No.

PERTANYAAN YA TIDAK

1.Apakah lokasi dan denah ruangan anda sudah baik ?

2.Apakah anda berencana untuk merenovasi ruangan ?Kalau Ya, ruangan apa ...

3.

Apakah peralatan di ruangan anda sudah lengkap untuk perawatan pasien ?

4.Apakah anda berencana untuk menambah peralatan perawatan ?

5.Apakah jumlah alat yang tersedia sesuai dengan rasio pasien ?

6.

Apakah fasilitas di ruangan anda sudah lengkap untuk perawatan pasien ?

7.

Apakah semua perawat mengerti cara menggunakan semua alat-alat perawatan ?

8.Apakah administrasi penunjang yang dimiliki sudah memadai?

ANGKET M2 - Sarana dan Prasarana

Petunjuk pengisian : Berilah tanda ( ) pada jawaban pilihan anda

ANGKET M3 - Ronde keperawatan

1. Apakah ruangan ini mendukung adanya kegiatan ronde keperawatan?

a. Ya b. Tidak

2. Apakah sebagian besar perawat diruang ini mengerti adanya ronde keperawawatan?

Sebutkan :

3. Apakah pelaksanaan ronde keperawatan di ruangan ini telah optimal?

Jelaskan :

4. Berapa kali ronde keperawatan dilaksanakan dalam 1 bulan?

Sebutkan:

5. Apakah keluarga pasien mengertitentang adandanya ronde keperawatan?

Jelaskan :

6. Apakah tim dalam pelaksanaan kegiatan ronde keperawatan telah dibentuk ?

Jelaskan :

7. Apakah tim yang dibentuk telah mampu melaksanakan kegiatan ronde dengan optimal?

a. Ya b. Tidak

ANGKET M3 - Timbang Terima

1. Berapa kali timbang terima dilakukan di ruangan Anda?a. 1 kali, pukul……………………..

b. 2 kali, pukul……………………..

2. Apakah timbang terima telah dilaksanakan tepat waktu?a. selalu tepat waktu

b. kadang-kadang, alasan.....................................................................................

3. Apakah timbang terima dihadiri oleh semua perawat yang berkepentingan?a. Ya, sebutkan....................................................................................................

b. Tidak

4. Siapa yang memimpin kegiatan timbang terima?a. Kepala Ruangan

b. Perawat Primer

5. Adakah yang harus dipersiapkan dalam pelaksanaan timbang terima?a. Ya, sebutkan.......................................................................

b. tidak

6. Tahukah Anda, apa saja yang harus disampaikan dalam pelaporan timbang terima?a. Ya, sebutkan.....................................................................

b. Tidak

7. Adakah buku khusus untuk mencatat hasil laporan timbang terima?a. Ya

b. Tidak, dimana Anda mendokumentasikannya...............................

8. Adakah kesulitan dalam mendokumentasikan laporan timbang terima?a. Ya, alasan........................................................................................

b. tidak

9. Apakah ada interaksi dengan pasien saat timbang terima berlangsung?a. Ya, sebutkan contohnya......................................................

b. Tidak

10. Tahukah Anda, bagaimana teknik pelaporan timbang terima ketika berada di depan pasien?a. Ya, jelaskan........................................................................

b. tidak

11. Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengunjungi masing-masing pasien?a. < 5 menit

b. > 5 menit

(boleh memilih lebih dari 1 jawaban)

12. Tahukah Anda, bagaimana persetujuan atau penerimaan timbang terima?a. Ya, siapa yang bertanggung jawab...........................................................

b. tidak

13. Apakah Anda (shift pengganti) dievaluasi kesiapannya oleh kepala ruangan?a. Ya, bagaimana bentuk evaluasinya...........................................................

b. tidak

ANGKET M3 - Discharge planning

1. Apakah anda mengerti tentang Discharge Planning?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah yang anda berikan saat melakukan

Discharge Planning?

Jelaskan:

3. Apakah anda bersedia melakukan Discharge

Planning?

a. Ya

b. Tidak

4. Kapan anda melakukan Discharge Planning?

a. Mulai pasien masuk RS sampai pasien akan keluar RS

b. Saat pasien masuk RS

c. Saat pasien akan keluar RS

5. Apakah sudah ada pembagian tugas tentang

Discharge Planning?

a. Ya

b. Tidak

6. Bagaimana operasional pemberian tugas

Discharge Planning oleh kepala ruangan?

Jelaskan:

7. Apakah sudah ada pemberian brosur/leaflet

Saat melakukan Discharge Planning?

a. Ya

b. Tidak

8. Bagaimana tehnik yang digunakan saat pemberian

Discharge Planning pada pasien?

a. Lisan

b. Tertulis

c. Lisan dan tertulis

9. Bahasa apa yang digunakan saat melakukan Discharge Planning?

a. Bahasa Indonesia

b. Bahasa Jawa

c. Bahasa Lain, sebutkan

10. Apakah bahasa yang anda gunakan dalam

melakukan Discharge Planning, mengalami

kesulitan untuk dipahami pasien?

a. Ya

b. Tidak

11. Apakah setiap selesai melakukan Discharge

Planning, anda melakukan pendokumentasian

dari Discharge Planning yang telah anda

lakukan?

a. Ya

b. Tidak