Anestesi Inhalasi Fix

download Anestesi Inhalasi Fix

of 36

Transcript of Anestesi Inhalasi Fix

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    1/36

    ANESTESI INHALASIDisusun untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan bagian anestesi.

    Disusun Oleh :

    Annisa Nuraeni Dwi P. : 4151131410

    Aditia Nugraha : 4151131432

    Genika Nuralifa S. : 4151131479

    Anisa Ainul Fajri : 4151131497

    M. Ibtissam Effendy : 4151131505

    Nikita Bilqist Kaspia : 4151131511

    Pembimbing:

    dr. Asep Sekar Ibrahim., SpAn

    FAKULTAS KEDOKTERAN

    UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

    BAGIAN ILMU ANESTESI

    CIMAHI

    2014

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    2/36

    2

    ANESTESI INHALASI

    Nitrous oksida, klorofom, dan eter yang pertama diterima secara universal sebagai

    anestesi umum. Methoxyflurane dan enflurane, dua agen yang ampuh penghambat

    halogen, digunakan selama bertahun-tahun dalam praktek anestesi di Amerika

    Utara. Methoxyflurane adalah agen inhalasi paling ampuh, tetapi karena kelarutan

    yang tinggi dan menghasilkan tekanan uap rendah timbulnya induksi. Hingga

    50% dimetabolisme oleh enzim sitokrom P-450 (CYP), fluorida, asam oksalat dan

    senyawa neprotoksis lain. Anestesi berkepanjangan dengan methoxyflurane

    dihubungkan dengan output vasopressan resisten, tinggi output, gagal ginjal yang

    paling sering terlihat ketika tingkat F- meningkat untuk lebih besar dari 50

    mol/L. Enflurane pada konsentrasi klinis tidak berbau dan tidak mudah dibakar.

    Tetapi dapat menurunkan kontraktibilitas otot jantung dan meningkatkan sekresi

    CSS dan retensi aliran CSS. Selama anestesi yang dalam dengan hipokarbia EEG

    berubah menjadi gelombang paku yang tajam sehingga menimbulkan bangkitan

    tonik klonik. Karena hal ini methoxyflurane dan enflurane tidak digunakan lagi.

    5 agen inhalasi dapat digunakan dalam praktek anestesi klinik diantaranya nitrit

    oksida, halothane, isoflurane, desflurane dan sevoflurane. Tujuan anestesi umum

    dapat dibagi menjadi 3 diantaranya: 1. Induksi 2. Pemeliharaan dan 3. Darurat.

    Anestesi inhalasi contohnya seperti halothane dan sevoflurane, sering digunakan

    pada pasien-pasien pediatri yang mengalami kesulitan dipasangkan intravena.

    Walaupun orang dewasa di induksi obat anestesi intravena, onset yang cepat dari

    sevoflurane membuat induksi inhalasi lebih baik untuk digunakan. Tanpa

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    3/36

    3

    mempertimbangkan usia pasien, anestesi inhalasi sering digunakan untuk dosis

    pemeliharaan. Kedaruratan dapat terjadi namun tergantung distribusi di otak dan

    eleminasi di paru-paru. Karena adanya proses administrasi yang menarik, obat

    anestesi inhalasi memiliki perangkat farmakologi yang tidak dimiliki oleh agen-

    agen anestesi lainnya. Pada praktek sehari-hari obat-obat anestesi inhalasi lebih

    cepat berada di dalam darah dibandingkan dengan obat anestesi intravena.

    FARMAKOKINETIK OBAT-OBAT ANESTESI INHALASI

    Mekanisme kerja obat-obat anestesi inhalasi cukup kompleks, misalnya bekerja

    pada membran protein dan chanel ion, sehingga efek dominannya tergantung dari

    konsentrasi terapeutik di jaringan SSP. Terdapat beberapa langkah sebelum obat

    anestesi sampai di otak.

    FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KONSENTRASI

    INSPIRATORI

    Gas yang berasal dari mesin anestesi akan bercampur dengan gas yang dihirup

    sebelum sampai atau diinspirasi oleh pasien. Sehingga pasien tidak perlu

    menerima konsentrasi obat yang telah ditentukan melalui vaporizer. Komposisi

    yang tepat dari campuran gas yang dihirup tergantung dari kecepatan aliran gas

    tersebut kemudian volume sistem pernapasan dan mesin absorpsi lainnya atau

    sirkulasi pernapasan. Aliran darah yang cepat, volume sistem pernapasan yang

    kecil, dan sirkuit absorpsi yang kecil, semakin mungkin konsentrasi gas yang

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    4/36

    4

    dihirup akan diubah menjadi konsentrasi gas yang murni sehingga kemampuan ini

    mengakibatkan waktu induksi pemulihan yang cepat.

    FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI KONSENTRASI ALVEOLAR

    (FA)

    Terdapat tiga faktor yang menentukan konsentrasi alveolar, yakni ambilan,

    ventilasi, dan konsentrasi.

    Ambilan.

    Jika tidak ada ambilan (uptake) zat anestetik oleh tubuh, konsentrasi

    alveolar (FA) akan segera mencapai konsentrasi inspiratori (FI). Karena agen

    inhalasi diambil oleh sirkulasi pulmoner selama induksi, konsentrasi alveolar

    berkisar di bawah konsentrasi inspiratori (FA/FI< 1). Semakin besar ambilan,

    semakin lambat peningkatan konsentrasi alveolar dan semakin rendah pula rasio

    FA:FI.

    Karena konsentrasi suatu gas sebanding dengan tekanan parsialnya, maka

    tekanan parsial gas anestetik di alveolus juga lambat peningkatannya. Tekanan

    parsial alveolar ini penting karena turut menentukan tekanan parsial agen

    anestetik tersebut di darah dan lebih lanjut di otak. Kembali lagi, tekanan parsial

    gas anestetik di otak secara langsung memengaruhi konsentrasi zat di jaringan

    otak, yang menentukan efek klinis pada pasien. Jadi, semakin besar ambilan agen

    anestetik, semakin besar pula perbedaan antara konsentrasi alveolar dengan

    konsentrasi inspiratori, dan semakin lambat kecepatan induksi.

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    5/36

    5

    Terdapat tiga hal yang dapat memengaruhi ambilan anestetik: solubilitas

    dalam darah, aliran darah alveolar, dan perbedaan tekanan parsial antara udara

    alveolar dan darah vena.

    Zat yang insolubel seperti nitrous oksida diambil oleh darah lebih lambat

    daripada zat yang solubel seperti halotan. Akibatnya, konsentrasi alveolar nitrous

    oksida meningkat lebih cepat daripada halotan, dan induksinya lebih cepat.

    Solubilitas relatif dari anestetik dalam udara, darah, dan jaringan diekspresikan

    dalam koefisien partisi, seperti tampak pada tabel di atas. Masing-masing

    koefisien adalah rasio konsentrasi gas anestetik di dua medium saat terjadi

    kesetimbangan.

    Tabel 1. Koefisien parsial anestetik inhalasi pada 37C

    Anestetik Darah/Udara Otak/Darah Otot/Darah Lemak/Darah

    Nitrous

    oksida

    0.47 1.1 1.2 2.3

    Halotan 2.4 2.9 3.5 60

    Isofluran 1.4 2.6 4.0 45

    Desfluran 0.42 1.3 2.0 27

    Sevofluran 0.65 1.7 3.1 48

    Faktor lain yang ikut memengaruhi ambilan adalah aliran darah alveolar,

    yang kurang lebih sama dengan curah jantung. Seiring dengan meningkatnya

    curah jantung, ambilan anestetik turut meningkat, dan peningkatan tekanan parsial

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    6/36

    6

    alveolar semakin melambat, dan induksi menjadi lebih lambat. Pengaruh

    mengubah curah jantung kurang bermakna untuk anestetik insolubel, mengingat

    yang dapat terdifusi ke darah alveolar memang sedikit, baik aliran darah di sana

    lebih deras ataupun lebih tenang. Keadaan curah jantung yang sedikit merupakan

    berisiko mengakibatkan overdosis dengan anestetik sobulel, karena peningkatan

    konsentrasi alveolar yang terlalu cepat. Bahkan halotan, yang mempunyai efek

    depresi myokardial, apabila kadar alveolarnya lebih dari yang diharapkan akan

    semakin menurunkan curah jantung dan menciptakan umpan balik positif yang

    membahayakan pasien.

    Satu faktor lagi yang memengaruhi ambilan anestetik oleh sirkulasi

    pulmoner adalah perbedaan tekanan parsial antara gas alveolar dan darah vena.

    Gradien ini bergantung pada ambilan oleh jaringan. Transfer anestetik dari darah

    ke jaringan ditentukan oleh tiga faktor yang analog dengan ambilan sistemik,

    yakni solubilitas agen di jaringan (koefisien partisi jaringan/darah seperti pada

    tabel halaman sebelumnya), aliran darah jaringan, dan perbedaan tekanan parsial

    antara darah arterial dengan jaringan.

    Jaringan dapat digolongkan menjadi empat grup berdasarkan perfusi dan

    solubili-tasnya. Grup tinggi vaskularisasi (otak, jantung, liver, ginjal, dan organ

    endokrin) adalah yang pertama mengambil anestetik dalam jumlah yang

    signifikan. Grup otot (kulit dan otot) tidak mempunyai perfusi sebaik grup yang

    pertama, sehingga ambilannya lebih pelan. Kapasitasnya pun lebih besar; ambilan

    oleh grup kedua ini berlangsung dalam beberapa jam. Berlanjut ke grup

    berikutnya, perfusi di grup lemak kurang lebih sama dengan grup otot; tetapi

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    7/36

    7

    solubilitas anestetik pada grup lemak yang luar biasa sekaligus volume jaringan

    yang relatif besar menghasilkan kapasitas total yang memerlukan beberapa hari

    untuk diisi. Grup terakhir beranggotakan jaringan perfusi minimal dengan

    vaskularisasi rendah (tulang, ligamen, gigi, rambut, dan kartilago) hampir tidak

    memberi kontribusi terhadap ambilan anestetik.

    Tabel 2. Klasifikasi jaringan berdasarkan perfusi dan solubilitas

    Karakteristik Vessel

    Rich

    Otot Lemak Vessel

    Poor

    Persentase berat badan 10 50 20 20

    Persentase curah jantung 75 19 6 0

    Perfusi (mL/min/100 g) 75 3 3 0

    Solubilitas relatif 1 1 20 0

    Ambilan anestesi menghasilkan kurva konsentrasi alveolar per waktu yang khas

    untuk masing-masing anestetik (diagram 1). Bentuk dari setiap grafik tersebut

    ditentukan oleh ambilan jaringan sesuai dengan grupnya (diagram 2). Mula-mula

    konsentrasi alveolar meningkat tajam oleh karena pengisian alveolar melalui

    ventilasi. Peningkatan tersebut kemudian melambat seiring dengan ambilan

    jaringan, terutama oleh grup kaya vaskuler dan grup otot, hingga mencapai

    kapasitas totalnya.

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    8/36

    8

    Diagram 1. Laju peningkatan konsentrasi alveolar anestetik inhalasi

    Diagram 2. Pengaruh ambilan jaringan terhadap peningkatan tekanan parsial

    alveolar

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    9/36

    9

    Ventilasi. Penurunan tekanan parsial alveolar oleh ambilan jaringan, seperti

    tampak pada diagram 2, dapat kembali ditingkatkan dengan ventilasi. Dengan kata

    lain, memberikan anestetik secara konstan dapat menstabilisasi konsentrasi

    alveolar. Meningkatkan ventilasi secara langsung akan meningkatkan rasio FA:FI

    untuk anestetik solubel. Berlawanan dengan agen inhalasi yang mendepresi curah

    jantung, anestetik yang mendepresi ventilasi (misalnya halotan) akan menurunkan

    laju peningkatan konsentrasi alveolar dan justru menghasilkan umpan balik

    negatif.

    Konsentrasi. Efek ambilan juga dapat dikurangi dengan peningkatan

    konsentrasi inspirasi (FI). Menariknya, meningkatkan konsentrasi inspirasi tidak

    hanya meningkatkan konsentrasi alveolar, tetapi juga laju peningkatan tersebut

    (dengan kata lain meningkatkan FA:FI). Secara khusus, konsentrasi membawa dua

    fenomena yang disebut efek konsentrasi (concentration effect). Mungkin agak

    membingungkan, fenomena yang pertama adalah efek pengonsentrasian

    (concentrating effect). Misalkan 50% dari gas anestetik diambil oleh sirkulasi

    pulmoner, maka konsentrasi inspiratori sebesar 20% (20 bagian anestetik per 100

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    10/36

    10

    bagian gas) akan menghasilkan konsentrasi alveolar sebesar 11% (10 bagian

    anestetik tersisa dari total 90 bagian gas). Di sisi lain, jika konsentrasi inspirasi

    ditingkatkan menjadi 80% (80 bagian anestetik per 100 bagian gas), konsentrasi

    alveolar menjadi 67% (40 bagian anestetik tersisa dari volume 60 bagian gas).

    Melihat dua sampel tersebut, konsentrasi inspiratori yang lebih tinggi akan

    menghasilkan konsentrasi alveolar yang lebih tinggi secara disproporsional. Di

    contoh tadi, peningkatan 4 kali konsentrasi inspiratori akan menghasilkan 6 kali

    konsentrasi alveolar.

    Fenomena yang kedua adalah efek aliran teraugmentasi (augmented inflow

    effect). Meneruskan contoh di atas, untuk mencegah kolapsnya alveoli, 10 bagian

    anestetik yang diabsorpsi oleh sirkulasi pulmoner harus digantikan oleh gas

    campuran dengan konsentrasi inspirasi 20%. Dengan demikian, konsentrasi

    alveolar menjadi 12% (10+2 bagian anestetik dari total 100 bagian gas). Lebih

    kontras, setelah absorpsi 50% anestetik dari gas 80% yang diinspirasi, perlu

    penggantian sebanyak 40 bagian menggunakan gas 80% pula. Dalam kasus ini

    akan diperoleh konsentrasi alveolar meningkat dari 67% menjadi 72% (40+32

    bagian anestetik dari total volume 100 bagian gas).

    Kedua fenomena yang termasuk efek konsentrasi di atas lebih dirasakan

    pada penggunaan nitrous oksida daripada agen inhalasi lainnya, karena anestetik

    tersebut dapat digunakan dalam konsentrasi yang jauh lebih tinggi. Sebagai

    tambahan, konsentrasi nitrous oksida yang tinggi akan teraugmentasi tidak hanya

    dipengaruhi oleh ambilan agen itu sendiri, melainkan juga oleh konsentrasi

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    11/36

    11

    anestetik inhalasi lainnya. Fenomena yang satu ini disebut efek gas kedua (second

    gas effect) yang secara klinis tidak terlalu bermakna.

    VENTILASI

    Penurunan tekanan parsial alveolus dengan serapan dapat diatasi dengan

    meningkatkan ventilasi alveolus. Dengan kata lain, pengambilan anestesi secara

    terus-menerus oleh pembuluh darah paru menyebabkan pemeliharaan yang lebih

    baik pada konsentrasi alveolus. Efek dari peningkatan ventilasi akan sangat jelas

    pada peningkatan FA/FI untuk jenis anestesi yang larut karena lebih mudah

    diserap. Karena FA/FI sangat cepat mencapai 1.0 untuk agen tidak larut,

    peningkatan ventilasi hanya berefek sedikit. Sebaliknya, efek ansestesi terhadap

    cardiac output, anestesi yang mendepresi ventilasi spontan (eter atau halothane)

    dapat menurunkan tingkat keniakan konsentrasi alveolus dan membuat feedback

    negatif.

    KONSENTRASI

    Induksi yang lambat karena penyerapan dari gas dapat dikurangi dengan

    meningkatkan konsentrasi inspirasi. Menariknya, peningkatan konsentrasi

    inspirasi tidak hanya meningkatkan konsentrasi alveolus, tapi juga meningkatkan

    laju kenaikan (misalnya, peningkatan FA/FI), karena terdapat dua fenomena yang

    menghasilkan sesuatu yang disebut efek berkonsentrasi. Awalnya, jika 50%

    anestesi diserap oleh sirkulasi paru, 20% konsentrasi inspirasi (20 bagian anestesi

    per 100 bagian gas) akan menghasilkan konsentrasi alveolus sebesar 11% (10

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    12/36

    12

    bagian anestesi yang tersisa dalam 90 bagian volume total gas). Di sisi lain, jika

    konsentrasi inspirasi meningkat hingga 80% (80 bagian anestesi per 100 bagian

    gas), konsentrasi alveolus akan menjadi 67% (40 bagian anestesi yang tersisa

    dalam 60 bagian volume total gas). Dengan demikian, meskipun 50% anestesi

    diserap dalam kedua contoh tersebut, konsentrasi inspirasi yang lebih tinggi

    menghasilkan konsentrasi alveolus yang lebih tinggi namun tidak proporsional.

    Pada contoh ini, peningkatan konsentrasi inspirasi 4-lipat menghasilkan

    peningkatan 6-lipat konsentrasi inspirasi. Kasus ekstrimnya adalah jika

    konsentrasi inspirasi 100% (100 bagian dari 100), meskipun penyerapannya 50%,

    konsentrasi alveolar yang dihasilkan sebesar 100% (50 bagian anestesi yang

    tersisa dalam 50 bagian volume total gas).

    Fenomena kedua yang bertanggung jawab atas efek konsentrasi adalah

    penambahan efek inflow. Dengan menggunakan contoh di atas, 10 bagian gas

    yang terabsorpsi harus digantikan dengan 20% campuran volume yang sama

    untuk mencegah alveolus kolaps. Dengan demikian, konsentrasi alveolus menjadi

    12% (10 ditambah 2 bagian anestesi dalam 100 bagian total gas). Sedangkan

    setelah anestesi diabsorpsi 50% dalam 80% gas campuran, 40 bagian dari 80% gas

    harus diinspirasi. Hal ini semakin meningkatan konsentrasi alveolus dari 67%

    sampai 72% (40 ditambah 32 bagian anestesi dalam 100 bagian volume gas).

    Efek konsentrasi lebih bermakna dengan nitrit oksid daripada dengan

    anestesi volatile (yang mudah menguap), sebagai bekas dapat digunakan dalam

    konsentrasi yang lebih tinggi. Akan tetapi, konsentrasi nitrit oksid yang tinggi

    tidak hanya akan menambah serapannya sendiri (dengan mekanisme yang sama),

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    13/36

    13

    tapi secara teoritis diberikan bersamaan dengan anestesi volatile. Efek konsentrasi

    satu jenis gas atas gas lainnya disebut efek gas kedua, yang mungkin tidak begitu

    bermakna dalam praktik klinis anestesiologi.

    FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KONSENTRASI ARTERI

    Ketidakcocokan Ventilasi/Perfusi

    Biasanya, alveolar dan tekanan arteri parsial diasumsikan sama, tapi

    kenyataannya, tekanan arteri parsial secara konsisten akan memprediksi kurang

    dari ekspirasi gas terakhir. Alasan dari kejadian diantara lain campuran antara

    vena, spasium alveolar dan gas yang didistribusikan di alveolar. Selain itu,

    keberadaan ventilasi atau perfusi akan meningkatkan ketidakcocokan perbedaan

    alveolar-arteri. Ketidakcocokan bertindak sebagai pembatasan: itu menimbulkan

    tekanan di depan pembatasan, menurunkan tekanan luar pembatasan dan

    mengurangi aliran melalui pembatasan. Dampak dari keseluruhan adalah

    peningkatan tekanan alveolar parsial (terutama untuk agen yang sangat larut) dan

    penurunan tekanan arteri parsial (khususnya untuk agen yang larutnya buruk).

    Dengan demikian, intubasi bronchial atau intrakardiak dari kanan ke kiri akan

    memperlambat laju induksi dengan nitro lebih banyak dibanding halothane.

    Teoridari kerja Anestesi inhalasi

    Anestesi umum adalah merubah keadaan fisiologis yang ditandai dengan

    penurunan kesadaran yang reversible, analgetik, amnesia, dan beberapa derajat

    relaksasi otot. Terdapat beberapa zat yang mampu menghasilkan anestesi umum

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    14/36

    14

    yang luar biasa diantaranya: inert element (halothane), ether (isoflurane,

    sevoflurane, desflurane), dan struktur organic kompleks (propofol). Sebuah teori

    yang menjelaskan tindakan anestesi harus mengakomodasi terhadap keragaman

    zat-zatdiatas. Kenyataannya terdapat beberapa agent yang mungkin memproduksi

    obat-obat ananestesi dengan dasar mekanisme molekuler yang berbeda. Obat-

    obatan anestesi inhalasi dapat berinteraksi dengan beberapa chanel ion dalam

    sistem saraf pusat dan sistem saraf tepi. Nitritokside dan xenon dipercaya

    menginhibisi reseptor NMDA, reseptor NMDA merupakan reseptor eksitatori

    dalam otak. Agen-agen inhalasi lain mungkin dapat berinteraksi dengan reseptor

    lain misalnya, GABA. Selain itu beberapa penelitian menyatakan bahwa agen

    inhalasi dapat mempengaruhi membrane lipid bilayer sel. Sehingga ini

    memungkinkan obat-obat anestesi inhalasi dapat bekerja di reseptor protein untuk

    memblok chanel eksitatori dan mencetuskan reaksi inhibisi, karena sifat

    membrane sel yang tidak spesifik.

    Beberapa area otak dipengaruhi beberapa obat anestesi termasuk ARAS,

    korteks serebri, nucleus kuneata, korteks olfaktori, dan hipokampus. Obat-obat

    anestesi jugaDapat menekan transmisi eksitatori di spinal cord. Selain itu juga

    bekerja pada transmisi rasa nyeri di kornu dorsalis. Beberapa obat anestesi

    memiliki efek yang berbeda contohnya penurunan kesadaran dan amnesia

    mungkin diakibatkan oleh peranan obat anestesi di korteks. Nilai MAC (minimal

    alveolar concentration) mengatakan bahwa konsentrasi obat-obat anestesi

    mencegah gerakan pada 50% subjek, hal ini juga tergantung efek obat anestesi di

    spinal cord dan bukan pada kortekss erebri. Terdapat hipotesis yang menyatakan

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    15/36

    15

    bahwa seluruh obat anestesi inhalasi memiliki mekanisme molecular yang sama

    hal ini didukung adanya hubungan antara agen-agen inhalasi yang langsung

    berhubungan dengan kelarutan lipid sel. Tetapi tidak semua obat anestesi bersifat

    larut lemak. Membrane sel neuron mengandung beberapa sifat hidrofobik pada

    membrane lipid bilayer. Obat-obat anestesi dapat berikatan dengan membrane

    tersebut sehingga akan mengubah fungsi membrane.

    Beberapa obat anestesi umum bekerja untuk mempengaruhi sistem selular,

    termasuk mempengaruhi chanel pompa ion, chanel yang dimediasi oleh ligan

    ,fungsi second messenger, dan reseptor neurotransmitter.

    NEUROTOKSISITAS OBAT-OBAT ANESTESI

    Saat ini diketahui obat-obat anestesi umum dapat mengganggu perkembangan

    otak. Paparan dini terhadap obat-obat anestesi dapat mengakibatkan gangguan

    fungsi kognisi di kemudian hari. Obat-obat anestesi dapat mempengaruhi

    perkembangan dan eliminasi sinaps pada otak bayi. Penelitian yang dilakukan

    pada hewan coba menunjukan bahwa paparan isoflurane mengakibatkan apoptosis

    sel neuron, sehingga mengakibatkan disabilitas proses belajar. Obat-obat anestesi

    yang bersifat volatil dapat mengakibatkan apoptosis sel dengan cara merusak

    mekanisme keseimbangan Ca2+di dalam sel.

    Penelitian tentang bahaya obat anestesi pada manusia, terutama anak sulit

    dilakukan karena bersifat tidak etis. Selain itu, penelitian untuk membandingan

    antara populasi anak yang diberikan obat anestesi dan populasi anak yang tidak

    diberikan obat anestesi juga sulit dilakukan karena pada kenyataannya populasi

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    16/36

    16

    tersebut terlebih dahulu dilakukan pembedahan dan mendapat intervensi medis.

    Sehingga anak-anak yang menerima obat anestesi biasanya didiagnosis awal

    dengan kesulitan belajar. Suatu hasil penelitian menunjukan bahwa anak-anak

    yang telah melakukan pembedahan dan menerima obat-obat anestesi memiliki

    kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami gangguan perkembangan.

    Terdapat hasil penelitian yang dilakukan pada manusia, hewan coba, atau pun

    laboratorik yang mendukung atau pun menyangkal bahwa neurotoksisitas akibat

    obat-obat anestesi mengakibatkan gangguan perkembangan pada anak-anak.

    Sehingga dapat disimpulkan bahwa bukti-bukti yang didapat masih bertentangan

    dan masih belum cukup untuk mengubah aturan penggunaan obat-obat anestesi

    pada praktek sehari-hari

    NEUROPROTEKSI DAN PENGKONDISIAN JANTUNG SEBELUM TERAPI

    ANESTESI

    Walaupun terdapat pernyataan yang mengatakan bahwa obat anestesi inhalasi

    dapat mengakibatkan terjadinya neurotoksisitas, tetapi terdapat pula bukti bahwa

    obat-obat anestesi memiliki efek proteksi sel-sel saraf dan jantung sehingga

    mencegah terjadinya kerusakan akibat reperfusi-iskemik. Pengkondisian iskemik

    menyiratkan bahwa episode iskemik singkat melindungi sel dari keadaan iskemik

    di masa depan. Terdapat beberapa mekanisme molekular untuk melindungi sel

    yang telah mengalami pengkondisian awal baik itu melalui episode iskemik

    maupun mekanisme farmakologik, misalnya menggunakan obat anestesi inhalasi.

    Pengkondisian awal pada jantung terjadi melalui aksi pada channel Katp.

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    17/36

    17

    Mekanisme pasti dari pengkondisian awal sebelum induksi anestesi dapat bersifat

    multifokal dan termasuk pembukaan channel Katp yang kemudian menghasilkan

    rendahnya konsentrasi ion Ca2+dalam mitokondria dan penurunan produksi ROS.

    ROS berhubungan dengan kerusakan sel, misalnya eksitasi dari reseptor NMDA

    yang kemudian mengakibatkan kerusakan sel. Antagonis NMDA, misalnya gas

    anestesi Xenon bersifat neuroprotektif. Xenon memiliki efek antiapoptosis yang

    merupakan efek sekunder dari kemampuannya untuk inhibisi influx ion Ca2+ ke

    dalam sel. Obat anestesi inhalasi lain, misalnya sevoflurane mampu menurunkan

    penanda kerusakan sel otot jantung (Troponin T) dibandingkan teknik anestesi

    intravena. Seiring dengan sifat neurotoksistasnya, peran protektif obat anestesi

    inhalasi terhadap jaringan masih perlu penelitian lebih lanjut.

    KONSENTRASI MINIMAL ALVEOLAR

    Konsentrasi minimal alveolar (MAC) dari obat anestesi inhalasi adalah

    konsentrasi alveolar yang mencegah gerakan pada 50% pasien dalam respon

    stimulus standar (misalnya insisi bedah). MAC adalah nilai yang bermanfaat

    karena mencerminkan tekanan parsial otak, mengikuti perbandingan potensi obat-

    obat yang diberikan, dan menyediakan standar untuk evaluasi percobaan. Tetapi

    harus diingat bahwa ini merupakan nilai tengah dengan manfaat yang terbatas

    dalam menangani pasien secara individual, khususnya selama perubahan cepat

    MAC.

    Nilai MAC untuk obat anestesi yang berbeda mungkin bertambah. Contohnya,

    campuran Nitrit Oksid 0,5 MAC 53%) dan 0,5 MAC halothane (0,37%)

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    18/36

    18

    menghasilkan kemungkinan gerakan sebagai respon insisi pembedahan akan

    ditekan seperti pada pemberian isoflurane 1,0 MAC (1,7%) atau 1,0 MAC obat

    anestesi lain. Untuk menyebabkan depresi SSP, derajat depresi myocardial

    mungkin tidak sama, halothane 0.5 MAC menyebabkan depresi myocardial yang

    lebih kuat dibanding Nitrit oksid 0.5 MAC. MAC hanya menggambarkan satu

    dosis, yaitu dosis efektif. Penggunaan MAC ganda dapat bermanfaat apabila

    konsentrasi obat anestesi yang digunakan parallel, hampir sama, dan efek

    selanjutnya dapat diprediksi. 1,3 MAC obat anestesi volatile (misalnya halothane

    1,3 x 0,74% = 0.96%) dapat mencegah gerakan pada 955 pasien; 0,3-0,4 MAC

    dihubungkan dengan proses terbangun dari efek anestesi (MAC awake) saat obat-

    obat inhalasi yang digunakan adalah obat-obat pemeliharaan.

    MAC dapat diubah oleh beberapa variabel fisiologik dan farmakologi. Satu hal

    yang paling mencolok yaitu terdapat penurunan MAC sebesar 6% perdekade usia,

    bagaimanapun juga MAC obat-obat anestesi volatile relative tidak dipengaruhi

    oleh spesies, jenis kelamin, dan durasi dari anestesi. Ternyata MAC tidak berubah

    setelah transeksi spinal cord pada tikus, sesuai dengan hipotesis bahwa tempt

    untuk melakukan inhibis motorik pada anestesi terdapat di spinal cord.

    FARMAKOLOGI KLINIK ANESTESI INHALASI

    NITRIT OKSID

    Sifat Fisik

    Nitrit oksid (N2O) merupakan senyawa yang tidak berwarna dan pada

    dasarnya berbau. Meskipun tidak mudah meledak dan terbakar, nitrit oksid

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    19/36

    19

    mampu mendukung pembakaran seperti oksigen. Berbeda dengan agen volatile,

    nitrit oksid berwujud gas pada suhu ruangan dan tekanan ambien. Nitrit oksid

    dapat dipertahankan dalam bentuk cair dibawah tekanan karena suhu kritisnya

    berada di atas suhu ruangan. Nitrit oksid merupakan jenis anestesi yang relatif

    tidak mahal, namun kekhawatiran mengenai keamanan senyawa tersebut

    menyebabkan perhatian lebih lanjut sehingga diberikan alternatif seperti xenon.

    Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, nitrit oksid, seperti xenon, merupakan

    reseptor antagonis NMDA.

    Efek Sistem Organ

    A.KardiovaskularNitrit oksid cenderung merangsang sistem saraf simpatis. Dengan demikian,

    meskipun nitrit oksid secara langsung medepresi kontraksi otot jantung secara in

    vitro, tekanan darah arteri, cardiac output, dan denyut jantung pada dasarnya tidak

    berubah atau sedikit meningkat secara in vivo karena rangsangan oleh

    katekolamin. Depresi otot jantung mungkin akan terlihat pada pasien dengan

    penyakit jantung koroner atau hipovolemi berat. Konstriksi otot polos pembuluh

    darah paru meningkatkan resistensi pembuluh darah paru sehingga menyebabkan

    peningkatan tekanan diastolik-akhir ventrikel kanan yang umumnya sederhana.

    Meskipun pembuluh darah kutan mengalami konstriksi, resistensi pembuluh darah

    perifer tidak begitu berubah.

    B.PernapasanNitrit oksid meningkatkan laju pernapasan (takipnea) dan menurunkan

    volume tidal sebagai hasil dari stimulasi CNS dan mungkin aktivasi reseptor

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    20/36

    20

    regang paru. Efek murninya adalah perubahan minimal dalam ventilasi per menit

    dan tingkat istirahat CO2 arteri. Keadaan hipoksia, respon ventilator terhadap

    hipoksia arteri yang dimediasi oleh kemoreseptor perifer di karotis, dengan jelas

    didepresi oleh nitrit oksid yang jumlahnya sedikit. Hal ini menjadi perhatian di

    ruang pemulihan.

    C.OtakDengan meningkatan CBF dan volume darah otak, nitrit oksid

    menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial yang ringan. Nitrit oksid juga

    meningkatkan konsumsi oksigen otak (CMRO2). Dua efek ini membuat nitrit

    oksid secara teoritis menjadi kurang menarik dibandingkan dengan agen-agen lain

    yang berfungsi sebagai neuroanestesi. Konsentrasi nitrit oksid di bawah MAC

    menyebabkan analgesi pada pembedahan dental, labor, luka trauma, dan prosedur

    bedah minor.

    D.NeuromuskularBerbeda dengan agen-agen inhalasi lainnya, nitrit oksid tidak menyebabkan

    relaksasi otot yang bermakna. Nyatanya, pada konsentrasi tinggi dalam keadaan

    hiperbarik, nitrit oksid menyebabkan kekakuan otot. Nitrit oksid bukan

    merupakan agen pencetus terjadinya hipertermia berat.

    E.RenalNitrit oksid tampaknya dapat menurunkan aliran darah ginjal dengan

    meningkatkan resistensi pembuluh darah ginjal.

    F.Hepar

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    21/36

    21

    Aliran darah hepar mungkin turun selama anestesi nitrit oksid, tetapi pada

    tingkat yang lebih rendah dibandingkan dengan menggunakan agen volatile.

    G.GastrointestinalPenggunaan nitrit oksid pada dewasa meningkatkan risiko mual dan muntah

    post operasi, sepertinya hal ini terjadi akibat terdapat aktivasi CTZ dan pusat

    muntah di medula.

    Biotransformasi & Toksisitas

    Selama keadaan darurat, hampis seluruh nitrit oksid dieliminasi saat

    ekshalasi. Nitrit oksid berdifusi melalui kulit dalam jumlah sedikit.

    Biotransformasi nitrit oksid terbatas, hanya kurang dari 0.01% yang

    dimetabolisme secara reduktif dalam saluran pencernaan oleh bakteri anaerob.

    Dengan oksidasi ireversibel atom kobalt dalam vitamin B12, nitrit oksid

    menginhibisi enzim dependen-vitamin B12. Enzim-enzim ini termasuk methionine

    synthetase, yang penting untuk pembentukan myelin, dan sintesis thymidylate,

    yang penting untuk sintesis DNA. Paparan yang lama oleh anestesi nitrit oksid

    akan menyebabkan depresi sumsum tulang (anemia megaloblastik) dan bahkan

    dapat menyebabkan defisiensi neurologi (neuropati perifer). Namun, masuknya

    nitrit oksid ke sumsum tulang tampaknya tidak mempengaruhi kelangsungan

    hidup sel-sel mononuklear di sumsum tulang. Oleh karena kemungkinan adanya

    efek teratogenik, nitrit oksid sering dihindari pada pasien-pasien hamil yang

    belum memasuki trimester tiga. Nitrit oksid juga dapat merubah respon imun

    terhadap infeksi dengan menyebabkan kemotaksis dan motilitas PMN.

    Kontraindikasi

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    22/36

    22

    Meskipun nitrit oksid tidak dapat cair dibandingkan agen-agen inhalasi,

    senyawa tersebut 35 kali lebih larut daripada dengan nitrogen di darah. Dengan

    demikian, nitrit oksid cendenrung untuk berdifusi lebih cepat ke kavum yang

    berisi udara dibandingkan nitrogen yang diabsorpsi oleh aliran darah. Sebagai

    contoh, jika pasien dengan pneumothoraks menginhalasi 50% nitrit oksid,

    kandungan gas di pneumothoraks akan cenderung untuk mendekati aliran darah.

    Karena nitrit oksid akan berdifusi ke dalam kavum lebih cepat dibandingkan udara

    (terutama nitrogen), pneumothoraks meluas hingga terisi 100 mL udara dan 100

    mL nitrit oksid. Jika dinding yang mengelilingi kavum tersebut kaku, tekanan

    meningkat melebihi volume. Contohnya pada kondisi dimana nitrit oksid dapat

    berbahaya, misalnya emboli udara di vena atau arteri, pneumothoraks, obstruksi

    usus akut dengan distensi kolon, udara intrakranial (pneumocephalus diikuti

    penurupan dural atau pneumocephalography), kista paru, intraocular air bubbles,

    dan transplantasi membran timpani. Nitrit oksid bahkan akan berdifusi ke dalam

    trakea, meningkatkan tekanan terhadap mukosa trakea. Nyatanya, jumlah nitrit

    oksid terbatas pada pasien yang membutuhkan konsentrasi oksigen terinspirasi

    tinggi.

    Interaksi Obat-obatan

    Dikarenakan tingginya MAC nitrit oksid mencegah penggunaannya sebagai

    anestesi umum lengkap, hal ini sering digunakan dengan kombinasi agen-agen

    volatileyang lebih poten. Penambahan nitrit oksid dapat menurunkan kebutuhan

    agen-agen lain (65% nitrit oksid menurunkan sekitar 50% MAC anestesi volatile).

    Meskipun nitrit oksid tidak harus dianggap sebagai gas pembawa yang tidak

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    23/36

    23

    berbahaya, hal itu menipiskan efek sirkulasi dan respirasi anestesi volatile pada

    dewasa. Nitrit oksid memungkinkan blokade neuromuskular, tetapi efeknya lebih

    sedikit daripada agen volatile. Konsentrasi nitrit oksid yang mengalir melewati

    vaporizer dapat mempengaruhi penghantaran konsentrasi anestesi volatile.

    Contohnya, penurunan konsentrasi nitrit oksid (misalnya pada keadaan

    meningkatnya konsentrasi oksigen) meningkatkan konsentrasi agen volatile

    meskipun vaporizer diatur konstan. Perbedaan ini dikarenakan kelarutan relatif

    nitrit oksid dan oksigen dalam cairan anestesi volatile. Efek gas kedua telah

    didiskusikan sebelumnya. Nitrit oksid merupakan gas penguras-ozon dengan efek

    rumah kaca.

    HALOTHANE

    Ciri Fisik

    Halothane adalah alkane halogenasi. Halothane merupakan rantai karbon

    fluor yang berasal dari bahan-bahan alam yang tidak meledak dan tidak mudah

    terbakar. Halothane jarang dipakai di negara Amerika Serikat.

    Efek terhadap sistem organ

    A.

    Kardiovaskular

    Dosis dependen dapat mereduksi tekanan darah arteri dimana secara

    langsung akan mendepresi dari miokardium. 2.0 MAC dari halothane tidak

    dialami pasien yang sedang dioperasi ,berdasarkan hasil 50% menurunkan

    tekanan darah dan cardiac output. Depresi jantung berasal dari adanya gangguan

    perubahan sodium-kalsium dan penggunaan kalsium interseluler karena

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    24/36

    24

    meningkatkan tekanan atrium kanan. Meskipun halothane merupakan vasodilator

    arteri koronaria, aliran darah koronaria akan menurun, dikarenakan adanya sistem

    arteri yang menurun. Normalnya hipotensi akan menghambat baroreseptor di

    arkus aorta dan percabangan dari karotis sehingga menyebabkan adanya

    pengurangan dari stimulasi vagal dan mengkompensasi denyut jantung yang

    meningkat. Mekanisme kerja dari halothane dapat mengurangi refleks ini.

    Halothane mengurangi cardiac output dengan cara mengurangi denyut jantung dan

    mengurangi kontraktilitas miocardium. Halothane dapat mensensitisasi jantung

    menjadi aritmia akibat dari interaksi dengan epinefrine, sehingga dosis diatas 1,5

    mg/kgBB harus dihindari. Meskipun aliran darah terdistribusi kembali resistensi

    vaskuler tidak akan berubah.

    B. RespirasiHalothane secara tipikal dapat secara cepat menyebabkan pernapasan yang

    dangkal. Peningkatan dari pernapasan tidak cukup melawan adanya penurunan

    dari volume tidal, sehingga ventilasi di alveolus menurun dan PaCO2meningkat.

    Ambang apneu adalah dimana PaCO2yang tertinggi dimana sampai pasien

    mengeluhkan adanya sisa apneu, hal tersebut bukan dikarenakan adanya anestesi

    secara umum. Halothane menyebabkan adanya efek ke sentral yaitu depresi pada

    medula dan perifer disfungsi otot interkostal. Perubahan ini diperberat dengan

    adanya penyakit yang mendasari di paru-paru dan karena adanya operasi.

    Halothane dianggap sebagai bronkodilator yang poten dan biasanya

    menyebabkan serangan asma yang berulang dan menginduksi adanya

    bronkospasme. Halothane melemahkan refleks pernafasan dan merelaksasi otot

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    25/36

    25

    halus bronkial dengan cara menginhibisi kalsium intraseluer. Halothane juga

    mendepresi pembersihan mukusdari saluran pernafasan (fungsi mukosiliar).

    C. CerebralDengan adanya dilatasi pembuluh serebral, Halothane menyebabkan

    penurunan resistensi vaskuler serebral dan meningkatkan laju peredaran CBF.

    Autoregulasi konstannya aliran CBF karena perubahan tekanan darah

    arteri,namun itu semua tidak difungsikan karena pemberian obat anesresi.

    D. NeuromuskularHalothane merelaksasi otot skelet dan mendepolarisasi potensiasi agen

    penghambat neuromuskular (NMBA).

    E. GinjalHalothane akan menurunkan aliran darah di ginjal, filtrasi glomerulus, dan

    pengeluaran urin. Hal ini dapat dijelaskan karena kegagalan dari tekanan darah

    arteri dan cardiac output. Karena penurunan aliran darah dalam ginjal lenih besar

    dibanding penurunan filtrasi ginjal maka filtrasi ginjal akan mengalami penurunan

    dari pemecahan. Dengan adanya persiapan cairan pada preoperasi maka akan

    membatasi perubahan tersebut.

    F.

    Hepar

    Halothane menyebabkan hepar menjadi rusak. Depresi dari cardiac output

    akan menurunkan aliran darah secara proporsional. Sehingga pada saat anestesi

    menggunakan halothane arteri dalam hepar akan mengalami vasospasme.

    Metabolisme dan mekanisme pembersihan beberapa obat (fentanyl,

    phenytoin,verapamil) akan mengganggu fungsi dari halothane. Atau juga bisa dari

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    26/36

    26

    adanya disfungsi hepatoselular termasuk sulfobromophthalein (BSP) dan

    peningkatan fungsi transaminase dari hepar

    BIOTRANSFORMASI DAN TOKSISITAS

    Halothane akan dioksidasi di hepar melalui isozyme of CYP (2E1),

    trifluoroacetic acid. Metabolisme tersebut dapat dihambat dengan menggunakan

    pengobatan disulfiram. Halothane hepatitis sangtalah jarang (1:35.000 kasus) .

    pasien yang terpapar dengan anestesi halothane yang multipel, usia menengah,

    wanita yang mengalami obesitas dan seseorang yang mempunyai faktor risiko dari

    keluarga mengenai halothane meningkatkan risiko terkena zat toksik dari

    halothane. Tanda yang paling memungkinkan adalah kerusakan dari hepar, seperti

    peningkatan serum alanin, dan aspartat transferase, peningkatan bilirubin (dapat

    menyebabkan jaundice) dan encephalopaty.

    Lesi dari hepar yang dapat deilihat oleh manusia berada di centrilobular

    nekrosis, dapat juga mengalami perbaikan pada tikus yang diberikan terapi

    penurun enzim(phenobarbital) dan yang terpapar halothane dibawah kondisi yang

    hipoksia (FrO2

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    27/36

    27

    perubahan protein microsomal dari hepar yang sebelumnya sudah diubah oleh

    trifluoroacetic acid, sehingga mencetuskan reaksi antigen (trifluoroacetylated

    protein hepar seperti carboxylesterase). Dengan begitu maka tidak akan adanya

    metabolisme dan pengeluaran respon imun untuk mencegah hepatitis.

    KONTRAINDIKASI

    Sebaiknya pasien yang akan menggunakan zat anestetik halothane harus

    tidak mengalami disfungsi dari hepar.

    Halothane seperti anestesi inhalasi lain, harus digunakan secara hati-hati

    kepada pasien dengan lesi atau massa didalam inrakranial, karena adanya

    kemungkinan hipertensi sekunder dalam intrakranial sehingga meningkatkan

    aliran darah serebral dan volume darah serebral

    Pasien dengan hipovolemik, dan beberapa pasien dengan penurunan fungsi

    ventrikel kiri yang berat tidak dapat mentoleransi efek ngatifvdari inotropik

    halothane.

    INTERAKSI OBAT

    Adanya depresi dari miokardium dimana halothane dieksaserbasi dengan

    beta-adrenergik bloker dan kalsium chanel bloker. Trisiklik antidepresan dan

    monoamin oksidase akan membuat adanya fluktuasi daru tekanan darah dan

    aritmia, meskipun bukan merupakan kontrindiasi yang absolut untuk keduanya.

    Kombinasi halothane dan aminophilin akan menjadikan adanya aritmia

    ventrikuler yang serius.

    ISOFLURANE

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    28/36

    28

    Ciri fisik

    Isoflurane adalah bahan anestesi yang tidak mudah terbakar dengan terdapat

    komposisi eter. Meskipun kimia isomer sama dengan molekuler enflurane, teteapi

    terdapat perbedaan dalam kimia fisik.

    Efek terhadap sistem organ

    A. KardiovaskulerIsoflurane menyebabkan adamya depresi minimal ventrikel kiri. Kardiak

    output ditentukan oleh denyut jantung yang disensitisasi oleh baroreseptor.

    Stimulasi beta adrenergik ringan akan meningkatkan otot skeletal aliran darah

    menurunkan resistensi vaskuler secara sistemik, dan menurunkan tekanan darah di

    arteri. Penimgkatan kadar konsentrasi isoflurane secara cepat maka akan terjadi

    peningkatan sementara dari denyut jantung, tekanan darah arteri, dan kadar

    plasma dari noreepinefrine. Isoflurane akan mendilatasi arteri koronaria tetapi

    tidak secara dekat mempotensiasi nitrogliserin dan adenosin.

    B. RespirasiDepresi respirasi dimana penggunaan anestesi isoflurane menyerupai

    anestesi lain yang di inhalasi, kecuali tanda takipneu tidak begitu nyata. Meskipun

    kadar level isoflurane rendah (0,1 MAC) jarang menjadikan proses ventilasi

    menjadi hipoksia dan hiperkapnia.Meskipun isoflurane dapat mengiritasi saluran

    nafas bagian atas. Isoflurane dapat juga sebagai bronkodilator namun tidak sebaik

    dari halothane.

    C. Serebral

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    29/36

    29

    Apabila konsentrasi lebih dari 1 MAC, isoflurane dapat meningkatkan aliran

    darah serebral dan tekanan intrakranial. Efek ini akan menjadi lebih ringan ketika

    adanya interaksi dengan halothane tetapi adanya mengakibatkan hiperventilasi.

    Isoflurane dapat menurunka metabolisme oksigen dan jika kadar 2 MAC maka

    akan memproduksi elektrikal silent electroencephalogram (EEG).

    D. NeuromuskularIsoflurane dapat merelaksasi otot skeletal.

    E. RenalIsoflurane dapat menurunkan aliran darah dalam ginjal, filtrasi glomerulus,

    dan pengeluaran urin.

    F. HeparAliran peredaran darah total dalam hepar (arteri hepatic dan vena porta)

    akan menurun dimana penggunaan anestesi dari isoflurance. Suplai oksigenasi ke

    hepar akan lebih baik dengan penggunaan bersama dengan halothane. Meskipun

    perfusi arteri sudah mencukupi tetapi untuk fungsi dari hati belum tentu baik.

    BIOTRANSFORMASI DAN TOKSISITAS

    Isoflurane dimetabolisme menjadi trifluoroacetic acid. Walaupun cairan

    serum furid dapat meningkat, nefrotoksisitas jarang terjadi walaupun terdapat

    enzim yang menginduksikannya. Proses sedasi yang lama (>24 jam pada

    isoflurane 0,1-0,6%) pada pasien yang mengalami sakit kritis dapat meningkatkan

    level plasma floride (15-50 mikromol/L) tanpa adanya gejala kelainan ginjal.

    Begitu juga peningkatan isofluran sapai 20 MAC dapat mengakibatkan

    meningkatnya level floride melebihi 50 mikromol/L tanpa gejala gangguan ginjal

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    30/36

    30

    yang dapat dideteksi. Metabolisme oksidasif yang terbatas menurunkan

    kemungkinan terjadiya gangguan hepar.

    KONTRAINDIKASI

    Penggunaan isoflurane tidak mempunyai kontraindikasi yang khas. Pasien

    dengan hipovolemik yang berat tidak dapat mentoleransi adanya efek dari

    vasodilatasi, tetapi hal tersebut dapat mencetuskan adanya hipertermia yang

    malignan.

    INTERAKSI OBAT

    Penggunaan epinefrin dapat masuk dengan aman dengan dosis diatas

    4,5mg/kgBB. Tidak adanya depolarisasi NMBA dapat dipotensiasi oleh

    isoflurane.

    DESFLURANE

    Struktur dari desflurane sangat sama dengan isoflurane. Pada kenyataannya,

    perbedaan hanya terdapat pada atom fluorine pada isoflurane chlorine.

    Bagaimapun sedikit perbedaan memberikan efek yang berbeda pada obat.

    Solubilitas desflurane yang aman dalam tubuh akan menyebabkan efek anastesi

    yang tepat. Durasi kerja desflurane lebih cepat 50% dibandingkan dengan

    isoflurane.Desflurane memiliki kemampuan yang lebih poten 17 kali lipat

    dibandingkan Nitrous oxide.

    Efek pada sistem organ

    a. Kardiovaskular

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    31/36

    31

    Desflurane memberikan efek yang sama seperti isoflurane pada sistem

    kardiovaskular. Peningkatan dosis berhubungan dengan depresi pada

    resisten sistem vaskular sehingga mengakibatkan penurunan tekanan darah

    arteri. Kardiak output biasanya tidak berubah pada MAC 1-2. Peningkatan

    sedang dari frekuensi detak jantung, tekanan vena sentral, dan arteri

    pulmonal pada pemberian desflurane dengan dosis rendah. Dibandingkan

    pemberian isoflurane, peningkatan yang cepat pada konsentrasi desflurane

    terjadi sementara tetapi kadang perlu diperhatikan adanya elevasi dari

    denyut jantung, tekanan darah, kadar katekolamin terutama pada pasien

    yang mengalami penyakit kardiovaskular.

    b. RespirasiDesflurane dapat menyebabkan penurunan volume tidal dan peningkatan

    frekuensi pernafasan. Terdapat penurunan ventilasi alveolar yang

    menyebabkan peningkatan tekanan CO2, seperti agen-agen anestesi folatil

    lainnya, desflurance akan menekan respon respirasi untuk meningkatkan

    tekanan CO2. Ketajaman dan iritasi saluran nafas selama induksi

    desflurane ditandai dengan adanya salivasi, tahanan nafas, batuk dan

    spasme laring. Resistensi saluran nafas dapat meningkat pada anak dengan

    kemungkinan saluran nafas yang reaktif. Masalah ini membuat desflurane

    jarang dipilih sebagai induksi inhalasi.

    c. CerebralSeperti agen anastesi folatil lainnya, desflurane secara langsung membuat

    vasodilatasi langsung pembuluh darah cerebral, peningkatan CBF

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    32/36

    32

    (cerebral blood flow), volume pembuluh darah otak, dan tekanan

    intrakranial pada normotensi dan normokapnia. Penetuan penurunan pada

    resisten vaskular serebral ditandai dengan adanya depresi dari laju

    metabolik otak (CMRO2) yang mengakibatkan vasokontriksi cerebral

    yang mengakibatkan peningkatan CBF. Pembuluh darah cerebral dapat

    berespon terhadap perubahan PaCO2, sehingga tekanan intrakranial dapat

    diturunkan dengan hiperventilasi. Konsumsi oksigen cerebral menurun

    selama anatesi menggunakan desflurane, karena selama induksi desflurane

    terjadi hipotensi (MAP = 60 mmHg), aliran drah serebrospinalis cukup

    adekuat untuk menetukan metabolisme aerob disamping tekanan perfusi

    cerebral yang rendah. Efek desflurane pada EEG sama seperti isoflurane,

    yaitu peningkatan frekuensi EEG.

    d. NeuromuskularDesflurane berhubungan dengan stimulasi saraf pusat.

    e. RenalTidak ada fakta yang menujukkan efek nefrotoksik yang signifikan dari

    penggunan desflurane. Namun bagaimanapun penurunan kardiak output,

    penurunan produksi urine, dan laju filtrasi glomerulus mungkin

    berhubungan dengan desflurane dan penggunaan obat anestesi lain.

    f. HeparTes fungsi hepar secara umum tidak dipengaruhi oleh penggunaan

    desflurane, karena perfusi organ dijaga selama operasi. Metabolisme

    desflurane sangat rendah, sehingga risiko hepatitis akibat obat ini sangat

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    33/36

    33

    rendah. Sama seperti penggunaan isoflurane dan sevoflurane, oksigenasi

    hepar secara umum terjaga.

    Biotransformasi dan Toksisitas

    Desflurane mengalami metabolisme yang minimal pada tubuh manusia.

    Kadar fluor pada serum dan urine selama anestesi tidak berubah dari sebelum

    induksi. Desflurane memiliki kelebihan dibandingkan obat anestesi lainnya.

    Desflurane akan terdegradasi oleh CO yang telah diabsorpsi menjadi karbon

    monoksida. Keracunan karbonmonoksida sulit dideteksi, namun dapat dideteksi

    melalui analisis gas darah dan pulse oxymetri. Penggunaan kalsium hidrixide

    dapat minimalisasi keracunan karbon monoksida.

    Kontraindikasi

    Kontraindikasi penggunaan desflurane diantaranya adalah hipovolemia yang

    berat, hipertermia malignan, dan hipertensi intrakranial.

    Interaksi Obat

    Desflurane dan isoflurane tidak berpotensi untuk mendepolarisasikan signal yang

    memblok sistem neuromuskular. Epinefrin aman digunakan sampai dosis 4,5

    mcg/kgBB selama desflurane tidak mengakibatkan aritmia. Walaupun keadaan

    emergensi dapat lebih cepat terjadi dibanding penggujnaan isofliurane,

    penggantian isoflurane dengan desflurane tidak menghasilkan penyembuhan.

    Kedaruratan desflurane dapat mengakibatkan delirium pada pasien pediatrik.

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    34/36

    34

    SEVOFLURANE

    Efek pada sistem organ tubuh:

    a. KardiovaskularSevoflurane sedikit menekan kontraktil miokard. Daya tahan vascular

    sistemik dan tekanan darah arteri sedikit berkurang dibandingkan dengan

    isoflurane atau desflurane. Karena sevoflurane sedikit pengaruh, jika ada

    peningkatan heart rate, cardiac output tidak ada perbaikan sama baik

    dengan isoflurane atau desflurane. Sevoflurane mungkin memperpanjang

    interval QT, kebenaran klinisnya belum diketahui. Perpanjangan interval

    QT mungkin menjadi manifestasi selama 60 menit diikuti kedaruratan

    anestesi pada bayi.

    b. RespirasiSevoflurane menyebabkan depresi pernapasan dan perluasan

    bronkospasme mirip pada isoflurane.

    c. CerebralSama dengan isoflurane dan desflurane, sevoflurane penyebab

    peningkatan aliran darah otak dan tekanan intracranial pada normocarbi,

    walaupun pada penelitian lain menunjukan penurunan aliran darah otak.

    Konsentrasi tinggi pada sevoflurane (>1,5 MAC) dapat merusak sistem

    autoregulasi pada aliran darah otak, lalu diikuti dengan penurunan aliran

    darah otak setelah perdararahan.

    d. Neuromuscular

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    35/36

    35

    Sevoflurane menghasilkan muscle relaxan yang kuat untuk intubasi pada

    anak untuk melakukan induksi jalan napas.

    e. GinjalSevoflurane sedikit menurunkan aliran darah pada ginjal. Metabolisme

    zat-zatnya berhubungan dengan kerusakan fungsi tubulus ginjal.

    f. HeparSevoflurane menurunkan aliran darah vena porta, tetapi meningkatkan

    aliran darah arteri hepatica dan oksigenisasi. Hal ini secara umum tidak

    berhubungan dengan hepatotoksisitas anestetik yang dimediasi oleh sistem

    imun.

    BIOTRANSFORMASI DAN TOKSISITAS

    Enzim P-450 yang terdapat pada hepar memetabolisme sevoflurane dengan

    kecepatan dibanding halothane (5% vs 20%) tetapi 10-25 kali dari isoflurane

    atau deflurane dapat diinduksi oleh etanol atau fenobarbital sebelum tindakan.

    Potensi neftrotoksisitas yang diakibatkan oleh adanya fluoride

    anorganikkonsentrasi serum fluoride mencapai 50 mmol/L pada 7% pasien yang

    menerima sevoflurane, adanya disfungsi ginjal tidak diakibatkan oleh pemberian

    anestesi sevoflurane. Kecepatan metabolism sevoflurane lebih cepatdari

    isoflurane. Tidak ada hubungan antara kadar fluoride dan abnormalita ginjal

    dengan pemberian sevoflurane. Alkali seperti barium hidroksid dapat

    mendegradasi sevoflurane menghasilkan zat yang bersifat nefrotoksik (compound

    A). Akumulasi compound-A meningkatkan tekanan respirasi, menurunkan laju

  • 7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix

    36/36

    anestesi, absorbs barium hidroksid kering, meningkatkan konsentrasi sevoflurane,

    dan memperpanjang durasi anestesi.

    KONTRAINDIKASI

    Kontraindikasi sevoflurane antara lain hipovolmik berat, kemungkinan hipertermi

    malignan, dan hipertensi intracranial.

    INTERAKSI OBAT

    Seperti obat anestesi folatil lainnya, sevoflurane berfungsi sebagai NMBA. Tetapi

    tidak mengakibatkan aritmia yang diinduksi oleh katekolamin.

    XENON

    Xenon adalah noble gas yang telah lama dikenal yang memiliki sifat

    sebagai obat bius. Xenon adalah elemen yang tidak membentuk ikatan kimia.

    Xenon adalah sesuatu yang dapat dicari dari udara melalui proses penyulingan

    yang mahal. Xenon tidak berbau, bebas bahan peledak, secara alami terjadi

    dengan gas MAC 71 dan koefisien darah atau gas 0.115, memberikan permulaan

    yang sangat cepat dan timbulnya parameter. Seperti yang disebut sebelumnya,

    efek anestesi xenon tampaknya dimediasi oleh inhibisi NMDA bersaing dengan

    glisin di glisin mengikat. Xenon tampaknya memiliki sedikit efek pada sistem

    kardiovaskular, hati atau ginjal dan telah ditemukan untuk menjadi pelindung

    terhadap iskemia saraf. Sebagai unsur alami, xenon tidak memiliki efek pada

    lapisan ozon dibandingkan dengan yang lain NMDA antagonis, nitrous oksida.

    Biaya dan ketersediaan yang terbatas mencegah penggunaan secara luas.