PENDEKATAN PENATALAKSANAAN ANEMIA

ANEMIAALHAN RAO030.10.019

ILMU PENYAKIT DALAMRSUD BEKASIFAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTIAnatomi & FisiologiKARAKTERISTIK UMUM DARAHDarah merupakan cairan tubuh yang beredar dalam sistem pembuluh yang tertutup atau sistem sirkulasi.

Komposisi darahVolume total 8 % BB Sel : 45 % a. Eritrosit (>99%)b. Leukositc. TrombositPlasma :55 %a. Air 91-92 %b. Solid 7-9 % (6-8% protein)

Perkembangan sel darah

FungsiEritrosit mengangkut O2 & H2O

Leukosit Imunitas Trombosit Hemostasis

Plasma

Fungsi nutrisiFungsi ekskresiMemelihara keseimbangan asam basa normal Mengatur keseimbangan air albumin (tek osmotik)Pertahanan tubuh thd infeksi (gamma globulin)Mengangkut hormon (albumin, globulin)Pembekuan darah (faktor koagulasi)Mengatur suhu tubuh

Eritrosit

A. stukturCakram bikonkaf 7,8 , , volume 9095 tebal bagian tepi 2,5 dan bagian tengah 1 luas permukaan > & tipis difusi >>membran sel yang sangat kuat & fleksibeldeformitas & tdk ruptur mendukung fungsi utama mengangkut O2tdk berinti

Jumlah & KomponenJumlahnmya bervariasi, tgt :Jenis kelaminUsiaKetinggian tempat hidup.

Jumlah normal :Pria 5,2 juta Wanita 4,7 jutaBayi 6,6 juta

Hematokrit (persentase eritrosit) 4045%

Komponen utama erytrosit adalah Hemoglobin (Hb), mengandung enzim karbonik anhidrase sehingga transport CO2 lebih cepat, enzim glikolitikHb tampak kemerahan: Fe mengikat O2Produksi EritrositMasa pertengahan kehamilan, erytrosit di produksi di:Hatilimfa Limponodus

Bulan2 terakhir kehamilan dan setelah lahir sumsum tulang

Umur erythrocyte 120 hari

Proses rusaknya erythrocyte diperbanyak oleh :Bentuk abnormal erythrocyte, seperti sferositosis herediterDalam larutan hipotonis.Abnormalitas HbObat dan infeksiDefisiensi glukosa 6 phospodehidrogenase (G6PD), G6PD mengkatalisis oksidasi glukosa melalui jalan hexosa monofosfat menghasilkan NADPH 9HEMOGLOBIN

Hemoglobin adalah metaloprotein pengangkut oksigen yang mengandung besi dalam sel merah dalam darah mamalia dan hewan lainnya. Molekul hemoglobin terdiri dari globin, apoprotein, dan empat gugus heme, suatu molekul organik dengan satu atom besi.

Produksi, Jumlah & Fungsi.Produksi Hb dimulai stadium proerythroblast dan terus berlangsung sampai stadium retikulosit.

Sintesa hemoglobin :4 Heme + globin rantai HemoglobinJumlah Hb normal :Pria 14 18 gr%,Wanita 12 15,5 gr %Bayi 23 gr %

Fungsi utama hemoglobin : transpor O2 dan CO2, merupakan system buffer darah

Lanjutan

.

ANEMIABukan penyakit / diagnosis akhir, tetapi manifestasi penyakitKondisi haemoglobin yang inadekuat dalam eritrositPenurunan kadar Hb (scr akut/perlahan)Kadar Hb di bawah reference range sesuai usia dan jenis kelaminKADAR Hb DARAHLaki-laki normal13 g%Perempuan normal12 g%Lansia > 70 th12 g%Anak-anak1 bl 2 th11 g%2 th 11 th11,5 g%Perempuan hamilTrisemester I12 g%Trisemester II 11 g%Trisemester III10 g%ANEMIAHb menurunHt menurun Eri menurunWHOLaki Hb < 13 gr/dlWanita Hb < 12 gr/dlHEMOPOIESISDI DALAM STROMA SUMSUM TULANG DI LUAR DAERAH SINUSHANYA SEL TUA DAPAT MASUK KE DALAM SINUS KEMUDIAN KE DALAM ALIRAN DARAHTEMPAT ERITROPOIESIS SEKUNDER :LIMPA DAN HATI ANISOSITOSIS, POIKELOSITOSIS, ERITROSIT BERINTI17

Penyebab AnemiaAnemia karena kegagalan produksi1. Anemia OK kegagalan stem cell multipoten.2. Anemia OK kegagalan stem cell unipoten3. Anemia OK kegagalan sel yg berdeferensiasi4. Anemia OK SSTL kurang produktif tanpa sebab yg jelas

II. Anemia karena peningkatan destruksi : 1. Kelainan intrinsik 2. Kelainan ekstrinsikI.1. Anemia karena kegagalan Stem Cell MULTIPOTENSIAL :ANEMIA APLASTIK KONGENITALANEMIA APLASTIK YANG DIDAPAT :RADIASIZAT KIMIA (BENZEN, INSEKTISIDA)OBAT :CHLORAMPHENICOLPHENOTHIAZINESULFAPYRAZOLONEIDIOPATIK20I.2. ANEMIA karena kegagalan STEM CELL UNIPOTENSIAL :ERITROPOITIN : PENYAKIT GINJALPENYAKIT ENDOKRINAUTOIMUN : PURE RED CELL APLASIARESISTEN PADA ERITROPOITIN (?)ANEMIA PADA PENYAKIT MENAHUN(INFEKSI, KEGANASAN, PENYAKIT IMUNOLOGIS)ANEMIA SIDEROBLASTIK21I.3. ANEMIA karena kegagalan dari sel yg telah BERDIFERENSIASI (1)DEF. VITAMIN B12 :INTAKEFAKTOR INTRINSIK (ANEMIA PERNISIOSA, GASTREKTOMI)GANGGUAN ABSORBSI (SPRUE)DEF. ASAM FOLAT :INTAKEGANGGUAN ABSORBSI (SPRUE)KEBUTUHAN (KEHAMILAN, PERTUMBUHAN HEMOLITIK)

GANGGUAN SINTESE DNA (MEGALOBLASTIK) :222. Gangguan sintese heme (mikrositer, hipokrom) :a. Defisiensi besi :- Gizi- Absorbsi (gastrektomi)- Kebutuhan (kehamilan, pertumbuhan, perdarahan)b. Kegagalan re-utilisasi besi :- Penyakit menahun (keganasan, infeksi)I.3. ANEMIA karena kegagalan dari sel yg telah BERDIFERENSIASI (2)232. Gangguan sintese heme (mikrositer, hipokrom) : c. Atransferinemia kongenital d. Anemia sideroblastik e. Defisiensi piridoksin

I.3. ANEMIA karena kegagalan dari sel yg telah BERDIFERENSIASI (3)24I.4. ANEMIA karena sumsum tulang kurang produktif tanpa sebab yg jelas :MetastaseTuberkulosis milierLekemia dan Limfomamielofibrosis25PENYEBAB ANEMIAII. Anemia karena peningkatan destruksi : Penghancuran eritrosit lebih cepat daripada keadaan biasa.

Kelainan intrinsik :Globulin (hemoglobinopati)- anemia Sickle cell- ThalassemiaKelainan enzim eritrosit- G6PD- defisiensi piruvat kinase- dsbKelainan membran sel-sperositosis kongenital-eleptositosis kongenitalP.N.H.272. Anemia akibat kelainan ekstrinsik :

MalariaSepsisAntibodiKatup Jantung prostetik

Tanda dan Gejala AnemiaMungkin ok proses peny atau anemianyaPada anak dan usia muda timbul gejala setelah Hb 7-8 g%.Pada usia lebih tua ---- Hb > 8 g%Mekanisme terjadi tanda dan gejala : O2 jar, ----- disfungsi organ menyeluruhPerubahan adaptif, tu sistim kardiovaskularHb 8 g% ----- batas normal fisiologis selHb 12 g% --- batas normal fungsional aktivitas individuGejala AnemiaFatigue ( lelah, letih, penat)Lassitude (lesu)Dyspnoe deffort ( sesak saat aktivitas)Palpitasi (berdebar-debar)Angina ( nyeri dada )Berat kepala ringan (spt melayang)VertigoGangguan visusDrowsiness ( mengantuk )Gangguan menstruasiPenurunan libidomual

Tanda AnemiaPucat, takikardi, murmur pansistolikPerdarahan dan eksudat retinaGagal jantung kongestif

MCV ( mean corpuscular volume )Ht / eritrosit X 10Mikrositik / normostik / makrositik

MCH ( mean corpuscular Hb )Hb / eritrosit X 10

MCHC ( mean corpuscular Hb concentration )Hb / Ht X 100Hipokromik / normoromikPendekatan AnemiaANEMIAMIKROSITIKHIPOKROMIKNORMOSITIKNORMOKROMIKMAKROSITIK

Anemia Makrositik

INSIDEN BERBAGAI JENIS ANEMIAANEMIA DEFISIENSI BESIDefinisi : Anemia yang terjadi karena kekurangan Fe yang diperlukan untuk sintesa Hb

Riwayat penyakit :Keluhan anemia : badan lemah, mata berkunang-kunang, timbul secara perlahan dan menahun, berdebar, dyspnoe deffort, dekompensasi kordisANEMIA DEFISIENSI BESILaboratorium :Apus darah tepi : mikrositik hipokromikApus SST : hiperplasi eritropoesis dengan kelompok normoblast basofil. Bentuk pronormoblas-normoblas kecil, sideroblast (-)Nilai absolut menurunRetikulosit rendahFe serum, Ferritin menurunTIBC meningkatANEMIA DEFISIENSI BESI :(10 - 20% PENDUDUK DUNIA)KADAR BESI GIZI OR A.S/H: 10-15 MGABSORBSI / H (10%): 1-1.5 MGEKSKRESI / H: 1 MGKEBUTUHAN TAMBAHAN :PERTUMBUHAN / H: 1 MGHAID / H: 1 MGKEHAMILAN / H: 1 MG40METABOLISME FeTerutamaProteinhewan+HCL :Fe x Fe ++Fe+++ Fe++MAKANANLAMBUNGDUODENUMUSUS HALUSFe++ +APOFERITIN

FERITINSEL MUKOSAFe++ GLOBULIN

TRANSFERINFe++ + PROTOPORFIRIN HEMEHEME + GLOBIN HbSUMSUM TULANGHbFe++SDMPLASMADISTRUKSISDMFe+++FERITINFe +++HEMOSIDERINFE+++41Diagnosa Anemia Def FeAdanya riw. Perdarahan kronikMikrositik hipokromik, Fe serum , TIBC Fe SSTL (-) / sideroblas (-)Respon thd pemberian FeANEMIA DEFISIENSI FeCukup oral5 7 hari Retikulosit 7 -10 hari Ht + 30 hari Hb normalUntuk Fe cadangan : teruskan 2-3 bulanHamil : 1-2 tablet / hariFe parenteral :Gangguan absorbsiHamil Hb < 8 gr%, 6 minggu sebelum partusPenyakit sal makanan (Fe oral mengganggu eriteritis kolitis ulsera iliostomi kolonostomi)

43PENGOBATAN ANEMIA DEFISIENSI FeORAL :TABLET FEROSULFAT 60 mg Fe ,, FEROGLUKONAT 40 mg FeEFEK SAMPING :MUAL DIARE(BERI P.C)HASIL :HARI 5 - 7 : RETIKULOSIT HARI 7 - 10 : Hb HARI 30 - 60 : Hb NORMAL

2 3 BULAN UNTUK CADANGAN Fe TUBUH44Terapi anemia def besiPrinsipEliminasi sumber perdarahanPemberian Fe yg adekuatDiet tinggi proteinBesi per os : SF 3 X 300 mg/hr FerrogluconasParenteral : Fe dextran im ( Hibrin)Lama terapi : 3 bulanPrognosis : BaikANEMIA PENYAKIT MENAHUN(ANEMIA Fe : MIKROSITER HIPOKROM)TAK ADA PERDARAHAN MENAHUNKADAR TRANSFERIN DARAH Fe SUMSUM TULANG 46PENYEBAB ANEMIA PADA KEGANASANPERDARAHAN : PEMBEDAHAN, ROBEKAN PEMBULUH DARAH, MUKOSA, TROMBOPENIAPRODUKSI ERITROSIT MENURUN : SITOSTATIKA, GIZI, MIELOPTESIS, GANGGUAN METABOLISME Fe.HEMOLISA NON IMUNOLOGIK : G6PD, SEPSIS, CLOSTRIDIUM, HIPERSPLENISMEHEMOLISA IMUNOLOGIK : KEGANASAN SRE, VIRUS, MYEOPLASMA, BAKTERI, BERBAGAI OBAT

47KEADAAN YANG SERING ANEMIA PENYAKIT MENAHUN (1)INFEKSI MENAHUN :a. PARU (TBC, ABSES, ENFISEMA)b. INFEKSI GINEKOLOGISc. OSTEOMIELITISd. I.S.K.M.e. MENINGITISf. JAMUR MENAHUN48KEADAAN YANG SERING ANEMIA PENYAKIT MENAHUN (2)NON INFEKSI :a. REMATOID (ART)b. RHEMATIC FEVERc. SLEd. MCIe. ABSES STERILf. SEVERE TRAUMA49KEADAAN YANG SERING ANEMIA PENYAKIT MENAHUN (3)3. KEGANASAN :a. Cab. Hodgkinc. Non Hodgkin Limfomad. Leukemia

4. IDIOPATIK50ANEMIA MEGALOBLASTIKAnemia yang ditandai eritroblas yang besar (megaloblas) karena gangguan sintesis DNA.

Dua jenis etiologi :Def Asam folatDef Vit B12Riwayat penyakitBiasanya datang OK keluhan neuropsikiatrik, epigastrik dan bukan keluhan anemia.Penyakit berjalan perlahanKeluhan lain : rambut cepat memutih, badan lemah, penurunan BBTanda dan gejala klinikUmumnya terjadi pada usia pertengahan dan tua.

Def B12 : Anemia Megaloblastik, glositis, neuropati.

Def Asam folat : Anemia megaloblastik, glositisDiagnosa Anemia MegaloblasGejala : Anemia, ikterus ringan, glossitis, stomatitis, purpura, neuropati.Apus darah tepi : Eritrosit besar-lonjong, trombosit dan leukosit , Giant Stab-cell.Sum-sum tulang : megaloblas, Giant stab-cellPada anemia Pernisiosa : Schilling test +TerapiSuportif : Transfusi bila hipoksia, Trombosit Consentrate bila trombositopenia mengancamPada def as folatAs folat 1-5 mg/hr Per Oral selama 4-5 mingguPada def vit B12B12 parenteral seumur hidup 100 mikro gr setiap 3-4 mgg atau Hydroxocobalamin 1000 mikro gr setiap hari im selama seminggu/2 mgg, lalu tiap 3 blnPrognosa : Baik kecuali komplikasi kardiovaskular atau infeksiPENGOBATAN ANEMIA DEF. B121000 g parenteral 2 hari 1x(1x/hari yang disimpan kecil)5000 g : cukup untuk isi cadanganGejala saraf + :1000 g / hari 15 x (parenteral)Lalu :1000 g 2 x/mg sampai gejala (-)56Pengobatan An. Def As. FolatBerikan As. Folat 1-5 mg/hr per oral selama 4-5 minggu.Bila terdapat keadaan mengancam boleh diberikan transfusiANEMIA HEMOLITIKAnemia yang disebabkan pemendekan masa hidup eritrosit.EtiologiFaktor intrinsikKongenital : talasemia, sferositosisDef G6PD, piruvat kinase

Faktor EkstrinsikReaksi non imunitasObat / kimiaThermisBakteriReaki imunitasVirus, mononucleosis, leukemia, peny kolagenManifestasi klinikDpt asimptomasit, akut atau beratBentuk berat dan akutMendadak mual, demam, muntah, menggigil, nyeri perut, pinggang dan ekstremitas, lemah, sesak, pucat.Gangguan kardiovaskulerBAK warna gelap/merahManifestasi klinikBentuk kronikBiasanya kongenital dg anemia sedangKeluhan badan lemahKeluhan komplikasi : kolelithiasis / kolesistitis, Ulkus kruris, Hepatitis pasca transfusi, HemokromatosisDiagnosis An. HemolitikBentuk asimtomatik : tanpa gejalaBentuk sedang-berat :Tanda anemia : pucat, ikterus ringanSplenomegaliHemolisis kongenital :Tower Skull, Chipmunk face (facies rodent)Pertumbuhan badan tergangguUlcus krurisKardiomegali, sistolik murmur dan udemLaboratorium An HemolitikBukti Hemolisis : retikolosit ; ADT : anisositosis, polikromasi shift to the left; SST : Hiperplasi eritropoitik.Bil Indirek , urobilin dan sterkobilin +Masa hidup eritrosit Etiologi :Coombs test : Hemolitik autoimunG6PD : G6PD defisiensiPiruvat kinase : piruvat kinase defisiensiDonald Landsteiner test : Paroxismal Cold Hb-uriaElekrtoforesa Hb : TalasemiaOsmotik fragilitas test : SferositosisMalariaPengobatan Tergantung etiologi:Sindroma Evans : Prednison 1-2 gr/kgBBAIHA ( Autoimmune Hemolitic Anemia) : Imunosupresan, Splenektomi, IVIgObati peny dasar : malaria, infeksi, keganasanStop obatKongenital : Talasemia HB10g%, desferal--besiBila perlu Transfusi Washed Red CellHemolitik mkroangiopati, trombositopenia, Acute Renal Failure ----- suportif : pertahankan Hb 9gr/dl, jangan trans trombosit, dialisaPrognosis: TGT peny dasarANEMIA APLASTIKDefinisi :Anemia akibat aplasi SSTL, jar hemopoesis diganti jar lemakRiwayat penyakit :Etiologi : Idiopatik / sekunder OK zat kimia (benzen), obat (kloramphenikol, kemoterapi), radiasi, virus, atau kongenital (fanconi)Gejala anemia : pusing, lemah badan, berkunang-kunang berdebar dsb.Gejala infeksi : demam, batuk dsb OK LeukoPerdarahan : OK trombositopenia

Tanda dan Gejala AAAnemiTanda infeksi : demam dsbPerdarahan : Ptekie, purpura, perdarahan gusiTidak ada pembesaran organ / infiltrasiDiagnosa AA Pansitopenia periferAnemia normositik normokromikSST : aplasia atau hipoplasi dg infiltrasi sel lemakTerapiSuportif : Trans komponen darahMerangsang hemopoesis/memperbaiki permeabilitas kapiler: prednison, Androgen Cyclosporin A selama 3 bulanATG (lymphoglogulin)Cangkok SSTL: < 40 th, HLA cocokPROGNOSA : tgt tingkat hipoplasinya makin berat, makin buruk. + OK infeksi, perdarahan, reaksi transfusiThalasemiaMerupakan kelompok penyakit heriditer dimana produksi satu atau lebih rantai polipeptida hemoglobin tergangguThalasemia lain dg Hb AbnormalPada thalasemia letak salah satu as amino polipeptida berbeda urutannya atau ditukar dg yang lain Normal Hb A1 95%, Hb A2 < 2%, Hb F 11g%Pemberian Chelating agen (desferal)Splenektomi bila kebutuhan transfusinya sering ( Hb sangat cepat menurun). Hati-hati Infeksi pasca splenektomiPencegahanPrimerKonseling perkawinan agar tidak mendapatkan keturunan yang homozigotSekunderInseminasi buatan pada pasangan heterozigotDiagnosis pre natal melalui cairan amnionPCR korion villi mulai minggu ke 8PrognosisThalasemia beta homozigot meninggal pada usia muda jarang yang sampai dekade 3Thalasemia beta Hb E dan Trait prognosisnya baik seperti orang normalThalasemia alfaFrekuensi 30-40 %Di Asia tenggara lebih rendahGambaran klinis dan KomplikasiBeratnya penyakit tgt dari beratnya gen tersangkutKelainan thalasemia alfa 1 homozigot---sinroma hidrops(kematian janin) dan jika lahir disertai Hb BartHb H biasanya disertai anemia ringan. Hb H tidak dapat mengikat oksigen dengan baik. Bila diberikan antioksidan akan terjadi hemolisis. Dapat disertai retardasi mental.LaboratoriumGambaran darah tepi Hb H . Kadar Hb H bervariasi hingga 40%. Anemia mikrositik hipokromik, anemia lebih nyata bila ada infeksi, retikulosit meningkatHb F tidak naik, Hb A2 menurun, pada kelahiran didapat Hb BartHb H pada orang tua dapat terjadi leukimia akut. Gambaran dimorfik hopokrom dan normokromElektroforesis Hb --- diagnosisPrognosis dan pengobatanTidak ada terapi untuk Hb BartHb H mempunyai prognosis baik. Jarang memerlukan transfusi darah atau splenektomiTerima Kasih