Anemia Hemolitik

CSSAnemia Hemolitik

Presentan :

Andhika Yudi Hartono

Intan Nafisach

Nyimas Karina Hasanah

Preseptor :

Hj Ummie Wasitoh, dr., SpPD

Definisi•berkurangnya

kadar hemoglobin dari nilai normal akibat kerusakan sel eritrosit yang lebih cepat dari kemampuan sumsum tulang untuk menggantikannya.

Anemia Hemolitik

Etiologi Anemia Hemolitik

• Pada prinsipnya anemia hemolitik dapat terjadi karena :

1. Defek molekular : hemoglobinopati atau enzimopati,

2. Abnormalitas struktur dan fungsi membran-membran,

3. Faktor lingkungan seperti trauma mekanik atau autoantibodi.

Klasifikasi Anemia Hemolitik• Berdasarkan etiologi :

1. Anemia Hemolitik Herediter :– Karena defek enzim :

a. Defek jalur Embden Meyerhof (defisiensi piruvat kinase, glukosa fosfat isomerase, atau fosfogliserat kinase)

b. Defek jalur heksosa monofosfat (defisiensi G6PD atau glutation reduktase)

– Hemoglobinopati : talasemia, anemia sickle cell, dan tipe lain.

– Defek membran (membranopati) : sferositosis herediter.

Klasifikasi Anemia Hemolitik Cont.

2. Anemia Hemolitik didapat– Imun : idiopatik, keganasan, obat-obatan,

kelainan autoimun, infeksi, atau tranfusi.– Mikroangiopati : Trombotik Trombositopenia

Purpura, Sindrom Uremik Hemolitik, Koagulasi Intravaskular Diseminata, Preeklampsia, eklampsia, hipertensi maligna, katup prostetik.

– Infeksi : malaria, babesiosis, atau clostridium


• Berdasarkan ketahanan hidup dalam sirkulasi darah :

1. Intrakorpuskular :– RBC pasien tidak cocok untuk resipien– Tetapi RBC resipien cocok untuk pasien

2. Ekstrakorpuskular :– RBC pasien cocok untuk resipien– Tetapi RBC resipien tidak cocok untuk

pasien


• Berdasarkan keterlibatan imunoglobulin :

1. Anemia Hemolitik Imun– Keterlibatan antibodi IgG atau IgM

2. Anemia Hemolitik Non-imun– Karena faktor defek molekular, abnormalitas

struktur membran, lingkungan (hipersplenisme), kerusakan mekanik (mikroangiopati atau infeksi)

Anemia Hemolitik Autoimun(Autoimmune Hemolytic Anemia/AIHA)

Definisi AIHA

• suatu kelainan dimana terdapat antibodi terhadap sel-sel eritrosit sehingga umur eritrosit memendek.

Anemia Hemolitik Autoimun

Etiologi

• Etiologi pasti dari AIHA memang belum jelas, kemungkinan terjadi karena gangguan central tolerance, dan gangguan pada proses pembatasan limfosit autoreaktif residual.

Patofisiologi

• Perusakan sel-sel eritrosit yang diperantai antibodi terjadi melalui 3 mekanisme, yaitu :

1. Aktifasi sistem komplemen : klasik dan alternatif.

2. Aktifitas selular yang menyebabkan hemolisis ekstravaskular.

3. Kombinasi keduanya

PatofisiologiAktifasi Sistem

Komplemen Jalur Klasik

PatofisiologiAktifasi Sistem

Komplemen Jalur Alternatif

PatofisiologiAktifitas Selular yang Menyebabkan Hemolisis Ekstravaskular

RBC disentisasi dengan IgG yang tidak berikatan dengan komplemen/komponen komplemen

Tetapi tidak terjadi aktifasi komplemen lebih lanjut

RBC dihancurkan oleh sel reticuloendotelial

KLASIFIKASI AIHA

1.

•AIHA tipe hangat idiopatik dan sekunder

2.

•AIHA tipe dingin idiopatik dan sekunder

3.

•AIHA paroksismal cold hemoglobin idiopatik dan sekunder

4.

•AIHA atipik

5.

•AIHA diinduksi obat

6.

•AIHA diinduksi aloantibodi rekasi hemolitik transfusi dan Penyakit hemolitik pada bayi baru lahir

Diagnosis Anemia Hemolitik

• Pemeriksaan untuk mendeteksi autoantibodi pada eritrosit dilakukan dengan 2 cara :

1. Direct Antiglobulin Test (direct Coomb’s Test)

2. Indirect Antiglobulin Test (indirect Coomb’s Test)

Direct Antiglobulin Test (direct Coomb’s Test)

RBC pasien dicuci dari protein-protein yang melekat dan direaksikan dengan antiserum/antibodi, maka akan terjadi aglutinasi

Indirect Antiglobulin Test (Indirect Coomb’s Test)

Serum pasien direaksikan dengan sel-sel reagen dan melekat pada sel reagen. Sel reagen selanjutnya dapat dideteksi dengan serum antiglobulin

dan mengakibatkan aglutinasi.

1. Anemia Hemolitik Autoimun Tipe Hangat

•70% kasus AIHA merupakan tipe hangat

Epidemiologi

•Onset penyakit tersamar

•Ikterik, anemia berat,demam, nyeri abdomen, hepatomegali, splenomegali, limfadenopati, urin berwarna gelap

Tanda dan gejala

•Hb sering dijumpai dibawah 7 g/dL

•Coomb direct (+)

Laboratorium

1. Anemia Hemolitik Autoimun Tipe Hangat Cont.

•Hanya sebagian kecil mengalami penyembuhann komplit dan sebagian besar mengalami perjalanan penyakit yang kronik

•Survival 10 tahun 70%

•Anemia, emboli pulmo, infark lien dan CVS disorder bisa terjadi

•Mortalitas selama 5-10 tahun 15-25%

Prognosis dan Survival

•Kortikosteroid 1-1,5mg/KgBB/hari

•Splenektomi bila kortikosteroid tidak adekuat

•Imunosupresi azathioprin dengan dosis 50-200mg/hari

•Terapi lain danazol 600-800mg/hari

•Transfusi darah

Terapi

2. Anemia Hemolitik Autoimun Tipe Dingin

•Terjadinya hemolitik diperantarai oleh antibodi dingin, yaitu aglutinin dingin dan antibodi donath-landstainer

Patofisiologi

•Aglutinasi pada suhu dingin.

•Hemolisis berjalan kronik.

•Anemia ringan : Hb 9-12 g/dl

•Sering didapatkan akrosianosis dan splenomegali

Tanda dan gejala

•Anemia ringan

•Sferositosis

•Polikromatosia

•Coomb’s test positif

Laboratorium

2. Anemia Hemolitik Autoimun Tipe Dingin Cont.

•Pasien dengan sindrom kronik akan memiliki survival yang baik dan cukup stabil.


•Menghindari udara dingin yang dapat memicu hemolisis

•Prednison dan Splenektomi tidak banyak membantu

•Chlorambucil 2-4 mg/hari

•Plasmafaresis untuk mengurangi antibodi

Terapi

3. Paroxysmal Cold Hemoglobinuri

•Jarang dijumpai

•Hemolisis terjadi secara masih setelah terpapar suhu dingin secara berulang.

•Dahulu berhubungan dengan penyakit siphilis

Patofisiologi

•Hemolisis paroksismal disertai mengigil, panas, mialgia, sakit kepala, urtikaria, dan hemoglobinuria yang berlangsung beberapa jam.

Tanda dan gejala

•Hemoglobinuria

•Sferositosis

•Eritrofagositos

•Coomb’s test positif

•Antibodi Donath-Landsteiner terdisosiasi dari RBC

Laboratorium

3. Paroxysmal Cold Hemoglobinuri Cont.

•Pengobatan terhadap penyakit yang mendasari akan memperbaiki prognosis

•Prognosis pada kasus idiopatik pada umumnya membaik dengan survival yang panjang


•Menghindari faktor pencetus

•Glukokorticoid

•Splenektomi tidak ada manfaatnya.

Terapi

4. Anemia Hemolitik Imun Diinduksi Obat

•Obat akan melapisi eritrosit

•Antibodi obat akan terbentuk dan bereaksi dengan obat pada permukaan eritrosit

•Didestruksi limpa.

1. Hapten (adsorpsi) obat

•Antibodi menguatkan ikatan antara obat dan sel target.

•Setelah aktifasi komplemen, maka akan terjadi hemolisis ekstravaskuler, hemoglobinemia, dan hemoglobinuria.

•Obat kinin, kuinidin, sulfonamid, sulfonylurea, dan thiazide.

2. Pembentukan

kompleks ternary

Mekanisme

4. Anemia Hemolitik Imun Diinduksi Obat Cont

•Obat memicu pembentukan autoantibodi terhadap RBC.

•Methyldopa menginduksi pembentukan autoantibodi terhadap antigen Rh pada permukaan RBC.

3. Induksi autoantibodi yang bereaksi terhadap RBC tanpa pemicu

obat lagi

•Hemoglobin yang mengikat oksigen akan mengalami oksidasi dan mengalami kerusakan karena zat oksidatif.

•Tanda : methemoglobin, sulfhemoglobin, Heinz bodies, blister cell, bites cell, dan eccentrocytes.

4. Oksidasi Hemoglobin

Mekanisme

4. Anemia Hemolitik Imun Diinduksi Obat Cont

Gambara

n Klinis

•Terdapat riwayat pemakaian obat tertentu.

•Hemolisis ringan sampai sedang pada mekanisme autoantibodi atau hapten.

•Hemolisis berat dan gagal ginjal pada mekanisme ternary

Laboratorium

•anemia•Retikulo

sis, MCV tinggi, Coomb’s test positif

•Leukopenia, trombositopenia, hemoglobinemia, dan hemoglobinuria pada mekanisme ternary

Terapi

•Menghentikan pemakaian obat

•Kortikosteroid dan transfusi darat dapat diberikan pada kondisi berat

5. Anemia Hemolitik Aloimun Karena Transfusi

Disebabkan ketidaksesuaiam ABO eritrosit yang memicu kompleks imun dan rekasi hemolisis.

Gejala : sesak nafas, demam, nyeri pinggang, menggigil, mual, muntah, dan syok.

Rekasi lambat terjadi 3-10 hari setelah tranfusi.

Anemia Hemolitik Non-Imun

Patofisiologi Anemia Hemolitik Non-Imun

1. Hemolisis Intravaskular

Trauma mekanik, fiksasi komplemen, atau infeksi

Destruksi eritrosit di sirkulasi darah

2. Hemolisis Ekstravaskuler

Eritrosit mengalami perubahan membran

Tidak dapat melalui sistem retikuloendotelial sistem dan

difagositosis.

Manifestasi Anemia Hemolitik Non-Imun

Diagnosis ditegakkan dari :

1. Anamnesis– Lemah, pusing, cepat capek, dan sesak nafas.– Kuning dan urin kecoklatan, meski jarang terjadi.– Riwayat pemakaian obat dan terpajan zat toksin.

2. Pemeriksaan Fisik– Icterik dan jaundice.– Splenomegali.– Pada anemia berat ditemukan murmur dan

takikardi.

Laboratorium Anemia Hemolitik Non-Imun

• Retikulositosis merupakan indikator hemolisis.

• Morfologi eritrosit.• Peningkatan LDH dan SGOT menjadi

bukti percepatan destruksi eritrosit.• Peningkatan bilirubin indirect.

1. Defisiensi G6PD• Kelainan gen yang terletak pada kromosom X

sehinggan terjadi defisiensi G6PD• Laki-laki sering terkena.• Wanita hanya sebagai carier dan

asimptomatikEtiologi dan epidemiologi

• Obat pemicu : primakuin, pamakui, vit K, dll.• Hemolisis bersifat self limited karena destruksi

pada sel yang tua.• Hemolisis akut : penurunan Ht, peningkatan

Hb dan bilirubin indirectManifestasi Klinis

1. Defisiensi G6PD Cont• Terjadi pada laki-laki.• Pada anamnesis terdapat riwayat

penggunaan obat.• Pemeriksaan aktivitas enzim dan

diulang 2-3 bulan setelahnya.Diagnosis

• Karena self-limited, maka tidak perlu terapi khusus.

• Kecuali terapi untuk infesi yang mendasari dan menghindari obat-obat yang menjadi pemicu.Terapi

2. Defek Jalur Embden Meyerhof• Defisiensi piruvat kinase (95%), glukosa fosfat

isomerase (4%).• Diturunkan secara autosomal resesif.• Kelainan ini mengakibatkan kekurangan ATP

dan ion kalium keluar sel, serta RBC menjadi kaku.

Etiologi dan epidemiologi

• Hemolisis berat pada masa kanak-kanak dengan anemia, icterik, dan splenomegali.

• Pada perempuan hamil berupa pucat.• Anemia normositik.Manifestasi

Klinis

2. Defek Jalur Embden Meyerhof Cont

• Pemeriksaan enzimatik.Diagnosis

• Tidak butuh terapi kecuali dengan hemolisis berat harus diberikan asam folat 1 mg/hari.

• Transfusi darah diberikan jika terjadi krisis hipoplastik.

• Splenektomik untuk meningkatkan retikulosit di sirkulasi.

Terapi

3. Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria (PNH)

• PNH ditandai dengan :

1. Penurunan RBC (anemia)

2. Darah di dalam urin (hemoglobinuria) dan plasma (hemoglobinemia)

• Yang terjadi setelah tidur.• Beresiko tinggi mengalami trombosis

mayor dan kebanyakan mengakibatkan kematian.

3. Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria (PNH) Cont.

Etiologi

• Defisiensi enzim PIG-A (phosphatidylinositol glycan class A).

• Diperlukan untuk sintesis protein pengikat sel.


Patofisiologi.

• Defisiensi enzim ini mengakibatkan protein yang melindungi sel dari komplemen menghilang.

• Sehingga memudahkan penghancuran sel darah merah.


Manifestasi Klinis dan Laboratorium

• Tiga manifestasi klinis yang sering dijumpai yaitu : anemia hemolitik, trombosis vena, dan gangguan hematopoiesis.

• Hemoglobinuria dan hemosiderinuria.• Granulositopenia dan

trombositopenia menandakan gangguan hematopoiesis.


Diagnosis

• PNH dicurigai jika pasien dengan anemia hemolitik yang tidak diketahui penyebabnya, leukopenia, dan atau trombositopenia.

• Terdapat tanda hemolisis intravaskular : hemoglobinemia, hemoglobinuria, dan peningkatan LDH.


• Terapi :

1. Transfusi darah merupakan terapi terbaik karena selain meningkatkan Hb, tetapi juga menekan produksi RBC di sumsum tulang selama keadaan hemoglobinuria.

2. Hemodialisa disarankan untuk mencegah peningkatan hemolisis.

3. Glukokortikoid (prednison 60mg/hari) dapat menurunkan kecepatan hemolisis.

4. Infeksi Mikroorganisme

• Mekanisme :

1. Secara langsung : malaria, babesiosis, dan bartonellosis.

2. Pengeluaran toksin hemolisis : Clostridium perfingens, pembentuk antibodi, atau otoantibodi terhadap RBC.

3. Deposit antigen mikroba atau rekasi kompleks imun pada RBC.

4A. MalariaDerajat anemia tidak sesuai dengan jumlah sel yang terinfeksi, tetapi penyebabnya belum jelas.

Fragilitas pada sel yang terinfeksi atau yang tidak terinfeksi meningkat.

Penghancuran RBc disebabkan lisisnya RBC akibat infeksi langsung.

Proses penghancuran sebagian besar terjadi di limpa.

4A. Malaria Cont.

•Menemukan parasit pada apus darah tebal atau ditemukannya sekuens parasit malaria pada analisis DNA.

Diagnosis

•Dengan mengeradikasi parasit penyebab anemia.

•Transfusi darah dianjurkan untuk Hb <7 g/dl.

•Pemberian asam folat.

Terapi

4B. Bartonellosis

• Infeksi yang disebabkan oleh Bartonella bacilliforms yang melekat pada permukaan sel RBC.

• RBC yang terinfeksi mengalami indentasi, invaginasi, serta terbentuknya saluran.

• RBC yang terinfeksi dihancurkan oleh hati dan limpa.

• Anemia hemolitik terjadi saat demam.

4B. Bartonellosis Cont.

• Diagnosis :

1. Dengan menemukan B bacilliforms pada sel eritrosit.

2. Dengan perwarnaan giemsa didapatkan bentuk batang berwarna merah jingga.

• Terapi : pemberian penisilin, streptomisin, kloramfenikol, dan tetrasiklin memberikan respon yang sangat baik.

4C. Babesiosis

• Babesia merupakan protozoa intaeritrosit yang ditularkan melalui gigitan kutu rambut, yang dapat menginfeksi hewan ternak atau liar.

• Pada manusia dapat ditularkan juga melalui transfusi darah.

• Diagnosis melalui apus darah tebal dengan pewarnaan giemsa, uji serologi dengan antibodi Babesia, serta uji PCR.

• Terapi : klindamisin dan kuinin.

5. Anemia Sel Spur

• Jenis anemia hemolitik dengan bentuk eritrosit yang aneh.

• Terjadi pada pasien dengan penyakit hepatoselular terutama sirosis “Laennec” tahap lanjut.

5. Anemia Sel Spur Cont.

• Patogenesis : Hampir 50-70% kolesterol terdapat di permukaan membran sehingga menurunkan kadar air dan menyebabkan perubahan bentuk sel. Dampaknya sel RBC tidak dapat melewati proses penyaringan di limpa.

5. Anemia Sel Spur Cont.• Manifestasi klinis :

1. Anemia berat.

2. Splenomegali pada pasien sirosis dengan sel spur.

3. RBC irreguler dan RBC terfragmentasi.• Diagnosis melalui apus darah tepi berupa

gambaran akantosit dengan panjang tidak beraturan.

5. Anemia Sel Spur Cont.

• Terapi : transfusi darah hanya memberikan manfaat untuk sementara waktu, pemberian obat penurun lemak tidak membuahkan hasil, dan splenektomi hanya mencegah perlambatan penghancuran RBC.

Terima Kasih

Anemia Hemolitik

Documents

Transcript of Anemia Hemolitik