ANITI SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI (JPT ... · SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI...

17
PENGUMUMAN NOMOR: 821.2/ 01/ PANSEL-JPTBA/ 2019 TENTANG SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN TAHUN 2019 Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang lowong di lingkungan Pemerintah Kabupaten Banyuasin, sesuai dengan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara, dan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil, serta Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 13 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara Terbuka di Lingkungan Instansi Pemerintah, kami mengundang Pegawai Negeri Sipil (PNS) pada Pemerintah Daerah dan/atau PNS pada Pemerintah Kabupaten/Kota. Untuk pengisian jabatan yang lowong tersebut, maka diumumkan kepada Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Banyuasin, termasuk di dalamnya PNS Pemerintah Daerah Provinsi Sumatera Selatan yang memenuhi syarat untuk mendaftarkan diri melalui seleksi terbuka menjadi kandidat Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banyuasin ketentuan sebagai berikut : A. JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA YANG AKAN DIISI 1. Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (KJ-01); 2. Inspektur Daerah (KJ-02); 3. Kepala Badan Penanggulangan Bencana Daerah, Kesatuan Bangsa dan Politik (KJ-03); 4. Kepala Dinas Perpustakaan dan Kearsipan Daerah (KJ-04); 5. Kepala Dinas Pertanian, Tanaman Pangan dan Hortikultura KJ-05); 6. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang (KJ-06); 7. Kepala Dinas Penanaman Modal, Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI (JPT) PRATAMA KABUPATEN BANYUASIN KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN Sekojo Pangkalan Balai Kode Pos 30753 (0711) 7690011, (FAX) 7690011 Website: www.bkpsdm.banyuasin.go.id

Transcript of ANITI SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI (JPT ... · SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI...

Page 1: ANITI SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI (JPT ... · SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA ... (enam) rangkap jilid dan softcopy (CD) sesuai asli dimasukan dalam 1

PENGUMUMAN

NOMOR: 821.2/ 01/ PANSEL-JPTBA/ 2019

TENTANG

SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN TAHUN 2019

Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang lowong di

lingkungan Pemerintah Kabupaten Banyuasin, sesuai dengan Undang-Undang Nomor 5

Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara, dan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun

2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil, serta Peraturan Menteri Pendayagunaan

Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 13 Tahun 2014 tentang Tata Cara

Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara Terbuka di Lingkungan Instansi Pemerintah,

kami mengundang Pegawai Negeri Sipil (PNS) pada Pemerintah Daerah dan/atau PNS

pada Pemerintah Kabupaten/Kota.

Untuk pengisian jabatan yang lowong tersebut, maka diumumkan kepada Pegawai

Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Banyuasin, termasuk di dalamnya PNS

Pemerintah Daerah Provinsi Sumatera Selatan yang memenuhi syarat untuk mendaftarkan

diri melalui seleksi terbuka menjadi kandidat Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di

Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banyuasin ketentuan sebagai berikut :

A. JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA YANG AKAN DIISI

1. Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (KJ-01);

2. Inspektur Daerah (KJ-02);

3. Kepala Badan Penanggulangan Bencana Daerah, Kesatuan Bangsa dan Politik

(KJ-03);

4. Kepala Dinas Perpustakaan dan Kearsipan Daerah (KJ-04);

5. Kepala Dinas Pertanian, Tanaman Pangan dan Hortikultura KJ-05);

6. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang (KJ-06);

7. Kepala Dinas Penanaman Modal, Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP)

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI (JPT) PRATAMA

KABUPATEN BANYUASIN KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

Sekojo Pangkalan Balai Kode Pos 30753 (0711) 7690011, (FAX) 7690011

Website: www.bkpsdm.banyuasin.go.id

Page 2: ANITI SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI (JPT ... · SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA ... (enam) rangkap jilid dan softcopy (CD) sesuai asli dimasukan dalam 1

(KJ-07);

8. Kepala Dinas Lingkungan Hidup (KJ-08);

9. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa (KJ-09);

10. Kepala Dinas Komunikasi dan Informatika (KJ-10);

11. Kepala Dinas Perkebunan dan Peternakan (KJ-11);

12. Kepala Dinas Sosial (KJ-12).

Dengan deskripsi jabatan sebagaimana tercantum pada lampiran pengumuman ini.

B. KETENTUAN UMUM

1. Berstatus Pegawai Negeri Sipil (PNS) pada Pemerintah Kabupaten Banyuasin,

Provinsi Sumatera Selatan dan/atau Kabupaten/Kota di Sumatera Selatan;

2. Memperoleh izin tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian yang bersangkutan;

3. Memiliki Pangkat/ golongan ruang serendah-rendahnya Pembina golongan IV/a;

4. Memiliki pengalaman dalam bidang tugas yang terkait dengan jabatan yang akan

diduduki secara kumulatif paling kurang selama 5 (lima) tahun;

5. Pernah atau sedang menduduki jabatan pimpinan pratama (Eselon II.b) atau

jabatan administrator (Eselon III.a) minimal 1 (satu) tahun atau jabatan

administrator (Eselon III.b) minimal 3 (tiga) tahun atau jabatan fungsional jenjang

ahli madya minimal 2 (dua) tahun;

6. Memiliki rekam jejak jabatan, integritas, dan moralitas yang baik;

7. Memiliki kualifikasi pendidikan minimal Strata 1 (S1)/ Diploma 4 (D-IV);

8. Berusia paling tinggi 56 (lima puluh enam) tahun pada saat pendaftaran;

9. Diutamakan telah memiliki Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan atau

yang dipersamakan dan bagi yang belum memiliki apabila terpilih diwajibkan

mengikuti Diklat PIM;

10. Semua unsur penilaian prestasi kerja paling kurang bernilai baik dalam 2

(dua) tahun terakhir (2017 dan 2018);

11. Tidak pernah atau tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau

berat dan/atau tidak sedang dalam status tersangka/terdakwa/terpidana dalam

kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir;

12. Sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari

Dokter Rumah Sakit Pemerintah;

13. Tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat

adiktif lainnya;

Page 3: ANITI SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI (JPT ... · SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA ... (enam) rangkap jilid dan softcopy (CD) sesuai asli dimasukan dalam 1

14. Setiap calon hanya diperbolehkan mendaftar untuk satu Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama yang dibuka;

15. Telah melaporkan SPT (Surat Pajak Tahunan) tahun 2018;

16. Telah melaporkan harta kekayaan sebagai pejabat negara (LHKPN) tahun 2018;

17. Memenuhi syarat kompetensi jabatan sesuai ketentuan perundang-undangan.

C. KETENTUAN PENDAFTARAN

1. Pengumuman dapat dilihat pada website www.bkpsdm.banyuasinkab.go.id

(dengan mengunduh seluruh persyaratan yang dibutuhkan);

2. Pendaftaran dimulai pada tanggal 26 Juni 2019 dan batas akhir pendaftaran pada

tanggal 12 Juli 2019;

3. Dokumen lamaran diterima paling lambat tanggal 12 Juli 2019 pukul 15:00 WIB;

4. Surat lamaran diketik dan ditandatangani oleh pelamar dengan tinta hitam dan

bermaterai Rp. 6000,- (enam ribu rupiah) (Form I); dengan melampirkan

persyaratan sebagai berikut:

a. Pakta Integritas bermaterai Rp. 6.000,- (Form II);

b. Surat persetujuan atasan langsung/ kepala organisasi perangkat daerah untuk

mengikuti seleksi jabatan pimpinan tinggi pratama bagi PNS Pemerintah Daerah

Kabupaten Banyuasin atau surat persetujuan Pejabat Pembina Kepegawaian

dari masing-masing Kabupaten/kota/provinsi untuk mengikuti seleksi jabatan

pimpinan tinggi pratama bagi Pemerintah Daerah di Kabupaten Banyuasin (Form

III);

c. Surat tidak dalam masa menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat

berat yang ditandatangan atasan langsung/ kepala organisasi perangkat daerah

(Form IV);

d. Surat keterangan tidak dalam proses pemeriksaan atas dugaan pelanggaran

disiplin tingkat sedang atau berat bermaterai cukup (Form V);

e. Daftar Riwayat Hidup (Form VI);

f. Fotokopi Ijazah S1 (S2/S3 jika ada) yang sudah dilegalisir;

g. Fotokopi SK CPNS, PNS dan Pangkat terakhir dilegalisir;

h. Fotokopi SK Jabatan Eselon II.b dan/atau Eselon III atau Jabatan Fungsional

Madya yang dimiliki, yang sudah dilegalisir;

i. Fotokopi Sertifikat Diklat Pim, dan Sertifikat Diklat Teknis maupun Fungsional

lainnya, yang sudah dilegalisir (jika ada);

Page 4: ANITI SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI (JPT ... · SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA ... (enam) rangkap jilid dan softcopy (CD) sesuai asli dimasukan dalam 1

j. Fotokopi Penilaian Capaian Sasaran Kerja PNS dan Penilaian Prestasi Kerja

PNS minimal 2 (dua) tahun terakhir (2017 dan 2018) dilegalisir;

k. Fotokopi sah NPWP;

l. Fotokopi sah SPT tahun terakhir (2018);

m. Fotokopi bukti penyerahan (bukti upload) LHKPN atau LHKASN;

n. Surat keterangan sehat dari Rumah Sakit Pemerintah;

o. Surat keterangan tidak mengkonsusmsi/ menggunakan narkotika, psikotropika,

prekursor, dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah;

p. Pas foto terbaru pakaian jas lengkap ukuran 4 x 6 dengan latar belakang

berwarna merah sebanyak 6 (enam) lembar;

5. Surat lamaran beserta dokumen persyaratan disusun rapi, diurutkan, dibuat 6

(enam) rangkap jilid dan softcopy (CD) sesuai asli dimasukan dalam 1 (satu) amplop

tertutup dan disampaikan kepada Sekretariat Panitia Seleksi Terbuka Jabatan

Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Banyuasin mulai hari dan tanggal diumumkan

pada jam 08:00 WIB s.d 16:00 WIB dan mencantumkan kode jabatan yang akan

diikuti pada pojok atas amplop sebelah kanan, dengan alamat ditujukan kepada:

D. TAHAPAN SELEKSI

Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah

Kabupaten Banyuasin dilakukan dengan tahapan seleksi, sebagai berikut :

1. Tahap I (Seleksi Administrasi)

a. Panitia Seleksi melakukan verifikasi terhadap kelengkapan dokumen sesuai

dengan ketentuan yang dipersyaratkan;

b. Panitia Seleksi menetapkan dan mengumumkan calon peserta yang

memenuhi persyaratan administrasi untuk mengikuti seleksi selanjutnya.

2. Tahap II (Seleksi Kompetensi)

a. Assessment yang akan dilaksanakan oleh Assessment Center Polda

Sumatera Selatan;

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN BANYUASIN

c.q. Sekretariat Pansel JPT

d.a. Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Banyuasin

KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN Gedung No.6 Sekojo Pangkalan Balai Kode Pos 30753

(0711) 7690011, (FAX) 7690011 Website: www.bkpsdm.banyuasinkab.go.id

Page 5: ANITI SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI (JPT ... · SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA ... (enam) rangkap jilid dan softcopy (CD) sesuai asli dimasukan dalam 1

b. Pembuatan Makalah mengikuti format: latar belakang, permasalahan,

pembahasan, dan rekomendasi, dengan topik terkait tupoksi jabatan yang

dilamar, diselaraskan dengan percepatan pencapaian Visi dan Misi Kabupaten

Banyuasin. Penulisan dilakukan dalam waktu 120 menit, minimal 6 (enam)

halaman di atas kertas yang telah disediakan oleh Panitia;

c. Panitia Seleksi melakukan penilaian terhadap makalah, presentasi, dan

wawancara.

3. Tahap III (Tes Kesehatan dan Napza)

Tes kesehatan dan Pemeriksaan Napza dilakukan terhadap 3 (tiga) orang peserta

seleksi terbaik berdasarkan peringkat nilai untuk jabatan yang dilelang.

E. JADWAL PELAKSANAAN

No. KEGIATAN JADWAL

1. PENGUMUMAN DAN PENERIMAAN BERKAS PENDAFTARAN

26 Juni s/d 12 Juli 2019

2. SELEKSI ADMINISTRASI 13 Juli s/d 17 Juli 2019

3. RAPAT PENETAPAN HASIL SELEKSI ADMINISTRASI

17 Juli s/d 18 Juli 2019

4. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI ADMINISTRASI

19 Juli 2019

5. UJI KOMPETENSI MANAJERIAL (ASSESSMENT CENTER)

22 Juli s/d 25 Juli 2019

6. PENYAMPAIAN HASIL ASSESSMENT KEPADA PANSEL

26 Juli s/d 30 Juli 2019

7. PEMAPARAN MAKALAH DAN WAWANCARA 05 Agustus s/d 07 Agustus 2019

8. TES KESEHATAN DAN NAPZA 08 Agustus s/d 09 Agustus 2019

9. RAPAT PEMBAHASAN HASIL PEMAPARAN MAKALAH, WAWANCARA DAN PORTOPOLIO

14 Agustus s/d 15 Agustus 2019

10. PENYAMPAIAN HASIL PENILAIAN KEPADA PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

19 Agustus 2019

11. LAPORAN PROSES PENGISIAN JPT PRATAMA KE KASN

20 Agustus 2019

*Catatan :

Jadwal ini bersifat tentative dan dapat berubah, pemberitahuan perubahan akan

disampaikan secara resmi melalui website www.bkpsdm.banyuasinkab.go.id

Page 6: ANITI SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI (JPT ... · SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA ... (enam) rangkap jilid dan softcopy (CD) sesuai asli dimasukan dalam 1
Page 7: ANITI SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI (JPT ... · SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA ... (enam) rangkap jilid dan softcopy (CD) sesuai asli dimasukan dalam 1

CONTOH LAMARAN

Kepada : Yth. Ketua Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Banyuasin di Pangkalan Balai

Sehubungan dengan pengumuman Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Banyuasin Tahun 2019 Nomor 821.2/61/PANSEL-JPTBA/2019 tanggal Juni 2019, saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap (beserta gelar) : Jenis Kelamin : NIP : Pangkat/ Golongan Ruang : Tempat, Tanggal Lahir : Pekerjaan : Jabatan saat ini : Instansi/ Unit Kerja : Alamat : No. Telepon (HP) : Alamat E-mail :

Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kepala Dinas/Badan………………… Kabupaten Banyuasin Tahun 2019 dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh panitia seleksi.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan.

Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

………………, …………… 2019

Hormat Saya

Nama (Nama Lengkap dan Gelar) NIP

Materai

6000

FORM I

Page 8: ANITI SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI (JPT ... · SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA ... (enam) rangkap jilid dan softcopy (CD) sesuai asli dimasukan dalam 1

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap (beserta gelar) : NIP : Pangkat/ Golongan Ruang : Tempat, Tanggal Lahir : Pekerjaan : Jabatan saat ini : Instansi/ Unit Kerja :

Dalam rangka mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (OPD yang dilamar)*) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banyuasin, dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, kolusi, dan

nepotisme (KKN); 2. Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan nepotisme (KKN); 3. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dengan Seleksi Pegisian

Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (OPD yang dilamar)*) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banyuasin yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi;

4. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi korupsi, kolusi, dan nepotisme (KKN).

………………………., (bulan)(tahun) Hormat Saya,

(Nama Lengkap dan Gelar) Nip.

Materai

Rp. 6000,-

FORM II

Page 9: ANITI SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI (JPT ... · SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA ... (enam) rangkap jilid dan softcopy (CD) sesuai asli dimasukan dalam 1

(KOP KEMENTERIAN/ LEMBAGA/ PEMERINTAH DAERAH)

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap (beserta gelar) : Nip : Pangkat/ Gol. Ruang :

Jabatan :

Selaku atasan dari : Nama Lengkap (beserta gelar) : Nip : Pangkat/ Gol. Ruang :

Jabatan : Menyatakan dengan ini sebenarnya bahwa yang bersangkutan disetujui untuk mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Kepala………………….……………) Kabupaten Banyuasin Tahun 2019 Surat persetujuan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banyuasin. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas informasi ini, saya bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

………………………., (bulan)(tahun) Hormat Saya,

(Nama Lengkap dan Gelar) Nip.

Untuk PNS luar Pemerintah Kabupaten Banyuasin, surat persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian.

FORM III

Materai

Rp. 6000,-

Page 10: ANITI SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI (JPT ... · SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA ... (enam) rangkap jilid dan softcopy (CD) sesuai asli dimasukan dalam 1

(KOP KEMENTERIAN/ LEMBAGA/ PEMERINTAH DAERAH)

SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN

TINGKAT SEDANG ATAU TINGKAT BERAT

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap (beserta gelar) : Nip : Pangkat/ Gol. Ruang :

Jabatan :

Selaku atasan dari : Nama Lengkap (beserta gelar) : Nip : Pangkat/ Gol. Ruang :

Jabatan : Menyatakan dengan ini sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin berdasarkan peraturan yang berlaku. Surat keteragan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banyuasin. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas informasi ini, saya bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

………………………., (bulan)(tahun) Hormat Saya,

(Nama Lengkap dan Gelar) Nip.

FORM IV

Materai

Rp. 6000,-

Page 11: ANITI SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI (JPT ... · SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA ... (enam) rangkap jilid dan softcopy (CD) sesuai asli dimasukan dalam 1

(KOP KEMENTERIAN/ LEMBAGA/ PEMERINTAH DAERAH)

SURAT KETERANGAN TIDAK DALAM PROSES PEMERIKSAAN ATAS DUGAAN

PELANGGARAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap (beserta gelar) : Nip : Pangkat/ Gol. Ruang :

Jabatan :

Selaku atasan dari : Nama Lengkap (beserta gelar) : Nip : Pangkat/ Gol. Ruang :

Jabatan : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak dalam proses pemeriksaan atas dugaan pelenggaran disiplin berdasarkan peraturan yang berlaku. Surat keteragan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banyuasin. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas informasi ini, saya bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

………………………., (bulan)(tahun)

Hormat Saya, .

(Nama Lengkap dan Gelar) Nip.

FORM V

Materai

Rp. 6000,-

FORM VI

Page 12: ANITI SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI (JPT ... · SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA ... (enam) rangkap jilid dan softcopy (CD) sesuai asli dimasukan dalam 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 NIP

3 Pangkat dan Golongan ruang

4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir

5 Jenis Kelamin

6 Agama

7 Status Perkawinan

8 Alamat Rumah

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

9 Keterangan Badan

a. Tinggi (cm)

b. Berat badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk muka

e. Warna Kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. PENDIDIKAN

Pas Photo

4 X 6 cm

Latar

Belakang

Merah

Page 13: ANITI SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI (JPT ... · SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA ... (enam) rangkap jilid dan softcopy (CD) sesuai asli dimasukan dalam 1

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA

PENDIDIKAN JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJA - ZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/

DEKAN/PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SD

2. SLTP

3. SLTA

4. D-1

5. D-2

6. D III/AKADEMI

7. D IV

8. S 1

9. S 2

10. S 3

11. Spesialis I

12. Spesialis II

13. Profesi............ .......................

.

1. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA KURSUS

LAMANYA

/TGL/BLN/THN/ S.D.

/TGL/BLN/THN/

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1.

2. Dst……….

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan dengan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL. RUANG

PENGGAJIAN

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PERATURAN YANG

DIJADIKANKAN DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1.

2.

3.

4. Dst…….

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

Page 14: ANITI SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI (JPT ... · SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA ... (enam) rangkap jilid dan softcopy (CD) sesuai asli dimasukan dalam 1

NO JABATAN/PEKE

RJAAN

MULAI DAN

SAMPAI

GOL. RUANG

PENGGAJIAN

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1.

2.

3.

4. Dst…….

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN

TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1.

2.

3.

4. Dst……….

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

1.

2.

3.

4. Dst……….

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami

NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL

LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1.

2.

3.

4. Dst……….

Page 15: ANITI SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI (JPT ... · SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA ... (enam) rangkap jilid dan softcopy (CD) sesuai asli dimasukan dalam 1

2. Anak

NO NAMA JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1.

2.

3.

4. Dst……….

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TEMPAT LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1.

2.

3.

4. Dst……….

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TEMPAT LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1.

2.

3.

4. Dst……….

5. Saudara Kandung

NO NAMA TEMPAT LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1.

2.

3.

4. Dst……….

Page 16: ANITI SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI (JPT ... · SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA ... (enam) rangkap jilid dan softcopy (CD) sesuai asli dimasukan dalam 1

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASI DARI TAHUN

URAIAN SINGKAT KEGIATAN ORGANISASI

1 2 3 4 5

1.

2.

3.

4.

5.

6. Dst……….

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASI DARI TAHUN

URAIAN SINGKAT KEGIATAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7. Dst……….

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASI DARI TAHUN NAMA PIMPINAN

1 2 3 4 5

1.

2.

3. Dst……….

Page 17: ANITI SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI (JPT ... · SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA ... (enam) rangkap jilid dan softcopy (CD) sesuai asli dimasukan dalam 1

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5

1.

2.

3.

4. Dst…….

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan

apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia

dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang

diambil oleh pemerintah.

..............., .............................. 2019

Yang membuat, NAMA : ....................................................... NIP : .......................................................