1

Lampiran 1. Kuesioner Penelitian

KUESIONER PENELITIAN

PENGETAHUAN IBU HAMIL TENTANG HIPEREMIS GRAVIDARUM DI PUSKESMAS II DENPASAR BARAT

Saat ini saya Mahasiswa Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Warmadewa, sedang melakukan penelitian mengenai pengetahuan ibu hamil tentang Hiperemesis Gravidarum di Puskesmas II Denpasar Barat. Untuk kepentingan pengumpulan data penelitian ini, kami mengharapkan partisipasi Anda dalam menjawab pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya sesuai dengan pengetahuan, pendapat dan pengalaman yang dimiliki. Terima kasih sebesar-besarnya atas kesediaan Anda berpartisipasi dalam penelitian ini.

No. Kuesioner :Hari dan tanggal pengambilan data :Pewawancara :

Isi dan lingkarilah jawaban berdasarkan pilihan jawaban. (Mohon dijawab SEJUJUR-JUJURNYA DAN JANGAN ADA YANG DIKOSONGKAN. JAWABAN DAN IDENTITAS ANDA AKAN KAMI RAHASIAKAN)

DATA PRIBADI1. Nama :

2. Usia (dalam tahun, sesuai KTP) :

3. Alamat (Jl, no.rumah, RT/RW, desa, kecamatan, kabupaten/kodya)………………………………………….……………………………………RT/RW ………………… Kelurahan ….……… Kecamatan……..……

4. Telepon (jika ada) :

5. Tingkat pendidikan :a. tidak tamat SDb. tamat SD atau yang sederajatc. tamat SMP atau yang sederajatd. tamat SMA atau yang sederajate. tamat Akademi atau Perguruan Tinggi atau yang sederajat.

2

6. Pekerjaan :

a. Bekerjab. Tidak bekerja

7. Aktivitas yang diikuti di lingkungan rumah:

a. Arisanb. Pengajianc. Penyuluhand. Lain-lain....e. Tidak mengikuti kegiatan

8. Agama :

9. Apakah ini merupakan kehamilan pertama anda?1. Tidak 2. Ya

PENGETAHUANLingkarilah jawaban yang sesuai

1.Berapa kali anda mengalami mual dan muntah dalam sehari?

a. 1-2 kali dalam seharib. 3-4 kali dalam seharic. 5-6 kali dalam seharid. Lebih dari 6 kali dalam sehari

2. Menurut anda, suatu keadaan yang dikatakan muntah berlebihan adalah?

a. Muntah lebih dari 10 kali dalam 24 jamb. Muntah 3 kali dalam 24 jamc. Muntah 4 kali dalam 24 jamd. Tidak tahu

3. Menurut anda, hal apa saja yang dapat menyebabkan mual dan muntah?

a. Stresb. Terlalu banyak makanc. Terlalu banyak beraktifitasd. Tidak tahu

3

4. Menurut anda, hal apa saja yang terjadi bila anda mengalami muntah yang berlebihan?

a. Lemas, nafsu makan tidak ada, dan berat badan dapat menurunb. Batukc. Sakit kepalad. Tidak tahu

5. Menurut anda, mual dan muntah yang berlebihan lebih sering terjadi pada?

a. Ibu yang baru pertama kali hamil (Primigravida)b. Ibu yang lebih dari 2 kali melahirkan (Multigravida)c. Ibu hamil yang berumur 40 tahund. Tidak tahu

6. Usaha apa yang anda lakukan untuk melakukan pencegahan mual dan muntah?

a. Menghindari makanan yang berbau lemak dan berminyakb. Minum susu sebanyak 3 kali dalam seharic. Memakan nasi dan lauk pauk yang banyakd. Tidak tahu

7. Bagaimana cara anda mengatasi muntah yang berlebihan pada saat berada dirumah?

a. Meminum obat anti muntah (bila tersedia) dan banyak minum air putihb. Mengurangi porsi makanc. Banyak memakan sayur-sayurand. Tidak tahu

8. Menurut anda, pola makan yang bagaimana untuk menghindari muntah?

a. Tidak makan dan hanya minum air putihb. Makan dalam porsi yang sedikit tetapi sering dalam seharic. Makan 1 kali sehari dalam porsi yang banyakd. Tidak tahu

9. Menurut anda, ke manakah sebaiknya anda berobat bila mengalami mual dan muntah yang berlebihan?

a. Tidak berobat dan hanya meminum obat dari warungb. Ke dukun beranakc. Puskesmas atau rumah sakit terdekatd. Mantri

4

10. Menurut anda, perlukah melakukan pemeriksaan kehamilan untuk mengetahui gangguan pada saat kehamilan?

a. Perlub. Tidak perlu

Terima kasih atas kerjasamanya, semoga dapat bermanfaat bagi kita semua.