BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Anemi adalah gejala yang mendasari kehilangan komponen darah, elemen

tak adekuat atau kurang nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah

yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah.

Anemi merupakan penyakit yang dapat dialami oleh segala usia. Anemi

dapaat terjadi pada saat kelahiran yang dikenal sebagai sidecell disease pada

kesalahan pengaturan gizi, seperti kekurangan zat besi atau anemia defisiensi

asam folik, atau pada keadaan kehilangan darah yang berlebihan.

2.Lingkup Bahasan.

Dalam penyusunan laporan kasus ini, penulis membahas mengenai

landasan teori/konsep dasar dari anemi dalam ilustrasi kasus. Dalam

pembahasan selanjutnya penulis membatasi pembahasan dalan lingkup

bahasan dengan menuju kepada metode proses perawatan yang meliputi:

pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi

keperawatan.

3.Tujuan Penulisan.

Adapun tujuan penulisan laporan kasus ini adalah :

3. 1. Tujuan Umum

Agar penulis mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan

anemi.

3.2. Tujuan Khusus

a. Agar penulis mampu melaksanakan pengkajian pada klien dengan anemia.

b. Agar penulis mampu merencanakan tindakan keperawatan pada klien

dengan anemia

c.Agar penulis mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada klien

dengan anemia.

1

d. Agar penulis mampu mengevaluasi hasil dan tindakan keperawatan

dengan

klien anemia.

4. Metodelogi

Dalam penyusunan laporan kasus ini penulis menggunakan metode:

1. Diskripsi melalui pendekatan study kasus

2. Tehnik pengumpulan data

2.1. Wawancara

Tehnik ini digunakan oleh penulis untuk mengumpulkan data-

data meliputi:

Identitas klien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang,

riwayat dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat kesehatan

lingkungan dan data bio-psiko-sosial-spiritual.

2.2. Observasi

Tehnik ini dibagi dalam 2 macam yaitu observasi langsung

dan observasi tidak langsung dilakukan untuk mengamati

keadaan fisik klien, sedangkan observasi langsung terhadap

klien dengan cara pemeriksaan langsung terhadap klien

dengan palpasi dan pemeriksaan fisik klien seperti mengukur

nadi, tensi, pernapasan dan sebagainya.

2.3. Dokumentasi

Tehnik ini dilakukan dengan memperhatikan catatan medik

klien.

2.4. Kepustakaan

Tehnik ini dilakukan dengan memperhatikan bacaan mengenai

gambaran penyakit, pengobati,konsep teori tentang asuhan

keperawatan dan sebagainya.

2

5.Sistematika.

Dalam penyusunan study kasus ini peulis menggunakan sismatika sebagai

berikut:

BAB I : Membahas tentang pendahuluan yang meliputi latar belakang,

lingkupbahasan, tujuan penulisan, metodelogi dan sismatika.

BAB II : Membahas tentang landasan teori yang terdiri dari konsep dasar

penyakit anemia yang membahas tentang pengertian penyakit,

patofisiologi, tanda dan gejala, prosedur penatalaksanaan medis,

asuhan keperawatan mengenai, pengkajian, diagnosa

keperawatan,perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi

keperawatan.

BAB III : Membahas tentang Asuhan keperawatan Anemia ( kardiovaskular

meliputi pengkajian, yang terdiri dari data biologis, psikologis,

sosial, spiritual, riwayat sebelum sakit, riwayat penyakit sekarang,

keadaan psikososial, kebiasaan sehari-hari, pengkajiankesehatan

secara fungsional, selanjutnya membahas tentang diagnosa

keperawatan, rencana keperawatan, tindakan keperawatan dan

catatan perkembangan.

BAB IV : Membahas tentang kesenjangan antara teori dengan kenyataan

dalam BAB III.

BAB V : Membahas penutup tentang kesimpulan dan saran.

3

BAB. II

TINJAUAN TEORI

A. KONSEP DASAR PENYAKIT ANEMIA

1. Pengertian

Anemia adalah ketidak seimbangan dan perusakan sel-sel darah

merah disebabkan oleh :

a. Berkurangnya atau gangguan pembentukan sel darah merah

b. Kerusakan maturitas dan eryropoesis

c. Pemecahan sel-sel darah merah ( hemolisis ) atau

kehilangan darah.

2. Etiologi

Penyebab anemia beraneka ragam , diantaranya sebagai berikut

a. Faktor Genetik

Kelompok ini sering dinamakan anemia aplastik

konstitusional yang meliputi :

- Anemia panconi

- Discroratis bawaan

- Anemia aplastik tanpa kelainan kulit atau tulang

b. Obat – obatan dan bahan kimia

Anemia dapat terjadi atas dasar hipersensitivitas atau dosis

obat kelebihan. Yang sering menyebabkan anemia ialah

golongan Kloramphenikol. Bahan kimia yang dapat

menyebabkan anemia ialah senyawa

c. Infeksi

Infeksi dapat menyebabkan anemia yang sementara

amupun permanen

- Sementara : TBC , Influenza, Dengue

- Permanen : Virus hepatitis APON A , Non B.

d. Radiasi

4

Radiasi dapat menyebabkan anemia berat atau ringan, hal

ini terjadi pada pengobatan penyakit keganasan dengan

sinar X

e. Kelainan Imunologik

Zat anti terhadap sel – sel hemopoetik dan lingkungan mikro

dapat menyebabkan anemia.

3. Patofisiologi

Anemia terjadi apabila produksi sel - sel darah merah sumsum

tulang terganggu atau apabila sel – sel darah merah yang terbentuk

rusak atau hilang tanda – tanda anemia akan nampak apabila

kapasitas sel – sel pembawa O2 berkurang. Beberapa kondisi yang

dapat mempengaruhi pembentukan sel – sel darah merah di dalam

sumsum tulang antara lain adanya invasi sel-sel tumor, terkena racun

dari obat-obatan atau bahan kimia, tidak cukup nutrisi bagi

pembentukan sel-sel darah merah, seperti zt besi, asam folik, B12

atau kekurangan erytropoetindi kenakan penyakit ginjal. Anemia

hipoproliberasi . Sel-sel darah merah dapat juga rusak oleh sel-sel

pagosit pada system retikuloendotelial terutama hati dan lien.

Bilirubun yang merupakan hasil pemecahan sel – sel darah merah

memasuki aliran darah yang mana hal ini dapat merupakan indikator

diagnosa.

4. Penatalaksanaan Medis Umum

a. Memperbaiki penyebab dasar bila mungkin

b. Suplemen nutrisi ( Vitamin B12, Asam folat besi )

c. Transfusi darah

- Transfusi eritosit

Bila ada keluhan anemia diberi transfusi eritosit

- Transfusi Trobosit

5

Bila terjadi troboitopenea berat yang disertai

perdarahan bawah kulit.

B. MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Pengkajian adalah langkah pertama dalam proses keperawatan yang

merupakan proses dinamis yang terorganisir yang meliputi 2 aspek

yaitu :

* Pengumpulan data

methode pengumpulan data yang utama yaitu observasi .

wawancara, pemeriksaan fisik , prosedur , inspeksi, palpasi dan

auskultasi. Dokumenbtasi berupa pemeriksaan laboraturium .

Adapun data yang dikumpulkan meliputi :

- Biodata

Yang terdiri dari : tanggal masuk rumah sakit , nama , umur status

perkawinan , agama , suku, bahasa yang digunakan,

pendekatan , pekerjaan , alamat dan penanggung jawab.

- Keluhan utama

Keluhan yang paling menonjol yaitu : , keletihan , kelemahan

napsu makan menurun , kehilangan produktifitas pucat pusing ,

kebutuhan tidur lebih banyak.

- Riwayat penyakit sekarang.

Yaitu penyakit yang dirasakan saat ini dan biasanya akan datang

pada kondisi yang lemah

- Riwayat penyakit Terdahulu

Hal ini menyebabkan penyakit yang diderita klien sebelumnya

seperti penyakit – penyakit TBC , DM, Malaria, Hepatities.

- Riwayat Penyakit keluarga

Yaitu untuk mengetahui faktor hereditas dari penyakit tersebut.

6

- Pemenuhan Kebutuhan Bio – Psiko- sosial dan Spritual.

Hal yang paling penting untuk dikaji yang teridir dari beberapa

aspek diantaranya :

a. Kebutuhan Biologis terdiri dari :

- Kebutuhan Respirasi

- Nbutrisi

- Kebutuhan eliminasi

- Kebutuhan istirahat tidur

- Kebutuhan personal hygene

- Kebutuhan Aktivitas yang diikaji sebelum sehat dan saat

sakit

b. Kebutuhan Psikologis sebelum sakit dan saat sakit

c. Kebutuhan sosial sebelum sakit dan saat sakit

d. Kebutuhan spiritual sebelum sakit dan saat sakit.

- Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik yang paling dikaji antara lain :

a. Vital sign

b. Status generalis yang terdiri dari beberapa pemeriksaan

antara lain : Kepala dan rambut, wajah, mata , hidung, telinga,

mulut dan taring gigi, leher thorax, abdomen, genetalia, dan

extremitas.

- Pemeriksaan penunjang yang meliputi :

o Hasil Laboraturium

o Program terapi medis.

2. Diagnosa keperawatan

Prioritas masalah yang mincul dalam pengkajian askepanemia antara

lain :

a. Gangguan perfusi jaringan sampai dengan penurunan

komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen

7

b. Intoleransi aktivitas sampai dengan ketidak seimbangan

antara suplai oksigen dan kebutuhan.

c. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sampai dengan

kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuanb

mencerna makanan

d. Resiko terjadinya integritas kulit

e. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan tidak

adekuatnya pertahanan tubuh.

f. Gangguan kebutuhan eliminasi konstipasi atau diare sampai

dengan penurunan masukan diiet, perubahan proses

pencernaan.

8

BAB. III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tuan “ S “

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ANEMIA

DI RUANG TANJUNG RSUD PRAYA

DARI TANGGAL 8 – 1 – 2005 S/D 11 – 1 – 2005

Tanggal masuk : 4 Januari 2005

Jam Masuk : 10.00

Ruang / Kelas : TANJUNG

Kamar Nomor : -

Rumah Sakit : RSUD Praya

No. Register : 000066

Tanggal Pengkajian : 8 Januari 3002

I. PENGKAJIAN

A. DATA BIOGRAFI

N a m a : Tuan”S “

Tempat Tgl lahir : 60 TH

Jenis Kelamin : Laki

Status Perkawinan : Kawin

A g a m a : I s l a m

Bhs yg Digunakan : Bahasa Sasak

Perndidikan : -

Pekerjaan : Tani

A l a m a t : Lewung Janeperie

B. PENANGGUNG JAWAB

N a m a : Amaq Kindah

Tempat Tgl lahir : 45 th

Jenis Kelamin : laki

Status Perkawinan : Kawin

9

A g a m a : I s l a m

Suku Bangsa : Sasak Indonesia

Perndidikan : -

Pekerjaan : Tani

A l a m a t : Lewung Janeperie

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama

- Klien mengeluh Pusing

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Lebih kurang satu minggu yang lalu klien mengeluh nyeri dada

bagian kiri sampai perut.Perut tegang disertai sesak, badan

terasa lemas klien juga mengeluh mual - mual disertai muntah

kemudian panas ,oleh keluarga klien dibawa ke PKM Janaprie

tepatnya pada tanggal 14 – 12 -2004 Diagnosa di Anemia

c. Riwayat Penyakit Yang Lalu

Klien pernah mengalami penyakit yang sama dan klien pernah

masuk rumah sakit ( rawat nginap ) pada bulan Desember di

PKM Janaprie selama ± 10 hari.

III. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Menurut pengakuan keluarga klien ada yang menderita penyakit yang

berat seperti ini adalah Ibu kandung klien.

10

Keterangan : Laki – laki

Perempuan

Klien

IV. RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN

Klien mengatakan bentuk rumahnya permanen dan klien tinggal di Lewung

Janeperie Keadaan rumahnya cukup ventilasi , klien biasa menyapu

rumahnya setiap kali kotor.

V. RIWAYAT BIO – PSIKO SOSIAL - SPIRITUAL

a. Kebutuhan Biologis

1. Pola Respirasi

Sebelum Sakit : - Klien pernah sesak napas dan klien biasa minum

obat puder 19 dan setiap kali minum obat tersebut

sesaknya berkurang ( hilang )

Saat Sakit : - Pada saat dikaji klien tidak mengeluh sesak napas

respirasi 20 x / mnt

2. Pola Nutrisi

Sebelum Sakit : - Klien biasa makan tiga kali sehari ditambah

dengan

lauk pauknya dan biasa minum 5 – 6 gelas / hari.

Saat sakit : - Klien mengatakan tidak ada nafsu makan

- Porsi yang disediakan dirumah sakit hanya

dihabiskan ¼ porsi.

3.Pola Elminasi

Sebelum Sakit : Klien biasa BAB satu kali sehari dengan konsistensi

setengah padat Bak. Biasa 5 – 6 kali sehari.

Saat Sakit : - Selama dirawat klien BAB dua hari sekali

Bak 4 – 5 kali sehari.

4. Pola Istirahat Tidur .

11

Sebelum sakit ; Klim biasa tidur 7-8 jam sehari semalam,klien biasa

tidur dari jam 22.00 s/d jam 05.00 pagi.

Saat Sakit : Selama sakit istirahat tidur kurang, bila malam sering

bangun ,istirahat tidur 4 – 5 jam

5 .Pola Aktifitas .

Sebelum Sakit : Klien biasa mengalami rutinitas sebagai ibu rumah

tangga dan jualan makanan ringan.

Saat sakit : Sebagian aktifitas dibantu oleh keluarga klien.

6 .Personal Hygiene.

Sebelum sakit : Klien biasa mandi dua kali sehari menggosok gigi dan

memotong kuku setiap kali kuku panjang .

Saat Sakit : Klien hanya dilap diatas tempat tidur oleh keluarga .

Menggosok gigi rutin satu kali sehari dan memotong

kuku setiap kali panjang

VI. RIWAYAT PSIKOLOGIS .

Sebelum Sakit : Menurut istri klien termasuk mempunyai

kepribadiaan yang ramah dan bisa bergaul dengan lingkungan sekitarnya

Saat Sakit : Klien tampak tenang dan sikapnya ramah disaat dikaji.

Emosi klien stabil dan keoperatif ‘

VII RIWAYAT SOSIAL

Sebelum Sakit : Dirumah klien bisa bergaul dengan tetangga begitu

pula dengan suami dan kedua anaknya .

Saat Sakit : Klien bisa bergaul dan berinteraksi dengan perawat dan

Dokter yang memaksanya begitu pula dengan pasien- pasien lainnya .

VIII . RIWAYAT SPRITUAL

Sebelum Sakit : Klien mengurus agama islam dan taat beribadah

melakukan sholat lima waktu .

Saat Sakit : Klien tidak mampu mengatakan ibadah sholat dan klien

hanya berdoa akan kesembuhannya .

12

IX . PEMERIKSAAN FISIK .

a. Keadaan Umum : Lemah dan pucat

Tanda Fital : TC = 120 / 80 MmHg .

Nadi ; 88 x/menit .

Suhu : 36 OC .

Respirasi : 20x / menit.

Kesadaran : compos metis .

b. Pemeriksaan Head to toes .

1. Kepala /Rambut : Kulit kepala tampak berminyak dan tidak ada

ketombe.

2. Mata : - Conjungtiva pucat .

- Tidak ada leterus

- Kelopak mata agak oedema .

3 .Hidung : - simetris tidak ada secret, tidak ditemukan

polip.

4. Mulut dan Gigi : Mukosa bibir lembab, ada lesi atau sariawan

disekitar lidah.

5. Telinga : Simetris, tidak ada cerumen

6. Leher : Simetris , tidak ada pembesaran kelenjar

tyroid

Distensi vena jugularis +

7. D a d a : Simetris

Pada pemeriksaan auscultasi terdengar

suara vesikuler.

Tidak ada weezing atau ronci

8. Abdoment : - Tidak ada luka bekas operasi

- Tidak ada distensi abdomen

- Peristaltik usus 1 – 10 x / menit

13

9. Extermitas atas : Pada tangan kanan terpasang infus

10.Extermitas bawah : Tidak ada oedema tingkai.

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG

TANGGAL 6 JANUARI 2005

NILAI NORMAL

DL W P

HB : 4 gram % 12 – 16 14 – 18

GDS : 143 75 – 155 mg / dl

Leucosit : 5.980 / mm3 4.000 - 11.000

DIFF NORMAL

Ba ED SE Seg Ly Mo Ba ED SE Seg Ly Mo

- - - 72 28 - 0-1 1-6 2-6 50-70 20-40 2-8

URINE :

PH : -

BD : -

Protein : + 3

Lerobilin : -

Keton : -

Cylinder : -

Krystal : -

14

A. ANALISA DATA

NO D A T A ETIOLOGI PROBLEM

1 2 3 4

I.

II.

III.

IV.

Ds :- Klien mengeluh pusing- Klien mengeluh badanya lemah dan lesu

DO :- K/u klien tanpak lemah- Sclera mata pucat- HB : 4 gram %-TC : 120 / 80 mmhg- Nadi : 88 x / menit- Suhu : 36 oC- Respirasi : 20 x / menit- Ujung jari dinginDS :- Klien mengeluh kalau berjalan dada agak nyeri dan cepat lemah dan agak sesak

DO. :- Tampak klien hanya berbaring dan duduk di tempat tidur

DS :- Klien mengatakan tidak ada napsu makan

DO :- Porsi yg disediakan di RSUD Praya hanya dihabiskan ¼ porsi

- Tampak ada sisa makanan- k/u tanpak lemahDS :- Klien menanyakan apakah penyakitnya bisa sembuh total

DO. :- Klien tampak serius waktu bertanya.

- Penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen

- Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

- Intaketidak odekuat

- Pendidikan rendah dan kurang informasi.

- Gangguan perfusi jaringan

- Intoleransi aktifitas

- Nutrisi kurang dari kebutuhan

- Kurang pengetahuan tentang penyakit yang di alaminya.

15

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan

komponen seluler yang

diperlukan untuk pengiriman oksigen yang ditandai dengan :

_ Klien mengeluh pusing, klien mengeluh badannya lemah dan lesu

HB : 4 gram %, sclera mata pucat.

2. Intoleransi aktifitas b/d ketidak seimbangan

antara suplay dan kebutuhan

oksigen yang ditandai dengan :

- klien mengeluh kalau berjalanb-jalan dada agak nyeri dan cepat

lelah

- Klien tanpak berbaring dan duduk ditempat tidur.

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake tidak

odekucet yang ditandai

dengan :

- Klien mengatakan tidak ada napsu makan

- Porsi yang disediakan di RSUD Praya hanya di habiskan ¼ porsi

- Tampak ada sisa makanan

- K/u tampak lemah.

4. Kurang pengetahuan ( Kebutuhan belajar ) b/d

pendidikan rendah dan kurang informasi yang ditandai dengan :

- Klien menanyakan apakah penyakitnya bisa sembuh total

- Klien tanpak serius waktu bertanya.

C. PERIORITAS MASALAH

I. Gangguan perfusi jaringan

II. Nutrisi kurang dari kebutuhan

III. Intoleransi aktifitas

IV. Kurang pengetahuan

16

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

TGL/

JAM

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN DAN

KRITERIA HASIL

RENCANA

TINDAKAN

RASIONALISASIU

1 2 3 4 5

8/12005

- Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan komponen seluler yg diperlukan utk pengiriman oksigen yang ditandai dengan :

DS. - Klien mengeluh pusing

- Klien mengeluh badannya lemah dan lesu.

DO.- k/u tampak lemah konjungtiva pucat

- HB : 4 gram %- Temp. : 36 oC- Nadi : 88 x/mnt- TC :120/80 mmhg- Respirasi 20x/mnt

- Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan gangguan perfusi jaringan dapat diatasi degan criteria :

- HB Normal- 12 – 16 gram %- Konjungtiva tidak pucat

- K/u tampak segar

1. Awasi tanda-tanda vital kaji sirkulasi warna kulit.

2. Kepala sejajar deganTubuh atau kepala lebih rendah dari tubuh.

3. Motivasi klien untuk makan yang banyak mengandung zat besi

4. Motivasi keluarga untuk cari darah

5 Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian vitamin

1. Dengan mengobservasi tanda-tanda vital kita cepat mengetahui derajat kekuatan perfusi jaringan

2. Dengan posisi kepala lebih rendah kebutuhan oksigen kejaringan otak lebih banyak,

sehingga pusing berkurang

3. Dengan mengkonsumsi yang banyak mengandung zat besi dapat meningkatkan HB

4. Dengan transfusi darah dapat menormalkan HB.

5. Dengan pemberian vitamin dapat meningkatkan daya tahan

17

tubuh1 2 3 4 5

8/12005 11.00

8-1-05

II

III

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kebutuhan NUTRISI terpenuhi dengan Kriteria :- Klien bisa menghabiskan makanan yang disediakan

- Nampak tidak terlihat sisa

- makanan .- k/u baik- Wajah tanpak segar

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Klien mampu melaksnakan aktifitas dengan criteria : - Mampu melaksanakan ADL tanpa bantuan keluarga

- secara bertahap klien dapat memenuhi aktifitasnya.

1. Motifasi kepada klien supaya banyak menghabiskan makan yang sediakan

2. Observasi dan catat intake.

3. Beri makanan sedikit tapi sering

4. Timbang berat badan

5. Menyedikan makanan yang berfariasi dan penyajian yang hangat .

6. Penyuluhan gizi baik dan sesuai.

1.Kaji respon terhadap aktifitas

2.Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan ADL nya.

3.Libatkan keluaga dalam membantu ADL klien.

1. Dengan memotifasi klien mempunyai semangat untuk menghabiskan makanananya

2. Dengan mengobservasi kita akan tau kebutuhan nutrisi yg masuk

3. Dapat mengetahui perkembangan klien

4. Dgn pemberian makan yg hangat dan bervariasi akan meningkatkan selera makan klien

1.Dengan Mengobservasi respon klien kita mengetahui Klienmengetahui perkembangannya’

2.Dengan bantuan perawat merasa diperhatikan.

3. Dengan bantuan keluargaklien merasa dilindungi /diperhatik

18

1 2 3 4 5

8/1

2005

11. 00

IV Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1 x 30 menit

diharapkan klien mengerti

dengan criteria :

- Klien mengerti

tentang penyakitnya.

- Klien mau bekerjasama

dengan perawat.

1. Berikan

penjelasan ,infor

masi mengenai :

- Kondisi

penyakitnya

- Penyuluhan gizi

yang sesuai

- Program perawatan

dan pengobatan yg

akan dilakukan.

2. Berikan

kesempatan pada

klien untuk

menjelaskannya

kembali

penjelasan

tersebut.

1. Dengan

penjelasan yg

diberikan oleh

perawat klien

tampak

mengerti

2. Dengan

memberikan

kesempatan

untuk

menjelaskan

kita tahu

seberapa jauh

yang sudah

dimengerti oleh

klien.

19

E. TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/

JAM

NO.DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON HASIL

1 2 3 4

8/1/05 I 1. - Mengobservasi k/u klien

- Mengobservasi vital sign

2. Menganjurkan kepada klien

supaya mengkonsumsi

makanan yang banyak

mengandung zat besi

3. Motivasi kepada keluarga klien

untuk cari darah di PMI

4. Mengkolaborasi dengan dokter

untuk pemberian vitamin

1. k/u klien tampak masih pucat

dan lemah

2.- HB : 4 gram %

- Konjungtiva pucat

- Tampak klien tidak mau

makan yg mengandung

zat besi Contoh : hati.

3. Persediaan darah di PMI masih

kosong.

4. Klien tetap minum obat

sesuai resep dokter

20

II

III.

1. mengobservasi k/u klien selama

/sesudah beraktifitas dan

mengkaji respon klien.

2. Membantu klien dalam

memenuhi kebutuhan ADLnya

3. Memberitahukan /menganjurkan

teknik penghematan energi

seperti jalan-jalan terlalu lama.

1. Memotivasi kepada klien

supaya menghabiskan

makanan yang disediakan.

2. Mengobservasi dan mencatat

intake

3. Memberikan penyuluhan gizi

yang sesuai

1. Selama klien beraktifitas tidak

terjadi apa-apa setelah

beraktifitas

2. Klien tampak agak lelah – klien

tanpak senang merasa di

perhatikan

3. Klien menyadari dan klien

melakukan aktifitas dengan

perlahan.

1. Tampak masih ada sisa

makanan

2. Kira-kira klien menghabiskan

¼ porsi dan

minum 6-7 gelas

3. Klien tampak mengerti dan

belum bisa menyesuaikan

contoh : makanan yg banyak

mengandung zat besi

Contoh Hati

TGL/

JAM

NO.DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON HASIL

1 2 3 4

8/1

2005

IV 1. Memberikan penjelasan /

informasi mengenai kondisi

penyakitnya dan memberikan

penyuluhan gizi yang sesuai

2. Memberikan kesempatan pada

klien untuk menjelaskan

kembali.

1. Klien tampak mengerti

tentang penyakitnya dan

mengikuti tentang makanan

yang harus di makan.

2. Klien mampu menjelaskan

kembali apa yang sudah

dijelaskan oleh perawat.

21

F. EVALUASI KEPERAWATAN

TGL/JAM DX CATATAN PERKEMBANGAN

10/ 1/05 I S.

- Klien masih mengeluh pusing dan tidak ada tenaga

- Klien masih mengeluh badannya lemah dan lesu

O.

- k/u tampak lemah

- Konjungtiva pucat

- HB. : 6 gram %

A. Masalah belum teratasi

P.

- Rencana transfusi darah

- Mengatur posisi tidur kepala lebih rendah dari badan

- Motivasi klien supaya banyak makan yang mengandung zat

22

II.

besi tinggi

- Klien pulang paksa

S. Klien mengatakan napsu makannya bertambah

O Bisa menghabiskan ½ porsi yang disediakan

A. Masalah sebagian teratasi

P.- Menyediakan makanan dalam keadaan hangat dan

bervariasi

- Klien pulang paksa

TGL/JAM DX CATATAN PERKEMBANGAN

10/1/05 III

IV.

S.

- Klien tampak mengatakan kalau berjalan terlalu lama cepat

lelah

D.

- Tampak klien pucat dan lelah

A.

- Masalah belum teratasi

P.

- Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan ADL nya.

- Libatkan keluarga juga dalam memenuhi kebutuhan ADLnya

- Klien pulang paksa

S.Klien mengerti tentang penyakitnya.

23

O. Klien mengerti HB yang normal 12 – 16 gram % untuk wanita 14 – 18 gram untuk laki-laki

A. Masalah teratasi

P. Klien pulang paksa

BAB. IV

PEMBAHASAN

Pembahasan dalam pembahasan dalam kasus ini merupakan langkah akhir

dari suatu pengamatan yang bertujuan u7ntuk mengetahui kesenjangan antara

teori yang terdapat dalam BAB II. Dengan gambaranm kasus nyata pada BAB. III

dan masalah atau diagnosa yangb sama karena pada dasarnya sifat manusia itu

unik sehingga responb yang diberikan oleh setiap individu terhadap suatu masalah

akan berbeda-beda.

Pembahasan terhadap kesenjangan yang terjadi adalah sebagaimana yang

penulis gambarkan pada setiap langkah proses keperawatan yaitu :

A. PENGKAJIAN

Dalam tahap pengkajian ini penulis tidak menemukan kesenjangan baik dari

anamnesa , pemeriksaan fisik, maupun dari pemeriksaan penunjang.

24

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Dalam tahap merumuskan diagnosa keperawatan, disini penulis

menemukan empat diagnosa pada kasus nyata sedangkan pada konsep

dasar diagnosa yang mungkin muncul ada tujuh berarti ada tiga diagnosa

keperawatan tidak penulis temukan, dimungkinkan oleh sifat manusia itu

yang unik, yanbg berbeda-beda dalam merespon suatu penyakit.

C. PERENCANAA.

Dalam tahap perencanaan ini penulis tidak menemukan kesenjangan antara

perencanaan dalam terori dan perencanaan dalam kasus nyata. Hal ini

disebabkan karena penulis berusaha merencanakan tindakan sesuai

dengan teori.

D. PELAKSANAAN

Dalam tahap pelasanaan ini penulis tidak menemukan kesenjangan, sebab

penulis melakukan intervensi sesui rencana yang penulis buat sesuai

dengan teori walaupun kadang sedikit mengalami kesulitan karena

keterbatasan weaktu praktek.

E. E V A L U A S I

Dalam tahap pelaksanaan evaluasi ini pun penulis tidak menemukan

kesenjangan, dalam kasus nyatapun penulis mengevaluasi tiga komponen

yaitu : Pencapaian criteria, keefektifan tahap-tahap proses keperawatan

yang selanjutnya ditulis dalam catatan perkembangan dalam bentuk SOAP.

25

BAB. V

P E N U T U P

Setelah penulis melaksanakan “ Asuhan keperawatan pada Tuan “ S “

dengan Diagnosa Medis HHD + Anemia “ diruang Kenanga RSUD Mataram

dengan menggunakan penerapan proses keperawatan, maka penulis dapat

menguraikan kesimpulan dan saran sebagai berikut :

A. Kesimpulan.

1. Pengkajian

Dalam melakukan pengkajian baik secara teori maupunm kenyataan

dilapangan penulis tidak menemukabn perbedaan dimana penulis dalam

melakukanb pengumpulan data menggunakan methode wawancara baik

Klien maupun Keluarganya juga menggunakan Methode Observasi dan

Dokumentasi.

26

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul ada empat diagnosa yaitu :

- Gangguan perfusi jaringan

- Intoleransi aktifitas

- Nutrisi kurang dari kebutuhan

- Kurang pengetahuan tentang penyakit.

3. Rencana Asuhan Keperawatan

Asuhan keperawatan pada Tuan “ S” dengan gangguan Perfusi

Jaringan. Penulis berusaha untuk menerapkan asuhan keperawatan

saesuai dengan teori, walaupun masih ada kekurangan karena

keterbatasan waktu dan kemampuan.

4. Pelaksanaan

Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pelaksanaan sesui dengan

teori yang dapat dilaksanakan dengan baik, untuk itu penulis mecoba

menerapkan posisi kepala lebih rendah dari tubuh sehingga oksigen

mengalir ke jaringan otak sehingga klien tidak mengeluh pusing, dan

penulis memotivasi keluarga klien untuk secepatnya cari darah untuk di

lakukan transfusi disamping

itu pula penulis mengajarkan kepada klien supaya banyak makan yang

mengandung zat besi tinggi , dan perlu penanganan secara

berkesenambungan serta kerja sama demngan klien maupun

keluarganya, namun ada sedikit factor penghambat dalam

melaksanakan asuhan keperawatan yaitu : keterbatasan waktu.

5. E v a l u a s i

Evaluasi pada Tuan “ S “ dengan gangguan perfusi jaringan belum

teratasi dengan criteria klien masih mengeluh pusing

HB : 5,5 gram %

27

Konjungtiva Pucat

B. S A R A N

Diharapkan kepada klien maupun keluarga untuk melanjutkan rencana

tindakannya yang telah dilaksanakan, untuk itu perlu perawatan yang

berkesenambungan, dan kalau sudah dapat darah secepatnya

dilakukan transfusi.

DAFTAR KEPUSTAKAAN

1. DOENGES, MARILLYN E, Penerapan proses keperawatan dan diagnosa

keperawatan. EGC. Jakarta . Edisi 2 , 1998.

2. Catatan Medik. RSUD Mataram. 2001 – 2002

3. ALLEN, CAROL VESTAL , Memahami proses keperawatan dengan

pendekatan latihan , EGC, Jakarta . Edisi 2 , 1998.

28

29

BAB. I

KONSEP DASAR

A. Pengertian Pernapasan

Pernapasan adalah : Peristiwa menghirup udara dari luar yang

mengandung O2 kedalam tubuh dan mengeluarkan udara yang

mengandung CO2 sebagai sisa oksidasi keluar tubuh. Bernapas perlu untuk

kehidupan respirasi terjadi baik internal maupun external untuk menjamin

bahwa O2 sampai ketempat ia dibutuhkan

B. Anatomi Saluran Pernapasan

Saluran pernapasan dibagi menjadi dua bagian

1.Saluran pernapasan bagian atas

yang terdiri dari :

- Hidung

- Pharing

29

- Laryinx

2 Saluran pernapasan bagian bawah

terdiri dari :

- Trochea

- Bronchus

- Bronchiolus

- Alveoli

C. Fisiologi Saluran Pernapasan

1. Fungsi Organ Pernapasan

a. Hidung : Suatu saluran yang berongga dilapisi oleh selaput

lendir dan ditumbuhi oleh bulu yang besar , selaput

lendir banyak dialiri pembuluh darah yang berfungsi

menghangatkan dan melembabkan udara yang akan

masuk kedalam paru – paru

1

b. Pharing : Adalah pipa berotot yang berjalan mulai dari dasar

tengkorak hingga sampai ke Oesophagus pharing

terbagi tiga :

- Masopharing

- Orphoring

- Laryngopharing

c. Laryng : ( Kotak suara ) terletak dibagian terendah dari

pharing yang memisahkan dari colomna vertebralis

sampai ketinggian vertebra versikalis dan masuk

kebagian trahea dibawah nya.laryng merupakan

30

penghubung saluran pernapasan atas dan bawah

terdiri dari : Epiglotis tyroid dan Cricoid

d. Trache : Disebut juga batang tengkorak terdiri dari tulang

rawan dengan bentuk setengah lingkaran yang

bertemu dengan ligamen.

Panjang trachea 9 cm yang berjalan dari laryng

sampai batas persimpangan bronchus didalam

trachea ditumbuhi sillia rambut halus yang

berfungsi mengeluarkan benda asing seperti

secret dan debu sebelum udara tersebut masuk

keparu – paru.

e. Bronchus : Merupakan saluran nafas dari cabang trachea

menuju paru – paru kanan dan paru – paru kiri

bronchus kanan lebih pendek dan lebih besar

sedangkan bronchus kiri lebih kecil dan lebih

panjang, ini dimungkinkan karena letak paru-paru

kiri menyesuaikan dengan letak jantung

Fungsi Bronchus adalah saluran nafas.

2

f. Bronchiolus : Merupakan cabang dari bronchus yang masuk ke

jaringan paru-paru dan menhantarkannya sampai

ke olvialus

g. Alviolus : Adalah kantong-kantong udara yang menisi saluran

bagian paru-paru kiri maupun kanan . jumlah

alveoli : 24 juta , sedangkan orang dewasa 300

juta fungsi : Alveoli adalah tempat pertukaran O2

dan CO2

31

h. Paru – paru : Merupakan alat pernapasan utama yang terdiri

dari dua buah paru-paru mengisi rongga dada

terletak disebelah kanan dan kiri dan ditengahnya

dipisahkan oleh jantung beserta pembuluh darah

besarnya dan struktur lainnya yang terletak dalam

mediastum . Paru-paru adalah organ berbentuk

kerucut dengan apex diatas dan muncul sedikit

lebih tinggi dari clavikula didalam dasar leher.

Paru-paru dibagi menjadi beberapa belahan atau

lobus oleh fisusa yaitu paru kanan yang

mempunyai tiga lobus dan paru kiri dua lobus,

setiap lobus tersusun atas lobulla , sebuah pipa

bronchial kecil masuk kedalam setiap lobula dan

semakin tipis dan berakhir menjadi kantong –

kantong kecil yang merupakan kantong udara

paru-paru.

2. PROSES PERNAPASAN

a. Ventilassi : Yaitu proses keluarnya CO2 dari dalam paru-paru

dan masuknya O2 kedalamn paru melalui organ

pernapasan.

b. Difusi : Yaitu peristiwa pengikatan O2 oleh HB di dalam

alveoli paru-paru

3

c. Transportasi : Pengangkutan O2 keseluruh jaringan melalui

sistim sirkulasi darah.

d. Perpusi : Yaitu peristiwa pertukaran Zat oksigen dan CO2

kedalam jaringan tubuh atau merupakan

penetapan O2 di dalam sel jaringan.

32

Seluruh proses diatas dikelompokan menjadi dua bagian :

1. Respirasi External : ( pernapasan melalui paru – paru )

adalah obserbsi O2 masuk kedalam paru-paru

dan pengeluaran CO2 dari paru – paru keluasr

tubuh.

2.Respirasi Internal : ( Pernapasan Jaringan )

adalah semua proses pertukaran gas antara

sel – sel jaringan dan darah atau cairan di

sekitarnya.

3. MEKANISME PERNAPASAN

a. Inspirasi ( Menghirup Udara )

- Proses Aktif

- Otot terpenting adalah otot diafragma

- Perangsangan otot oleh saraf pherenicus sehingga pada

waktu kontraksi rongga abdomen tertekan kebawah

- Konstruksi otot interkostalis penambahan luas rongga

dada krdua sisi depan

- Pada pernapasan tenang diafragma menurun sampai 1 cm

- Pada pernapasan dalam diafragma turun sampai 10 cm

b. Exspirasi ( Mengeluarkan Udara )

- Berlangsung pasip pada pernapasan bawah atau tenang

karena paru – paru elastis dan kecenderungan recoil

( menghembus )

4

- Berlangsung aktif apabila hyperventilasi

- Otot yang terpenting adalah otot dinding abdomen

33

D. FISIOLOGI PERNAPASAN

Udara masuk melewati hidung lalu ke fharing lanjutkan kelasing terus

ke trachea, bronchus dan alveoli , sehingga didalam paru-paru terjadi

pertukaran O2 dan CO2 .

Oksigen ditarik dari udara masuk kedalam darah dan CO2 akan

dikeluarkan oleh darah secara deffusi , dan seterusnya CO2 tersebut

dikeluarkan melalui traetus respiratoris O2 masuk kedalam tubuh melalui

kapiler-kapiler vena pulmonalis yang masuk kejantung malalui atrium

sinistra dengan melewati katup mitral ke ventrik El sinistra , dari sini O2

yang sudah diikat oleh HB darah di pompa keseluruh jaringan tubuh

kemudian CO2 sebagai hasil oksidasi sel-sel jaringan tubuh kembali

masuk ke jantung melalui atrrum dextra terus melalui arteri pulmonalis

menuju ke paru – paru dan disini terjadi oksidasi dan melalui pipa

bronchus dilanjutkan terakhir sampai mulut dan hidung.

E. JENIS PERNAPASAN

1. Pernapasan Dada

Pada waktu bernapas rangka dada terbesar bergerak ini biasanya

terdapat pada rangka dada yang lunak.

2. Pernapasan Perut

Pada waktu bernafas diafragma turun naik ini terdapat pada bayi.

3. Kombinasi pernapasan dada dan perut.

F. KONSEP PENGKAJIAN OKSIGEN

1. Riwayat / Anamnese

Tanyakan pada klien tentang riwayat kesehatan nya yang meliputi :

a. Masalah Saluran Pernapasan

- Pernahkah klien mengalami banyak perubahan dalam pola

pernapasan nya seperti : napas pendek sulit bernapas yang

membutuhkan posisi yang baik untuk bernapas.

34

5

- Aktifitas klien yang memungkinkan timbulnya gejala tersebut

diatas.

b. Riwayat Penyakit Pernapasan

- Pernahkah klien mengalami pilek , alergi , batuk, astma ,

bronchitis, pneumonia atau emphysema.

- Kalau pernah terjadi penyakit tersebut diatas tanyakan

berapa lama dan kapan sembuhnya .

c. Masalah Pada Jantung

- Apakah klien pernah mengalami penyakit jantung atau

masalah sirkulasi darah seperti : Anemia, Hypertensi.

d. Gaya Hidup

- Apakah klien merokok , jika ya berapa lama , jika tidak

apakah klien merokok sebelumnya dan kapan ia berhenti

- Apakah ada anggota keluarga yang merokok

- Apakah ditempat kerja klien ada perokok atau bahan polusi

lainnya seperti : asap , debu dan batu bara.

e. Adanya Batuk

-. Apakah sering dan berapa lama klien batuk

- Apakah disertai dahak atau tidak

- Berapa kali sehari klien batuk

- Warna dahak dan kekentalannya

- Apakah disertai darah

f. Timbulnya Radang Paru

- Pernahkah klien mengalami rasa sakit ketika bernapas

atau beraktifitas

- Daerah mana klien yang sakit

- Bagaimana rasa sakitnya

35

- Apakah rasa sakit tersebut pada saat menghirup udara

atau menghembuskan udara

6

- Aktifitas apa yang mendahului rasa sakit tersebut.

- Apa yang dilakukan untuk menyerangi rasa sakit tersebut.

g. Adanya Faktor Resiko

- Apakah ada riwayat keluarga klien yang mengidap

penyakit paru-paru dan jantung termasuk stroke dan TBC

- Perawat juga sebaiknya mencatat BB klien pola

aktifitas ,pola diet , factor resiko seperti obisitas.

h. Sejarah Pengobatan

- Pernakah klien mengambil resep dokter diapotik untuk

penyakit jantung , tekanan darah tinggi atau pernapasan

seperti : Bronchodilatator, inhalasi, narcotik

2. PEMERIKSAAN FISIK

Dalam menkaji status pernapasan klien , seorang perawat akan

menggunakan 4 tekhnik pemeriksaan fisik seperti :

Inspeksi, Pelpasi, Perkusi, dan Akskultasi , pertama kali perawat akan

mengobservasi kecepatan , kedalaman irama dan kwalitas

pernapasan yakni tidak dalam posisi klien sedang mengatur

napasnya.

Hal-hal lain yang perlu diperiksa dalam pengkajian fisik adalah

sebagai berikut :

Inspeksi :

- Amati cianosis bibir dan dasar kuku

- Amati suara batuk yang didengar ( produktif / kering )

- Amati ketidak nyamanan bernapas / dispnea

36

- Amati jumlah respirasi ( techipneo dan bradypnea )

Palpasi :

- Adanya penadaton jaringan paru disertai coverney berongga TBC

- Vokal fremitus : untuk merasakan getaran dinding dada.

Perkusi :

- Sonor : Suara perkusi jaringan paru

- Redup : Jaringan lebih padat ( pada klien pnelimonia )

7

- Pekak : Jariungan padat terdapat dirongga pleura jantung dan

hiper

Auskultasi :

Auscultasi keperawatan menurut nanda pada pola pernapasan

antara

lain sebagai berikut :

- Tidak effektifnya bersihan saluran udara

- Tidak efektifnya pola pernapasan

- Gangguan pertukaran gas

Tidak efektifnya bersihan saluran udara dan tidak efektifnya saluran

pernapasan juga menjadi penyebab dari beberap diagnosa

keperawatan antara lain :

- Kecemasan berhubungan dengan saluran udara yang tidak lancar

dan keletihan.

- Ketidak mampuan beraktifitas berhubungan dengan kesulitan

bernapas.

- Keletihan berhubungan dengan kesulitan bernapas dan gangguan

peredaran gas

- Rasa takut berhubungan dengan rasa sakit yang kronis ketika

bernapas.

37

- Ketidak berdayaan berhubungan dengan ketidak mampuan untuk

mempertahankan aktifitas diri.

- Pola tidur yang berhubungan dengan gangguan sesak napas

yang membutuhkan terapi O2

- Isolasi sosial berhubungan dengan ketidak sanggupan untuk

keliling melaksanakan aktifitas sosial.

8

III. PERENCANAAN.

Tindakan perawatan yang dapat direncanakan pada klien dengan

gangguan pemenuhan oksigen adalah sebagai berikut :

- Kaji dan catat status pernapasan termasuk ,kecepatan irama ,

suara napasexspansi dada , kelengkapan otot aksesoris , napas

yang keluar dari mulut , warna kulit jumlah dahak gas darah arteri

dan denyut nadi

- Monitor pernapasan klien setiap 4 jam

- Anjurkan klien minum 2000 ml sebagai penambah cairan setiap

hari jika tidak ada kontra indikasi dengan jantung maupun ginjal

- Pertahankan kelembaban udarayang digunakan oksigen dan

ruangan dengan kelembaban yang cukup.

- Anjurkan klien melakukan aktifitas sebanyak mungkin .

- Demontrasikan teknik pernapasan dada dan controlan batuk.

- Sediakan obat batuk rasa sarut sebelum aktivitas pernapasan dan

batuk .

38

- Anjurkan klien untuk bernapas dan batuk dalam posisi yang tetap

seperti : posisi fowler dan semi fowler

- Molaborasi dengan dokter atau ahli terapi pernapasan untuk

memberikan terapi seperti : oksigen, pengisapan

spirometer ,nebulization dan jelaskan prosedur yang cocok untuk

klien .

- Ajarkan klien dan keluarganya dalam merencanakan untuk

perawatan di rumah seperti : pengobatan hidrasi , nebulization ,

tanda dan gejala serta komplikasi

- Anjurkan klien untuk memberi tahukan perawat bila terjadi

gangguan pernapasan.

- Cari factor penyebab kegelisahan , rasa sakit , kekurangan

energic dan keletihan

- Berikan tindakan untuk menggurangi fakto-faktor

- Jika ada rasa sakit :

berikan obat sesuai intruksi

9

Kembalikan posisi klien

Berikan tiondakan pencegahan yang tepat

- Jika ada kegelisahan

Ingatkan klien

Anjurkan klien untuk mengungkapkan

keluhanya

Instruksikan pada klien untuk rileks.

- Longgarkan pakaian klien

- Kolaborasi denngan dokter terapi O2 dan obat-obatan

- Hindaarkan klien dari sumber alergi

- Bersihkan jalan nafas bila ada secret

39

IV. PELAKSANAAN

Pelaksanaan tindakan keperawatan sesuaoi dengan rencana

V. E V A L U A S I

Hal – hal yang perlu dievaluassi adalah ;

- Frekwensi pernapasan normal 12 – 20 x menit

- Suara, irama dan kedalaman nafas normal

- Tidak adanya sianosis (. Pada dasar kuku dan bibir ) kulit dan

daun telinga berwarna kemerahan , membran mokus normal

- Batuk yang effektif seperti nafas panjang dengan jarak setiap 2

jam

- Penyumbanngan dada yang normal pada pernapasan

- Normalnya gas darah arteri

- Klien mengerti atau memahami cara batuk yang efektif

- Klien tanpak tenang

- Keadaan umum klien baik

- Tanda vital normal

- Klien mengerti cara perawatan dirumah.

10

BAB. II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. “ H “ DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN OKSIGEN

I. Pengkajian

Tanggal Masuk : 22 Nopember 2002

Jam Masuk : 10,30

Ruang / Kelas : III Laki

40

Tanggal di Kaji : 22 Nopember 2002

No MR : 00 69 93

I.DATA BIOGRAFI

1..Identitas Klien

N a m a : Tn. “ N “

U m u r : 65 tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Status Perkawinan : Kawin

A g m a : Islam

Suku / Bangsa : sasak / Indonesia

Bhs yg digunakan : Bahasa Sasak

Pendidikan : SD tidak tamat

Pekerjaan : Tani

Alamat : Kampung Surebaya

2. Identitas Penanggung Jawab

N a m a : Iq..Pashir

U m u r : 60 tahun

Pekerjaan :

Hub. dgn Klient : Isteri

Alamat : Kampung Surabaya

11

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama

Pada saat klien masuk rumah sakit , klien datang dengan

keluhan sesak napas, batuk berdahak dan nyeri dada

b. Riwayat Kesehatan Yang lalu

41

Penyakit yang sering di alami adalah batuk-batuk dan nyeri

dada ± 5 tahun yang lalu , klien pernah dirawat di RSUD

Praya sekitar dua bulan yang lalu dengan keluhan yang sama.

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang dengan keluhan sesak nafas , batuk berdahak

disertai nuyeri dada sejak tiga hari yang lalu Klien pernah

berobat ke Puskesmas, oleh Dokter Puskesmas di sarankan di

rawat di RSUD Praya klien masuk IGD pada tanggal

21 Nopember 2002 setelah diperiksa oleh dokter IGD kondisi

klien sangat lemah , respirasi 34 x / mnt R : 90/60 mmhg

diberikan therapy infus dex 5 % : RL 20 tetes/mnt pasang O2

3 ltr/mnt Inj. Ampicilin 3 x I gram ( IV )

Setelah diobservasi sampai K/U membaik , klien di pindahkan

ke ruangan Perawatan.

III. Riwayat Kesehatan Keluarga ( Genogram )

70 65 70 68

52 50 47 45 40 37 34 50 48 45 42 39 35

30 28 25 20 16

Klien

Laki – laki Tinggal dalam satu rumah

Perempuan

12

Riwayat Kesehatan Lingkungan

Klien mengatakan halaman rumahnya disapu oleh

istrinya satu kali sehari dan lantai rumah juga disapu setiap kali kotor

42

, klien mengatakan bentuk rumahnya setenga permanen dihuni oleh

satu orang istri dan anaknya.

V. Kebutuhan Bio – Psiko – Sosial dan Spiritual

a. Biologis

1. Pola Respirasi

Sebelum Sakit : Klien mengatakan tidak pernah

mengalami kesulitan pada waktu

bernapas

Saat Sakit : Klien tanpak sesak , pernapasan tidak

teratur

2. Pola Istirahat Tidur

Sebelum Sakit : Klien biasa makan 3 kali sehari dengan

menghabiskan 1 piring dan lauk

secukupnya sedangkan klien minum

lebih

kurang 8 gelas / hari

Saat Sakit : Klien makan bubur 3 kali sehari dengan

menghabiskan ½ porsi yang disediakan

di

Rumah Sakit

Klien minum kurang lebih 5 – 6 gelas

/ hari

3. Pola Istirahat Tidur

Sebelum Sakit : Klien biasa tidur 7 – 8 jam di mulai jam

22.00 sampai dengan jam 05.00 pagi

Saat Sakit : Klien mengatakan sulit tidur disebabkan

oleh sesak napas dan batuk .Istirahat

tidur 5 – 6 jam sehari / semalam

43

13

4. Pola Eliminasi

Sebelum Sakit : Klien biasa BAB satu kali sehari pada

waktu pagi hari dengan warna kuning

muda dan bau yang kahas, dan klien

BAK

7 – 8 x sehari

Saat Sakit : Selama klien dirawat belum pernah BAB

, sedangkan BAK 4 – 5 x sehari /

semalam

5. Pola Kebersihan

Sebelum Sakit : Klien biasa mandi satu kali sehari , klien

menggosok gigi satu kali sehari dan

memotong kuku setiap kali panjang

Saat Sakit : selama sakit klien mandi dengan cara di

Lap satu kali sehari oleh keluarga

6. Pola Aktifitas

Sebelum Sakit : klien biasa bekerja disawah sebagai

seorang petani menanam , mencangkul.

Saat Sakit : Selama sakit klien hanya berbaring

ditemnpat tidur dan tidak bisa beraktifitas

karena kondisi tubuh yang lemah.

VI. DATA PSIKOLOGIS

Sebelum Sakit : menurut salah satu keluarga klien termasuk

ramah, emosi klien stabil, dan biasa bergaul

dengan lingkungan sekitarnya

Saat Sakut : Klien tanpak kooperatif dan emosi klien stabil

dan bisa menjawab pertanyaan yang diajukan

44

oleh dokter maupun perawat ruangan

VII. DATA SOSIAL

Sebelum Sakit : Dirumah klien bisa bergaul dengan tetangga

begitu pula dengan istri dan anak – anaknya.

14

Saat Sakit : Klien biasa bergaul dengan perawat dan dokter

yang memeriksanya demikian juga dengan

pasien-pasien lainnya.

VIII. DATA SPIRITUAL

Sebelum Sakit : Klien menganut agama islam dan taat

beribadah

melakukan sholat lima waktu

Saat Sakit : Klien hanya bisa berbaring lemah ditempat tidur

,

sambil berdo’a kepada Tuhan Yang Maha Esa.

IX. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

TC : 90/ 60 mmhg

Nadi : 100 x / mnt

Suku : 36 oC

Respirasi : 34 x/mnt

Kesadaran : Baik

2. Inspeksi ,Palpasi, Akskultasi dan Perkusi

Inspeksi :

- Kepala : Rambut cukup bersih dan berwarna putih

- Muka : Tidak pucat

45

- Mata : Simetris tidak ada citarus konjungtiva tidak pucat mata

tanpak merah

- Hidung : Simetris tidak ada polipdan tidak terdapat

terumen .terpsang 02 .

- Mulut : mukosa bibir agak kering .

- Gigi : gigi tidak lengkap .

- Extrumitas : simetris , dan bisa di gerakan ,tidak ada oedema

baik pada tangan kanan terpasang , infus

- Kuku : bersih dan pendek .

- Kulit : berwarna saomatang , dan tidak terdapat lesi .

15

Palpasi

- Leher : tidak ada perdesaran kidejar tiroid.

- Nadi : eipat. dan teratur.

-Abdomen : tegang dan torgor kulit cepat kembali .

Ascultasi :

- Dada : pernapasan tidak teratur ,dada wheezing dan ronchi

Perkusi :

- Pada bagian dada agak redup

X. DATA PENUNJANG

Pemeriksaan Lab Tanggal 22 Nopember 2002

Nilai Normal

HB : 12,2 gram % 12 – 18 gram %

AL : 15.200 5.000 – 10.000

LED : 62 0 – 20

Diff : 0/0/0/65/35/0 0-1/1-1/1-6/50-70/20-40/2-8

Sputum : +

46

DATA FOKUS

a. Data Subyektif

- Klien mengeluh sesak nafas

- Klien mengeluh batuk berdahak

- Klien mengeluh nyeri dada

- Klien mengeluh tidak bisa tidur

- Klienb mengeluh nafsu makan berkurang

b. Data Obyektif

- Pernapasan klien tidak teratur

- Klien tanpak meringis sambil memegang dadanya

- Nampak pengelkuaran dahak kental

- Mata klien tampak merah , istirahat tidur 4 – 5 jam

- Klien menghabiskan makanan ½ porsi yang disediakan.

16

B. RUMUSAN DIAGNOSA

NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

1 2 3 4

1.

2.

DS :

- Klien mengeluh sesak napas

- Klien mengeluh batuk dan

mengeluarkan dahak/ sputum

DO :

-Pernapasan klien tidak teratur

- Respirasi 34 x/ menit

- Klien tanpak batuk

- O2 terpasang 3 ltr / mnt

DS :

- Klien Mengeluh tidak bisa tidur

kurang

- Klien mengeluh sangat

- Adanya

penumpu

- kan secret

Intake yang kurang dari

-Tidak efektifnya

bersihan jalan

napas

Resiko terjadinya

gangguan peme-

47

3.

mengantuk

- Klien mengeluh nyeri dada.

DO :

- k/u klien tanpak lemah

- Terlihat sisa makanan

- BB : 50 kg TB : 160 cm

DS :

- Klien mengatakan malam sulit

tidur

- Klien mengatakan nyeri dada

DO :

- Mata klien tanpak merah

-k/u tanpak lemah dan lesu

- Istirahat tidur 4-5 jam

- Tampak klien meringis

kesakitan

kebutuhan

Nyeri dada

nuhan Istirahat tidur

Kecemasan

17

2. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b/d adanya penumpukan secret

ditandai dengan :

Klien mengeluh sesak nafas disertai batuk berdahak , frekwensi

pernapasan 34 x/mnt

2. Resiko terjadinya gangguan pemenuhan nNutrisi b/d intake yang kurang

yang ditandai dengan :

Klien mengatakan nafsu makan berkurang, klien hanya mampu

menghabiskan ½ porsi yang disediakan , klien tampak lemah dan terlihat

sisa makanan.

48

3. Kecemasan berhubuingan dengan ketidak tahuan tentang penyakit

yang dideritannya

PERIORITAS MASALAH

1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas

2. resiko terjadina gangguan pemenuhan nutrisi

3. Kecemasan

18

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO/TGL DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN DAN

KRITERIA HASIL

RENCANA

TINDAKAN

RASIONALISASI

1 2 3 4 5

1

28-11-2002

Tidak efektifnya

bersihan jalan

nafas b/d

- Setelah

dilaku

kan tindakan

- Kaji k/u

klien

- Dgn mengkaji

K/U bisa

mengetahui

49

penumpu

kan secret yang

di tandai :

DS.

- Klien

mengeluh sesak

nafas

- Klien

mengeluh batuk

dan menge-

luarkan dahak

/spetum

DO :

- Pernapasan

klien tidak

teratur

- Respirasi

34x/mnt

- Klien tanpak

batuk

- O2 terpasang

3 ltr/menit

keperawatan

selama 2x24

jam sesak

nafas klien

berkurang dan

tidak lagi

menggunakan

O2 dengan

criteria :

- Klien tidakl

lagi mengeluh

sesak

- Pernapasan

klien teratur

- Batuk

berkurang

- Atur posisi

semi powler

- Longgarkan

pakaian klien

-Bersihkan

jalan napas

bila ada

secret

- Kolaborasi

untuk

memberikan

O2 dan obat-

obatan.

tingkat sesak

- Dgn posisi

semi powler

membantu

melonggarkan

rongga dada

sehingga

terjadi expansi

- agar tdk

menghalangi

expansi

- Agar dapat

memperlancar

masuknya O2

- Dpt membatu

memenuhi

kebutuhan O2

19

D. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/JAM DX TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

1 2 3 4

50

28-1102 I 1. Mengobservasi vital sign dan

K/U klien

3. Mengatur poisis semi

fowler

4. Melonggarkan pakaian

klien

5. Mwembersihkan jalan

napas setiap ada secret

6. Melakukakan kolaborasi

dengan dokter untuk

pemberian O.2

-

- Klien mengatakan sesak

berkurang di tandai

dengan :

-* Pernapasan teratur

* Frekwensi napas 20x/mnt

* Batuk jarang dan berdahak

* Tidak ada wheezing dan

ronchi

* O2 terpasang 1 liter / mnt

20

51

E. CATATAN PERKEMBANGAN

NO/TGL DX PERKEMBANGAN

1 2 3

18-12-2002 I S : - Klien mengatakan bisa bernapas normal , batuk

berkurang

O : - Pernapasan Klien teratur berfrekwensi 20 x / mnt

A : Masalah teratasi

21

52

53

54