Anovulasi

ASRM yang baru yang diukur langsung FSH dan E2Jadi dibagi

-FSH rendah –E2 rendah-FSH tinggi ---E2 rendah -FSH normal

Kalau dipertanyakan Anovulasi dibagi -sentral-perifer-hubungan umpan balik ada 2

E tinggiE rendah

Anovulasi penyebab dasarnya adalah 1.sentral ------------------------HYPOG—HYPOG ( E 2 rendah )2. gangguan umpan balik

-stimulasi FSH -------------- E 2 tinggi-stimulasi L H -------------- E 2 rendah

3.ovarium -----------------------------HYPER---HYPOG ( E2 rendah

HYPOTHALAMUS Sulit dibuktikan ( Dx ekslusi ) Gangguan pulsasi “ critical range “ karena

Stress,anxietyAnoreksia nervosaBerat badan turun dengan cepat( diit ketat )

HYPOPYSESemua yang menekan hypopyse bisa menyebabkan gangguan ovulasiTerbanyak /khas prolaktinoma penekanan GnRHProlaktin makin tinggi

Kalau masih belum tinggi biasanya masih ovulasi masih berupa gangguan fase luteal (DFL)Makin tinggi lagi gradasinya

DFL oligo ovulasi oligomenore anovulasi amenoreaPemerikasaan galaktore dan kadar prolaktin penting pada penapisan anovulasi

Anovulasi gangguan umpan balik dibagi 2 yaitu1.Gangguan stimulasi FSH ( ( E 2 tinggi )2.Gangguan stimulasi LH ( E 2 rendah )

Untuk terjadi ovulasi maka E2 pada awal fase folikuler harus rendah dan akhir fase folikuler harus tinggi untuk menaikkan LH

Karena untuk menaikkan FSH E2 harus rendah Karena untuk menaikkan LH E2 harus tinggi

Jadi pada orang yang E2ny a tinggi maka FSH nya pasti rendahGangguan umpan balikI.gangguan stimulasi FSH Ok E 2 nya tinggi yang seharusnya rendah biasanya pada:

1.sekresei estrogen terus menerus-kehamilan-tumor ovarium/ adrenal

2.kelainan metabolisme estrogen-gangguan hepar shirosis hepatis degradasi estrogen menurun-ganguan thyroid ( hipo/ hyper ) ggn metab estrogen memanjang

3.produksi estrogen ektra glandular-kel adrenal ( stress ACTH meningkat androgen meningkat diperifer ) estrogen meningkat -obesitas pada PCOS resistensi insulin

Pada tyroid hyper dan hypo efeknya sama Cuma pada yang hypotyroid ada pengaruh lainnya yaitu TRH itnggi karena efek negatifnya tidak ada sehingga prolaktinnya naik II.gangguan umpan balik E2 rendah (gangguan stimulasi LH

Oleh karena produksi estrogen turun tidak terjadi lonjakan LH Pada perimenopause

III .gangguan di ovarium 1.Untuk menyebabkan ovulasi diperlukan folikel dominan dan produksi E2 cukup jadi

kalau folikel dominan tidak cukup memberikan E2 maka akan memperngaruhi ovulasi Misalnya pada PCOSPada PCOS E2 yang tinggi adalah yang diperifer bukan E yang diintra folikuler dimana gannguan ovu;asi dari ovarium adalah Intrafolikuler

2.Produksi dan peran IGF 1 termasuk Growth Hormon ) dipergunakan untuk proliferasi sel granulosa danproduksi P

3.FSH : Menekan produksi IGF-BPProd inhibin,aktivin

4.aktivin me\mbantu aktiv FSH ( R FSH,aromatisasi, produksi aktivin dan inhibin )5.inhibin membantu aktif LH ( sintesa androgen sel teka )6.Mid cycle meningkat : LH meningkat ( kwantitas & kwalitas7.inhibin & folikulogenesis FSH menurun 8.FSH R LH di sel granulosa

Diagnosa AnovulasiMetode Ada/tidak Waktu ovulasi

Anamnesa siklus + --Lendir servik + --Biopsi endomet + --Temp basal + +LH urine + +USG vag + +Hormon (E2 & LH ) + +1.anamnesis siklus

Orang yang siklusnya teratur kita bisa mengetahui ada atau tidak ada ovulasi, bukan untuk mengetahui waktu ovulasi . waktu adalah saat kapan ovulasi

2.Lendir servikJuga bisa untuk mengetahui ada atau tidak ada ovulasi, tidak untuk mengetahui kapan ovulasi

3.Temperatur basalBisa untuk mengetahui ada atau tidak ovulasi dan waktu ovulasi Cuma sayangnya lewat karena kita tahu ovulasi setelah terjadi kenaikan temperatur padahal Ovulasi terjadi saat temperatur turun jadi kita telat ..oh kemarin terjadi ovulasi Karean pada saat suhu naik turun ,… naik turun…. naik turun ..kita tidak tahu besok naik apa tidak suhunya, setelah naik tidak pernah turun turun lagi maka kita tahunya kasep……….Bisa berguna bila diukur tiga seri berturut utrut sehingga tahu penderita ini biasanya keluar / ovulasi pada hari ke sekianJadi tidak bisa untuk tahu plek …kapan ovulasi

4.biopsi endometriumHanya untuk mengetahui ada / tidak ovulasi

5. LH urine Bisa untuk mengetahui ada atau tidak ovulasi dan waktu ovulasiLH urine kira kira terjadi setelah 1-2x 24 jam dari ovulasi

6.USG vagina penampang folikel7.Hormon E2 & LH

Diagnosa Anovulasi dan siklus haidI.Gangguan Ovulasi –gangguan siklus

1.PUD-Ovulasi (+) DFL-Ovulasi (-) E 2 tinggi

2.Oligo/ amenorea

OLIGO/ AMENOREABisa diketahui dengan step iniDengan urutan urutan dapat diketahui dimana letak kelainanOrang kalau oligomenorea atau amenorea pertamakali harus

- hamil atau tidak terserah dengan alat apa..?- ada kelainan bawaan / tidak - ada hirsutisme - ada galaktore

karena dengan adanya kelainan tersebut penangannnya langsung- hirsutisme : dibedakan ovarium atau adrenal- Galaktore : cek prolaktin- Hamil : seperti hamil- Kelainan bawaan : seperti RKH atau TFS

Yang kedua baru diperiksakan TSH dan prolaktinTimbul pertanyaan kalau tidak didapatkan galaktore kenapa diperiksa ProlaktinKarena

Tidak semua hyperprolaktin / prolaktin tingi menyebabkan galaktore Prolaktin molekulnya ada 2 makro molekul dan mikro molekuldimana pemeriksaan Prolaktin itu adalah kadar bukan pengukuran fungsijadi antara imuno assay dan bio assay kadarnya berbeda

elisa / radio imuno assay yang diukur kadarnyabioassay yang diukur fungsinya

yang mempunya bio assay baik adalah molekul kecil sehingga kalau orang meski kadar prolaktinnya tinggi tapi kalau molekulnya besar semua maka tidak akan menyebabkan galaktore tapi meskipun kadarnya tidak terlalau tinggi tapi kalau molekulnya kecil semua menyebabkan gaaktore

sedangkan TSH ini adalah suatu kondisi dimana dimana kalau ada gangguan hypo maupun hyper menybabkan akan menyebabkan gangguan ovlasi atau ganguan haid dan wanita lebih peka kena gangguan tiroid dibandingkan laki laki karena wanita mempunyai estrogen estrogen mengatur resptor TSH estrogen meningkatkan reseptor TSH Wanita lebih peka dengan gangguan tiroid terutama yang Autoimune misalnya grave disease ,flamer sebagian terbesar kelainan tiroid adalah autoimne dan wanita lebih banyak peka karena estrogen estrogen mengatur resptor TSH estrogen meningkatkan reseptor TSH sehingga TSH tingi dan reseptor banyakDi sperrof dikatakan wanita diatas 35 tahun secara regular tiap 5 tahun sekali dicek TSH dan FT4 karena rawan untuk terjadinya HypothyroidKalau sudah diatas 60 th tiap 6 tahun

Selanjutnya bila semuanya normal dilakukan test progestogenDosisnya 10 mg /hari Lamanya 5-7 hari karena puncak progestogen pada ovuasi normal mulai ovulasi + 7 hari Makanya kalau kita memberi hanya 7 hari saja Kemudian ditunggu 2 – 7 hari dari obat terakhir mengapa karena dalam keadaan fisiologis perubahan endometrium terjadi -3 dari terjadinya perdarahan maksimal sampai 7 hari karena mulai terjadi vasomotor reaksi, vasodiatasi dan vasokontriksi yang berulang ulang ,ritmis yang makin lama makin sering vasokonstriknya sehingga Kemudian ditunggu apa terjadi perdarahan atau tidak

Kalau terjadi perdarahan berarti penderita ini punya estrogen karena progesteron bereaksi terhadap endometrium hanya kalau sebelumnya sudah ada estrogennya sebab endometrium yang tebal itu karena estrogen dan mempunya rseptor progesteron Pada awal siklus fungsi estrogen adalah di endometrium untuk membentuk eseptor progesteron Progestron itu jahat….diamana estrogen itu menyiapkan reseptornya sendiri jadi setelah dipakai dilepaskan dipakai lagi ,reseptor estrogen itu intra nukleus setelah dipakai dilepaskan ke sitoplasma kemudian balik lagi untuk dipakai lagi . kalau tidak dipakai maka berikatan dengan Hipshock protein ,kalau mua dipakai Hipshock protein dilepas dulu baru bisa aktif ,setelah aktif dia bekerja dan kerjanya dimer ( mesti berpasangan )Sedangkan progesteron tidak membuat reseptor sendiri dan setelah dipakai dibuangProgeseron tidak bisa membuat reseptor sendiri ,setelah dipakai dibuang sehingga kalau diberikan progesteron lalu terjadim perdarahan berarti endometriumnya itu tumbuh dan punya reseptor progesteron sebab kalau tidak ada estrogens sebelumnya progestron tidak bisa kerja malahan jumlah perdarahan secara semi kwantitatif bisa dipakai untuk estimasi estrogen : bila perdarahan banyak estrrogsnnya tinggi kalau perdarahannya normal maka estrogennya tidak terlalu tinggi tapi bukan julah eksak ( pikogram )Kalau diberi progesteron perdarahan berarti E nya tinggi apa boleh kalau tidak terjadi perdarahan berarti E nya rendah tidak bisa karena

Kalau tidak terjadi perdarahan maka penderita diberikan E + P sequential artinya estrogen 2 -3 minggu atau kalau diberikan 21 atau 25 hari maka 7 hari terakhir diberikan P 2 minggu pertama E tok dan 1 mingu terakhir E + P atau kalau 25 hari maka 18 hari E tok dan 7 hari terakhi E + P maka dilihat

Apakah terjadi perdarahan atau tidak E + P adalah makanannya uterus kalau dikasi makanan tidak mau makan maka uterusnya sakit itulah sebabnya mengapa tidak bisa dikatakan E nya rendah mungkin ya atau tidak

Tetapi kalau diberikan E + P berdarah maka berarti bukan uterus selanjutnya ditungu 2 minggu kenapa karena yang akan diukur adalah gonadotropin padahal antara E + P dan gonadotropin ada umpan balik negatif bila langsung diukur pasti rendah Maka tunggu 2 minggu dari pil terakhir baru di cek gonadotropinKalau uangnya kurang cek FSh tok dan cukup E2 dan LH

Kalau hasilnya tinggi artinya tidak umpan balik negatif dari ovarium artinya ovarium tidak menghasilkan estrogen artinya ovarium Failure( FSH musuhnya E2 ) jadi kalau tinggi berarti tidak punya musuh Kalau diperiksa FSH tok ada bahayanya DD nya Mid cycle karena Mid cycle Fshnya juga tinggi Kalau tidak punya cukup uang tidak usah diperiksa E2 ditunggu 2 minggu kalau mid cycle pasti haid karena fase sekresi itu pasti 2 minggu yang berubah ubah itu fase proliferasi kalau mid cycle ditunggu 2 mingu pasti haid karena uterus sudah dipastikan normal maka bila ditunggu 2 minggu tidak haid maka kegagalan OvariumTetapikalau diperiksa FSH dan E2 maka langsung tahu

Kalau Mid cycle FSh tinggi dan E tinggi Kalau kegagalan ovarium maka FSH tinggi dan E2 rendah tidak usah menunggu 2 minggu

Kalau terjadi kegagalan ovarium maka ada 2 kemungkinan1.gangguan sintesa 2.gangguan organ ovarium

Ilustrasi : pabrik roti tidak ada roti kemungkinan Pabriknya rusak atauMesinnya jalan tapi bahannya tidak lengkap

Cuma untuk amenore sekunder gangguan sintesa ini jarang biasanya pada amenorea primer yang biasanya dari lahir

Dan bagaimana membedakan gangguan sintesa dan gangguan organnya ??Dengan ukur tekanan darah

Bila tekanan darah tinggi gangguan pada sintesaBila tekanan darah normal gangguan pada organ

Karena pada gangguan sintesa ada produk aldosteron yang numpuk menyebabkan retensi natrium dan retensi cairan menyebabkan tekanan darah tinggiTetapi kalau ada kegagalan ovariunm karena organ harus karyotyping apalagi pada wanita dibawah umur 30 tahun karena

1.angka kemungkina kejadian keganasan pada wanita dibawah 30 th trutama yang ada Y nya tinggi sedangakan diatas 30 th rendah

2.gangguan pada ovarium bisa juga karena thyroiditis, autoimune, apalagi wanita peka sekali terhadap outoimune pada thyroid , aging proses makin tua umur makin besar terjadinya outoimun disease yang mengenai thyroidMaka kalaku kegagalan ovarium > 30 th harus di cek fungsi ThyiroidKalau dibawah 30 th dicek karyotypingBagaimana dengan LH

Prof tidak suka sebab kalau FSH tinggi dan LH rendah bingungBila FSH tinggi dan LH tinggi bingung jugaTergantung tujuannya untuk melihat kegagalan ovarium, dimana kegagalan ovarium itu adalah FSH bukan LH karena LH untuk naik diperlukan E tinggi jadi teoritis kalau ovariumnya gagal maka LH rendah

Hasil FSH Rendah atau NormalNormal disamakan dengan rendah Pada tahap ini kita sudah berada disentral Kalau FSHnya normal menurut ukuran Elisa / radioimunoassay tetapi penderita

tetap amenorea maka fungsi FSH tidak baik. ukurannya normal tetapi bioassay nya tidak baik ( seperti pada prolaktin )Kenapa pada gonadotropin yang kadarnya Normal tetapi fungsinya tidak baik karena FSH terdari dari Glikoprotein ,komponen sakarida dan komponen peptida Pada keadaan tertentu ada gangguan komponen sakarida sehingga bioassaynya jelekJadi normal dianggap rendah karena bioassaynya trganggu pada komponen sakaridaKalau gonadotropin rendah kemungkinannya hanya dua :Kalau FSH rendah maka kemungkinannya sentral kemungkinannya hanya dua organ

1.hypotalamus 2.Hypopyse

Maka dilakuakn Foto sella bukan plain fotoYaitu MRI atau CT scan Plain foto tidak tampak apa-apa

Kalau ada kelainan di sella juga kemungkina ada kelainan lapang pandang lihat apa tidak atau disebut Diplopia karena Hypopise dekat dengan chiasma optikumTanya sering sakit kepala, lihat dobel , terus dites lapangan pandang

Gejala baru tampak kalau adenomanya besar tapi kalau mikroadenoma tidak tampak

Kelainan foto sella maka kelainan di Hypopise Maka tidak perlu test provokasiKalau tidak tampak kelainan mungkin kelainan di HypothalamusKenapa kalau mungkin : karena

Tidak kelihatan itu tidak kelihatan atau tidak ada atau ada tapi tidak nampak Maka tetap masih ada test test provokasi ( untuk yang ragu-ragu )

Kalau ada pemikiran tidak usah foto sella tapi langsung aja test provokasi makaBoleh itu benar tapi kalau ada tumor kita tidak tahu padahal sebagian besar kelainan di pituitari adalah adenomaBisa memang tapi kita kelewatan satu point

TEST PROVOKASI1.TEST GnRH

GnRH makanannya Hypopise ( pituitari ) jadi kalau dikasi makanan nyaut dimana FSH naiak maka pituitary baikKalau dikasi GnRH tidak ada perubahan FSH berarti hypopise sakitBisa juga pakai CC nyahut atau tidak

Tentang tiroid dimana terjadi gangguan metabolisme estrogen sehingga estrogen tinggi gangguan ovulasi kalau misalnya tiroiditis tidak bis amemetabolisme estrogenPada hypo metabolismenya / degradasinya rendah estrogen tinggiPada hyper metabolisme meningkat estrogen tetap dihancurkan muncul androgen terjadi gangguan inbalance terjadi prolaktin meningkatBaik Pada hyper metabolisme meningkat estrogen tetap dihancurkan muncul androgen terjadi gangguan inbalance terjadi prolaktin meningkat Hypo maupun hyper menyebabkan gangguan metabolisme Baik Pada hyper metabolisme meningkat estrogen tetap dihancurkan muncul androgen terjadi gangguan inbalance terjadi prolaktin meningkat Karena pada Hypo dimana TRH akan meningkat sehingga prolaktin meningkat

II.DIAGNOSA ANOVULASI & LENDIR SERVIKmengikuti siklus haid PERTANYAAN : mengapa PCT sekali jelek harus diulangKesalahan dimana : kesalahan menentukan waktu ovulasi, mengapa menentukan waktu bisa salahTerdapat gradasi lendir servikLendir servik menjadi encer karena estrogennya tinggi Jadi orang PcOS yang estrogennya tinggi lendir serviknya ….terus sementara orang menopause yang estrogennya rendah maka lendir serviknya ….terusPemeriksaan lendir servik untuk tahu ovulasi harus dikerjakan serial Hasilnya pekat… pekat… pekat… pekat……..encer …. encer …. encer …. encer …. pekat… pekat… pekat… pekatKalau pekat atau encer dari awal itu bukan ovulatoarPada PcOS encer terus pada permenopause pekat terusJadi untuk diagnosis ovulasi harus serialOleh karena itu kalau kita salah menentukan waktu ovulasi maka apa sebelumnya atau sesudahnya hasil post koital test akan jelek biar kita tidak salah maka mulai hari ke 5 haid atau sebelumnya diberikan etynil estradiol 0,05 mg kontinous 1 x 1 20 biji tujuannya untuk menghilangkan ovulasi karena kalau tidak ada ovulasi maka tidak ada progesteron karena kepekatan lendir servik pasca ovulasi karena ada progesteron jadi kalau pada siklus itu diberikan E2 mulai hari ke 5 20 biji 1 hari satu 0,05 mg maka siklus itu tidak ada ovulasi maka kapan saja PCT dapat dilakukan karena lendir servik selalu encer PCT boleh dilakukan setelah pemberian 7 kali jangan kurang dari 7 harikalau dengan cara ini lendir servik jelek maka serviknya salah kenapa karena sudah dikasi makan tidak mau E2 itu makanan nya servik sehingga lendir servik tetap pekat contohnya padd sikatrik dan itiskenapa dikasi 20 hari kok tidak 10 hari

kalau hari ke 5 di beri dan diberikan 10 hari maka hari ke 16-17 akan haidkalau hari ke 5 di beri dan diberikan 20 hari maka hari ke 28 akan haid sehingga tidak menggangu siklus penderita

khan tidak ada progesteronnyabisa jadi trjadi DUB dan kalau tidk bisa berhenti bisa ditambahkan progestogen

bila hasil PCT hasilnya normal dan diberikan E2 hasilnya normal maka faktor servik baikservik gunanya apa

1.sebagai pintu gerbang :menghubungjan antra dunia luar ke dalam2.sebagai filter : karena adanya lendir servik hanya sperma yang baik bisa naik

Dan tidak sembarang kman bisa naik

3.sebagai depo makanan :Sperma seperti dawet terdiri dari cendol dan santan maka spermatozoa mendapat makanan dari seminal plasma pada waktu masuk ke srvik seminal plasma tidak itku itu sebabnya orang sehabis koitus keluar lendir tidak apa apa asal sudah tidur ½ -1 jam karena sperma sudah masukKalau pserma sudah masuk ke kanalais servikalismaka lendir servik harus bisa memberi makan sehinggaPada masa subur sperma dikanalis servikalis bisa bertahan 2 x 24 jam sedangkan tidak masa subur hanya bertahan beberapa jam

Bukankah lendir serviknya baik karena diberikan estrogen Kita tidak bisa mengatakan PCT dengan estrogen itu ada ovulasi atautidak yang kita test khan bukan ovulasinya tapi reseptivity dari servik terhadap sperma maka kalau dikasi estrogen seriknya reseptibel maka bila estrogennya apik ,ovasinya apik maka servik aseptibelPCT untuk melihat Hospitility dari servik terhadap sperma.

4.sebagai palep biologis Kalau masa subur sperma dipersilakan masuk sedangkan kalau tidak masa subur sperma tidak diperslakan masuk

5.sebagai reservoar Karena sperma kalau pada masa subur bisa bertahan 2 hari karena kit atidak tahu ovulsinya kapan padahal sel telur dalanm satu bulan keluar sel telur satu biji dan berthan 1 hari jadi deposit di kanalis servikalis maka any time bisa nembak ( nyanggong )

6.dalam kondisi masa subur pada saat koitus dimana seperti di pompa maka lendir servik akan meleleh keluar keatap vagina membasahi puncak servik maka ketika sperma ditembak kena endir servik sehingga sperma terhindar dari ph vagina yang asam tapi pada lendir yang pekat ya tida k bisa…..itulah sebabnya mengapa kalau ada kemerahan harus dibedakan apakah erosi atau ektropion dengan cara pada mid cycle atau diberi estrogen maka lendir serviknyajernih itu ektropion mempermudah spermakalau keruh erosi

test spinbarkeit kalau sudah diberikan E2 masih tetap berfungsi justrupada PCt yang dinilai ada 2 komponen

1.sperma 2.lendir servik

Lendir servik ada skoringnya1.spinbarkeit : Daya membenang

Kalau kita melihat lendir srvik di taruh di objek gelas kemudian ada objek gelas yang lain kemdian dinaikkan putus apa tidakKalau yang bagus itu diatas 9normal spinbarkeit mulai memanjang hari ke 8 -9 dikatakan baik diatas 9 -10 maksimal 15bisa juga dengan spuit tuberkulin lalu ambil lendir servik lalu tarik keluar kalau tidak putus sampai keluar vagina karena panjang vagina 12 cm maka bagus.

2.FerningAdanya kristalisasi natrium Estrogen menyebabkan natriumnya tinggi maka kalau lendir servik itu bagus pada estrogen yang tinggi mak kalau ini objek gelas lendir servik diambil dibuat smear kemudian dibiarkan jangan ditutup dengan coper glass kalau ditutup coper glass maka penguapannya akan lambat ferning tidak terbentukJangan terkontaminasi darah dan dan PZ Kalau pada saat ujian kalau tidak terbentuk fernig dapat ditetesi PZ (nacl ) pasti fernig terbentuk

3.volume4.sel5.menurut mougisi : 1- 4 sama 5 : viskositi

WHO : 1- 4 sama 5 open / pembukaan

Skor mougisi skornya 1---2---3Kalau skornya < 5 tidak mungkin ditembus oleh spermatozoa Kalau skornya 6-10 meragukan

Kalau skornya > 10 bis aditembus spermaSedangkan PCT sendiri belum ada harga normal

Kalau > 10 perlapangan pandang yanag bergerak kedepan semua setuju baikTetapi kalau 1 saja ada yang mengatakan baik atau jelak

Itulah sebabnya PCT mulai banyak ditinggalkan mengapa :1.faktor servik itu kontribusinya kecil 5 – 10 %2.belum ada harga normal yang baku3.tidak ada korelasi angka PCT dgn kehamilan

Servik menyebabkan infertility karena :1.anatomi : pin point2. injfeksi tidak harus masih aktif ,sekuelenya juga misalnya kalau ada perlekatan,

sikatrik didalam maka idak akan mengeluarkan lendir yang baik3.polip4.iomuinologi

Oleh karena iitu ada test imunology PCT1.KHUZRO” MILLER TEST ( namanya orang) Nama lain Phallang test Mekanismenya :

Lendir servik kalau kedatangan sperma maka sperma harus membuka jalan .Sperma yang paling depan mempunyai enzym proteolitik sehingga lendir sevik itu cair sehingga dia maju dan yang lainnya iktu dari bealakang. Makin encer lendir servik jalannya sperma makin cepat ,makin cepat terbentuknya phalang maka disebut PHALLANG TEST

Test yang lain KREMMER TEST ( orang belanda )Ada tabung bagian ba wah diisi sperma dan bagian atasnya diisi lendir servik maka yang bagus sperma ini akan niak ke puncak atas makin banyak yang naik makin baik

Cara lain cara AglutinasiKalau terjadi suatu autoimun maka akan terjadiHead to head : itu antigennya ada di spermanyaTail to tail : antigennya ada di seminal plasmanya

Ada juga melakukan Ada lendir servik ditetesi sperma kemudian dicampur kemudian ditutup maka perlapangan besar diperiksa

0 - 25 % :25 - 50% :50 -75% :75 – 100 % :

Kalau dibawah 50 % : +Kalau dibawah 50 % : --

III.DIAGNOSA ANOV ULASI DAN TEMP BASAL

Harus pakai temp yang telitiMemeriksanya lewat dubur karena ovarium tempatnya dipelvis Cuma karena tidak biasa maka terpaksa lewat mulutSehabis diperiksa diturunkan sehingga siap besok pagiDiperiksa tiap hari Pada saat turun kemudian naik lagi bedanya harus 0,5 derajatBoleh naik turun tidak boleh berimpitanNaiknya ini karena ada progesteron sebabnya pada wanita hamil sering kedinginanSetelah naik kemarin inseminasi maka setelah dipwriksa serial baru dbisa dipakaiOvulasi terjadi pada saat suhu turun

IV.DIAGNOSA OVULASI & BIOPSI ENDOMETRIUMProgesteron baru bereaksi karena disiapkan reseptornya oleh estrogenKalau pada waktu mulai haid E2 itu rendah setelah itu endometriumakan menjadi tambah tebal karena estrogen . begitu ada progesteron maka terjadi fase sekresi.3 hari pre mensruasi mulai terjadi perubahan perubahan Kapan mikrokuret dilakukan

Kalau dulu pada hari pertama haid karena1.endometriumnya belum lisis masih lumayan bagus krena dalam 24 jam

pertama 50% tebal endometrium sudah keluar 2.yakin tidak hamil

Ruginya apa 1.Waktunya bisa kapan saja (nganggu )2.tidak bisa untuk dating

Sekarang dilakukan menjelang menstruasi1.endometrium masih utuh2.bisa untuk dating hari keberapa haid3.waktunya bisa dijadwal

Ruginya apa :1.kemungkinan hamil ada bisa dikurangi kalau kita melakukan mikro

kutret di lateral wall karena biasanya nidasi didingding depan dan dinding belakangkemungkinan abortus hanya 2 %

mikro kuret bisa dilakukan di fase sekresi (ada ovulasi ) atau fase porliferasi kalau di fase sekresi berarti ada progesteron berarti ada ovulasikita melakukan kuret menjelang haid siklus haid adalah dari hari pertama ke hari pertama, yang tetap dari ovulasi ke hari pertama( fase sekresi )Dating endometrium tidak bisa dilakukan sebelum ovulasi tapi setelah ovulasi kita bisa melakuakan evalusi day by day Kalau misalnya kita melakukan mikro kuret dan hasil PA mengatakan hari ke 20 karena PA menganggap semua siklus haid adalah 28 hari sehingga kalau PA hari ke 20 maka haidnya akan 8 hari lagi ( 20 + 8 = 28 hari ) dan kalau ternyata penderita 5 hari sudah haid maka kita dapayt katakan penderita mengalami DFL jadiKita mendiagnosis DFL dari hasil PA dan haid yang akan datang Jangan mendiagnosis DFL hanya dari hasil PA kita harus mengikuti haidnyaMungkin kah memanjang : delayed shading ada korpus luteum yang harus regresi 2 minggu tidak reegresi regresi haidnya memanjang progesteronnya keluar pelan pelan jarangDikatakan DFL bila majunya > 2 hari

V.DIAGNOSA ANOVULASI DAN LH URINEKalau kita melakukan monitoring ovulasi dengan USG maka bisa diikutiPada waktu haid sebelum hari ke 5 yang ada folikel antralFolikel antral penampangnya tidak lebih dari 10 mm, folikel dominan terjadi hari ke 5 -7 bisa melampui 14 mmFolikel yang akan atresia penampangnnya tidak akan melebihi 14 mm biasanya 10 mm atresiaFolikel dikatakan matur mau pecah diameternya antara 18 – 25mm rata-rata 20 mmPerecepatan pertumbuhan setelah folikel dominan 2 mm per hariKalau dimonitor dengan E2 maka kenaikan E2 dari hari ke hari berikutnya 50 % ( 40-50% perhari ) dan ngukurnya per folikel Misalnya kita mempunyai E2 1000 dan kita mempunyai 10 folikel yang penampangnya > 14 mm maka perfolikel adalah 1000 : 10 = 100 pikogram per mlBila kadar E2 per folikel > 250 (200 - 300 )pikogram/ml dikatakan matangSehingga kalau ada jawaban penampang folikel 16 mm maka kita harus tahu apa kita akan nembak pada 18 mm atau 20 ,mm. untuk inseminasi dikatakan mateng bila ada 2 diatas 18 mm atau kalau 1 tok 20 mmUntuk pengukuran penampang folikel harus dua diamneter di bagi 2 IUI bila 2 folikel 18mm mateng

Jadi ovulasi bisa diketahui dengan penampang folikel dan kadar E2Bisa juga dengan tebal endometrim. Endometrium preovulasi yang bagus sebelum ovulasi itu trilaminar batas antara tiga garis jelas yang bagus tebalnya > 8 mm tapi < dari 14 mm Jelek kalau < 6 mm jadi endometrium bagus iut :

-trilaminar -penampang di atas 8 mm

Kalau penampangnya sudah mateng ( 18 – 20 mm ) maka kita memberikan HcG HcG identik dengan LH untuk maturasi agar folikelnya pecah dan OMInya dihancurkan sehingga Miosis II berjalanKalau diberikan LH terlalu dini maka dampaknya kwalitas Oositnya jelekKalau pada awla siklus diberikan CC dan setelah diikuti olikelnya belum matang maka kita tambahkan FSH karena pada IUI kitaingin multiple ovulasi ntuk meningkatkan angka kehamilan jadi kalau padaakhir pemberian CC folikel belum matang maka ditambahkan FSH ( Gonad F ) kemudian di USG belum matang lagi diberi Gonad F lagi ( diberikan hari )IUI ada beberapa cara :

1. CC tok untuk multiple ovulasi diberikan hr 2 - 32. CC + Gonadotropin ( ditambah mulai hr 5,7,93. gonadotropin tok ( FSH )

sama hari ke 3 dosis rendah 1 ampul 75 IU mulai hr ke 3 tiap hari,Ada juga yang memberikan alternating ( ding dong)

diluar negeri CC tok tidak dipakai apalagi umurnya di atas 35 jangan pakai CC tok maka dipakai CC + FSH disebut COH ( Controle ovarium hyperstimulasi )kata kata kontrole :

kalau kita bayi yabung dapat 15 oosit kita senang karena oosit diambil semua di buahkan dengansperma diluar jadi calon anak 4 yang ditanam edalam rahimkalau IUI folikelnya tidak diambil tetap didalam kalau folikelnya sepuluh tidak berani IUI karena bisa kembar 10 induksi ovulasi ADA IUI takut takut beraniitulah makanya CC + FSH hari ke 5,7,9 itulah COH

COH IUI beda dengan COHnya bayi tabungKalau COHnya bayi tabung murni agar tidak trjadi OHSS Kalau COHnya IUI selain agar tidak trjadi OHSS juga agar tdk terjadi kebanyakan Oosit

Kalau Inseminasi gonadotropin dari dalam tubuh penderita tidak di blokirKalau Bayi tabung gonadotropin dari tubuh diblokir dengan Pada IUI penderita mempunyai “uang” /gonadotropin sendiri sehingga tidak ditahu dosis yang sebenarnya sehingga bisa terjadi LH surge dini ( prematur LH surge ) kita tidak bisa mengatur LH surge Kalau diberikan LH maka 36 jam harus inseminasiMaka ada beberapa orang yang melakukan mutiple inseminasiBisa juga pada waktu disuntik LH maka disuruh coitus 36 jam kemudian diinseminasi pada waktu sehabis inseminasi di USG apakah folikelnya sudah pecah atau belum kalau belum pecah besoknya coitus lagi atau inseminasi lagiKalau inseminasi pemberian induksi untuk multiple ovulasi ( 3-4 folikel ) controle Kalau diberikan dari luar uyang dari dalam tidak diblokirKenapa tidak diUSG dulu ok USG pakai Jelly sperma kena jellyKalau pada bayi tabung bisa Tanda tanda folikel mateng :

1.penampang 2.double contour dinding folikel

Tanda tandanya ovulasi1.penampangnya mengecil2.dindingnya irreguler3.folikelnyahilang 4adanya cairan di Cavum douglas

Pemberian HCG hanya sekali saja tetapi setelah inseminasi setelahnya luteal support tapi tujuannya bukan untuk mecah tapi luteal suport bisa pakai progestero bisa HCGKalau boleh milih pakai HcG

HcG merangsang corpus luteum akan menghasilkan progesteron dan estrogen karena pada fase lutel akan naik progesteron dan estrogen kalau diberikan progesteron tidak HcG maka yangnaik hanya progesteron tok kontroversi untuk terjadi kehamilan apakah dierlukan estrogen progesteron atau progesteron tokHcG biasnya diberikan H+4 dan H + 8 H+ 12 dosisnya 1/3Kalau progesteron diberikan sejak inseminasi sampai ketahuan hamil Ruginya :

Kalau terus diberikan progesteron penderita akan tidak haid Progesteron yang baik adalah yang tidak proral ( perenteral atau pervaginal)Hati hati : tidak boleh Noretisteron lkarena ada androgennyaKalau diberikan HcG tidak hamil penderita akan haid