Anc Patologi (2)

ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PATOLOGI PADA NY ”R”

GESTASI 27 MINGGU DENGAN ANEMIA RINGAN

DI PKM PATTINGALLOAN MAKASSAR

TANGGAL 27 AGUSTUS 2014

No. Register : 314 / 14

Tanggal kunjungan : 27 Agustus 2014 Pukul 09.45 Wita

Tanggal Pengkajian : 27 Agustus 2014 Pukul 09.55 Wita

Nama Pengkaji : Maria Yunita Dhi Wala

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri/ SuamiNama : Ny “R” / Tn “S”Umur : 29 Tahun / 31 TahunNikah : 1 kali / ± 5 TahunSuku : Bugis / BugisAgama : Islam / IslamPendidikan : SD / SDPekerjaan : IRT / Buruh HarianAlamat : Jl. Sabutung Baru, Lr. 03

B. Riwayat Kehamilan Sekarang1. HPHT 15 Februari 20142. HTP 22 November 20143. Ini kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran 4. Pergerakan janin mulai dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan yaitu

pertengahan bulan Juli. 5. Ibu telah mengkonsumsi tablet Fe

C. Riwayat Kesehatan, Penyakit yang lalu dan sekarang1. Tidak ada riwayat penyakit jantung, Hiprtensi, DM, dan Malaria2. Tidak pernah di operasi3. Tidak ada riwayat ketergantungan obat, alcohol dan rokok4. Tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan

5. Tidak ada riwayat gemelyD. Riwayat Haid

1. Menarce : 13 Tahun

2. Siklus haid : 24 - 26 Hari

3. Lamanya : 5 - 7 Hari

4. Dismenore : Tidak ada

E.Riwayat Kehamilan dan persalinan yang lalu

Kehamila

n

Tahu

n

Jenis

Persalianan

Penolon

g

Tempa

t

JK BBL

I 2011 PBK Spontan Bidan PKM Perempua

n

3.100

g

F.Riwayat sosial, ekonomi, psikologi, dan spiritual

1. Ibu dan keluarga merasa senang atas kehamilanya

2. Hubungan suami dan keluarga kepada masyarakat sekitar baik

3. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami

4. Ibu rajin menunai ibadah sholat danberdoa kepada Tuhan

G.Pola kebutuhan dasar

1. Nutrisi

a. Kebiasaan makan 3x sehari dengan jenis makanan nasi, sayur,

lauk dan pauk serta konsumsi buah - buahan

b. Minum 7 – 8 gelas

2. Pola istirahat

a. Tidur siang : kurang lebih 1-2 jam

b. Tidur malam : kurang lebih 7-8 jam

3. Pola eliminasi

a. BAK :

Kebiasaan : Frekuensi tidak menentu

Warna : Kuning dan berabu pesing

Selama kehamilan : Lebih saing dari biasanya kurang lebih 8-

10 x

b. BAB :

Frekuensi : 2 x sehari

Warna : cokelat kehitam-hitaman

Sering mengganti pakaian sehari mandi atau merasa kotor

H. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum dan TTV

a. Keadaan umum ibu baikb. Kesadaran Composmentisc. Ekspresi wajah meringis dikarenakan ibu merasa pusingd. BB : 65 Kg Lila : 25 cm

TB : 155 cme. Tanda-tanda Vital

1) TD : 110/70 mmHg2) N : 82x/m3) P : 22x/m4) S : 36,2 ̊c

2.Kepala/Rambut

a. Inspeksi: Hitam Rambut,tidak rontok ,kulit kepala bersihb. Palpasi : Tidak ada tonjolan dan tidak ada nyeri tekan

3.Wajah

a. Inspeksi:Simetris kiri dan kanan dan terdapat cloasma gravidarumb. Palpasi :Tidak ada oedema dan nyeri tekan

4.Mata

a. Inspeksi : Simetris kiri dan kanan b. Palpasi : Konjungtiva agak pucat, sklera tidak ikterus

5.Hidung

a. Inspeksi : Simetris kiri dan kananb. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada polip dan secret

6. Mulut dan bibir

Inspeksi : Bibir tampak baik dan tidak pecah-pecah, gusi merah muda, gigi lengkap

7. Telinga

Inpeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen dan pendengaran baik

8. Payudara

a. Inpeksi : Simetris kiri dan kanan , putting susu terbentuk dan tampak hiperpigmentasi pada aerola

b. Palpasi : Colostrum tidak keluar saat dipencet, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan/massa

9. Abdomen

a. Inpeksi : pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan, tampak linea nigra, tidak ada bekas operasi dan tampak striae livide

- Palpasi : Leopold I : TFU setinggi pusat

Leopold II : Puka

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BAP (Konvergen)

LP : 80 cm

TBJ : TFU x LP

32 cm x 80 cm : 2600 cm

- Auskultasi : Djj 125 x/i terdengar jelas pada perut bagian kiri yaitu antara sympisis

- Panggul luar : - Distansia spinarum : 26 cm

- Distansia cristarum : 28 cm

- Bodologue : 19 cm

- Distansia posterior : 9 cm

- Pemeriksaan laboratorium

HB : 10,4 %

Urine : Albumin (-)

Reduksi (-)

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUALG1 P0 A0,Umur kehamilan 23 minggu 6 hari,PUKA,Presentase kepala,BAP,Intrauterin,tunggal,hidup,ibu dengan anemia ringan dan keadaan janin baik

1. G I P0 A0

DS : Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama

DO : Tampak striaes livide dan tonus otot perut kencang

Analisa dan interpretasi data :

Pada primigravida tonus otot kencang,tampak striae livida, sebagai tanda

bahwa ini kehamilan yang pertama (hamilton,hal-65 )

2. Gestasi 23 minggu 6 hari

DS : Ibu mengatakan HPHT tanggal 10 Februari 2013

DO :-Leopold 1: setinggi pusat

Analisa dan interpretasi data:

Dari HPHT tanggal 23 Agustus 2012 sampai tanggal pengkajian 19 Maret

2013 masa gestasinya 29 minggu 6 hari dan pembesaran perut sesuai umur

kehamilan.

( SINOPSIS OBSTETRI FISIOLOGIS Hal.48)

3 Situs memanjang

Ds : -Ibu mengatakan ada tekanan pada perut ketika dalam keadaan

berdiri dan sedikit kesulitan bernapas.

-Ibu mengatakan pergerakanya janinya terasa pada perut sebelah

kanan.

Do : -Palpasi leopold I1 punggung kanan

-Palpasi leopold III teraba kepala.

Analisa dan interpretasi data

Pada leopold pertama I teraba bokong, lebar, bulat dan

keras,dantidak melintang pada salah satu sisi sebelah kiri dan pada sisi

sebelah kanan perut ibu teraba bagian terkecil dari janin yakni lengan

dan tungkai yang menandakan bahwa siklus janin memanjang (obstetri

fisiologi UNPAD)

4.Punggung – kanan

Ds : ibu mengatakan pergerakan janinya kuat terutama disebelah kiri

perut ibu.

Do :pada palpasi leopold II terba tahanan keras di sebelah kanan yaitu

pu – ka.


Pada palpasi leopold II teraba tahanan yang keras pada punggung

sebelah kanan dan bagian-bagian kecil pada punggung sebelah kiri yang

menandakan janin pada posisi pu-ka( obstetri fisiologi UNPAD hal 234).

5 Presentase kepala

DS : -

DO : Palpasi Leopold III, bagian terendah janin adalah kepala dan masih

bergerak atas panggul


Pada palpasi Leopold III teraba bagian yang keras dan melenting dimana

masih teraba dari luar.Hal ini dipengaruhi oleh bagian terendah janin yang

belum masuk dalam rongga panggul.

6 BAP

DS : -

DO :Leopold IV = BAP ( convergen )


kedua tangan pemeriksa masih bertemu, menandakan bagian terendah janin

masih konvergen.( SINOPSIS OBSTETRI Hal 51)

7 Intrauterine

DS :-Ibu merasakan pergerakkan janinkuat di sebalah kiri perut ibu

-Ibu mengatakan tidak ada rasa nyeri pada bagian perut bawah pada

saat palpasi

DO : TFU 3 jari diatas pusat (32 cm) dan ekspresi wajah ibu biasa saja saat

dipalpasi.


Bagan dari uterus yang merupakan tempat pertumbuhan dan perkembangan

janin adalah korpus uteridiman pada bagian ini hasil konsepsi dapat tumbuh

dan berkembang hingga aterm tanpa menyebabkan adanya rasa nyeri.

(SINOPSIS OBSTETRI hal 50-51)

8 Tunggal

DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak hanya disebelah kanan

DO :-Palpasi leopold I Bokong

-Palpasi leopold III Kepala

-DJJ 140 x/i

Analisa dan interpretasi data:

Perut membesar sesuai umur kehamilan,leopold I bokong pada kuadarn atas

perut dan leopold III kepala pada kuadran bawah perut, bagian kecil teraba

pada sisi kiri dan DJJ hanya yerdengar pada satu titik

9 Hidup

DS :Ibu mengatakan pergerakan janinnya 10 x/hari

DO : DJJ terdengar kuat dan jelas pada pemeriksaan auskultasi


Pada saat auskultasi,terdengar DJJ menandakan jantung janin berfungsi

dengan baik dan adanya pergerakan janin yang menandakan bahwa janin

hidup.

10 Keadaan janin baik

Ds : Ibu mengatakan pergerakan janin ± 10 x/hari

Do : pergerakan janin kuat dan terdengar DJJ 140x/i


Pada saat auskultasi,terdengar DJJ menandakan jantung janin berfungsi dengan baik

dan adanya pergerakan janin yang menandakan bahwa janin hidup

11. Keadaan ibu baik

Ds : ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut hebat selama kehamilan

dan ibu merasa nyaman

Do :

Penampilan ibu tampak sehat

Tidak ada oedema pada wajah dan tungkai

KU ibu baik

TTV

-TD : 100/80 mmHg

-N :80x/i

-P : 20x/i

-S :36,5 ºC


TTV dalam batas normal menandakan ibu dalam keadaan baik

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASITidak ada data yang menunjang untuk kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN Tujuana. Kehamilan berlangsung normalb. Keadaan ibu dan janin baikc. Anemia teratasi

Kriteria

a. Pertubuhan dan perkembangan janin sesuai dengan umur kehamilan b. TTV dan DJJ dalam batas normal

TTV : - TD : Sistole (90-130),Distol (60-90)- Suhu : 36-37,5° C- Nadi : 60-90 x/i- Pernapasan : 16-24 x/i

c. Hb keadaan normal 11-12 gr %

Intervensi1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan pada ibu dan jelaskan hal-hal yang

dianggap perlu

Rasional: Penyampaian dan penjelasan tenteng hasil pemeriksaan

sangat penting agar ibu dapat mengetahui perkembangan

kehamilannya dan merupakan tujuan utama antenatal yang berkualitas

2. Pendidikan kesehatan tentang

Mengkonsumsi makanan bergizi dan sumber makanan yang

mengandung zat besi

Rasional : Makanan yang bergizi dapat memenuhi nutrisi ibu

dan janin,sumber makanan yang mengandung zat besi

bertujuan untuk membantu pemenuhan kebutuhan zat besi dan

air putih sangat baik untuk ibu.

Istirahat yang cukup

Rasional : Dengan istirahat yang cukup dapat membantu

mengurangi beban kerja jantung mengalami peningkatan

karena kehamilan dan juga dapat menghemat penggunaan

energy karena adanya janin.

Personal hygiene

Rasional : agar ibu merasa nyaman serta mencegah

masuknya kuman dalam tubuh yang dapat menyebabkan

infeksi pada alat genetalia

3. Diskusikan tentang tanda bahaya kehamilan

Rasional : Dengan memberitahukan tentang tanda bahaya kehamilan

ibu akan mengerti dan melaksanakan anjuran ibu dan melaksanankan

anjuran bidan bila ibu mengalami salah astu dari 9 tanda bahaya

kehamilan

4. Penatalaksanaan pemberian obat

Rasional : Untuk membantu mempertahankan kadar HB meningkat 02

yang nantinya digunakan untuk pernapasan dan paling penting untuk

proses pembakaran zat-zat nutrisi yang akan disalurkan kejanin

5. Anjurkan ibu untuk follow up

Rasional : Dengan penjelasan kepada ibu kapan ia harus kembali,

maka ibu akan datang untuk memeriksakan kehamilannya sehingga

tujuan asuhan yang efektif dapat tercapai.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu dan janin

baik ditandai dengan -TTV dalam batas normal yaitu:

TD: 110/90 mmHg S: 36,5°C

N: 80 x/i p:24 x/i

-Pembesaran perut sesuai umur kehamilan 32 cm (3

jrapst),letak janin pada punggung kanan,presentase kepala,kepala belum

masuk atas pintu atas panggul,dan pergerakan janin normal 1 x/jam,dan

DJJ normal (140 x/i),Ibu memahami dengan hasil pemeriksaan yang di

sampaikan

2. Memberi He tentang :

Gizi ibu hamil

Menganjurkan ibu mengkonsumsi

Karbohidarat seperti nasi, jagung, ubi dll.

Protein seperti ikan, telur, tempe, dll.

Vitamin seperti pisang, jeruk, apel,dll.

Personal hygine

Menganjurkan ibu untuk mandi 2x sehari dengan sabun, sikat gigi 2x

sehari dan mengganti pakian setiap selesai mandi atau setiap kali

lembab.


Tidur siang 1 – 2 jam, tidur malam,

ibu mengerti dengan penjelasan

3. Menjelaskan pada ibu tentang tanda bahayakehamilan seperti;

sakit kepala menetap,

gangguan pengelihatan

oedema pada wajah dan tungkai,

muntah terus menerus

penurunan gerak janin,

nyeri perut yang hebat

pendarahan pervaginam

demam

kejang


4. Memberikan tablet SF 1x1 dan vit.C 3x1 sebelum tidur pada malam hari

5. Menganjurkan ibu untuk follow up 3 minggu kemudian yaitu tanggal 10

april atau bila ada keluhan ,ibu mengerti dan bersedia untuk datang

kembali jika ada keluhan

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 23 Juli 2013,pukul10.10 WITA

Ibu dan janin dalam kondisi yang baik ditandai dengan :

1. TTV

TD : 100/80 mmHg

N : 80 x/i

P : 20 x/i

S : 36,5OC

2. DJJ : 125 x/i

3. Tidak ada komplikasi atau bahaya dalam kehamilan

4. Ibu bersedia dan mau melaksanakan apa yang dianjurkan

5. Ibu sudah mengetahui 9 tanda bahaya dalam kehamilan

6. Ibu bersedia untuk melakukan follow up 3 minggu kemudian atau bila ada

keluhan

7. Anemia belum teratasi

Hb : 10,4 gr %

PENDOKUMENTASIAN HASIL SUHAN KEBIDANANPADA NY”T” DENGAN ANEMIA RINGAN

DI PKM MAMAJANG MAKASSARTANGGAL 23 JULI 2013

No. Register : 163

Tanggal kunjungan : 23 Juli 2013,jam 09.45 wita

Tanggal Pengkajian : 23 Juli 2013,jam 09.55 wita

Nama Pengkaji : Maria Roswita Waju

IDENTITAS ISTRI/SUAMI

Nama : Ny “T” / Tn “H”Umur : 23 tahun / 25 tahunNikah : 1 kali / ± 5 tahunSuku : Flores/FloresAgama : Katolik/KatolikPendidikan : SMP/SMUPekerjaan : IRT/Buruh HarianAlamat : Jl.Beruang

DATA SUBJEKTIF

a. HPHT tanggal 10 Februari 2013b. Ibu mengatakan ini kehamilan pertamac. Ibu mengatakan pergerakan janinnya pertama kalu pada bulan juni 2013 sampai

sekarang

d. Ibu mengatakan kehamilannya sudah 5 bulan lebihe. Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat dan tertur terutama disebelah kiri

perut ibuf. Ibu TT 1 kali di puskesmas Mamajang pada tanggal 23 Juli 2013g. Ibu telah mengkonsumsi tablet Feh. Ibu tidak mempunyai riwayat PMS

DATA OBJEKTIF

1. HTP tanggal 17 November 20132. BB selama hamil : 57 kg3. TB : 156 cm4. LILA :25 cm5. Tonus otot tidak tegang, tampak striae livide dan linea nigra,dan tidak ada bekas

operasi6. Keadaan umum baik, TTV:

TD : 100/80 mmHgN : 80 x/menitS : 36,5 ºcP : 20 x/menitDJJ:125 x/i terdengar jelas pada perut sebelah kananTBJ : 2600 gr

7. Palpasi Leopold I : Setinggi pusatLeopold II : PukaLeopold III : KepalaLeopold IV : BAP

8. Pemeriksaan Hb : 10,4 gr %9. Pemeriksaan urine : Albumin (-)

Reduksi (-)10.Kaki tidak ada oedema,tidak ada oedema,varises,refleks patella (+) kiri dan

kanan

ASSESMANT

GI P0 AO. Umur kehamilan 23 minggu 6 hari,PUKA,kepala,BAP,intrauterin,tunggal,hidup,keadaan ibu dan janin bai

PLANNING

1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu dan janin

baik ditandai dengan -TTV dalam batas normal yaitu:

TD: 110/90 mmHg S: 36,5°C

N: 80 x/i p:24 x/i

-Pembesaran perut sesuai umur kehamilan 32 cm (3

jrapst),letak janin pada punggung kanan,presentase kepala,kepala belum

masuk atas pintu atas panggul,dan pergerakan janin normal 1 x/jam,dan

DJJ normal (140 x/i),Ibu memahami dengan hasil pemeriksaan yang di

sampaikan

2. Memberi He tentang :

Gizi ibu hamil

Menganjurkan ibu mengkonsumsi

Karbohidarat seperti nasi, jagung, ubi dll.

Protein seperti ikan, telur, tempe, dll.

Vitamin seperti pisang, jeruk, apel,dll.

Personal hygine

Menganjurkan ibu untuk mandi 2x sehari dengan sabun, sikat gigi 2x

sehari dan mengganti pakian setiap selesai mandi atau setiap kali

lembab.


Tidur siang 1 – 2 jam, tidur malam, ibu mengerti dengan penjelasan

3. Menjelaskan pada ibu tentang tanda bahayakehamilan seperti;

sakit kepala menetap,

gangguan pengelihatan

oedema pada wajah dan tungkai,

muntah terus menerus

penurunan gerak janin,

nyeri perut yang hebat

pendarahan pervaginam

demam

kejang


4. Memberikan tablet SF 1x1 dan vit.C 3x1 sebelum tidur pada malam hari

5. Menganjurkan ibu untuk follow up 3 minggu kemudian yaitu tanggal 10

april atau bila ada keluhan ,ibu mengerti dan bersedia untuk datang

kembali jika ada keluhan

Anc Patologi (2)

Documents

Transcript of Anc Patologi (2)