JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN •105

ANGIOFIBROMA NASOFARING PADA PASIEN USIA LANJUT

Sony Yudianto A. *, Tjekeg M, Ardika Nuaba G

Bagian / SMF Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Udayana /Rumah Sakit Sanglah, Denpasar

ABSTRAK

Angiofibroma nasofaring adalah tumor jinak nasofaring yang secara histopatologis merupakan tumorjinak, tetapi secara klinis bersifat destruktif. Tumor ini sering terjadi pada laki-laki prepubertas danremaja, jarang ditemukan pada pasien usia di atas 25 tahun. Pada kasus ini dilaporkan angiofibromanasofaring pada laki-laki usia lanjut dengan keluhan hidung tersumbat dan epistaksis berulang,dilakukan operasi ekstirpasi tumor dengan pendekatan transpalatal. Prognosis pasien ini baik, karenapada evaluasi 3 bulan setelah operasi tidak tampak pertumbuhan tumor baru.[MEDICINA2013;44:105-108].

Kata kunci : angiofibroma, nasofaring, usia lanjut

NASOPHARYNGEAL ANGIOFIBROMA IN ELDERLY

Sony Yudianto A. *, Tjekeg M, Ardika Nuaba G

Department of Ear, Nose and Throat, Medical School, Udayana University /

Sanglah Hospital, denpasar

ABSTRACT

Nasopharyngeal angiofibroma is a benign tumor that was histopathologically benign tumors, but clinically

destructive. These tumors often occur in puberty man and adolescents, rarely found in patients older than

25 years old. In this case we reported nasopharingeal angiofibroma in elderly male with nasal obstructionand nasal bleeding that performed tumor extirpation surgery with transpalatal approach. The prognosis of

this patient was good, because after 3 months post surgery evaluation there were no evidence of new tumor

growth. [MEDICINA 2013;44:105-108].

Keywords: angiofibroma, nasopharyngeal, elderly

LAPORAN KASUS

PENDAHULUAN tumor banyak ditemukan padalaki-laki remaja yang didugaadanya reseptor hormon seks.5,6

Secara histopatologis tumormengandung dua unsur, yaitujaringan ikat fibrosa danpembuluh darah.5-7

Pemeriksaan radiologikonvensional foto kepala potonganantero-posterior, lateral, danWater’s akan terlihat gambaranHolman Miller berupapendorongan prosesus pterigoideuske belakang sehingga fisurapterigopalatina akan melebar.5,6,8

Penatalaksanaan dengan

terapi hormonal flutamide,suatu nonsteroidal androgen

blocker atau testosterone receptor

blocker, efektif untuk mengurangiukuran tumor pada stadium I danII hingga 44%. Terapi hormondengan diethylstilbestrol selama 6minggu sebelum eksisi dapatmengurangi vaskularisasi pada

tumor angiofibroma.5,7

Radioterapi yang dilakukan

oleh beberapa pusat penelitian

melaporkan rata-ratakesembuhan 80%. Terapi

pembedahan dilakukan

dengan beberapa pendekatantergantung lokasi dan perluasanangiofibroma.5,6,8 Tujuan laporankasus ini dibahas karena padaumumnya angiofibromaditemukan pada laki-laki usia 7-21 tahun, jarang ditemukan padausia di atas 25 tahun.

ILUSTRASI KASUS

Pasien laki-laki IWC usia 57tahun dirujuk dari RSUDSingaraja tanggal 25 Maret 2010dengan keluhan hidung tersumbatdan berdarah sedikit-sedikit.Telah dilakukan biopsi tumor dirongga hidung dengan anestesi

ngiofibroma nasofaringadalah tumor jinak

nasofaring yang seringmenimbulkan perdarahan dantumor ini relatif jarangditemukan.1-3 Umumnyaditemukan pada laki-laki usia 7-21 tahun, jarang ditemukan padausia di atas 25 tahun.2

Angiofibroma nasofaring inimerupakan tumor jinaknasofaring terbanyak yaitu 0,05%dari seluruh tumor kepala danleher.4

Etiologi angiofibromanasofaring masih belum jelas yangsecara garis besarnya dibagimenjadi teori jaringan asal, yaitulesi berasal dari perlekatan bagianposterior konka media dan dekatperbatasan superior foramensfenopalatina dan faktor ketidak-seimbangan hormonal oleh karena

A

• JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN106

MEDICINA • VOLUME 44 NOMOR 2 • MEI 2013

umum dua hari sebelumnyadengan hasil patologi anatomipolip fibromatosa beradangkronik. Pasien merasa hidungtersumbat sejak sepuluh tahundan semakin memberat sejak duatahun terakhir sehingga pasientidak bisa bernapas lewat hidungdan tidak bisa mencium bau-bauan. Pasien dengan riwayatbenjolan dalam lubang hidungnyadan riwayat mimisan sejak 5tahun hilang timbul terutama bilapasein sedang beraktivitas yangberat. Sejak 6 bulan terakhirpasien hanya bernapas melaluimulut dan perdarahan darihidung semakin sering, bahkansaat pasien tidak beraktifitas.

Pada pemeriksaan fisikdidapatkan keadaan umum baik,pemeriksaan telinga tidakditemukan kelainan. Padapemeriksaan rinoskopi anteriorkavum nasi dekstra sempit,tampak septum terdorong kekanan. Pada kavum nasi sinistratampak massa kemerahanmemenuhi kavum nasi,permukaan tidak rata, padatkenyal dan mudah berdarah. Padapemeriksaan tenggorok arkusfaring simetris, uvula di tengah,palatum durum simetris, palatummole normal dan tidak tampakmassa di orofaring. Padapemeriksaan rinoskopi posterior,terlihat massa menutupi koanabagian kiri dan muara tubaEustachius kiri. Tak terabapembesaran kelenjar getah bening

leher. Hasil pemeriksaanlaboratorium dengan fungsihemostasis dalam batas normal.

Hasil pemeriksaan CT-scan

nasofaring dan sinus paranasaltampak gambaran massa dengandensitas isodens, memenuhikavum nasi, ekspansif meluas kenasofaring. Tampak massamendesak sinus paranasal denganerosi tulang. Tidak tampakgambaran infiltrasi ke orbita danintrakranial, parenkim otaknormal, pons dan serebelumnormal, tidak tampak pembesarankelenjar getah bening leher. Kesansuatu massa kavum nasi meluaske nasofaring dan sinus paranasalcuriga keganasan. Dari gejalaklinis, pemeriksaan fisik danpemeriksaan penunjangditegakkan diagnosis kerjaobservasi tumor sinonasal suspekangiofibroma nasofaring. Pasiendikonsulkan ke bagian penyakitdalam dengan hasil laboratoriumserta foto dada dalam batasnormal dan dikonsulkan kebagian anestesi untuk persiapanoperasi.

Pada tanggal 26 April 2010dilakukan ekstirpasi tumormelalui pendekatan transpalataldalam anestesi umum.

Pemeriksaan patologianatomi didapatkan bentukanmakroskopis seperti padaGambar 1. Sepotong jaringanputih kecoklatan denganpermukaan licin, berdungkul-dungkul dengan ukuran

9x5x2.5cm, konsistensi kenyal,penampang jaringan putih denganbercak kehitaman. Secaramikroskopik patologi anatomitampak campuran jaringanpolipoid dilapisi mukosarespiratorius, dengan formasistroma jaringan ikat fibrous yangatipikal, hiperplasia dengan intibulat, ovoid, sebagian hialinisasi,sebagian seluleritas meningkatdengan inti berbentuk trianguler.Komponen vaskular terdiri atasrongga-rongga kecil berbentuk“stellate” dan “staghorn” di antarastroma, sesuai dengan fokalselulariti angiofibroma. Satuminggu pasca operasi pasienkontrol ke poli THT-KL denganluka operasi yang baik sepertipada Gambar 2.

DISKUSI

Angiofibroma nasofaringmerupakan tumor jinak yangbanyak ditemukan pada anakatau remaja laki-laki usia 14-25tahun, jarang pada usia lebih dari25 tahun. Oleh karena itu disebutjuga dengan istilah juvenile

nasopharyngeal angiofibroma.1,2

Pada beberapa kepustakaan istilahini dikatakan kurang tepat olehkarena bisa juga ditemukan padausia kurang dari 10 tahun, usiayang lebih tua, wanita dan ibuhamil.6,7 Pada kasus inidilaporkan suatu kasusangiofibroma nasofaring pada

Gambar 1. Potongan makroskopis tumor. Gambar 2. Pasien pasca operasi.

JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN •107

pasien laki-laki usia lanjut. Parkdkk9 juga melaporkan 1 kasusangiofibroma nasofaring pada laki-laki usia 48 tahun yang telahmeluas ke intraorbital. Madanadkk10 melaporkan 1 kasusangiofibroma ektra-nasofaringpada wanita usia 37 tahun. Begitujuga Roy Hod dan Eitan Yanif11

melaporkan 1 kasus pada wanitausia 56 tahun denganangiofibroma pada vestibulumnasi tanpa keluhan hidungtersumbat dan epistaksis.

Gejala klinis pada pasien iniantara lain, adanya riwayatepistaksis, hidung tersumbat,ingus kental disertai gangguanpenciuman dan sakit kepala. Halini sesuai dengan kepustakaanmengenai gejala angiofibromaseperti pembengkakan di wajahdengan kejadian sekitar 10-18%dan disertai keluhan sakit kepala,jika sinus paranasal tersumbat.5

Keluhan lain berupa rinolalia,anosmia, tuli konduktif,deformitas wajah, proptosis dandiplopia dengan atau tanpa defekvisual. Perluasan tumor ke ronggaintrakranial akan menimbulkangejala-gejala neurologis.1,2,5

Computerised tomography

scan sinus paranasal potonganaksial dan koronal pada kasus initerlihat gambaran massa dengandensitas isodens, memenuhikavum nasi, ekspansif meluas kenasofaring. Tampak massamendesak sinus paranasal denganerosi tulang. Untuk menentukanderajat atau stadium tumorumumnya digunakan klasifikasimenurut Chandler atau Sessionyaitu stadium IA: tumor terbatasdi nares posterior dan atau ruangnasofaring. Stadium IB: tumormeliputi nares posterior dan atauruang nasofaring denganketerlibatan sedikitnya satu sinusparanasal. Stadium IIA: tumorsedikit meluas ke lateral menujufosa pterigomaksilaris. StadiumIIB: tumor memenuhi fosa

pterigomaksilaris dengan atautanpa erosi bagian superior daritulang-tulang orbita. Stadium IIC:tumor mengerosi dasar tengkorak

meliputi fosa kranii media danbasis pterigoideus. Stadium III:tumor meluas ke intrakranial.3,5

Berdasarkan klasifikasi Chandlerkasus ini ditemukan pada stadiumII, oleh karena tumor sudahmeluas ke kavum nasi dan sinusparanasalis. Pemeriksaan MRIterutama diindikasikan untukmenetapkan batas tumor, jikatelah meluas ke intrakranial.Pada angiografi arteri karotisinterna akan terlihatvaskularisasi tumor yangbiasanya berasal dari cabang arterimaksilaris interna homolateral.5,6

Pembedahan adalah pilihanutama untuk angiofibromanasofaring. Beberapa teknikoperasi yaitu pendekatantranspalatal, transzigoma,transantral, rinotomi lateral,midfacial degloving ,nasoendoskopi dan kraniotomi.Pendekatan rinotomi lateral,transpalatal, transmaksila atausfenoetmoidal digunakan untuktumor-tumor yang kecil (stadiumI atau II). Pendekatan fosainfratemporal digunakan jikatumor telah meluas ke lateral.Pilihan operasi secaratranspalatal dan rinotomi lateraluntuk tumor yang sudah meluaske etmoid dan retroorbita.5

Pendekatan translokasi wajahdikombinasikan dengan insisiWeber-Ferguson dan perluasan kekoronal untuk kraniotomifrontotemporal dengan midface

osteotomies akan mendapatkanlapangan operasi yang lebih luas.Embolisasi sebelum operasimeminimalkan kehilangan darahsaat operasi.3,5,7,8

Para ahli telahmerekomendasikan radioterapiexternal beam irradiation untukdigunakan pada perluasan tumorke intrakranial yang unresectable

atau rekuren. Intensity-

modulated radiotherapy atauIMRT untuk angiofibromanasofaring yang mengalamikekambuhan atau penyebaranintrakranial dan mengurangimorbiditas akibat radiasi sepertinekrosis jaringan kulit, tulang,

jaringan lunak, keganasan tiroid,katarak, dan gangguanperkembangan tulang wajah.3,7

Pada pasien ini tumor ditemukanpada stadium II, sehingga hanyadilakukan pembedahan ekstirpasitumor dengan pendekatantranspalatal.

Hasil pemeriksaan daribagian patologi anatomi pasien inisesuai dengan angiofibroma yangpada kepustakaan secarahistopatologi tumor mengandungunsur jaringan ikat fibrosa yangatipik dan unsur pembuluh darahterdiri atas rongga kecil-kecilberbentuk bintang “stellate” dan“staghorn” di antara stroma.5,6

Dinding pembuluh darah tidakmengandung jaringan ikat elastisdan lapisan otot, sehingga mudahterjadi perdarahan saat disentuh.Biopsi merupakan kontraindikasikarena akan mengakibatkanperdarahan masif.5-7

Angka kekambuhan padapasien angiofibroma nasofaringkurang lebih 30%, namun padateknik operasi dengan pendekatantranspalatal angka kekambuhanmenjadi 23 %.11 Reratakesembuhan 70% pada perluasantumor ke intrakranial.9 Kontrolberkala dilakukan 3-6 bulanuntuk evaluasi kekambuhanmassa tumor. Faktor risiko yangberkaitan dengan kekambuhanangiofibroma nasofaring adalahperluasan tumor di fosapterigoideus dan basis sfenoid,perluasan intrakranial, suplaimakanan dari arteri karotisinterna, usia muda, dan adanyasisa tumor.5 Beberapa kondisidengan gejala dan tanda yangserupa dengan angiofibromaadalah polip kavum nasi, polipantrokoanal, encephalocele,inverting papilloma, karsinomanasofaring.1,3,5

RINGKASAN

Dilaporkan suatu kasusangiofibroma nasofaring pada laki-laki usia lanjut yaitu 57 tahun.Dari pemeriksaan klinis dan

Angiofibroma Nasofaring Pada Pasien Usia Lanjut | Sony Yudianto A, Tjekeg M, Ardika Nuaba G.

• JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN108

MEDICINA • VOLUME 44 NOMOR 2 • MEI 2013

pemeriksaan penunjang CT- scan,maka sesuai dengan klasifikasiChandler kasus inidiklasifikasikan sebagaiangiofibroma nasofaring stadiumII yang dilakukan operasiekstirpasi tumor denganpendekatan transpalatal. Hasilpatologi anatomi didapatkankomponen vaskular yang terdiriatas rongga-rongga kecilberbentuk bintang “stellate” dan“staghorn” di antara stroma,sesuai dengan focal selularitiangiofibroma. Prognosisangiofibroma pada pasien ini dapatdikatakan baik karena padaevaluasi 3 bulan setelah operasitidak tampak pertumbuhantumor baru.

DAFTAR PUSTAKA

1. Roezin A, Dhamarbakti US,Musa Z. Angiofibromanasofaring belia. Dalam:Soepardi Efiaty A, IskandarNurbaiti, penyunting. Bukuajar ilmu kesehatan TelingaHidung Tenggorok KepalaLeher. Edisi ke-6. Jakarta:Balai Penerbit FK UI; 2007.h. 188-90.

2. Ray O, Gustafon, NeeL B.Cyst and tumour of thenasopharynx. Dalam:Paparella M, Shumrick D,penyunting. PaparellaOtolaryngology. Edisi ke-3.Philadelphia: WB. SaundersCompany; 1991. h. 2259-62.

3. Sinavadan R, Willard EF.Benign and malignat tumorsof the nasopharinx. Dalam:Cummings CW, Flint PW,Haughey BH, Robbins KT,Thomas JR, Harker L,penyunting. CummingOtolaryngology Head andNeck Surgery. Edisi ke-4.Philadelphia: Mosby Inc;2005. h. 1669-82.

4. Adams GL. Penyakit–penyakit nasofaring danorofaring. Dalam: Boies L,Higler PA, penyunting.Wijaya C. Alih bahasa. Boies– Buku Ajar Penyakit THT.Edisi ke-6. Jakarta: PenerbitBuku Kedokteran EGC; 1997.h. 324-5.

5 Tewfik TL. Juvenilnasopharyngeal angiofibroma.2011 [diakses 5 Oktober 2011].Diunduh dari http://www.emedicine.medscape.com/article.

6. Garca MF, Yuca SA, Yucca K.Juvenile nasopharyngealangiofibroma. EJGM.2010;7:419-52.

7. Ondery FG, Wright SK. Neo-plasms of the nasopharynx.Dalam: Snow JJ, BallengerJJ, penyunting. Ballenger ‘sOtorhinolaryngology Headand Neck Surgery. Edisi ke-6. Hamilton: BC Decker Inc;2003. h. 1402-7.

8. Gleeson M. Juvenileangiofibroma. PubMed.2011;17:2437-43.

9. Park CK, Kim DG, Paek SH,Chung HT, Jung HW.Recurrent juvenileangiofibroma treated withgamma knife surgery. Koreanmed sci. 2006;21:773-7.

10. Madana J, Yolmo D,Gopalakhrishnan S, SaxenaSK. Extranasopharingealangiofibroma of thecartilagenus nasal septum.Internet j Otorhinolaryngol.2012 [diakses 10 Mei 2012].Diunduh dari http://www.ispub.com/journal/the-i n t e r n e t - j o u r n a l - o f -otorhinolaryngology.

11. Hod R, Yanif E. Angiofibromaof the nasal vestibulum in a56 years old woman. IMAJ.2012;14:200-1.