Anatomi Tibia Fibula

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

III.1. FRAKTUR1

Definisi

Fraktur adalah putusnya kontinuitas tulang, tulang rawan epifisis atau tulang rawan

sendi.

Klasifikasi

Secara klinis, fraktur dibagi menurut ada-tidaknya hubungan patahan tulang dengan

dunia luar, yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka. Fraktur terbuka memungkinkan

masuknya kuman dari luar ke dalam luka. Patah tulang terbuka dibagi menjadi tiga derajat

(Gustilo-Anderson classification), yang ditentukan oleh berat ringannya luka dan fraktur

yang terjadi.

Derajat luka terbuka:

Tipe I

- Luka kurang dari 1 cm dengan cedera jaringan lunak minimal

- Dasar luka bersih

- Fraktur biasanya melintang sederhana, fraktur oblik pendek dengan kominusi

minimal

Tipe II

- Luka lebih besar dari 1 cm dengan cedera jaringan lunak moderat

- Fraktur biasanya melintang sederhana, fraktur oblik pendek dengan kominusi

minimal

Tipe III

Fraktur yang melibatkan kerusakan parah pada jaringan lunak, termasuk struktur otot,

kulit dan neurovaskular. Beberapa pola yang diklasifikasikan sebagai tipe III:

- Fraktur terbuka segmental (terlepas dari ukuran luka)

- Luka tembak kecepatan tinggi dan luka tembak jarak dekat

- Fraktur terbuka dengan cedera neurovaskular

- Cedera pada orang yang bekerja di pertanian dengan kontaminasi tanah pada

luka (terlepas dari ukuran luka)

- Trauma amputasi

- Fraktur terbuka lebih dari 8 jam

- Korban bencana alam atau korban perang

Subtipe IIIA, jaringan lunak masih adekuat tanpa memandang luas luka.

Termasuk didalamnya fraktur segmental atau fraktur kominutif. Subtipe IIIB,

hilangnya jaringan lunak disertai pengikisan jaringan periosteal dan tulang tampak

dari luar. Subtipe IIIC, fraktur dengan cedera arteri utama yang membutuhkan

perbaikan segera untuk mempertahankan bagian distal dari fraktur.

Gambar 3.1. Klasifikasi fraktur terbuka Gustilo dan Anderson (Diunduh dari:

http://www.netterimages.com/images/vpv/000/000/008/8211-0550x0475.jpg)

http://www.netterimages.com/images/vpv/000/000/008/8211-0550x0475.jpg

Menurut garis frakturnya, patah tulang dibagi menjadi fraktur komplit atau inkomplit

(termasuk fisura dan greenstick fracture), transversa, oblik, spiral, kompresi, simple,

kominutif, segmental, kupu-kupu dan impaksi (termasuk impresi dan inklavasi).

Gambar 3.2. Fraktur inkomplit (kiri) dan komplit (kanan)(Diunduh dari: http://cal.vet.upenn.edu/projects/saortho/chapter_11/11F2.jpg (kiri)http://www.drtummy.com/images/stories/fractures/complete_fracture.jpg (kanan))

Gambar 3.3. Klasifikasi fraktur berdasarkan garis fraktur

http://www.drtummy.com/images/stories/fractures/complete_fracture.jpg

http://cal.vet.upenn.edu/projects/saortho/chapter_11/11F2.jpg

Klasifikasi berdasarkan garis fraktur

A. Fisura tulang disebabkan oleh cedera tunggal hebat atau oleh cedera terus menerus

yang cukup lama

B. Patah tulang oblik

C. Patah tulang transversa

D. Patah tulang kominutif

E. Patah tulang segmental

F. Patah tulang kupu-kupu

G. Green stick fracture, periosteum tetap utuh

H. Patah tulang kompresi

I. Patah tulang impaksi

J. Patah tulang impresi

K. Patah tulang patologis akibat tumor tulang atau proses destruktif lain

Berdasarkan ada tidaknya pergeseran dari fragmen fraktur dibagi menjadi: displaced dan

undisplaced.1

- Fraktur undisplaced (tidak bergeser). Garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak

bergeser.

- Fraktur displaced. Terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur yang juga disebut

dislokasi fragmen.

1. Dislokasi ad longitudinam cum contractionum (pergeseran searah sumbu dan

overlapping).

2. Dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut).

3. Dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauhi).

Gambar 3.4. Pembagian berdasarkan pergeseran fraktur1,2

Diagnosa Fraktur

Dalam menegakkan diagnose fraktur harus disebutkan jenis tulang atau bagian tulang

yang mempunyai nama sendiri, kiri atau kanan, bagian mana dari tulang (proksimal, tengah

atau distal), komplit atau tidak, bentuk garis patah, bergeser atau tidak bergeser, terbuka atau

tertutup dan komplikasi bila ada. Sebagai contoh:

- Fraktur femur dekstra 1/3 proksimal garis patah oblik dislocatio ad latus terbuka

derajat satu neurovascular distal baik.

- Fraktur humerus sinistra 1/3 distal garis patah oblik dislocatio ad axim tertutup dengan

paralisis nervus radialis.

Anamnesa

Bila tidak ada riwayat trauma, berarti fraktur patologis. Trauma harus diperinci kapan

terjadinya, jenisnya, berat-ringannya trauma, arah trauma dan posisi pasien atau ekstremitas

yang bersangkutan (mekanisme trauma). Jangan lupa untuk meneliti kembali trauma di

tempat lain secara sistematik dari kepala, muka, leher, dada dan perut.

Pemeriksaan Umum

Dicari kemungkinan komplikasi umum, misalnya: syok pada fraktur multiple, fraktur

pelvis atau fraktur terbuka, tanda-tanda sepsis pada fraktur terbuka terinfeksi.

Pemeriksaan Status Lokalis

Tanda-tanda klinis pada fraktur tulang panjang:

a. Look, cari apakah terdapat:

- Deformitas, terdiri dari penonjolan yang abnormal (misalnya pada

fraktur kondilus lateralis humerus), angulasi, rotasi dan shortening.

- Functio laesa (hilangnya fungsi), misalnya pada fraktur tibia tidak dapat berjalan.

- Lihat juga ukuran panjang tulang, bandingkan kiri dan kanan.

b. Feel, apakah terdapat nyeri tekan.

c. Move, untuk mencari:

- Krepitasi, terasa bila fraktur digerakkan. Pemeriksaan ini sebaiknya tidak dilakukan

karena menambah trauma.

- Nyeri bila digerakkan, baik pada gerakan aktif atau pasif.

- Seberapa jauh gangguan-gangguan fungsi, gerakan-gerakan yang tidak mampu

dilakukan, range of joint movement(derajat dari ruang lingkup gerakan sendi) dan

kekuatan.

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi dilakukan untuk menentukan jenis dan kedudukan fragmen

fraktur. Foto Roentgen harus memenuhi beberapa syarat (rule of two):

Dua pandangan

Fraktur atau dislokasi mungkin tidak terlihat pada film sinar-X tunggal dan

sekurang-kurangnya harus dilakukan 2 sudut pandang (AP & Lateral/Oblique).

Dua sendi

Pada lengan bawah atau kaki, satu tulang dapat mengalami fraktur atau angulasi.

Tetapi angulasi tidak mungkin terjadi kecuali kalau tulang yang lain juga patah,

atau suatu sendi mengalami dislokasi. Sendi-sendi diatas dan di bawah fraktur

keduanya harus disertakan dalam foto sinar-X.

Dua tungkai

Pada sinar-X anak-anak epifise dapat mengacaukan diagnosis fraktur. Foto pada

tungkai yang tidak cedera akan bermanfaat.

Dua cedera

Kekuatan yang hebat sering menyebabkan cedera pada lebih dari 1 tingkat. Karena

itu bila ada fraktur pada kalkaneus atau femur perlu juga diambil foto sinar-X pada

pelvis dan tulang belakang.

Dua kesempatan

Segera setelah cedera, suatu fraktur mungkin sulit dilihat, kalau ragu-ragu, sebagai

akibat resorbsi tulang, pemeriksaan lebih jauh 10-14 hari kemudian dapat

memudahkan diagnosis.

Tatalaksana Fraktur

Tujuan penanganan fraktur adalah supaya tulang sembuh dalam posisi yang

sedemikian rupa sehingga fungsi dan kosmetik tidak menjadi cacat serta dapat kembali ke

pekerjaan dan aktivitasnya seawal mungkin.

Untuk mencapai tujuan ini, maka harus dilakukan prinsip penanggulangan cedera

musculoskeletal yang terdiri dari:

1. Recognition (mengenali). Agar penanganannya baik, perlu diketahui kerusakan apa

saja yang terjadi, baik pada jaringan lunak maupun tulangnya. Mekanisme trauma

juga harus diketahui.

2. Reduction (mengembalikan). Berarti mengembalikan jaringan atau fragmen ke

posisi semula (reposisi). Dengan kembali ke bentuk semula, diharapkan bagian

yang sakit dapat berfungsi kembali dengan maksimal.

3. Retaining (mempertahankan). Adalah tindakan mempertahankan hasil reposisi

dengan fiksasi (immobilisasi). Hal ini akan menghilangkan spasme otot pada

ekstremitas yang sakit sehingga terasa lebih nyaman dan sembuh lebih cepat.

4. Rehabilitation. Berarti mengembalikan kemampuan anggota yang sakit agar dapat

berfungsi kembali.

Penanganan fraktur dapat dilakukan secara tertutup atau konservatif dan dapat juga

dengan cara terbuka atau operatif.

1. Terapi konservatif, terdiri dari:

a. Proteksi saja, misalnya mitela untuk fraktur collum humeri dengan kedudukan

baik.

b. Immobilisasi saja tanpa reposisi, misalnya pemasangan gips pada fraktur

inkomplit dan fraktur dengan kedudukan baik.

c. Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips, misalnya pada fraktur

suprakondilus. Reposisi dapat dalam anestesi umum atau lokal.

d. Traksi, untuk reposisi secara perlahan. Pada anak-anak dipakai traksi kulit.

Traksi kulit terbatas untuk 4 minggu dan beban < 5 kg. untuk traksi

dewasa/traksi definitive harus traksi skeletal berupa balanced traction.

2. Terapi operatif terdiri dari:

a. Reposisi terbuka, fiksasi interna.

b. Reposisi tertutup dengan kontrol radiologis diikuti fiksasi interna.

Prinsip terapi pada fraktur tertutup adalah:

1. Membatasi kerusakan jaringan lunak dan mempertahankan penutup kulit

2. Mencegah atau sekurang-kurangnya mengetahui pembengkakan kompartemen

3. Memperoleh penjajaran (alignment) fraktur

4. Memulai pembebanan dini (pembebanan membantu penyembuhan)

5. Memulai gerakan sendi secepat mungkin

Komplikasi Fraktur

Komplikasi patah tulang dibagi menjadi komplikasi segera, komplikasi dini dan

komplikasi lambat. Komplikasi segera terjadi pada saat terjadinya patah tulang atau segera

setelahnya; komplikasi dini terjadi dalam beberapa hari setelah kejadian; dan komplikasi

lambat terjadi lama setelah patah tulang. Ketiganya dibagi lagi masing-masing menjadi

komplikasi lokal dan umum.

a. Komplikasi segera

Lokal:

- Kulit dan otot; berbagai vulnus, kontusio, avulsi

- Vaskular; terputus, kontusio, perdarahan

- Organ dalam; jantung, paru-paru, hepar, limpa (pada fraktur kosta), buli-buli

(pada fraktur pelvis)

- Neurologis; otak, medulla spinalis, kerusakan saraf perifer

Umum:

- Trauma multiple

- Syok

b. Komplikasi dini

Lokal:

- Nekrosis kulit-otot, sindroma kompartemen, thrombosis, infeksi sendi,

osteomyelitis

Umum:

- ARDS, tetanus

c. Komplikasi lama

Lokal:

- Tulang: malunion, nonunion, delayed union; osteomyelitis; gangguan

pertumbuhan; patah tulang rekuren

- Sendi: ankilosis, penyakit degeneratif sendi pasca trauma

- Miositis osifikan

- Distrofi reflex

Umum:

- Batu ginjal (akibat immobilisasi terlalu lama di tempat tidur)

- Neurosis pasca trauma

III.2 ANATOMI TIBIA DAN FIBULA

Anatomi Tibia

Tibia merupakan tulang medial tungkai bawah yang besar dan berfungsi menyanggah

berat badan (gambar 1 dan gambar 2). Tibia bersendi di atas dengan condylus femoris dan

caput fibulae, di bawah dengan talus dan ujung distal fibula. Tibia mempunyai ujung atas

yang melebar dan ujung bawah yang lebih kecil, serta sebuah corpus.

Pada ujung atas terdapat condyli lateralis dan medialis (kadang-kadang disebut

plateau tibia lateral dan medial), yang bersendi dengan condyli lateralis dan medialis femoris,

dan dipisahkan oleh menisci lateralis dan medialis. Permukaan atas facies articulares

condylorum tibiae terbagi atas area intercondylus anterior dan posterior, di antara kedua area

ini terdapat eminentia intercondylus (gambar 1).

Pada aspek lateral condylus lateralis terdapat facies articularis fibularis circularis yang

kecil, dan bersendi dengan caput fibulae. Pada aspek posterior condylus medialis terdapat

insertio m. Semimembranosus (gambar 2).

Corpus tibiae berbentuk segitiga pada perpotongan melintangnya, dan mempunyai

tiga margines dan tiga facies. Margines anterior dan medial, serta facies medialis diantaranya

terletak subkutan. Margo anterior menonjol dan membentuk tulang kering. Pada pertemuan

antara margo anterior dan ujung atas tibia terdapat tuberositas, yang merupakan tempat lekat

ligamentum patellae. Margo anterior di bawah membulat, dan melanjutkan diri sebagai

malleous medialis. Margo lateral atau margo interosseus memberikan tempat perlekatan

untuk memrana interossea.

Facies posterior dari corpus tibiae menunjukkan linea obliqua, yang disebut linea

musculi solei (gambar 2), untuk tempat lekatnya m.soleus. Ujung bawah tibia sedikit melebar

dan pada aspek inferiornya terdapat permukaan sendi berbentuk pelana untuk os talus. Ujung

bawahnya memanjang ke bawah dan medial untuk membentuk malleolus medialis. Facies

lateralis dari malleolus medialis bersendi dengan talus. Pada facies lateral ujung bawah tibia

terdapat lekukan yang lebar dan kasar untuk bersendi dengan fibula. Musculi dan ligamenta

penting yang melekat pada tibia terlihat pada (gambar 1 dan gambar 2).

Anatomi Fibula

Fibula adalah tulang lateral tungkai bawah yang langsing (gambar 1dan gambar 2).

Tulang ini tidak ikut berartikulasi pada articulatio genus, tetapi di bawah, tulang ini

membentuk malleolus lateralis dari articulatio talocruralis. Tulang ini tidak berperan dalam

menyalurkan berat badan, tetapi merupakan tempat melekat otot-otot. Fibula mempunyai

ujung atas yang melebar, corpus, dan ujung bawah.

Ujung atas, atau caput fibulae, ditutupi oleh processus styloideus. Bagian ini

mempunyai facies articularis untuk bersendi dengan condylus lateralis tibie.

Corpus fibulae panjang dan langsing. Ciri khasnya adalah mempunyai empat

margines dan empat facies. Margo medialis atau margo interosseus memberikan tempat

perlekatan untuk membrana interossea.

Ujung bawah fibula membentuk malleolus lateralis yang berbentuk segitiga dan

terletak subkutan. Pada facies medialis dari malleolus lateralis terdapat facies articularis yang

berbentuk segitiga untuk bersendi dengan aspek lateral os talus. Di bawah dan belakang

facies articularis terdapat lekukan yang disebut fossa malleolaris. Ossa dan ligamenta penting

yang melekat pada fibula dan dilihat pada (gambar 1 dan gambar 2).

Gambar 3.5. Musculi dan ligamenta yang melekat pada facies anterior tibiae dan fibulae dextrae;

terlihat juga perlekatan pada patella.

Gambar 3.6. Musculi dan ligamenta yang melekat pada facies posterior tibiae dan fibulae dextrae.

Gambar 3.7 Tibia dan fibula3

Tabel 1. Otot-otot ruang fascia anterior tungkai bawah

Nama otot Origo Insertio Persarafan Asal

saraf

Fungsi

m. tibialis

anterior

Facies

lateralis

corpus tibia

dan

membrana

interossea

Cuniforme

mediale dan

basis os

metatarsale 1

N. peroneus

profundus

L4, L5 Ekstensi kaki pada

sendi pergelangan

kaki, inversi kaki

pada articulatio

subtalaris dan

articulatio tarso

transversus,

mempertahankan

arcus longitudinalis

medialis kaki

m. extensor

digitorum

longus

Facies

anterior

corpus fibula

Ekspansi

extensor

keempat jari

kaki yang

lateral

N. peroneus

profundus

L5, S1 Ekstensi jari-jari

kaki, ekstensi kaki

pada sendi

pergelangan kaki

m. peroneus

tertius

Facies

anterior

corpus fibula

Basis os

metatarsale

V

N. peroneus

profundus

L5, S1 Ekstensi jari kaki

pada sendi

pergelangan kaki,

eversi kaki pada

articulatio subtalaris

dan articulatio tarso

transversus

m. extensor

hallucis

longus

Facies

anterior

corpus fibula

Basis

phalanges

distal ibu jari

kaki

N. peroneus

profundus

L5, S1 Ekstensi ibu jari

kaki, ekstensi kaki

pada sendi

pergelangan kaki,

inversi kaki pada

articulatio subtalaris

dan articulatio tarso

transversus

m. extensor

digitorum

calcaneum Oleh empat

tendo ke

N. peroneus S1, S2 Ekstensi jari

brevis phalanx

proximal ibu

jari kaki dan

tendo-tendo

extensor

panjang jari

kaki II,III,

dan IV

profundus

Fisiologi Tulang

Tulang adalah suatu jaringan dan organ yang terstruktur dengan baik, tulang terdiri

atas daerah yang kompak pada bagian luar yang disebut dengan korteks dan bagian dalam

yang bersifat spongiosa berbentuk trabekula dan dilapisi oleh periosteum pada bagian luarnya

sedangkan yang membatasi tulang dari cavitas medullaris adalah endosteum.

Tibia sendiri termasuk tulang panjang, dimana daerah batas disebut diafisis dan

daerah yang berdekatan dengan garis epifisis disebut metafisis. Tulang tibia turut membentuk

rangka badan, sebagai pengumpil dan tempat melekat otot, berfungsi juga sebagai bagian dari

tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alat dalam, dan menjadi deposit kalsium,

fosfor, magnesium, dan garam.

Gambar 3.8. Struktur tulang dan aktivitas osteoblast serta osteoclast pada tulang

Osteoblast merupakan satu jenis sel hasil diferensiasi sel mesenkim yang sangat

penting dalam proses osteogenesis dan osifikasi. Sebagai sel, osteoblast dapat memproduksi

substansi organik intraseluler atau matriks, dimana kalsifikasi terjadi kemudian hari. Jaringan

yang tidak mengandung kalsium disebut osteoid dan apabila kalsifikasi terjadi pada matriks

maka jaringan disebut tulang. Sesaat setelah osteoblast dikelilingi oleh substansi organik

intraseluler, disebut osteosit dimana keadaan ini terjadi dalam lakuna.

Sel yang bersifat multinukleus, tidak ditutupi oleh permukaan tulang dengan sifat dan

fungsi reabsorbsi serta mengeluarkan tulang yang disebut osteoclast. Kalsium hanya dapat

dikeluarkan dari tulang melalui proses aktivitas osteoclasis yang menghilangkan matriks

organik dan kalsium bersamaan dan disebut deosifikasi.

Patofisiologi

Jika satu tulang sudah patah, jaringan lunak sekitarnya juga rusak, periosteum terpisah

dari tulang,dan terjadi perdarahan yang cukup berat. Bekuan darah terbentuk pada daerah

tersebut. Bekuan akan membentuk jaringan granulasi didalamnya dengan sel-sel pembentuk

tulang primitif (osteogenik) berdiferensiasi menjadi khondroblas dan osteoblas. Khondroblas

akan mensekresi fosfat,yang merangsang deposisi kalsium.Terbentuk lapisan tebal (callus) di

sekitar lokasi fraktur. Lapisan ini terus menebal dan meluas, bertemu dengan lapisan kallus

dari fragmen satunya, dan menyatu. Penyatuan dari kedua fragmen (penyembuhan fraktur)

terus berlanjut dengan terbentuknya trabekula dan osteoblas yang melekat pada tulang dan

meluas menyeberangi lokasi fraktur. Penyatuan tulang provisional ini akan menjalani

transformasi metaplastik untuk menjadi lebih kuat dan lebih terorganisasi. Callus tulang akan

mengalami remodeling untuk mengambil bentuk tulang yang utuh seperti bentuk osteoblast

tulang baru dan osteoklast akan menyingkirkan bagian yang rusak dan tulang sementara(8)

Diagnosis

Fraktur tibia dapat terjadi pada bagian proksimal (kondiler), diafisis atau persendian

pergelangan kaki.

III.3 Fraktur Kondiler Tibia

Mekanisme trauma

Fraktur kondiler tibia lebih sering mengenai kondiler lateralis daripada medialis serta

fraktur kedua kondiler. Banyak fraktur kondiler tibia terjadi akibat kecelakaan antara mobil

dan pejalan kaki di mana bemper mobil menabrak kaki bagial lateral dengan gaya kearah

medial(valgus). Ini menghasilkan fraktur depresi atau fraktur split dari kondiler lateralis tibia

apabila kondiler femur didorong kearah tersebut. Kondiler medial memiliki kekuatan yang

lebih besar, jadi fraktur pada daerah ini biasanya terjadi akibat gaya dengan tenaga yang lebih

besar(varus). Jatuh dari ketinggian akan menimbulkan kompresi aksial sehingga bisa

menyebabkan fraktur pada proksimal tibia. Pada golongan lanjut usia, pasien dengan

osteoporosis lebih mudah terkena fraktur kondiler tibia berbanding robekan ligamen atau

meniscus setelah cedera keseleo di lutut. Eminentia intrakondiler dapat fraktur bersama

robekan ligamen krusiatum sebagai akibat hiperekstensi atau gaya memutar.(1,9)

Klasifikasi

Klasifikasi yang sering dan meluas dipakai sekarang adalah klasifikasi Schatzker(10-11).

I : Fraktur split kondiler lateral

II: Fraktur split/depresi lateral

III: Depresi kondiler lateral

IV: Fraktur split kondiler medial

V : Fraktur bikondiler

VI: Fraktur kominutif

Tipe IV-VI biasanya terjadi akibat trauma dengan tekanan yang kuat. Fraktur tidak

bergeser apabila depresi kurang dari 4 mm, sedangkan yang bergeser apabila depresi

melebihi 4 mm.

Gambar 3.Klasifikasi Schatzker.(i)

(Dikutip dari kepustakaan 10)

Gambar 4.Fraktur kondiler tibia.(ii)


Gambaran klinis

Pada anamnesis terdapat riwayat trauma pada lutut, pembengkakan dan nyeri serta

hemartrosis.Terdapat gangguan dalam pergerakan sendi lutut. Biasanya pasien tidak dapat

menahan beban. Sewaktu pemeriksaan, mereka merasakan nyeri pada proksimal tibia dan

gerakan fleksi dan ekstensi yang terbatas. Dokter perlu menentukan adanya penyebab cedera

itu akibat tenaga yang kuat atau lemah karena cedera neovaskular, sindroma kompartmen

lebih sering terjadi pada cedera akibat tenaga kuat. Pulsasi distal dan fungsi saraf peroneal

perlu diperiksa. Kulit perlu diperiksa secara seksama untuk mencari tanda-tanda abrasi atau

laserasi yang dapat menjadi tanda fraktur terbuka(9).

Penilaian stabilitas lutut adalah penting dalam mengevaluasi kondiler tibia. Aspirasi

dari hemartrosis pada lutut dan anestasi lokal mungkin diperlukan untuk pemeriksaan yang

akurat. Jika dibandingkan dengan bagian yang tidak cedera, pelebaran sudut sendi pada lutut

yang stabil mestilah tidak lebih dari 10o dengan stress varus atau valgus pada mana-mana titik

dalam aksis gerakan dari ekstensi penuh hingga fleksi 90o. Integritas ligamen krusiatum

anterior perlu dinilai melalui tes Lakhman(9).

Fraktur kondiler sering disertai cedera jaringan lunak disekeliling lutut. Robekan

ligamen kollateral medial dan meniscus medial sering menyertai fraktur kondiler lateral.

Fraktur kondiler medial disertai robekan ligamen kollateral lateral dan meniskus medial.

Ligamen krusiatum anterior dapat cedera pada fraktur salah satu kondiler. Fraktur kondiler

tibia, terutama yang ekstensi frakturnya sampai ke diafisis, dapat meyebabkan kepada

sindroma kompartemen akut akibat perdarahan dan edema(9)

Pemeriksaan radiologik

Dengan foto rontgen posisi AP dan lateral dapat diketahui jenis fraktur,tapi kadang-

kadang diperlukan pula foto oblik(1).

Gambar 5.Fraktur kondiler tibia pada proximal diametaphysis.

(Dikutip dari gambarkepustakaan 13)

Gambar 6.(A) Fraktur kondiler tibia dengan split dan terpisah di lateral. (B) Fraktur kondiler tibia direduksi dengan menggunakan buttress plate dan screwuntuk

mengembalikankongruensi sendi.(iii)


Gambar 7. Fraktur bikondiler

( Dikutip dari kepustakaan 15)

Pengobatan

1. Konservatif

Pada fraktur yang tidak bergeser dimana depresi kurang dari 4 mm dapat dilakukan

beberapa pilihan pengobatan,antara lain verban elastik, traksi,atau gips sirkuler. Prinsip

pengobatan adalah mencegah bertambahnya depresi,tidak menahan beban dan segera

mobilisasi pada sendi lutut agar tidak segera terjadi kekakuan sendi(1).

2. Operatif

Depresi yang lebih dari 4 mm dilakukan operasi dengan mengangkat bagian depresi

dan ditopang dengan bone graft. Pada fraktur split dapat dilakukan pemasangan screw

atau kombinasi screw dan plate untuk menahan bagian fragmen terhadap tibia(1).

Komplikasi(1)

1. Genu valgum : terjadi oleh karena depresi yang tidak direduksi dengan baik

2. Kekakuan lutut : terjadi karena tidak dilakukan latihan yang lebih awal

3. Osteoartritis : terjadi karena adanya kerusakan pada permukaan sendi sehingga bersifat

irrreguler yang menyebabkan inkonkruensi sendi lutut.

III.4 Fraktur Diafisis Tibia

Mekanisme trauma

Fraktur diafisis tibia terjadi karena adanya trauma angulasi yang akan menimbulkan

fraktur tipe transversal atau oblik pendek, sedangkan trauma rotasi akan menimbulkan fraktur

tipe spiral.Fraktur tibia biasanya terjadi pada batas antara 1/3 bagian tengah dan 1/3 bagian

distal.Tungkai bawah bagian depan sangat sedikit ditutupi otot sehingga fraktur pada daerah

tibia sering bersifat terbuka.Penyebab utama terjadinya fraktur adalah kecelakaan lalu lintas. (1)

Gambar 8.Fraktur diafisis tibia.


Klasifikasi fraktur

Klasifikasi dari fraktur diafisis tibia bermanfaat untuk kepentingan para dokter yang

menggunakannya untuk memperkirakan kemungkinan penyembuhan dari fraktur dalam

menjalankan penatalaksanaannya.(3)

Orthopaedic Trauma Association (OTA) membagi fraktur diafisis tibia berdasarkan

pemeriksaan radiografi, terbagi 3 grup, yaitu: simple, wedge dan kompleks. Masing–masing

grup terbagi lagi menjadi 3 yaitu(3)

A. Tipe simple, terbagi 3: spiral, oblik, tranversal.

B. Tipe wedge, terbagi 3: spiral, bending, dan fragmen.

C. Tipe kompleks, terbagi 3: spiral, segmen, dan iregular.

Gambar 9.Klasifikasi fraktur diafisis tibia mengikut Orthopaedic Trauma Association (OTA).


Gambar diatas menunjukkan klasifikasi fraktur berdasarkan radiografi, dari sebelah

kiri ke arah bawah menunjukkan fraktur tipe simpel, yang terdiri dari spiral, oblik dan

transversal. Gambar yang di tengah memperlihatkan fraktur tipe wedge, dari atas ke bawah

memperlihatkan tipe spiral, bending, dan fragmen. Gambar sebelah kanan menunjukkan

fraktur tipe kompleks, dari atas ke bawah menunjukkan fraktur tipe spiral, segmen dan

ireguler(3).

Sistem klasifikasi yang sering digunakan pada fraktur terbuka adalah sistem Gustilo

sebagai berikut:(3)

Tipe I: lukanya bersih dan panjangnya kurang dari 1 cm.

Tipe II: panjang luka lebih dari 1 cm dan tanpa kerusakan jaringan lunak yang luas.

Tipe IIIa: luka dengan kerusakan jaringan yang luas, biasanya lebih dari 10 cm dan

mengenai periosteum. Fraktur tipe ini dapat disertai kemungkinan komplikasi, contohnya:

luka tembak.

Tipe IIIb: luka dengan tulang yang periosteumnya terangkat.

Tipe IIIc: fraktur dengan gangguan vaskular dan memerlukan penanganan terhadap

vaskularnya agar vaskularisasi tungkai dapat normal kembali.

Gambaran klinis

Ditemukan gejala fraktur berupa pembengkakan, nyeri dan sering ditemukan

deformitas misalnya penonjolan tulang keluar kulit.(1)

Pemeriksaan radiologis

Evaluasi radiologi dari fraktur diafisis tibia adalah dengan sinar rontgen pada posisi

anteroposterior dan lateral.Selain itu pada foto rontgen harus mencakup bagian distal dari

femur dan ankle. Dengan pemeriksaan radiologis, dapat ditentukan lokalisasi fraktur, jenis

fraktur, apakah fraktur pada tibia dan fibula atau tibia saja atau fibula saja. Juga dapat

ditentukan apakah fraktur bersifat segmental(1,3).

Gambar 10.Fraktur diafisis tibia


Pengobatan

1. Konservatif

Pengobatan standar dengan cara konservatif berupa reduksi fraktur dengan manipulasi

tertutup dengan pembiusan umum. Pemasangan gips sirkuler untuk immobilisasi,

dipasang sampai diatas lutut(1).

Prinsip reposisi adalah fraktur tertutup, ada kontak 70% atau lebih, tidak ada angulasi

dan tidak ada rotasi. Apabila ada angulasi, dapat dilakukan koreksi setelah 3 minggu

(union secara fibrosa). Pada fraktur oblik atau spiral, imobilisasi dengan gips biasanya

sulit dipertahankan, sehingga mungkin diperlukan tindakan operasi(1).

Cast bracing adalah teknik pemasangan gips sirkuler dengan tumpuan pada tendo

patella (gips Sarmiento) yang biasanya dipergunakan setelah pembengkakan mereda atau

terjadi union secara fibrosa(1).

2. Operatif

Terapi operatif dilakukan pada fraktur terbuka, kegagalan dalam terapi konservatif,

fraktur tidak stabil dan adanya nonunion. Metode pengobatan operatif adalah sama ada

pemasangan plate dan screw, atau nail intrameduler, atau pemasangan screw semata-mata

atau pemasangan fiksasi eksterna. Indikasi pemasangan fiksasi eksterna pada fraktur tibia: (1)

Fraktur tibia terbuka grade II dan III terutama apabila terdapat kerusakan jaringan

yang hebat atau hilangnya fragmen tulang

Pseudoartrosis yang mengalami infeksi (infected pseudoarthrosis)

Penatalaksanaan Fraktur dengan operasi, memiliki 2 indikasi, yaitu(3):

a. Absolut

- Fraktur terbuka yang merusak jaringan lunak, sehingga memerlukan Operasi dalam

penyembuhan dan perawatan lukanya.

- Cidera vaskuler sehingga memerlukan operasi untuk memperbaikijalannya darah di

tungkai

- Fraktur dengan sindroma kompartemen

- Cidera multipel, yang diindikasikan untuk memperbaiki mobilitas pasien, juga

mengurangi nyeri.

b. Relatif , jika adanya:

- Pemendekan

- Fraktur tibia dengan fibula intak

- Fraktur tibia dan fibula dengan level yang sama

Adapun jenis-jenis operasi yang dilakukan pada fraktur tibia diantaranya adalah sebagai

berikut:

1. Fiksasi eksternal

a. Standar

Fiksasi eksternal standar dilakukan pada pasien dengan cidera multiple yang

hemodinamiknya tidak stabil, dan dapat juga digunakan pada fraktur terbuka dengan luka

terkontaminasi. Dengan cara ini, luka operasi yang dibuat bisa lebih kecil, sehingga

menghindari kemungkinan trauma tambahan yang dapat memperlambat kemungkinan

penyembuhan. Dibawah ini merupakan gambar dari fiksasi eksternal tipe standar: (3)

Gambar 11. Fiksasi Interna Standar


b. Ring Fixators

Ring fixatorsdilengkapi dengan fiksator ilizarov yang menggunakansejenis cincin dan

kawat yang dipasang pada tulang. Keuntungannyaadalah dapat digunakan untuk fraktur ke

arah proksimal atau distal.Caraini baik digunakan pada fraktur tertutup tipe kompleks. Di

bawah inimerupakan gambar pemasangan ring fixators pada fraktur diafisis tibia(3):

Gambar 12.Ring Fixators


c. Open reduction with internal fixation (ORIF)

Cara ini biasanya digunakan pada fraktur diafisis tibia yang mencapai kemetafisis.

Keuntungan penatalaksanaan fraktur dengan cara ini yaitugerakan sendinya menjadi lebih

stabil. Kerugian cara ini adalah mudahnyaterjadi komplikasi pada penyembuhan luka operasi.

Berikut ini merupakangambar penatalaksanaan fraktur dengan ORIF(3):

Gambar 13. ORIf (Dikutip dari kepustakaan 3)

d. Intramedullary nailing

Cara ini baik digunakan pada fraktur displased, baik pada fraktur terbukaatau tertutup.

Keuntungan cara ini adalah mudah untuk meluruskan tulangyang cidera dan menghindarkan

trauma pada jaringan lunak. Di bawah iniadalah gambar dari penggunaan intramedullary

nailing(3):

Gambar 14.Intramedullary nailing


Amputasi

Amputasi dilakukan pada fraktur yang mengalami iskemia, putusnya nervus tibia dan

pada crush injury dari tibia. (3)

Komplikasi

Di antara komplikasi yang dapat terjadi pada fraktur diafisis tibia adalah infeksi,

delayed union atau nonunion, malunion, kerusakan pembuluh darah (sindroma kompartmen

anterior), trauma saraf terutama pada vervus peroneal komunis dan gangguan pergerakan

sendi pergelangan kaki.Gangguan pergerakan sendi ini biasanya disebabkan adanya adhesi

pada otot-otot tungkai bawah. (1)

III.5 Fraktur Distal Tibia

Pergelangan kaki merupakan sendi yang kompleks dan penopang badan dimana talus

duduk dan dilindungi oleh maleolus lateralis dan medialis yang diikat dengan

ligament.Dahulu,fraktur disekitar pergelangan kaki disebut fraktur Pott.(1)

Mekanisme trauma

Fraktur maleolus dengan atau tanpa subluksasi dari talus, dapat terjadi dalam

beberapa macam trauma(1).

1. Trauma abduksi

Trauma abduksi akan menimbulkan fraktur pada maleolus lateralis yang bersifat oblik,

fraktur pada maleolus medialis bersifat avulsi atau robekan pada ligamen bagian medial.

2. Trauma adduksi

Trauma adduksi akan menimbulkan fraktur maleolus medialis yang bersifat oblik atau

avulsi maleolus lateralis atau keduanya.Trauma adduksi juga bisa hanya menyebabkan

strain atau robekan pada ligamen lateral,tergantung dari beratnya trauma.

3. Trauma rotasi eksterna

Trauma rotasi eksterna biasanya disertai dengan trauma abduksi dan terjadi fraktur pada

fibula di atas sindesmosis yang disertai dengan robekan ligamen medial atau fraktur

avulsi pada maleolus medialis.Apabila trauma lebih hebat dapat disertai dengan dislokasi

talus.

4. Trauma kompresi vertikal

Pada kompresi vertikal dapat terjadi fraktur tibia distal bagian depan disertai dengan

dislokasi talus ke depan atau terjadi fraktur kominutif disertai dengan robekan diastesis.

Klasifikasi

Lauge-Hansen(1950) mengklasifikasikan menurut patogenesis terjadinya pergeseran

dari fraktur, yang merupakan pedoman penting untuk tindakan pengobatan atau manipulasi

yang dilakukan. Klasifikasi lain yang lebih sederhana, menurut Danis & Weber (1991),

dimana fibula merupakan tulang yang penting dalam stabilitas dari kedudukan sendi

berdasarkan atas lokalisasi fraktur terhadap sindesmosis tibiofibular(1).

Gambar 15


Klasifikasi terdiri atas (1):

• Tipe A; fraktur maleolus di bawah sindesmosis

• Tipe B; fraktur maleolus lateralis yang bersifat oblik disertai avulsi maleolus medialis

dimana sering disertai dengan robekan dari ligamen tibiofibular bagian depan

• Tipe C; fraktur fibula di atas sindesmosis dan atau disertai avulsi dari tibia disertai fraktur

atau robekan pada maleolus medialis. Pada tipe C terjadi robekan pada sindesmosis. Jenis

tipe C ini juga dikenal sebagai fraktur Duyuptren.

Klasifikasi ini penting artinya dalam tindakan pengobatan oleh karena selain fraktur

juga perlu dilakukan tindakan pada ligamen(1).

Gambar 16.


Gambaran klinis

Ditemukan adanya pembengkakan pada pergelangan kaki, kebiruaan atau deformitas.

Yang penting diperhatikan adalah lokalisasi dari nyeri tekan apakah pada daerah tulang atau

pada ligamen(1).

Pemeriksaan radiologis

Dengan pemeriksaan radiologis dapat ditentukan jenis-jenis fraktur dan mekanisme

terjadinya trauma.Foto rontgen perlu dibuat sekurang-kurangnya tiga proyeksi, yaitu antero-

posterior, lateral dan setengah oblik dari gambaran posisi pergelangan kaki. Sering fraktur

terjadi pada fibula proksimal, sehingga secara klinis harus diperhatikan. (1)

Gambar 17


Pengobatan

Fraktur dislokasi pada sendi pergelangan kaki merupakan fraktur intra-artikuler

sehingga diperlukan reduksi secara anatomis danakurat sertamobilisasi sendi yang sesegera

mungkin(1).

Tindakan pengobatan terdiri atas:

1. Konservatif

Dilakukan pada fraktur yang tidakbergeser, berupa pemasangan gipssirkuler di bawah

lutut.

2. Operatif

Terapi operatif dilakukan berdasarkan kelainan-kelainan yang ditemukan apakah

hanya fraktur semata-mata, apakah ada robekan pada ligamen atau diastasis pada

tibiofibula serta adanyadislokasi talus.

Beberapa hal yang penting diperhatikan pada reduksi,yaitu(1):

• Panjang fibula harus direstorasi sesuai panjang anatomis

• Talus harus duduk sesuai sendidimanatalusdan permukaan tibiadudukparalel

• Ruang sendi bagian medial harus terkoreksi sampai normal(4 mm)

• Pada foto oblik tidak nampak adanya diastasis tibiofibula

Tindakan operasi terdiri atas:

• Pemasangan screw (maleolar)

• Pemasangan tension band wiring

• Pemasangan plate dan screw

Gambar 18


Komplikasi(1)

1. Vaskuler

Apabila terjadi fraktur subluksasi yang hebat maka dapat terjadi gangguan pembuluh

darah yang segera, sehingga harus dilakukan reposisi secepatnya.

2. Malunion

Reduksiyang tidak kompli takan menyebabkan posisi persendian yang tidak akurat yang

akan menimbulkan osteoartritis.

3. Osteoartritis

4. Algodistrofi

Algodistrofi adalah komplikasi dimana penderita mengeluh nyeri, terdapat

pembengkakan dan nyeri tekandi sekitar pergelangan kaki.Dapat terjadi perubahan trofik

dan osteoporosis yang hebat.

5. Kekakuan yang hebat pada sendi.

i

ii

iii

Anatomi Tibia Fibula

Documents

Transcript of Anatomi Tibia Fibula