KUESIONER MUTU PELAYANANRUMAH SAKITUNIVERSITAS AIRLANGGA

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA

Yth. Bapak/Ibu penerima layanan di Rumah Sakit Universitas Airlangga.

Mohon berkenan untuk mengisi kuesioner kepuasan bapak/ibu setelah menerima layanan kami. Hal ini bertujuan untuk memberikan masukan bagi kami dalam upaya meningkatkan kualitas layanan kami. Cara mengisi kuesioner ini adalah bapak/ibu memberikan tanda centang () pada kotak yang tersedia.

Pelayanan Rumah Sakit yang bapak/ibu kunjungi:a. Polib. Rawat Inap Lantai.. c. Radiologid. Laboratorium e. Kamar operasif. ICU/ICCUg. NICUh. Cath Labi. IGDApakah bapak/ibu puas dalam penerima pelayanan kami:NOURAIAN PERNYATAANTINGKAT KEPUSAN

Tidak PuasKurang PuasPuasSangat Puas

1Keramahan petugas

2Kerapihan petugas dalam berbusana

3Memperlakukan bapak/ibu dengan hormat dan santun.

4Lamanya waktu antrian

5Lamanya waktu tunggu

6Kemudahan prosedur layanan

7Ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan

8Lamanya waktu tindakan

9Kejelasan petugas dalam memberikan informasi

10Petugas bersedia menolong ketika ada masalah

11Kecepatan penangan masalah

12Kepuasan atas solusi diberikan

13Petugas tidak memandang status sosial dalam memberikan pelayanan

14Apakah petugas rumah sakit kami menawarkan layanan lain kepada bapak/ibu?

15Apakah petugas kami memungut biaya selain biaya yang sudah ditetapkan oleh rumah sakit?

16Kebersihan dan kenyaman tempat

17Fasilitas parkir

18Fasilitas toilet & Kamar mandi

19Fasilitas mushola

20Ketepatan jam buka pelayanan

Jika masih ada saran di luar pernyataan diatas, maka silahkan ditambahkan pada kolom di bawah ini:Terimakasih atas kesediaan bapak/ibu untuk mengisi kuesioner ini dan semoga bapak/ibu selalu menjadi mitra kami dalam memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan.

TertandaCustomer servicesRS Universitas Airlangga