori imaturitas antigenik

mudigah-janin. Hal ini ditolak oleh Billingham (1964) yang memperlihatkan

bahwa berbagai antigen tranplantasi (HLA) sudah ditemukan pada masa

mudigah paling dini. Sedangkan Sir Peter Medawar pada tahun 1953

menyatakan bahwa solusi terhadap teka-teki alograf janin mungkin dapat

dijelaskan oleh adanya suatu netralitas imunologis, kemudian banyak peneliti

memfokuskan diri pada penentuan ekspresi antigen kompleks histo-

kompatibilitas mayor (major histocompatibility complex, MHC) di trofoblas.

Antigen leukosit manusia (human leukocyte antigen, HLA), berdasarkan

kesepakatan internasional, merupakan analog kompleks histokompatibilitas

mayor pada manusia. HLA ini memegang peranan penting dalam hal aktivasi

respon imun baik yang bersifat innate maupun adaptif (Townson dan Lu,

2000).

Gen HLA adalah produk dari berbagai lokus genetik MHC yang

terletak pada kromosom 6p21 pada telomeric end dari region HLA, yang

regio tersebut terdapat ± 20 – 25 gen HLA kelas I. HLA berdasarkan struktur

dan fungsinya terdiri atas 2 kelas yaitu kelas I ( Ia/ klasik, Ib / non klasik)

dan kelas II . HLA Ia/klasik yaitu : HLA –A, HLA-B, HLA –C mempunyai


commit to user

23

fungsi mempresentasikan fragmen peptide ( antigen) kepada sel Limfosit T

sitotoksik ( CD8+). Untuk kelompok kelas Ib (non klasik) yaitu : HLA-E,

HLA-F, dan HLA-G. HLA-G telah diketahui perannya dalam menentukan

keberhasilan kehamilan. HLA kelas II yang sering dikenal adalah HLA –

DP,HLA-DQ dan HLA-DR yang berfungsi untuk mempresentasikan fragmen

peptide ( antigen) kepada sel limfosit T helper ( CD4++). (Hunt et al.,2005)

Salah satu perbedaan antara gen HLA kelas Ia dan Ib bahwa pada

HLA kelas Ia merupakan polimorfik yang tinggi dengan banyak alel,

sedangkan HLA kelas Ib mempunyai sedikit varian. Perbedaan utama terlihat

pada glikoprotein yang dihubungkan dengan dua subset dari kelas I. Secara

umum antigen kelas Ia merupakan membrane bound. Sedangkan, salah satu

antigen kelas Ib, HLA-G merupakan spliced alternatif, tujuh spliced alternatif

transkripsi sudah diidentifikasi, empat diprediksikan mengkode membrane

bound dan tiga diprediksikan mengkode soluble protein. Perbedaan terakhir

adalah bahwa ekspresi dari antigen kelas Ia terdapat dimana – mana,

sedangkan antigen kelas Ib hanya pada jaringan atau organ spesifik dan atau

kondisional.

Sel trofoblas mengekspresikan satu molekul kelas Ia yaitu HLA-C dan

tiga molekul kelas Ib. Gen HLA-C merupakan polimorfik yang sedang dan

dapat menstimulasi maternal anti-fetus imunitas didapat jika alel paternal

berbeda dengan maternal. perbedaan alel pada lokus gen HLA-C tidak

terbukti menjadi penyebab infetilitas atau terminasi kehamilan. Antigen HLA

kelas I lainnya yang diekspresikan trofoblas adalah HLA-E, -F and –G.


commit to user

24

Antigen kelas Ib dibedakan oleh rendahnya jumlah alel yang berbeda pada

level protein. Sebagai contoh HLA-E mempunyai dua alel dan HLA-G

mempunyai lima alel. Selain itu, kebanyakan polimorfisme pada gen HLA-G

tidak merubah sekuen asam amino dan dibanding dengan antigen kelas I yang

lain, HLA-G lebih sedikit terjadi polimorfisme pada regio kodingnya,

sehingga melindungi trofoblas terhadap serangan sel NK uterus. Pada HLA-

G, polimorfisme terdapat pada regio pengatur pada ujung 5’ (5’ URR) dan

regio 3’ yang tidak mengalami transkripsi (3’ UTR). Komite nomenklatur

WHO menetapkan lima belas alel untuk berbagai faktor yang terdapat pada

sistem HLA. Namun demikian, hanya lima protein HLA-G dengan substitusi

asam amino sederhana yang dijelaskan dalam literatur. Dua di antaranya

adalah produk substitusi pada exon 2 (yaitu alel G*0101 dan G*0103), satu

pada exon 3 (alel G*1040X), satu pada exon 4 (alel G*0106) dan satu lagi

delesi pada codon 5 (G*0105). HLA-G memiliki kode protein yang hampir

monomorfik, yang berlawanan dengan HLA kelas Ia dan II yang sangat

polimorfik. Oleh karena itu antigen ini dianggap sebagai bagian tubuh

maternal itu sendiri sehingga tidak memicu respon imun maternal terhadap

trofoblas janin yang mengekspresikan HLA-G (Mor, 2006; Kitburn dan

Wang, 2000; Weetman, 2003)

Untuk menjelaskan ekspresi HLA-G, perlu dipahami sifat populasi

limfosit pada desidua manusia. Limfosit granular besar uterus adalah sel

khusus yang diperkirakan sel limfoid, berasal dari sumsum tulang dan

merupakan turunan sel natural killer (NK). Sel ini terdapat dalam jumlah


commit to user

25

besar hanya pada fase midluteal siklus – pada waktu diharapkan terjadinya

implantasi. LGL ini memiliki fenotipe CD56 atau neural cell adhesion

molecule di permukaannya. Saat terjadi implantasi blastokista, sel ini akan

menetap di desidua selama minggu-minggu pertama kehamilan. Diperkirakan

bahwa LGL terlibat dalam pengendalian invasi trofoblas. Peningkatan

aktifitas sel NK menyebabkan kegagalan invasi trofoblas (Martina,2006). Sel

ini mensekresi sejumlah besar granulocyte/macrophage-colony stimulating

factor (GM-CSF), yang mengisyaratkan bahwa LGL pada desidua trimester I

berada dalam keadaan aktif. Hal ini mendorong Jokhi (1994) berasumsi

bahwa GM-CSF mungkin berfungsi terutama bukan untuk mendorong

replikasi trofoblas tetapi lebih untuk mencegah apoptosis trofoblas. Menurut

teori ini, LGL dan bukan limfosit T-lah yang terutama bertanggung jawab

atas ketahanan imunologik pada desidua (Norma dan Serrano, 2006).

HLA-G diekspresikan hanya pada manusia. Bahkan, antigen HLA-G

hanya ditemui pada sitotrofoblas ekstravilus di desidua basalis dan corion

laeve. Selama kehamilan, terjadi peningkatan HLA-G (Hunt et al., 2000).

Dihipotesiskan bahwa HLA-G secara imunologis bersifat permisif terhadap

ketidakcocokan antigen antara ibu dan janinnya. HLA-G dapat melindungi

trofoblas dari intoleransi imun maternal-fetal dan memungkinkan sel ini

menginvasi uterus. Rendahnya bahkan tidak adanya ekspresi HLA-G

mencegah trofoblas menginvasi jaringan maternal dan sistim vaskular dengan

benar. Kegagalan invasi ini dapat mengakibatkan defek plasenta yang

berakibat adanya penurunan aliran darah utero plasenta (Martina, 2006).


commit to user

26

Selama kehamilan, sistem imun ibu kontak langsung dengan sel dan

jaringan janin yang bersifat semi alogenik. Sehingga, harus terdapat berbagai

mekanisme untuk memodulasi dan mengurangi respon sistem imun maternal

tersebut. HLA-G dalam menghambat aktivasi sinyal pada leukosit desidua

memerlukan reseptor HLA-G yang tepat. Reseptor immunoglobulin-like

transcript (ILT) merupakan reseptor HLA-G utama yang diekspresikan oleh

sel limfosit T, sel limfosit B, sel NK dan sel fagosit mononuklear, sehingga

membatalkan aktivasi sinyal yang diterima oleh sel – sel tersebut. Beberapa

penelitian melaporkan bahwa ILT4 merupakan reseptor untuk HLA-G. ILT4

ini dominan terdapat pada monosit, makrofag, sel dendritik dan sel- sel

sejenis, yang merupakan populasi leukosit kedua terbanyak pada desidua

manusia. Selain ILT4, reseptor HLA-G yang lain, yaitu ILT2. ILT2 banyak

terdapat pada sel T dan sel B, namun sedikit pada sel fagosit mononuklear.

Meskipun ILT2 hanya sedikit terdapat pada sel fagosit mononuklear, ILT2

tidak dapat diekslusikan, karena penelitian akhir – akhir ini pada sel makrofag

dilaporkan bahwa kedua reseptor baik ILT4 maupun ILT2 memperlihatkan

ikatan isoform spesifik. HLA-G mengaktifkan jalur, melalui ILT2/ILT4

termasuk tirosin fosforilasi, asosiasi SHP-1 dan regulasi kalsium, yang

diterjemahkan dengan ekspresi dari gen spesifik pada leukosit desidua, yang

diperlukan untuk memprogram sel dalam kehamilan yang tepat. Reseptor lain

HLA-G adalah killer Ig-like receptor 2 DL4 (KIR2DL4) yang terdapat pada

endosom dan pada membran sel. KIR2DL4 merupakan reseptor aktivasi yang


commit to user

27

menstimulasi sel NK memproduksi sitokin inflamasi. (Hviid, 2006; Hunt,

2005; Yan dan Fan, 2005)

Gambar 2.4. Reseptor HLA-G (Hunt et al., 2005)

C. PERANAN HLA-G PADA PJT

Penyebab terjadi PJT salah satunya adalah adanya gangguan aliran

darah uteroplasenta, yang sering tidak diketahui penyebabnya. Kondisi ini

dihubungkan dengan gangguan toleransi sistem imun maternal. Adanya

gangguan toleransi sistem imun maternal ini akan berakibat pada gangguan

invasi tofoblas ke desidua, saat proses implantasi dan plasentasi sehingga

terjadi gangguan invasi plasenta yang akan menyebabkan penurunan perfusi

uteroplasenta. Invasi trofoblas yang tidak adekuat inilah yang dapat

menyebabkan PJT, karena pasokan aliran darah yang kurang sehingga

pasokan nutrisi dari ibu ke janin pun berkurang.

HLA –G adalah salah satu hal yang akhir – akhir ini dianggap paling

berperan dalam proses toleransi imun maternal pada materno-fetointerface.

HLA-G merupakan molekul MHC kelas Ib non klasik, bersifat monomorfik


commit to user

28

dan memiliki kemampuan menghambat aktifitas sel NK (Natural Killer) dan

LGLs ( Large Granular Lymphocytes) desidua. Secara umum, HLA-G

merupakan imunosupresor. Kemampuannya untuk mengurangi fungsi

imunologis dari beberapa variasi sel hematopoetik berhubungan dengan

keberhasilan implantasi.

Pada penelitian secara invitro, menunjukkan bahwa HLA-G dapat

menghambat sel NK dan memediasi lisis sel T, melalui interaksi langsung

dengan reseptor ILT2, ILT4 dan KIR2DL4. HLA-G menghambat limfosit T

melalui aktifasi dari jalur kematian sel FasL/Fas. Hal ini dibuktikan pada

penelitian yang dilakukan oleh Contini et al (2005) bahwa peningkatan Fas

dihubungkan dengan penurunan sitotoksis oleh sel T CD8+ dan sel NK. Le

Rond et al (2006) melaporkan bahwa HLA-G menginduksi imunosupresif

pada sel T, tapi tidak termasuk sel T regulatori (Treg) CD4+ dan CD25+,

pada penelitian ini pula berhasil diilustrasikan efek agregasi HLA-G pada

reseptor HLA-G (Roussev dan Coulam, 2007; Hunt et al., 2007).

Pada penelitian lain, yang menggunakan fagosit mononuklear sebagai

target sel, didapatkan bukti bahwa HLA-G5 dan HLA-G6 melalui reseptor

ILT4 dan ILT2 menstimulasi munculnya antiinflamasi sitokin, yaitu IL-10

dan menghambat munculnya TNF-α dan IL-6 yang merupakan sitokin

proinflamasi. Pada penelitian ini menggunakan fagosit mononuklear sebagai

target sel karena sel tersebut selalu ada baik saat siklus uteri maupun saat

kehamilan. Hal ini sesuai dengan teori keseimbangan Th1 dan Th2. Respon

Th1 disebut sebagai respon proinflamasi (IFN-g, TNF-α, IL-2), sedangkan


commit to user

29

respon Th2 disebut sebagai respon antiinflamasi (IL-10, IL-3 dan IL-4). Sel -

sel Th2 berperan utama untuk menstimulasi sel B untuk memproduksi

antibodi (respon sistem imun humoral). Sehingga keberhasilan kehamilan

dipengaruhi oleh profil sitokin Th2 ini, yang mana jika sitokin Th2 ini tidak

adekuat, mengakibatkan adanya kegagalan invasi dan remodeling arteri

spiralis yang akan menimbulkan komplikasi kehamilan seperti PJT dan

preeklampsia.

Pada penelitian yang menggunakan HLA-G dan rekombinan HLA-G

mengindikasikan bahwa bahwa protein ini meregulasi sistem imun melalui

induksi terhadap sel T, APC dan sel NK. HLA-G menstimulasi produksi

TGF-B1 melalui aktivasi APC. HLA-G juga memodulasi pengeluaran sitokin

dari sel mononuclear darah, selain itu HLA-G juga menekan aktifitas sel NK

dan menghambat sitotoksik yang dimediasi sel NK. HLA-G yang berikatan

dengan reseptornya pada sel NK akan meningkatkan produksi sitokin

interferon-g (IFN-g), yang akan mendorong sel menjadi imunosupressif.

Ikatan antara fagosit mononuclear dengan HLA-G mampu

meningkatkan jumlah Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF),

sehingga terbentuk pembuluh – pembuluh darah baru pada plasenta.

Berdasarkan penelitian Fons et al. (2006) bahwa HLA-G1 yang

berinteraksinya dengan CD 160 pada sel endotel mampu menghambat

angiogenesis melalui jalur apoptosis, serta mengurangi rolling dan adhesi sel

NK aktif pada sel endotel. Sehingga HLA-G ini berfungsi untuk memodulasi

sekresi sitokin untuk menginduksi toleransi imun, mengontrol invasi trofoblas


commit to user

30

dan berkonstribusi dalam remodeling arteri spiralis untuk menunjang

keberhasilan implantasi dan kehamilan (Gambar 2.5) . Dengan demikian

apabila HLA-G ini kadarnya berkurang maka perfusi uteroplasenta menjadi

berkurang dan fungsi – fungsi diatas tidak dapat tercapai, pada akhirnya akan

terjadi komplikasi kehamilan, salah satunya adalah PJT, yaitu janin kurang

mendapat asupan nutrisi yang cukup untuk pertumbuhannya, yang

diakibatkan oleh perfusi yang kurang baik. Sehingga atas dasar inilah HLA-G

sangat memegang peranan penting juga dalam PJT (Hunt et al., 2007).

Gambar 2.5.Invasi Trofoblas ( Craven,2000)


commit to user

31

D. KERANGKA KONSEPTUAL

Yang diiteliti

Gambar 2.6 Kerangka Konseptual Penurunan HLA-G menyebabkan

terjadinya PJT.

HLA-G ↓

Sel Endotel

Sel T CD8+ Sel NK

HLA-G HLA-E

HLA-F

HLA-C

Sel Trofoblas

Sel Dendritik

Sel T CD4+

Sel B

Plasenta

Desidua

Fetus

IFN-g ↓ Tidak

teraktifasinya FasL/Fas

IL-10↓ TNF-α ↑

IL-6↑ TGF-β ↓ VEGF ↓

Makrofag

TIdak terjadi Immunosupresif

Remodeling desidual

Inflamasi ↑

Angiogenesis ↑ Rolling dan

adhesive Sel NK ↑

Invasi Trofoblas tidak optimal

Perfusi Uteroplacenta tidak optimal

PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT /PJT

Tdak terjadi Cell lysis


commit to user

32

PENJELASAN KERANGKA KONSEPTUAL

HLA-G memegang peran dalam toleransi imun dari semialogenik

fetus oleh ibu. HLA-G yang cukup pada trofoblas menyebabkan tidak

terjadinya atau tidak memicu respon sistem imunologis ibu. HLA-G bersifat

monomorfik dan memiliki kemampuan menghambat aktifitas sel NK (Natural

Killer) dan LGLs ( Large Granular Lymphocytes) desidua. HLA-G dapat

menghambat sel NK dan memediasi lisis sel T, melalui interaksi langsung

dengan reseptor ILT2, ILT4 dan KIR2DL4. HLA-G menghambat limfosit T

melalui aktifasi dari jalur kematian sel FasL/Fas. HLA-G menginduksi

imunosupresif pada sel T, tapi tidak termasuk sel T regulatori (Treg) CD4+

dan CD25+.( Hunt et al., 2007).

Selain itu pada sel fagosit mononuclear, sel ini selalu ada baik saat

siklus uteri maupun saat kehamilan, HLA-G5 dan HLA-G6 melalui reseptor

ILT4 dan ILT2 menstimulasi munculnya antiinflamasi sitokin, yaitu IL-10

dan menghambat munculnya TNF-α dan IL-6 yang merupakan sitokin

proinflamasi. Hal ini sesuai dengan teori keseimbangan Th1 dan Th2. Sel -

sel Th2 berperan utama untuk menstimulasi sel B untuk memproduksi

antibodi (respon sistem imun humoral). Sehingga keberhasilan kehamilan

dipengaruhi oleh profil sitokin Th2 ini. (Roussev dan Coulam, 2007; Hunt et

al., 2007).

HLA-G meregulasi sistem imun melalui induksi terhadap sel T,

Antigen presenting cell (APC) dan sel NK. HLA-G menstimulasi produksi

TGF-B1 melalui aktivasi APC. HLA-G juga memodulasi pengeluaran sitokin

dari sel mononuklear darah, namun konsentrasinya tergantung respon dari


commit to user

33

Citotoxyc T Lymphocyte (CTL), selain itu HLA-G juga menekan aktifitas sel

NK dan menghambat sitotoksik yang dimediasi sel NK. HLA-G yang

berikatan dengan reseptornya pada sel NK akan meningkatkan produksi

sitokin interferon-g (IFN-g), yang akan mendorong sel menjadi

imunosupressif. Ikatan antara fagosit mononuclear dengan HLA-G mampu

meningkatkan jumlah Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF),

sehingga terbentuk pembuluh – pembuluh darah baru pada plasenta. HLA-G

yang berinteraksinya dengan CD 160 pada sel endotel mampu menghambat

angiogenesis melalui jalur apoptosis, serta mengurangi rolling dan adhesi sel

NK aktif pada sel endotel. Sehingga HLA-G ini berfungsi untuk memodulasi

sekresi sitokin untuk menginduksi toleransi imun, mengontrol invasi trofoblas

dan berkonstribusi dalam remodeling arteri spiralis untuk menunjang

keberhasilan implantasi dan kehamilan. Dengan demikian apabila HLA-G ini

kadarnya berkurang maka perfusi uteroplasenta menjadi berkurang, pada

akhirnya janin kurang mendapat asupan nutrisi yang cukup untuk

pertumbuhannya, yang diakibatkan oleh perfusi yang kurang baik, sehingga

menyebabkan terjadinya PJT.( Hviid, 2006; Hunt, 2005; Yan dan Fan, 2005)

E. HIPOTESIS

Dari kerangka konsep penelitian di atas disusun suatu hipotesis bahwa pada

etiopatogenesis Pertumbuhan Janin Terhambat :

Ekspresi HLA-G pada PJT lebih rendah dibandingkan dengan ekpresi

HLA-G pada kehamilan normal.


commit to user

34

BAB III

METODE PENELITIAN

A. JENIS DAN RANCANGAN PENELITIAN

Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif analitik menggunakan

pendekatan Cross sectional dengan pendekatan uji klinis ekpresi HLA-G

pada penderita PJT dan kehamilan normal.

X (+)

01 03

Sampel

matching X (-)

02 04

Gambar 3.1. Rancangan Penelitian.

Keterangan:

X (+) : Pertumbuhan Janin Terhambat

X (-) : Hamil normal

O1 : Dilakukan diagnosis

O2 : Dilakukan diagnosis

O3 : Uji klinis kadar HLA-G

O4 : Uji klinis kadar HLA-G

Maching: Tinggi badan, berat badan, IMT,usia ibu,umur kehamilan , sistole,

diastole, gula darah sewaktu random, SGOT, SGPT, Ureum,

Creatinin,Hemoglobin,Angka leukosit dan protein total.

Dilakukan uji statistik perbedaan ekspresi HLA-G

dengan uji t


commit to user

35

B. WAKTU DAN LOKASI PENELITIAN

Penelitian dilakukan mulai bulan Nopember 2011 sampai bulan

Januari 2012 ,dibagian Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr Moewardi

Surakarta, rumah sakit jejaring, di Laboratorium Patologi Anatomi FK UNS .

C. SUBYEK PENELITIAN

Pasien dengan Pertumbuhan Janin terhambat (PJT) dan kehamilan

normal di kamar bersalin Kebidanan dan Kandungan RSU Moewardi

Surakarta dan Rumah Sakit Jejaring dari bulan Nopember 2011 sampai

bulan Januari 2012 , yang sesuai dengan syarat penerimaan sampel (kriteria

inklusi) yang telah menyatakan setuju untuk ikut dalam penelitian setelah

mendapat penjelasan mengenai penelitian ini..

Kriteria inklusi :

Kriteria untuk PJT :

1. Ibu hamil primigravida, multigravida usia 16-35 tahun

2. Pasien yang bersalin di RS.dr Moewardi Surakarta, yang memenuhi

kriteria PJT , baik pervaginam maupun perabdominal.

3. IMT dalam batas normal.

Sedangkan kriteria untuk Hamil normal:

1. Ibu hamil usia 16-35 tahun

2. Primigravida.

3. Kehamilan aterm, janin tunggal hidup, intra uterin, memanjang,

presentasi kepala dimana selama antenatal care semenjak hamil sampai

melahirkan tidak ditemukan komplikasi bagi ibu dan janin/bayinya.


commit to user

36

Kriteria eksklusi

Kriteria eksklusi untuk PJT :

1. Ibu hamil dengan penyakit kronis antara lain Diabetes Militus, kelainan

ginjal, kelainan jantung hipertensi kronis, infeksi kronis, yang

merokok,dengan anemia, dengan / riwayat pecandu alkohol /morfin.

2. Kehamilan kembar

3. Kematian janin dalam rahim

4. Ibu hamil dengan ketuban pecah dini,infeksi intrauterine dan infeksi lain

5. Janin dengan kelainan kongenital

6. Adanya kelainan plasenta ( hemangioma plasenta dan plasenta previa ).

D. BESAR SAMPEL

Penentuan besar sampel didasarkan pada rumus:

n = Besar masing-masing kelompok sampel.

Z 1-α = statistik Z

Zα= nilai studi normal yang besarnya tergantung α

Bila α = 0,05 Zα = 1,96

Bila α = 0,01 Zα = 2,57

α2 = varian populasi yang tidak diketahui nilainya (dapat diperkirakan dari

studi sebelumnya).

µ1-µ2= beda mean yang diperkirakan.

( Lemeshow et all, dikutip dari Murti ,2010).

n = 2α2 [ Z1-α + Z 1-β]2

(µ1-µ2)2


commit to user

37

Karena tidak ada studi tentang Ekspresi HLA-G antara PJT dan

kehamilan normal sebelumnya sehingga tidak diketahui nilai mean maka

digunakan Rule of thumb, dimana setiap penelitian yang datanya akan

dianalisis secara statistik dengan analisis bivariat membutuhkan sampel

minimal 30 subjek penelitian (Murti ,2010). Sehingga pada penelitian ini besar

sampel 15 sampel untuk kelompok PJT dan 15 sampel untuk kelompok

kehamilan normal.

E. VARIABEL PENELITIAN

Variabel bebas : Ekspresi HLA-G ( pada PJT dan kehamilan

normal).

Variabel tergantung : PJT dan kehamilan normal .

F. DEFINISI OPERASIONAL VARIABEL

· PJT adalah janin yang mempunyai berat badan kurang atau sama dengan

10 persentil dari kurva berat badan normal.

· Kehamilan normal adalah kehamilan dimana selama antenatal care

semenjak hamil sampai melahirkan tidak ada komplikasi bagi ibu dan

janin/bayinya ( kehamilan dengan janin tunggal, berat badan lahir 2500-

4000 gram dan dengan persalinan normal) .

· Ekspresi HLA-G ditunjukkan dengan warna merah kecoklatan pada

trofoblas pada pemeriksaan imunohistokimia.


commit to user

38

G. INSTRUMEN DAN PENGAMBILAN SAMPEL

Pembuatan Slide jaringan

1.Alat :

- Tissue cassette

- Beaker glass

- Mikrotom

- Poly-L-Lysine slides

- Deckglass

- Humidity chamber vertikal

- Humidity chamber horisontal

- Mikro pipet 10 µl



- PCR tube

- Shaker

2.Bahan

- Formalin buffer

- Alkohol absolut, 95%, 80%,

70%, 50%.

- Xylol

- Parafin

- Aquadest

- Buffer sitrat pH 6

- PBS pH 7,2 - 7,4

- Metanol H2O2 0,3%

- Bloking serum

- Antibodi primer

- Antibodi sekunder : biotin

- Streptavidin

- Substrat enzim peroksidase :

DAB

- Hematoxylin

- Canada balsam

- Kapas/tissu

Pembuatan Slide jaringan

Jaringan Trofoblas ( dari plasenta) difiksasi terlebih dahulu dengan

menggunakan larutan formalin buffer minimal selama 2 jam. Masukan jaringan

kedalam cassette tissue dan rendam dalam alkohol 50% , 70% , 80 % 95 %,


commit to user

39

kemudian dilakukan clearing menggunakan xylol 3 kali masing masing 60 menit.

Kemudian dilakukan proses embedding yaitu direndam dalam paraffin cair

dengan titik lebur 58 C pada suhu 45 C dalam incubator selama 24 jam, kemudian

dibuat blok paraffin. Keesokan harinya ditempelkan pada holder dan dilakukan

pemotongan setebal 4-5 mikron dengan rotary microtome. Diletakkan pada slides

poly-L-lysine selanjutnya diinkubasi pada suhu 37 C selama 1 malam . Dilakukan

mounting pada gelas objek dengan gelatin 5%. Gelas objek hasil parafin blok

direndam dalam xylol 4 kali masing-masing selama 5 menit. Setelah itu dilakukan

rehidrasi menggunakan alkohol berseri ( absolut , 95% , 70% ) kemudian dibilas

dengan dengan aquadest ( H2O ) selama 5 menit.

Pemeriksaan Imunohistokimia HLA-G

Slide dicuci dengan PBS pH 7,4 dua kali selama 5 menit. Tetesi dengan

endogenous peroksidase methanol H2O2 0,3% selama 15 menit kemudian bilas

dengan air mengalir selama 5 menit dan cuci kembali dengan aquadest selama 5

menit. Cuci kembali dengan menggunakan PBS selama 2x5 menit dan tetesi

dengan bloking serum.Tiriskan, kemudian tetesi dengan monoclonal antibody

HLA-G yang telah disiapkan Inkubasi pada suhu 4 C selama 18 jam. Cuci dengan

PBS kembali selama 2 x 5 menit. Tetesi dengan antibody sekunder ( berlabel

biotin ) selama 10 menit. Tetesi dengan streptavidin selama 10 menit, cuci dengan

PBS selama 2 x 5 menit kemudian pemberian substrat enzim peroksidase : Dietyl

Amino Benzyn selama 15 menit. Cuci dengan air selama 15 menit dan tetesi

dengan hematoxylin selama 40 detik dan cuci dengan air mengalir selama 10

menit. Mounting, menggunakan entelan dan tutup dengan cover glass. Amati


commit to user

40

pada mikroskop cahaya . Ekspresi HLA-G ditunjukkan dengan warna merah

kecoklatan pada trofoblas.

Pengamatan dilakukan sebanyak 9 lapangan pandang. Nilai yang

ditampilkan adalah nilai rerata ekspresi HLA-G per lapang pandang tersebut.

H. PEMBACAAN

Penilaian makna tampilan HLA –G dinyatakan sebagai banyaknya sel

yang dihitung berdasarkan tampilan positif sel dan intensitas warna dengan inti

sel kuning dan sitoplasma keemasan sampai dengan coklat tua pada pembesaran

400X. Pengamatan dilakukan sebanyak 9 lapangan pandang. Nilai yang

ditampilkan adalah nilai rata-rata ekspresi protein HLA-G dari 9 lapang pandang

tersebut.

I. PENGOLAHAN DAN ANALISA DATA

Data yang diperoleh dari rata-rata Ekpresi HLA-G pada PJT dan

kehamilan normal dkumpulkan dan dibandingkan kemaknaannya secara statistic

menggunakan uji t dengan menggunakan SPSS versi 17.00 for windows.


commit to user

41

BAB IV

HASIL DAN ANALISA DATA PENELITIAN

A. Data Penelitian

Pada penelitian ini diperoleh data – data meliputi:

1. Data pengendali (IMT, umur ibu, umur kehamilan, sistole, diastole, gula

darah sewaktu, SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin, Hemoglobin, angka

leukosit dan protein total) yang diambil satu kali diawal penelitian.

2. Data karakteristik subjek penelitian dan data karakteristik neonates.

Berdasarkan riwayat kehamilan pada kelompok PJT, sebagian

besar multigravida (66,7%), sedangkan pada kelompok kehamilan normal

semua primigravida (100%). Tempat pemeriksaan ANC yang paling

banyak dikunjungi oleh kelompok PJT adalah bidan (40%) dan RS

(40%), sama dengan kelompok kehamilan normal paling banyak

dikunjungi adalah bidan (40%). Frekuensi kunjungan antenatal sebagian

besar 3-6 kali kunjungan baik kelompok PJT (73,3%) dan kelompok

kehamilan normal (53,3%). Cara persalinan pada PJT sebagian besar

dengan seksio sesaria (80%), sedangkan pada kehamilan normal semua

lahir pervaginam (100%). Tingkat pendidikan subyek penelitian sama

baik kelompok PJT ataupun kelompok kehamilan normal yaitu sebagian

besar lulus SMP, pada PJT (60%) dan kehamilan normal (46,7%).

Pekerjaan ibu pun sama keduanya yaitu sebagian besar adalah ibu rumah

tangga, pada PJT (60%) dan kehamilan normal (53,3%) (Lampiran 3).


commit to user

42

Dari tabel 4.1 diketahui rata – rata berat bayi pada kelompok PJT

lebih rendah (2160.67 gram) dibandingkan kelompok kehamilan normal

(3163.33 gram) dan hal ini secara statistik berbeda secara bermakna.

Adapun skor apgar menit pertama dan kelima pada kelompok PJT (7 dan

8) lebih rendah bila dibandingkan dengan kelompok normal (8 dan 9).

Setelah bayi lahir dilakukan pemeriksaan skor ballard dan dikonversikan

ke kurva lubchenco dilihat berat badan bayi berada dibawah di persentil

10 atau tidak. Terdapat perbedaan yang bermakna secara statistik nilai

skor ballard 40 minggu pada kelompok PJT dan 38 minggu pada

kelompok normal.

Tabel 4.1. Sebaran rerata karakteristik neonates Variabel PJT ± SD

N = 15

Normal ± SD

N = 15

P

- Berat Badan Lahir (gram)

- Skor Apgar Menit 1

- Skor Apgar menit 5

- Ballard Score ( BS)

2160.67±147.57

7

8

40.47±1.46

3163.33±214.05

8

9

38.40±0.91

0.000

0.000

0.001

0.000

3. Data penelitian ekspresi HLA-G pada kelompok PJT dan kehamilan

normal sesuai dengan rancangan penelitian.

B. Homogenitas Data

Kelompok perlakuan dan kontrol memerlukan pengendalian sampel

agar nilai setiap variabel yang diperoleh sesuai dengan yang diinginkan.

Sehingga diperlukan homogenitas data kendali antara kelompok perlakuan

dan kelompok kontrol.


commit to user

43

Hasil perhitungan dan analisis statistik dengan menggunakan metode

analisis varian untuk data variabel IMT, umur ibu, umur kehamilan, sistole,

diastole, gula darah sewaktu, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, hemoglobin,

angka leukosit dan protein total, yang dapat dilihat pada Lampiran 4 dan

Diagram 4.1.

Hasil análisis kelompok PJT dan kehamilan normal pada variabel

kendali tersebut dapat disimpulkan homogen atau secara statistik mempunyai

kondisi yang sama. Uji homogenitas IMT, umur, umur kehamilan, sístole,

diástole, GDS, SGOT, SGPT, Ureum, kreatinin, hemoglobin, angka leukosit,

dan protein total menunjukkan homogen dengan α>0.05. Hal tersebut

menunjukkan keadaan ibu baik yang menjadi kelompok kontrol ataupun

perlakuan sama (Lampiran 7).


commit to user

44

0.00

20.00

40.00

60.00

80.00

100.00

120.00

140.00

Normal PJT

Umur

UK

IMT

Sist

Dias

GDS

0

5

10

15

20

25

30

Normal PJT

OT

PT

Ur

Cr

Hb

Diagram 4.1. Grafik data kendali.


commit to user

45

C. Ekspresi HLA-G pada jaringan trofoblas PJT dan kehamilan normal

Pemeriksaan ekspresi HLA-G pada trofoblas dilakukan dengan

metode imunohistokimia. Penilaian makna tampilan HLA –G dinyatakan

sebagai jumlah sel yang dihitung berdasarkan tampilan positif sel dan

intensitas warna dengan inti sel kuning dan sitoplasma keemasan sampai

dengan coklat tua pada mikroskop dengan pembesaran 400 kali. Pengamatan

dilakukan sebanyak 9 lapangan pandang. Nilai yang ditampilkan adalah nilai

rerata ekspresi HLA-G dari 9 lapang pandang tersebut.

Gambar 4.1. Ekspresi HLA-G dengan metode imunohistokimia. Atas : Ekspresi HLA-G pada kehamilan normal. Bawah: Ekspresi HLA-G pada IUGR (PJT). HLA-G tampak berwarna merah kecoklatan pada sitoplasma trofoblast dengan menggunakan substrat DEC


commit to user

46

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Normal PJT

Ekspresi HLA-G

Normal

PJT

Dari hasil pembacaan metode imunohistokimia tersebut didapatkan

distribusi rerata HLA-G pada jaringan trofoblas kelompok PJT dan kelompok

kehamilan normal (Tabel 4.2, Diagram 4.2, dan diagram 4.3).

Tabel 4.2. Distribusi rerata HLA-G pada jaringan trofoblas kelompok PJT dan kelompok kehamilan normal.

Kelompok Rerata ekspresi HLA-G ± SD p

Normal 43.92±14.91 0.016

PJT 32.42±8.90

Diagram 4.2. Grafik distribusi rerata HLA-G pada jaringan trofoblas


commit to user

47

Diagram 4.3. Perbedaan ekspresi HLA-G antara PJT dengan kehamilan Normal.

Setelah didapatkan data rerata ekspresi HLA-G pada jaringan

trofoblas baik pada PJT (32.42±8.90) dan kehamilan normal (43.92±14.91).

Secara kasar dapat dilihat bahwa terdapat perbedaan ekspresi HLA-G pada

kedua kelompok tersebut, kelompok PJT lebih sedikit mengekspresikan

HLA-G bila dibandingkan dengan kehamilan normal. Namun, harus

dibuktikan secara statistik perbedaan tersebut dengan uji T. Syarat uji T

adalah data tersebut terdistribusi normal. Hasil dari uji normalitas didapatkan

bahwa nilai p > 0.05 (Lampiran 8), sehingga dapat disimpulkan data

terdistribusi normal. Setelah data terdistribusi normal, dilanjutkan uji T tidak

berpasangan, hasil uji T didapatkan nilai p : 0.016 (p< 0.05) (Lampiran 8),


commit to user

48

sehingga dapat disimpulkan ada perbedaan ekspresi HLA-G yang bermakna

antara kelompok PJT dan kelompok kehamilan normal.

D. Nilai kekuatan diagnostic dari ekspresi HLA-G pada PJT dibandingkan

dengan kehamilan normal

Untuk mengetahui nilai kekuatan diagnostic dari ekspresi HLA-G

pada PJT dibandingkan dengan kehamilan normal, dapat dilakukan analisa

dengan menggunakan kurva Receiver Operating Characteristic (ROC) pada

SPSS 17.0 for Windows.

Dari analisa ini didapatkan nilai diagnostik dari ekspresi HLA-G

dibandingkan dengan kehamilan normal sebesar 0,729 atau 72,9%, sehingga

dapat disimpulkan nilai diagnostik ekspresi dari HLA-G pada PJT adalah baik

(>50%).

Selanjutnya dari analisa ROC tersebut juga didapatkan titik potong

antara ekspresi HLA-G pada kehamilan normal dan PJT sebesar 37,34

dengan sensitivitas 66,7% dan spesivitas 86,7% (Lampiran 9). Artinya jika

didapatkan nilai ekspresi HLA-G ≤ 37,34, merupakan suatu pertanda

terjadinya pertumbuhan janin terhambat, dengan sensitivitas sebesar 66,7%

dan spesifitas sebesar 86,7%.


commit to user

49

Diagram 4.4. Kurva Receiver Operating Characteristic (ROC) pada SPSS 17.0 for Windows. Untuk mengetahui nilai kekuatan diagnostic dari ekspresi HLA-G pada PJT dibandingkan dengan kehamilan normal.


commit to user

50

BAB V

PEMBAHASAN

Tesis ini merupakan penelitian cross sectional untuk mengetahui

perbedaan ekspresi HLA-G di trofoblas pada kelompok PJT dengan ekspresi

HLA-G pada kehamilan normal secara imunohistokimia. Subyek penelitian ini

merupakan pasien dengan Pertumbuhan Janin terhambat (PJT) dan kehamilan

normal di kamar bersalin Kebidanan dan Kandungan RSUD dr Moewardi

Surakarta dari bulan Nopember 2011 sampai bulan Januari 2012, yang sesuai

dengan syarat penerimaan sampel (kriteria inklusi). Sedangkan kriteria untuk

kehamilan normal adalah kehamilan dimana selama antenatal care semenjak

hamil sampai melahirkan tidak ada komplikasi bagi ibu dan janin/bayinya.

Dari subyek penelitian tersebut didapatkan data berupa karakteristik

subyek penelitian yang antara lain meliputi riwayat kehamilan dan melahirkan,

tempat pemeriksaan ANC, frekuensi kunjungan ANC, cara persalinan, tingkat

pendidikan, dan pekerjaan ibu.

Pada penelitian ini ditemukan bahwa karakteristik maternal sebagai

berikut : sebagian besar subyek penelitian adalah primigravida pada kehamilan

normal dan pada PJT sebagian besar multiparitas, pemeriksaan antenatal di bidan,

sebagian besar melakukan pemeriksaan antenatal 3-6 kali selama kehamilan,dan

cara kelahiran terbanyak pada kelompok PJT adalah seksio secaria berbeda

dengan kelompok normal dimana semua kelahirannya pervaginam.


commit to user

51

Sedangkan karakteristik luaran neonatus pada penelitian ini didapatkan

rata – rata berat bayi, skor Apgar pertama dan kelima pada kelompok PJT lebih

rendah dibandingkan kelompok kehamilan normal yang berbeda bermakna secara

statistik, juga terdapat perbedaan yang bermakna secara statistik nilai skor ballard

40 minggu pada kelompok PJT dan 38 minggu pada kelompok normal.

Pada penelitian ini untuk menyingkirkan penyebab PJT yang lain maka

subyek penelitian juga diukur tinggi badan, berat badan, IMT, umur ibu, umur

kehamilan, sistole, diastole, gula darah sewaktu, SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin,

Hemoglobin, angka leukosit dan protein total, yang kemudian dilakukan matching

terlebih dahulu pada data – data tersebut. Hasil perhitungan dan analisis statistik

dengan menggunakan metode analisis varian untuk data tersebut didapatkan

p>0.05 (Lampiran 7). Sehingga hasil analisis kelompok PJT dan kehamilan

normal pada variabel kendali tersebut dapat disimpulkan homogen atau secara

statistik mempunyai kondisi yang sama.

Setelah dipastikan data – data tersebut homogen, dilanjutkan dengan

memeriksa ekspresi HLA-G pada kedua kelompok tersebut menggunakan teknik

imunohistokimia. Didapatkan rerata ekspresi HLA-G pada PJT (32.42±8.90) dan

kehamilan normal (43.92±14.91). Setelah itu rerata tersebut dilakukan uji statistik

menggunakan uji T tidak berpasangan. Hasil dari uji T tidak berpasangan

didapatkan nilai p : 0.016 (p< 0.05) (Lampiran 8), sehingga dapat disimpulkan ada

perbedaan ekspresi HLA-G yang bermakna anatara kelompok PJT dan kelompok

kehamilan normal.


commit to user

52

Penelitian tentang HLA-G yang dilakukan oleh Geraghty dkk tahun 1987

merupakan penelitian awal yang mempelajari tentang Major Histocompatibility

Complex (MHC) termasuk antigen kelas Ib non klasik ( HLA-G). Dilanjutkan

dengan penelitian- penelitian lain yang mempelajari tentang adanya hubungan

antara ekpresi HLA-G pada permukaan maternal –placental pada kehamilan

dengan sekresi sitokin akan mempengaruhi toleransi imun maternal terhadap sifat

semiallogenic dari embrio yang akan mempengaruhi perkembangan plasentasi,

pertumbuhan dan invasi trofoblasnya sehingga mempengaruhi aliran

uteroplasentanya. Adanya ekpresi HLA-G yang rendah akan mencegah trofoblas

menginvasi jaringan maternal dengan baik karena trofoblas dianggap sebagai

antigen sehingga dihancurkan oleh sel sel inflamatori antara lain sel T dan sel NK

yang dihasilkan dari reaksi antigen dan antibody sehingga terjadi komplikasi -

komplikasi kehamilan antara lain preeclampsia, abortus berulang dan kondisi

pertumbuhan janin terhambat (PJT). Banyak penelitian yang telah mempelajari

adanya hubungan antara ekspresi HLA-G dengan berat lahir bayi dan berat

plasenta, akibat adanya kondisi hipoksia plasenta dan fetal hipotrofi (Suh, 2007;

Hviid, 2006)

Pada penelitian Fan dkk (2005) yang mempelajari tentang Ekpresi HLA-

G m-RNA pada plasenta pada Ideopathic Fetal Growth Restriction ( IFGR) dan

hubungannya dengan pathogenesis , dari hasil hibridisasi didapatkan penurunan

yang signifikan dari ekspresi HLA-Gm-RNA Pada Ideopathic Fetal Growth

Restriction ( IFGR) dengan nilai P = 0,017 dan berhubungan dengan adanya lesi

patologi pada plasenta dan dikatakan HLA-G mungkin memegang peranan


commit to user

53

penting dalam patogenesis terjadinya IFGR (Fan, 2005). Dari penelitian yang

dilakukan oleh Omu dkk (1998). diketahui bahwa ada bukti tentang peranan

pengenalan sistem imun maternal terhadap keberhasilan suatu kehamilan, dimana

toleransi imun maternal meningkatkan kemampuan plasentasi dan kemampuan

hidup fetus. Pengaruh sistem kekebalan humoral dan selular dari maternal

melawan fetal anti–HLA-DR immunoglobulin (Ig G) antibodi akan

mempengaruhi perkembangan suatu produk kehamilan.

Dari penelitian Andrea dkk tahun 2007 yang meneliti kadar HLA-G

plasma pada wanita hamil, diketahui bahwa kadar HLA-G plasma pada wanita

hamil terutama pada trimester kedua berhubungan secara signifikan dengan resiko

terjadinya preeklampsia dan PJT, sehingga bisa digunakan sebagai prediktor

untuk diagnostik prenatalnya.

Sesuai dengan hipotesis awal pada penelitian ini ditemukan perbedaan

ekspresi HLA-G antara PJT dengan hamil normal dimana ditemukan ekspresi

HLA-G yang lebih tinggi pada hamil normal dan perbedaan ini bermakna secara

statistik.

Hasil penelitian ini sesuai dengan konsep bahwa HLA-G memegang peran

dalam toleransi imun dari semialogenik fetus oleh ibu. HLA-G yang cukup pada

trofoblas menyebabkan tidak terjadinya respon sistem imunologis ibu . HLA-G

bersifat monomorfik dan memiliki kemampuan menghambat aktifitas sel NK

(Natural Killer) dan LGLs ( Large Granular Lymphocytes) desidua. Selain itu

HLA-G dapat menghambat sel NK dan memediasi lisis sel T, melalui interaksi

langsung dengan reseptor ILT2, ILT4 dan KIR2DL4. HLA-G juga menghambat


commit to user

54

limfosit T melalui aktifasi dari jalur kematian sel FasL/Fas dan menginduksi

imunosupresif pada sel T, tapi tidak termasuk sel T regulatori (Treg) CD4+ dan

CD25+.( Hunt et al., 2007). Selain itu pada sel fagosit mononuclear, yang selalu

ada baik saat siklus uteri maupun saat kehamilan, HLA-G5 dan HLA-G6 melalui

reseptor ILT4 dan ILT2 menstimulasi munculnya antiinflamasi sitokin, yaitu IL-

10 dan menghambat munculnya TNF-α dan IL-6 yang merupakan sitokin

proinflamasi. Hal ini sesuai dengan teori keseimbangan Th1 dan Th2. Sel - sel

Th2 berperan utama untuk menstimulasi sel B untuk memproduksi antibodi

(respon sistem imun humoral). Sehingga keberhasilan kehamilan dipengaruhi

oleh profil sitokin Th2 ini. (Roussev dan Coulam, 2007; Hunt et al., 2007).

HLA-G meregulasi sistem imun dengan menginduksi sel T, Antigen

presenting cell (APC) dan sel NK. HLA-G menstimulasi produksi TGF-B1

melalui aktivasi APC. HLA-G juga memodulasi pengeluaran sitokin dari sel

mononuklear darah, namun konsentrasinya tergantung respon dari Citotoxyc T

Lymphocyte (CTL), selain itu HLA-G juga menekan aktifitas sel NK dan

menghambat sitotoksik yang dimediasi sel NK. HLA-G yang berikatan dengan

reseptornya pada sel NK akan meningkatkan produksi sitokin interferon-g (IFN-

g), yang akan mendorong sel menjadi imunosupressif. Ikatan antara fagosit

mononuclear dengan HLA-G mampu meningkatkan jumlah Vascular Endothelial

Growth Factor (VEGF), sehingga terbentuk pembuluh – pembuluh darah baru

pada plasenta. HLA-G yang berinteraksinya dengan CD 160 pada sel endotel

mampu menghambat angiogenesis melalui jalur apoptosis, serta mengurangi

rolling dan adhesi sel NK aktif pada sel endotel. Sehingga HLA-G ini berfungsi


commit to user

55

untuk memodulasi sekresi sitokin untuk menginduksi toleransi imun, mengontrol

invasi trofoblas dan berkonstribusi dalam remodeling arteri spiralis untuk

menunjang keberhasilan implantasi dan kehamilan. Dengan demikian apabila

HLA-G ini kadarnya berkurang maka perfusi uteroplasenta menjadi berkurang,

pada akhirnya janin kurang mendapat asupan nutrisi yang cukup untuk

pertumbuhannya, yang diakibatkan oleh perfusi yang kurang baik, sehingga

menyebabkan terjadinya PJT.(Hviid, 2006; Hunt, 2005; Yan dan Fan, 2005)

Pada penelitian ini juga dilakukan analisis menggunakan kurva ROC

untuk mengetahui nilai kekuatan diagnostik dari ekspresi HLA-G pada PJT

dibandingkan dengan kehamilan normal. Dari analisis ROC didapatkan nilai

diagnostik dari ekspresi HLA-G sebesar 0,729 atau 72,9%, sehingga dapat

disimpulkan nilai diagnostik ekspresi dari HLA-G pada PJT adalah baik (>50%).

Didapatkan juga titik potong antara ekspresi HLA-G pada kehamilan normal dan

PJT sebesar 37,34 dengan sensitivitas 66,7% dan spesifitas 86,7% (Lampiran 9).

Artinya jika didapatkan nilai ekspresi HLA-G ≤ 37,34, merupakan suatu pertanda

terjadinya pertumbuhan janin terhambat, dengan sensitivitas sebesar 66,7% dan

spesifitas sebesar 86,7%.


commit to user

56

Kelemahan Penelitian

1. Pada penelitian ini subyek penelitian tidak semua Ante Natal Care (ANC) dari

awal kehamilan, sehingga umur kehamilan ibu hanya bisa ditentukan sesuai

anamnesa dan perkiraan saja.

2. Pengambilan sampel dari jaringan trofoblas tidak dapat di homogenkan sesuai

umur kehamilan, karena tindakan pengambilan sampel dari jaringan trofoblas

ibu merupakan tindakan invasif dan berbahaya ketika kehamilan masih

berlangsung.

3. Karena keterbatasan waktu penelitian, untuk subyek penelitian kehamilan

normal mendapatkan primigravida semua, sedangkan pada kelompok PJT

multiparitas, ada yang primigravida dan multigravida, tidak bisa mendapatkan

primigravida semua.

4. Karena keterbatasan dana, pada penelitian ini tidak dilakukan pemeriksaan

TORCH untuk menyingkirkan faktor infeksi TORCH sebagai salah satu

penyebab terjadinya PJT .


commit to user

57

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Berdasarkan analisis hasil penelitian dan pembahasannya, dapat

dibuat kesimpulan bahwa pada jaringan trofoblas, terdapat perbedaan yang

bermakna antara ekspresi HLA-G pada PJT dibandingkan dengan kehamilan

normal, dimana ekpresi HLA-G pada PJT lebih rendah dibandingkan dengan

ekspresi HLA-G pada kehamilan normal.

B. Saran

Perlu dilakukan penelitian untuk membandingkan ekspresi HLA-G

pada serum dan jaringan trofoblas, sehingga jika HLA-G serum dapat

menjadi salah satu penanda adanya PJT, tidak diperlukan tindakan invasif

untuk mengetahui kadar HLA-G pada jaringan trofoblas.

ANTARA PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT DENGAN …...perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to...

Documents

Transcript of ANTARA PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT DENGAN …...perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to...