Referat Sub. Bagian Bedah OnkologiBagian/SMF Ilmu Bedah FKUP/RSHS Bandung Oleh : Johan , Wahyudi

ANATOMI LEHER DAN RONGGA MULUT

PENDAHULUAN

Leher adalah bagian tubuh dimana sebelah superior dibatasi oleh sisi bawah mandibula, garis lurus yang diambil dari angulus mandibula ke mastoid, dan garis lengkung superior dari occipital. Di sebelah inferior dibatasi oleh suprasternal notch, batas atas klavikula dan garis lurus yang diambil dari sendi akromioklavikularis ke prosesus spinosus vertebra servikalis VII.

Kontur leher bervariasi bergantung dari umur dan jenis kelamin. Pada wanita dan anak-anak berbentuk lebih bundar sedangkan pada laki-laki bentuknya lebih angular dan landmark daerah leher lebih nyata pada laki-laki. Terdapat beberapa kontur penting yang menjadi landmark pada daerah leher, yaitu : M. Sternocleidomastoideus, bagian anterior M. Trapezius, korpus os. Hyoid, Adam’s Apple, Jugular Notch, M.platysma, glandula salvarius, dan symphysis menti.

Penting untuk diketahui bahwa bagian anterior leher berisi saluran pernafasan, saluran pencernaan, pembuluh-pembuluh darah yang besar serta serabut-serabut saraf, sedangkan daerah posterior berisi segmen vertebra servikalis yang diliputi oleh otot-otot.

TULANG RAWAN LEHER

Tulang rawan leher membentuk susunan seperti rangka, terdiri dari : os.hyoid, membrana thyrohyoid, kartilago thyroid, membrana cricothyroid, kartilago cricoid .

1) Os. Hyoid.

Adalah tulang yang berbentuk U dan terdiri dari korpus dan kornu mayor dan minor. Berhubungan dengan kartilago thyroid melalui mebran thyrohyoid .Tidak langsung berhubungan dengan skelet tetapi dengan pangkal lidah sehingga memungkinkan mobilitas yang besar. Terletak diatas laryng dan dibawah mandibula.

Terletak setinggi vertebra servikalis III dengan korpus setinggi angulus mandibula. Merupakan tanda penting untuk menemukan A. Lingualis, serta tempat melekat M. Laryngeus eksterna dan beberapa otot lidah dan otot dasar mulut .

2) Membrana thyrohyoid.

Terletak antara kornu mayor os hyoid dengan kartilago thyroid. Berfungsi sebagai ligamen yang menggantung laryng pada hyoid.

3) Kartilago thyroid.

Kartilago ini membentuk tonjolan yang disebut Adam’s Apple dan bagian atasnya membentuk lekukan huruf ‘V’ (thyroid notch) yang merupakan landmark penting untuk memperkirakan letak bifurcatio a.Karotis komunis.

4) Membrana cricothyroidea.

Menutup rongga/jarak antara kartilago thyroid dengan cricoid.

Tracheostomi yang cepat dan mudah dapat dilakukan melalui membrana ini.

5) Kartilago cricoid.

Berbentuk cincin bulat yang melingkari laryng. Bagian anterior mudah diraba dari luar dan terletak setinggi vertebra servikalis VI. Pada level ini terdapat junction pharyngoesophagus dan laryngotracheal serta persilangan A. Karotis komunis dengan M. Omohyoid. Level ini merupakan penuntun yang penting untuk mengendalikan perdarahan karotis, karena pada level ini dapat dilakukan penekanan ke tuberkel vertebra servikalis VI.

M. STERNOCLEIDOMASTOIDEUS.

Otot ini dapat di raba pada sisi leher yang berjalan mulai dari sternum dan klavikula sampai prosesus mastoideus. Origonya mempunyai dua caput yang melekat pada manubrium sterni (caput sternalis) dan pada klavikula (caput klavikularis) sedangkan insersinya melekat pada Procesus Mastoideus dan sepertiga lateral linea nuchea superior.

Otot ini merupakan landmark yang penting untuk anatomi daerah leher. Merupakan batas antara trigonum anterior dan posterior dan. Trigonum anterior dibatasi oleh korpus mandibula, m.sternocleidomastoid dan garis tengah. Trigonum posterior dibatasi oleh m.trapezius, m.sternocleidomastoid dan klavikula.

Carotid sheath tertutup oleh bagian bawah otot ini dan dibagian atas terletak sepanjang sisi anteriornya. Sepanjang sisi posterior dapat ditemukan saraf-saraf dari plexus Brachialis dan plexus Servikalis.

M.sternocleidomastoid dipersarafi oleh N. Asesorius dan Nn. Servikalis II dan III. Kontraksi kedua otot ini akan menimbulkan gerak fleksi kepala sedangkan kontraksi satu otot ini akan merotasi kepala ke sisi yang berlawanan dan menariknya ke arah dada. N. asesorius berjalan ke arah bawah belakang di dalam serat otot tersebut.

FASCIA COLLI (DEEP CERVICAL FASCIA).

Fascia colli terdiri dari 3 lapis, yaitu :

1. Fascia superfisialis

2. Fascia media (fascia pretrachealis)

1. Fascia profunda (fascia prevertebralis).

1.Fascia superfisialis.Karakteristik dari fascia ini ialah membungkus 2 otot (M. m.sternocleidomastoid dan M. Trapezius),dan 2 kelenjar ludah (submaksilar dan parotis ). Diantara M. Trapezius dan M. .sternocleidomastoid, fascia ini menjadi atap dari trigonum posterior. Fascia ini membentang dari Lig. Nuchea ke arah anterior dan bersatu di garis tengah leher anterior. Di sebelah atas melekat pada : protuberantia oksipitalis eksterna, linea nuchea superior, mastoid, arkus zygomatikus dan batas bawah mandibula. Di sebelah bawah melekat pada : prosesus akromialis, spina skapula, klavikula dan manubrium sterni.

Di bagian bawah, fascia ini membelah diri membentuk spatia, yaitu : di bagian bawah trigonum posterior, diantara kedua lembar fascia ini terdapat V.

Supraklavikularis descendens dan bagian dari V. Jugularis oksipitalis. di bagian bawah trigonum anterior (spatium Burns) berisi caput sternal

m.sternocleidomastoid, arkus jugularis, kelenjar getah bening dan jaringan lemak .2. Fascia pretrachealis.Berasal dari permukaan dalam m.sternocleidomastoid , berjalan di depan sistim karotis (carotid sheath) dan membagi diri menjadi lamina prethyroid dan pretrachea.

Lamina prethyroid.

Merupakan lapisan tipis yang melalui bagian anterior Gld. Thyroid. Di sebelah lateral terpisah dari kelenjar membentuk spatium thyroidea posterior bersama lamina pretrachea. Untuk memobilisasi thyroid, operator harus mencapai rongga ini terlebih dahulu .

Lamina pretrachea.

Terdapat di depan trachea membentuk batas posterior dari spatium thyroidea posterior. Serat-serat menyebar ke daerah thyrotracheo-esophageal dan memadat serta menebal, memfiksasi kelenjar thyroid ke daerah tersebut. Bentangan vertikal dari fascia pretrachealis adalah dari

os hyoid sampai mediastinum dimana fascia tersebut akan bercampur/menyatu dengan serat pericardium.

Fascia pretrachealis disebelah atas menebal, membentuk Lig. suspensorium kel.Thyroid yang menggantung kelenjar tersebut ke laryng. Ligamentum ini harus dipotong untuk memobilisasi kel. Thyroid dengan baik.

3.Fascia prevertebralis .Fascia ini lebih tebal dari fascia pretrachealis, berjalan di belakang sistim karotis, melekat pada dasar tengkorak, berjalan ke bawah menyatu dengan lig. Longitudinal anterior vertebrae. Membungkus plexus Brachialis dan A. Subklavia ke fossa Aksilaris, membentuk Axillar Sheath. Cabang-cabang n.servikal yang keluar diantara m.scalenus medius dan anterior terletak didalam fascia tersebut.

Carotid sheath merupakan fascia yang menebal yang membungkus a.carotis komunis dan interna, v.jugularis interna dan n.vagus.

PEMBAGIAN ANATOMIS DAERAH LEHER

M.sternocleidomastoid membagi daerah leher menjadi 2 segitiga besar, yaitu :

1. Trigonum colli anterior, yang terdiri dari :

Tigonum sub mental Trigonum digastrikus Trigonum Karotis Trigonum Muskulari

Batas-batas trigonum colli anterior adalah , anterior : garis tengah leher, superior : symphisis mandibula dan posterior : sisi anterior m.sternocleidomastoid. trigonum ini tertutup oleh kulit, fascia superfisialis, platysma dan fascia intermedia.

2. Trigonum colli posterior, yang terdiri dari :

Trigonum oksipitalis. Trigonum supraklavikularis.

Batas-batas trigonum colli posterior yaitu anterior : sisi posterior m.sternocleidomastoi , inferior : Klavicula dan posterior: sisi anterior M. Trapezius.Lantai dari trigonum tertutup oleh lapisan prevertebra yang terdiri dari semispinalis capitis, levator scapula dan scalenus medius. Trigonum ini berisi a.subklavia, v.jugularis eksterna, pleksus brakialis dan cabang-cabang pleksus servikalis.

Trigonum submental

Batas-batasnya :

Lateral : venter anterior M. Digastricus.Inferior : korpus hyod.Apex : symphisis mandibula.Dasar : M. Mylohyoid.Atap : fascia colli.Isi trigonum ini terdiri dari : kel. getah bening submentalis yang menerima drainase dari jaringan superfisial dibawah dagu, bagian tengah bibir bawah, gigi bagian bawah, gusi, dasar mulut dan ujung lidah. Dari sini cairan limfe dialirkan ke kel. getah bening submaxillaris.

Trigonum digastricus .

Batas-batasnya :

Anterior : venter anterior M. Digastricus. Posterior : venter posterior M. Digastricus. Atas : mandibula .

Trigonum ini berisi kel.submandibular

Trigonum karotis .

Batas-batasnya :

Bawah : venter superior M. Omohyoid.

Atas : venter posterior M. Digastricus.Posterior : m.sternocleidomastoid

Trigonum ini berisi carotid sheathTrigonum muskularis

Batas-batasnya :

Atas : venter superior M. Omohyoid. Bawah : m.sternocleidomastoid Anterior : garis tengah leher.

Trigonum oksipitalis.

Batas-batasnya :

Anterior : sisi posterior m.sternocleidomastoidPosterior : M. Trapezius.Bawah : venter inferior M. Omohyoid.

Trigonum supraklavikularis.

Batas-batasnya :

Anterior : sisi posterior m.sternocleidomastoid Atas : venter inferior M. Omohyoid. Bawah : klavikula.

Persarafan daerah leherTerdapat 4 saraf superfisial yang berhubungan dengan tepi posterior m.sternocleidomastoid. Saraf-saraf tersebut mempersarafi kulit di daerah yang bersangkutan. Saraf superfisial yang dimaksud adalah :

1. N. Oksipitalis minor (C2)2. N. Auricularis magnus (C2 dan C3)3. N.Cutaneus anterior (cutaneus colli, C2 dan C3).4. N.Supraklavikularis (C3 dan C4).Keempat saraf ini berasal dari Nn Servikalis II, III dan IV dan terlindung di bawah otot. Dalam perjalanan ekstra kranialnya, 4 nervi kranial terletak di daerah M. Digastricus.

Saraf-saraf cranial yang dimaksud: 1. N. Vagus, keluar melalui For. Jugularis, mensarafi : saluran pernafasan dan saluran

pencernaan .2. N. Glossopharyngeus, keluar bersama N. Vagus , terletak diantara karotis interna dan

jugularis interna. Merupakan saraf motorik untuk M. Stylopharyngeus.3. N. Asesorius, berasal dari cranial dan C5 atau C6. Merupakan motorik untuk M. SCM dan

M. Trapezius, sedangkan cabang cervicalnya merupakan sensorik.4. N. Hypoglosus, keluar melalui cranial hypoglosus, merupakan motorik untuk lidah.

PEMBULUH DARAH

1. A. Karotis komunis.

Pembuluh darah yang sebelah kanan berasal dari A. Inominata sedangkan yang kiri berasal dari Arkus Aorta, berjalan di belakang M. m.sternocleidomastoid. Pada level Thyroid Notch melebar, disebut Bulbus Karotis, kemudian bercabang dua menjadi A. Karotis eksterna dan A.Karotis interna .Setelah percabangannya, arteri ini berjalan ke dalan kanalis karotikus ossis temporalis. Memperdarahi otak dan mata. Di daerah leher tidak memberikan percabangan. Di bawah M. Digastricus tertutup oleh m.sternocleidomastoid2. A.Karotis eksterna.

Berjalan menuju collum mandibula. Memberikan 8 percabangan yang berdasarkan letaknya terhadap M. Digastricus, adalah sbb :

diatas M. Digastricus memberi 3 percabangan :1. A. Temporalis superfisialis.2. A. Maxillaris interna.3. A. Auricularis posterior.

dibawah M. Digastricus memberi 5 percabangan :1. A. Thyroidea superior.2. A. Linguaalis.3. A. Pharyngealis ascendens.

4. A. Facialis. 5. Ramus Oksipitalis.

3. V. Jugularis eksterna.Dimulai dari bawah telinga dan berasal dari gabungan V. Aurikularis posterior dan V. Facialis posterior, terletak diantara platysma dan fascia superfisialis colli. Di daerah bawah leher bergabung dengan V. Jugularis anterior dan V. Subklavia tranversa.

4. V. Jugularis interna.

Merupakan kelanjutan dari sinus tranversus, di sebelah atasnya terletak dibawah Gld. Parotis dan sebagian besar dari vena ini terletak dibawah m.sternocleidomastoid. Di bagian bawah terletak M. Infrahyoid.Menerima/menampung darah dari :

Sinus petrosus inferior. V.pharyngealis. V. facialis. V. Lingualis. V. Thyroidea superior dan media.

OTOT-OTOT LEHER BAGIAN DEPAN

Otot-otot di bagian ventral leher terdiri dari :

1. M. Digastricus, terdiri dari venter anterior dan posterior. Berjalan dari os temporal ke arkus mandibula, merupakan landmark yang penting di bagian atas leher. Kedua venternya dipisahkan oleh tendon intermedius.

2. Mm infrahyoid, disebut juga sebagai STRAP musclesTerdiri dari :

a. M. Sterno hyoid : Origo pada manubrium sterni dan berinsersi di os. hyoid. Dekat origo terpisah, makin

ke atas makin bersatu dan didekat insersi bergabung dengan M. Omohyoid. b. M. Omohyoid

Terdiri dari 2 venter (superior dan inferior). Mulai dari skapula dan lig. supraskapula berjalan ke atas dan berakhir sebagai tendo intermedius.

c. M. Sternothyroid, Merupakan landmark penting dalam pembedahan thyroid untuk menemukan cleavage plane. Origo terletak di manubrium sterni dan berinsersi di lamina kartilago thyroid, berjalan menutupi sebagian Gld. Thyroid. Kontraksinya menyebabkan laryng bergerak ke bawah.

d. M. Thyrohyoid, Berorigo di kartilago thyroid dan berinsersi di os hyoid. Menutupi membrana thyrohyoid, kontraksinya menarik hyoid ke bawah, tetapi bila hyoid difiksir oleh otot suprahyoid, kontraksinya akan mengangkat laryng.

KELENJAR ENDOKRIN

KELENJAR THYROID.

Merupakan kelenjar endokrin yang tidak mempunyai saluran keluar, sangat vaskuler, melekat ke laryng oleh lig. suspensorium sehingga turut bergerak waktu menelan. Terdiri dari dua lobus yang dihubungkan dengan isthmus, kadang-kadang pada isthmus terdapat lobus pyramidalis. Masing-masing lobus terletak setinggi kartilago thyroid sampai cincin trachea ke-6. Ukuran normal lebih kurang 2 x 2,5 x 0,75 in. Diperdarahi oleh A. Thyroidea superior dan inferior, kadang-kadang terdapat A. Thyroidea ima di daerah inferior kelenjar.

Terdapat N. Recurrens yang terletak di sebelah dorso medial lobus, saraf ini perlu mendapat perhatian khusus pada saat operasi kel. thyroid.

KELENJAR PARATHYROID.Merupakan massa berwarna coklat kekuningan yang jumlahnya bervariasi antara 2-4 pasang, terletak di posterior lobus lateralis thyroid dengan 3 kemungkinan posisi, yaitu :

di bawah A. Thyroidea inferior, anterior dari fascia pretrachea. di atas arteri dan di dalam fascia pretrachea. di dalam kelenjar thyroid. DRAINASE LIMFATIK DAERAH LEHER

Kelenjar getah bening leher terbagi dalam dua kelompok, yaitu : rangkaian sirkuler/horizontal dan rangkaian vertikal. Kelenjar tersebut terdapat simetris pada kedua sisi leher.

Rangkaian sirkuler

Rangkaian sirkuler terdiri dari :

1. Limfonodi oksipitalis, menerima limfe dari kepala bagian belakang. 2. Limfonodi retroauriculer, menerima limfe dari daerah temporal, telinga bagaian belakang

dan MAE. Terletak di proc. mastoideus.3. Limfonodi preauriculer, menerima limfe dari kulit kepala bagian depan dan auriculer.4. Limfonodi parotis, menerima limfe dari nasofaring, CAE, cavum tymphani dan palpebra.5. Limfonodi facialis, menerima limfe dari farings, muka dan mukosa bibir.6. Limfonodi submandibularis, menerima aliran limfe dari ujung medial mata, sebagian

hidung, bibir atas dan lateral bawah, gusi dan bagian lateral lidah.7. Limfonodi submentalis, menerima limfe dari bibir bawah, ujung lidah dan dasar mulut.8. Limfonodi cervical superfisialis, menerima limfe dari parotis, auricula. Terletak

sepanjang V. Jugularis eksterna dan diatas m.sternocleidomastoid9. Limfonodi cervical anterior, menerima aliran dari daerah laryng, thyroid dan trachea.

Lore membagi drainase limfatik daerah leher dalam beberapa kelompok, sbb :

1. Internal Jugular Chain superior (nasofarings, dasar lidah, tonsil, karotis dan larings)2. IJC media/middle IJC (tonsil, lidah, laring, oro & hypofarings, sinus paranasal, esofagus,

leher, thyroid)3. Inferior IJC (thyroid, larings, esofagus, leher)4. Posterior cervical triangle (nasofarings, thyroid).5. Supraklavikular (paru-paru, mammae, GIT, genitourinary).6. Submandibular (intraoral, kel.submaxilar).7. Submental (bibir, dasar mulut anterior, buccal).8. Cricothyroid (larings, thyroid).9. Preauriculer (parotis, CAE, kulit muka sebelah lateral, temporal dan kulit kepala).Rangkaian vertikal

Rangkaian vertikal menerima aliran limfe dari rangkaian sirkuler kecuali dari submental dan facial sebelumnya menuju ke limfonodi submandibular dahulu.

Saluran eferen dari sisi kiri menuju ke Ductus Thoracicus sedangkan sisi sebelah kanan bermuara dipertemuan antara V. Jugularis interna dengan V. Subclavia.

RONGGA MULUT

Rongga mulut merupakan rongga yang dibatasi oleh :

atas : rongga hidung. bawah : leher. belakang : farings. depan : bibir. Rongga mulut terbagi atas : vestibulum dan ginggivodental, regio palatum, regio sublingual dan regio glossal.

Vestibulum dan ginggivodental.

Arkus ginggivodental membagi mulut menjadi vestibulum dan rongga mulut. Vestibulum dibatasi oleh pipi, bibir dan permukaan alveolus rahang. Pada dinding lateral vestibulum setinggi M1 atau M2 terdapat orifisium bukalis duktus parotis.

Regio palatum

Terdiri dari palatum durum (2/3 bagian anterior) dan palatum molle (1/3 bagian posterior). Palatum molle berfungsi untuk mengatur pasase udara atau makanan saat melalui daerah nasofarings. Daerah ini didarahi oleh A. Maksilaris eksterna.

Regio sublingual

Merupakan celah di dasar mulut yang terletak antara lidah dan akar lidah. Batas posteriornya adalah pilar tonsil.

Regio glossal

Substansi utama bagian ini adalah otot-otot instrinsik lidah. Lidah terdiri dari massa otot berlapis mukosa, permukaannya kasar. Selain otot intrinsik, terdapat pula otot extrinsik.

Otot-otot intrinsik : M. longitudinalis superior dan inferiorM. transversus dan vertikalis.

Otot-otot extrinsik : M. Genioglosus, M. Styloglosus, M. Hyoglosus dan M. Palatoglosus.

Didarahi oleh A. Lingualis, cabang dari A. Karotis eksterna. Di bawah plica sublingual, diantara alveolus dan bagian depan lidah terdapat kelenjar sublingualis yang merupakan kelenjar ludah terkecil.

DAFTAR PUSTAKA

1. Snell RS, Clinical Anatomy for Medical Student, 3rd ed, Little, Brown, and Co, 1986, p699-862

2. Lore JM, An Atlas of Head and Neck Surgery, 2nd ed, WB Saunders Co, Philadelphia, 1978, p539-547.

3. Thorek P, Anatomy in surgery, 2nd ed, JB Lippincott Co,Philadelphia, 1963, p 155 - 238.