Anestesi Pedi-geri Finish

ANESTESI PADA PEDIATRI & GERIATRIOleh: Kelompok 2

PENGELOLAAN ANESTESI PADA PEDIATRI

Anastesi pada Anak

• Tujuan utama– ↓ stres psikis

– ↓ stres fisik

– >>> aman

• Permasalahan– Psikologis

– Fisiologis/ anatomis

– Patologis

• Penetapan– Tehnik/ sistem anestesi

– Obat2an

– Cara pengelolaan

ANESTESI PADA PEDIATRI

Perbedaan Anatomi

• Kepala lebih besar

• Lubang hidung sempit

• Lidah besar dalam posisi flexi lidah akan jatuh kebelakang menutupi jalan nafas

• Rima glotis tinggi

• Vocal cord miring

• Tulang rusuk lebih datar gerakan napas kurang bebas

• Abdomen lebih besar daripada thorax


Struktur Sistem Respirasi Bayi


Perbedaan Fisiologi

1. Respirasi

2. Kardiovaskuler

3. Temperatur

4. Kebutuhan cairan-elektrolit-metabolisme

5. Ginjal & hepar yg belum sempurna


Cont’d

1. Respirasi– Bayi bernafas lewat hidung, tipe abdominal

– Dead space anatomi besar

– Tidal volume pada neonatus 20 ml/ Kg BB


Cont’d

2. Kardiovaskuler– Heart rate pada neonatus 2 kali dewasa dan akan turun secara progresif

sampai anak berusia 12 tahun tapi tonus simpatis relatif rendah sehingga bila terjadi stimulasi pada nervus vagus akan mudah terjadi bradikardi

– Stroke volume tetap, sehingga cardiac output tergantung heart rate

– Keadaan bradikardia harus cepat diatasi karena CO = HR x SV

– Tekanan darah bayi• Sistolik = 80 ± 16 mmHg

• Diastolik = 46 ± 16 mmHg


Cont’d

– Batas keselamatan sempita. EBV bayi 85 ml/ Kg = 250 ml

b. Dewasa 65 ml/ Kg = 3500 ml

c. Perdarahan 50 ml presyok

d. Mudah overload

– Hemoglobina. 12 – 19 g%

b. HbF 80% affinitas thd O2 lebih besar

c. Hematokrit 50%

– Kelainan congenitala. ASD

b. PDA

c. Tetralogi Fallot


Cont’d

3. Temperatur– Neonatus sangat peka terhadap heat loss, karena

• Permukaan tubuh relatif luas

• Lemak subkutan sedikit

• Kulit bayi lebih tipis

– Poor vasomotor controle sehingga pada anak terjadi mudah menggigil

– Respons terhadap lingkungan dingin dengan meningkatkan metabolisme

– Pada keadaan dimana anak mengalami hipotermi, dosis obat anestesi harus diturunkan bila dosis tak diturunkan akan terjadi depresi kardiovaskuler dan disritmia

– Kehilangan panas pada bayi secara radiasi, konduksi, konveksi dan evaporasi


Cont’d

4. Kebutuhan cairan, elektrolit & metabolisme– Neonatus

• Total body water 80% dari BB– Intrasel 40%

– Ekstrasel 40% (plasma 5% dan interstisial 35%)

• Kebutuhan cairan dlm 24 jam– BB s/d 10 kg = 4 x BB

– BB 10 - 20 kg = 2 x BB

– BB > 20 kg = 1 x BB

– Anak mudah mengalami hipoglikemia• Puasa jangan terlalu lama

• Infus sebaiknya yg mengandung glukosa (D5%, D10%, D5% ½ NS)


Perbedaan Farmakologi

• Fungsi hepar, ginjal dan CNS belum sempuma sehingga pada anak sulit menentukan dosis obat

• Pada neonatus sangat peka terhadap CNS depressant, setelah usia 1 bulan kurang peka

• Up take agent inhalasi cepat pada neonatus dan anak

• IM tak dapat dipercaya


Perbedaan Patologi

• Pada neonatus lebih toleran terhadap pembedahan

• Pada bayi dan anak sering terdapat kelainan congenital


Perbedaan Psikologi

• Pada anak-anak respon emosional minimal

• Anak pada umur 1-2 tahun relatif hipersensitif


A. Persiapan Pra-anestesi

Anamnesa/ heteroanamnesaPemeriksaan fisik & laboratorik

Masalah anestesiMasalah pembedahan

Masalah penyakit utama/ penyerta

Tindakan2 pencegahan penyulitTehnik & obat anestesi


Cont’d

• Evaluasi pre-operatf NPO guidelines

Neonatus – 6 bulan Tidak mengkonsumsi ASI/susu formula/makanan 4 jam sebelumnya

6 - 36 bulan Tidak mengkonsumsi ASI/susu formula/makanan padat 6 jam sebelumnya

> 36 bulsn Tidak mengkonsumsi ASI/susu formula/makanan 8 jam sebelumnya


B. Pelaksanaan Anestesi

1. Premedikasi

2. Induksi

3. Rumatan anestesi


Cont’d

1. Premedikasi– Sedasi

– Analgesia

– Pengering jalan nafas

– Vagolitik

– Antiemetik

– Amnesia


Cont’d

– Obat premedikasi• Sedativa/ amnesik

– Benzodiazepines: diazepam, midazolam

– Antiemetika: dehydrobenzperidol (DHBP)

– Antihistamin: promethazine (Phenergan)

• Analgetika– Narkotik: morphine , pethidine

• Vagolitik/ pengering– Sulfas atropine

– Scopolamine


Cont’d

2. Induksi anestesi– Pada usia kurang dari 1 tahun

a. Inhalasi overface

b. Parenteral

– Pada usia lebih dari 1 tahuna. Inhalasi overface + orangtua

b. Parenteral: intramuskuler, intravena

c. Perrectal


Cont’d

3. Rumatan anestesi– Per-inhalasi

• Ether

• Halothane

• Enflurane

• Isoflurane

– Par-enteral• Ketamine ~ dissociative anesthesia

+ N2O


C. Perawatan Pasca-bedah

• Pemantauan sistem pernafasan & kardiovaskuler

• Temperatur > 35 derajat Celsius

• Posisi miring/ semiprone

• Nyeri pasca-bedah

• Antisipasi penyulit pasca-bedah– Odema larynx

– Aspirasi

– Perdarahan

• Kebutuhan cairan, elektrolit, kalori


Monitoring

• Dilakukan selama dan setelah operasi, meliputi1. Pernafasan: obstruksi, frekuensi, amplitudo2. Hemodinamik: tekanan darah, nadi, perfusi, intensitas suara jantung3. Temperatur: axilla, rectal, oesophagus4. Keseimbangan cairan5. Produksi urine6. EKG7. O2 ~ oksigenasi8. CO2 ~ ventilasi


PENGELOLAAN ANESTESI PADA GERIATRI

Pengelolaan Anestesi Pada Geriatri

• Definisi: Geriatri adalah seseorang yang telah berumur 65 tahun ke atas

• Menurut Glen (1973), tujuan operasi pada geriatri adalaha. Mengadakan pemulihan lengkap atas status kesehatan yang

terganggu

b. Upaya mengurangi dan menghilangkan disabilitas

c. Menunda (terbatas) kematian yang mengancam

ANESTESI PADA GERIATRI

Cont’d

• Angka kematian & kesakitan geriatri yang memerlukan tindakan operasi > dari dewasa muda pengaruh yg terjadi akibat bertambahnya umur

• Angka kematian geriatri– Operasi elektif: 5%

– Operasi emergensi: 10%

• Faktor resiko operasi morbiditas dan mortalitas yg lebih tinggi (persiapan preoperatif, tindakan anestesi dan penyembuhan pasca operasi)


Cont’d

• Penyebab tingginya morbiditas & mortalitas tinggi pada Geriatria. Berbagai penyakit lain yang diderita bersama-sama dengan penyakit

primernya

b. Penyakit primer (penyakit yang memerlukan tindakan operasi) seringkali sudah dalam keadaan lanjut

c. Penyakit yang didapat bersama tersebut sering ikut meningkatkan risiko operasi


Perubahan Anatomi & fisiologi


Cont’d

• Otak– 15% massa otak menurun pd pasien berumur 80 tahun

– CBF ↓, CVR ↑, Compliance intracranial ↓

• Hepar– Jumlah sel hati menurun aliran darah menurun 40 – 50%

– Produksi albumin, kolinestrase plasma menurun

– Protein plasma menurun 15 – 20%

• Cardiovaskuler– Elastisitas pembuluh darah berkurang

• Compliance arteri menurun & menyebabkan tekanan darah sistolik meningkat

• Tekanan darah diastolik tidak mengalami perubahan bahkan bisa menurun

– CO menurun

– Tonus vagal meningkat


Cont’d

• Syaraf– Sintesa neurotransmitter menurun

– Neuron perifer degenerasi konduksi saraf menurun & atrofi otot

– Neuron medulla spinalis degenerasi melemahnya otot lengan

– Ambang nyeri menurun

• Ginjal– GFR dan creatinin clerance menurun 1% mulai umur 40 th

– BUN meningkat 0,2 mg/ tahun

– Serum kreatinin tidak berubah karena massa otot juga ikut berkurang

– Homeostasis terhadap cairan menurun


Cont’d

• Paru-paru– Elastisitas otot respirasi berkurang terutama otot intercostal pO2 arteri ↓

– Vital capacity ↓ sebanyak 20 ml/ tahun, pada umur 70 tahun menjadi 70%

– Resiko aspirasi lebih besar

• Gastrointestinal – pH cairan lambung cenderung menurun, pengosongan lambung lambat, hampir

50% dari dewasa muda

– Absopsi usus menurun

– Aliran darah ke limpa menurun


Cont’d

• Muskuloskeletal– Kurangnya impuls dari upper motor neuron dan degenerasi neuromuscular

junction pengecilan & melemahnya otot

– Pengapuran persendian tulang belakang

• Thermoregulasi– Penurunan jumlah lemak di bawah kulit

– Penurunan fungsi kelenjar keringat

– Penurunan kapiler sehingga pengaturan vasokontriksi dan vasodilatasi terganggu


Perubahan Farmakologi

• Farmakokinetik dan farmakodinamik obat berubah pada geriatrik

• Absorpsi obat terutama obat yang diberikan lewat oral ↓, disebabkan oleh– Sekresi asam lambung ↓

– Aliran darah ke limpa ↓

– Mukosa lambung ↓

– Absorpsi usus halus ↓


Cont’d

• Metabolisme obat pada geriatri ↓, disebabkan oleh– Fungsi hati

– Aliran darah ke hati

– Ikatan obat dgn protein ↓ s/d 15 – 20% obat bebas dlm darah ↑

– Afinitas obat terhadap reseptor ↓

• Ekskresi obat ↓ akibat fungsi ginjal dan curah jantung ↓ sehingga T ½ memanjang karena rendahnya metabolisme dan eksekresi, di samping volume distribusi ↑


Cont’d

• Volume distribusi ↑ mengakibatkan obat yang terikat dalam plasma ↓, hal ini menyebabkan toksisitas obat ↑

• ↓ clerance plasma mengakibatkan obat efektif dalam plasma ↑, sehingga efek samping obat >>>


Cont’d

• Pada geriatri, respon individual terhadap terapi sangat bervariasi sulit menentukan dosis obat yg tepat


Hambatan Psikologis


Dikutsertakan dlm mengambil

keputusan

Berikan penjelasan

A. Premedikasi

• Evaluasi sebelum anestesi meliputi– Pemeriksaan fisik

– Evaluasi radiologis

– Laboratorium

– Riwayat minum obat

– Pemeriksaan multi organ failure• Evaluasi jantung

• Evaluasi paru

• Evaluasi ginjal

• Evaluasi status neurologis


Cont’d

• Skoring preoperatif– Del Guercio dan Cohn (1980) membuat klasifikasi prediksi operasi

berdasarkan berbagai pemeriksaan invasif tidak praktis

– Skoring yang cukup praktis dilakukan oleh Goldman (1983)• Secara khusus skoring dibuat untuk mengadakan estimasi atas resiko

kardiak akibat operasi nonkardiak

• Tetapi dengan menambah kriteria pemantauan fungsi paru (diberlakukan secara umum)


Cont’d

• Contoh premedikasi– Penderita dengan riwayat coronary arteri disease dianjurkan operasi

sesudah enam bulan dari serangan terakhir

– Penderita dengan penyakit paru perlu dilakukan• Tes fungsi paru

• Terapi physical chest

• Latihan bernafas dan latihan batuk

– Penderita dengan peningkatan kadar gula darah, perlu pemberian insulin dan monitoring kadar gula darah


Cont’d

• Obat premedikasi yang biasa diberikan– Golongan antikolinergik

• Glikopirolat– Terutama untuk antisialogogue

– Efek takikardi minimal

– Golongan sedatif dan tranquiliser• Diazepam

• Lorazepam

• Midazolam

• Difenhidramin

• Prometazin

– Golongan narkotika• Morfin


B. Pengelolaan Anestesi

1. Anestesi umum– Sebaiknya dengan respirasi spontan

– Kombinasi anestesi IV dengan N2O dan O2 (bila perlu relaksasi, diberikan dosis kecil obat pelumpuh otot)


Cont’d

• Hal2 yang penting untuk diperhatikana. Anestesi inhalasi

• Obat2 yang dipakai– Halotan

– Enfluran

– Isofluran (terbaik)

• Efek menekan fungsi kardiorespirasi MAC harus diturunkan

b. Kombinasi anestetik inhalasi dengan N2O memperkuat efek depresi kardiorespirasi

c. Kombinasi anestetik inhalasi dengan opioid efek depresinya lebih besar dibanding dengan N2O


MAC pada Berbagai Usia

0123456789

Isoflurane Sevoflurane Desflurane

1 yr40 yr80 yr


Cont’d

d. Anestesi IV• Obat2 yang dipakai

– Thiopenton

– Benzodiazepine

– Buterofenon

– Fenothiazin

– Ketamin

• Tiopenton bersifat depresi kardiorespirasi– Terutama pemberian dalam dosis besar dalam waktu cepat

– Dosis dikurangi dengan meningkatnya umur


Cont’d

e. Transquilizer• Contoh obat

– Fenotiazin

– Benzodiazepin

– Buterofenon

• Juga bersifat depresi kardiorespirasi melalui blok sistem nervus otonom tetapi lebih ringan dari tiopenton

f. Obat pelumpuh otot non depolarisasi• Contoh obat

– Pankuronium

– Tubokurarin

• Efeknya meningkat pada geriatri karena klirens obat menurun

• Atrakurium tidak terpengaruh


Cont’d

2. Anestesi regional– Merupakan pilihan yang baik pada geriatri

– Keuntungan• Penderita bebas dari sedasi

• Gangguan SSP lebih kecil

– Kerugian• Kalsifikasi tulang belakang menyulitkan tehnik anestesi

• Penyempitan ruang epidural dosis harus dikurangi

• Efek anestesi lebih panjang ok absorbsi lambat

• Hati2 penggunaan epinefrin resiko hipotensi pasca operasi ↑


C. Perawatan Paska Operasi

• Pemulihan menjadi lama karena pemanjangan obat2 anestesi

• Mobilisasi penting untuk mencegah plebotrombosis

• Reflek batuk untuk mencegah atelekstasis

• Pemberian O2 dan analgesik extra sangat perlu

• Perawatan di ICU untuk mengatasi komplikasi


Monitoring

• Dilakukan selama dan setelah operasi, meliputi1. Pengukuran laju jantung

2. Tekanan darah

3. Respirasi

4. Temperatur

5. Elektrokardiografi

6. Monitoring obat pelumpuh otot


Instabilitas Hemodinamik pada Geriatri


Cont’d

• Gejolak hemodinamik pada saat intubasi dapat diatasi dengan menggunakan– Narkotik ditambah tiopenton atau narkotik ditambah diazepam

– Bisa juga digunakan nitroprusid atau niotrogliserin

– Pilihan lain adalah penggunaan lidokain intravena

Terimakasih…

Anestesi Pedi-geri Finish

Documents

Transcript of Anestesi Pedi-geri Finish