Anatomi Makroskopik Ginjal

Gambar 1-1. Ren dextra dilihat dari anterior ANATOMI MAKROSKOPIK DAN MIKROSKOPIK GINJAL

ANATOMI MAKROSKOPIK GINJAL Kedua ginjal (ren) berfungsi mensekresikan sebagian besar produk sisa metabolisme. Ren mempunyai peran penting mengatur keseimbangan air dan elektrolit di dalam tubuh dan mempertahankan keseimbangan asam-basa darah.

Ren bewarna coklat-kemerahan dan terletak di belakang peritoneum, tinggi pada dinding posterior abdomen samping kanan dan kiri columna vertebralis; dan sebagian besar tertutup oleh arcus costalis. Ren dextra terletak sedikit lebih rendah dibanding ren sinistra karena adanya lobus hepatis dexter yang besar. Bila diaphragma berkontraksi pada waktu respirasi, kedua ren turun ke arah vertikal sampai sejauh 2,5 cm. Pada kedua margo medialis ren yang cekung, terdapat celah vertikal yang dibatasi oleh pinggir-pinggir substansi ren yang tebal dan disebut hilum renale. Hilum renale meluas ke suatu ruangan yang besar, disebut sinus renalis.

Ren mempunyai selubung sebagai berikut:

Capsula fibrosa, meliputi dan melekat dengan erat pada permukaan luar ren.

Capsula adiposa, meliputi capsula fibrosa.

Fascia renalis, merupakan kondensasi jaringan ikat yang terletak di luar capsula adiposa serta meliputi ren dan glandula suprarenalis. Di lateral, fascia ini melanjutkan diri sebagai fascia transversalis.

Corpus adiposum pararenale, terletak di luar fascia renalis dan sering didapatkan dalam jumlah besar. Corpus adiposum pararenale membentuk sebagian lemak retroperitoneal.

Letak

Ren Dextra

Anterior Posterior

Flexura coli dextra Colon ascendens Duodenum (II) Hepar (lob. dextra) Mesocolon transversum

M. psoas dextra M. quadratus lumborum dextra M. transversus abdominis dextra N. subcostalis (VT XII) dextra N. ileohypogastricus dextra N. ileoinguinalis (VL I) dextra Costae XII dextra

Ren Sinistra

Anterior Posterior

Flexura coli sinistra Colon descendens Pancreas Pangkal mesocolon transversum Lien Gaster

M. psoas sinistra M. quadratus lumborum sinistra M. transversus abdominis sinistra N. subcostalis (VT XII) sinistra N. ileohypogastricus sinistra N. ileoinguinalis (VL I) sinistra Pertengahan costae XI & XII sinistra

VASKULARISASI REN Arteria renalis berasal dari aorta abdominalis setinggi vertebra lumbalis II. Masing-masing

arteria renalis biasanya bercabang menjadi arteriae segmentales yang masuk ke dalam hilum

renalis, empat di depan dan satu di belakang pelvis renalis. Arteiae ini mendarahi segmen-

segmen atau area renalis yang berbeda. Arteriae lobares berasal dari arteria segmentalis,

masing-masing satu buah untuk satu pyramid renalis. Sebelum masuk substansia renalis, setiap

arteria lobaris mempercabangkan dua atau tiga arteriae interlobares. Arteriae interlobares

berjalan menuju cortex di anatara pyramides renales. Pada perbatasan cortex dan medula

renalis, arteriae interlobares bercabang menjadi arteriae arcuatae yang melengkung di atas

basis pyramides renales. Arteriae arcuatae mempercabangkan sejumlah arteriae interlobulares

yang berjalan ke atas di dalam cortex. Arteriol aferen glomerulus, yang masuk ke kapsul

Bowman, merupakan cabang arteriae interlobulares.

PERSARAFAN REN

Serabut plexus renalis. Serabut-serabut aferen yang berjalan melalui plexus renalis masuk ke medulla spinalis melalui nervi thoracici X, XI, dan XII.

ANATOMI MIKROSKOPIK GINJAL

Glomerulus Glomerulus adalah massa kapiler yang berbelit-belit terdapat sepanjang perjalanan

arteriol, dengan sebuah arteriol aferen memasuki glomerulus dan sebuah arteriol eferen

meninggalkan glomerulus. Diameter arteriol aferen lebih besar dibanding diameter

arteriol eferen dan akibatnya glomerulus menjadi sebuah sistem yang bertekanan relatif

tinggi, membantu pembentukan cairan jaringan dalam jalinan kapiler.

Epitel parietal, yaitu podosit, mengelilingi sekelompok kecil kapiler dan di antara

ansa kapiler dekat arteriol aferen dan eferen terdapat tangkai dengan daerah bersisian

dengan lamina basal kapiler yang tidak dilapisi endotel. Dalam daerah seperti itu

terletak sel mesengial. Sel ini berbentuk bintang mirip perisit ang dijumpai di tempat

lain dengan cabang-cabang sitoplasma yang kadang-kadang meluas di antara endotel

dan lamina basal. Sel mesangial ini dapat berkerut jika dirangsang oleh angiotensin,

dengan akibat berkurangnya aliran darah dalam kapiler glomerulus. Selain itu, sel

mesangial dianggap bersifat fagositik dan akan bermitosis untuk proliferasi pada

beberapa penyakit ginjal.

Berdekatan dengan glomerulus, sel-sel otot polos dalam tunika media arteriol

aferen bersifat epitelod. Intinya bulat dan sitoplasmanya mengandung granula,

walaupun granula itu tak tampak dengan pulasan rutin hematoksilin dan eosin. Sel-sel

ini adalah sel Juksta-glomerular (JG). Dalam arteriol aferen, lamina elastika interna

tidak ada, sehingga sel JG berdekatan dengan endotel, jadi berdekatan dengan darah

dalam lumen. Sel-sel itu juga berhubungan erat dengan makula densa, suatu bagian

khusus tubulus kontortus distal yang terdapat di antara arteriol aferen dan eferen.

Makula densa tidak mempunyai lamina basal. Berhubungan dengan sel yang bergranul,

terdapat beberapa sel warna pucat yang disebut sel Lacis atau sel mesangial

ekstraglomerular. Fungsinya tidak diketahui, akan tetapi mungkin menghasilkan

eritropoietin (EPO), hormon yang merangsang eritropoiesis di dalam sumsum tulang.

Sel JG menghasilkan enzim yang disebut renin. Dalam darah, renin mempengaruhi

angiotensinogen (suatu protein plasma) untuk menghasilkan angiotensin I. Bentuk ini

tidak aktif, akan tetapi diubah menjadi angiotensin II oleh sekresi suatu enzim konversi

yang terdapat dalam paru (angiotensin converting enzyme/ACE). Angiotensin II

berperan terhadap korteks adrenal dan menyebabkan pelepasan aldosteron yang pada

gilirannya mempengaruhi tubulus renal (terutama tubulus distal) untuk menambah

reabsorpsi natrium dan klorida; jadi air yang menambah volume plasma. Angiotensin II

juga merupakan suatu vasokonstriktor yang kuat.

Kapsul Bowman Kapsul Bowman, pelebaran nefron yang

dibatasi epitel, diinvaginasi oleh jumbai

kapiler glomerulus sampai mendapatkan

bentuk seperti cangkir yang berdinding ganda.

Terdapat rongga berupa celah yang sempit,

Gambar 1-6. Glomerulus: arteri aferen (AA), sel Juxtaglomerulus (JC), makula densa (MD), tanda panah menunjukkan granula yang mungkin merupakan renin yang dihasilkan oleh JC. Tanda bintang merupakan nulcei dari sel-sel endotelial arteriole aferen glomerulus

rongga kapsula, di antara lapisan luar atau parietal (epitel kapsula) dan lapisan dalam

atau viseral (epitel glomerulus) yang melekat erat pada jumbai kapiler. Korpuskel

ginjal mempunyai polus vaskular, tempat arteriol aferen dan eferen masuk dan keluar

glomerulus dan tempat lapisan kapsula membalik untuk melapisi pembuluh darah

sebagai lapisan viseral. Korpuskel ginjal juga mempunyai polus urinarius pada sisi

sebelahnya, tempat rongga kapsula berhubungan dengan lumen tubulus kontortus

proximal dan tempat epitel parietal (gepel) melanjutkan diri pada epitel kuboid atau

silindris rendah tubulus kontortus proximal.

Lapisan parietal kapsul Bowman tersusun dari epitel selapis gepeng dengan inti

agak menonjol ke rongga kapsula. Pada polus urinari, sel-sel gepeng ini bertambah

tinggi melebihi 4-5 sel untuk berhubungan dengan epitel silindris rendah yang melapisi

dinding tubulus kontortus proximal. Lapisan viseral epitel melekat erat pada kapiler

glomerulus dengan inti sel-sel epitel ini pada sisi kapsula lamina basal, akan tetapi tidak

membentuk lembaran yang utuh dan sel-selnya telah mengalami perubahan.

Sel ini disebut podosit dan pada dasarnya berbentuk bintang, dengan badan selnya

yang hampir tidak pernah melekat pada lamina basal kapiler glomerulus, akan tetapi

terpisah sejauh 1-2 m.

Tubulus Kontortus Proximal Tubulus kontortus proximal, mulai dari polus urinarius korpuskel ginjal, panjangya

hampir 14 mm dengan diameter luar 50-60 m. Tubulus ini berakhir sebagai saluran yang lurus dan berjalan menuju berkas medular yang paling dekat tempat tubulus

melanjutkan diri dengan ansa Henle.

Pada pangkalnya terdapat bagian sempit yang disebut leher (neck), tempat terjadinya peralihan yang mendadak dari epitel gepeng (parietal) kapsul Bowman ke

epitel selapis silindris rendah tubulus proximal. Sel-sel tubulus proximal bersifat

eosinofilik dengan batas sikat (brush border) dan garis-garis basal (basal striations)

dan lumen biasanya nyata lebar. Batas sel tak jelas karena sistem interdigitasi yang

rumit dan membran plasma lateral sel-sel yang bersisian.

Ansa Henle Segmen tipis. Peralihan dari pars descendens yang tebal (tubulus proximal pars rekta)

ke segmen tipis biasanya mendadak, berselang beberapa sel dengan perubahan epitel

kuboid dan torak rendah ke gepeng. Diameter luar segmen tipis hanya 12-15 m, dengan diameter lumen relatif besar, sedangkan tinggi epitel hanya 1-2 m.

Segmen tebal. Peralihan segmen tipis ke segmen tebal tiba-tiba, dengan sel-sel

yang bertambah tinggi dari gepeng sampai kuboid. Pada nefron panjang, perubahan

terjadi di pars ascendens. Pada nefron pendek, perubahan biasanya terdapat pada pars

descendens sehingga segmen tebal membentuk ansa. Melihat strukturnya, segmen tebal

mirip tubulus kontortus distal pars kontorta, akan tetapi tinggi epitel lebih pendek dan

inti cenderung menonjol ke lumen. Pars rekta tubulus distal berjalan dari medula ke

korteks, menuju korpuskel renal asal dan menempati tempat bersisian dengan arteriol

aferen dan eferen sebagai makula densa, dengan demikian membentuk bagian akhir

ansa Henle.

Tubulus Kontortus Distal Di daerah makula densa, nefron melanjutkan diri sebagai tubulus kontortus distal yang

menempuh perjalanan yang pendek berkelok-kelok di korteks dan berakhir dekat

sebuah berkas medula dengan melanjutkan diri ke dalam duktus koligens. Tubulus

kontortus distal lebih pendek dari tubulus kontortus proximal sehingga pada sediaan

tampak dalam jumlah yang lebih kecil, diameter lebih kecil dan sel-selnya kuboid lebih

kecil dan tidak mempunyai brush border. Biasanya 6-8 inti tampak dalam potongan

melintang. Umumnya sel kurang mengambil warna bila dibandingkan dengan sel-sel

tubulus kontortus proximal. Di dalam sitoplasma bagian basal terdapat interdigitasi

tonjolan-tonjolan sel lateral yang rumit mirip dengan yang tampak pada tubulus

proximal. Hal ini memberikan gambaran bergaris pada bagian basal sel dan merupakan

mekanisme pompa natrium yang aktif dari cairan tubular. Setiap tubulus kontortus distal

dihubungkan oleh saluran penghubung pendek ke duktus koligens yang kecil.

Duktus Koligen Duktus koligen atau duktus eksretorius bukan merupakan bagian dari nefron. Setiap

tubulus kontortus distal berhubungan dengan duktus koligens melalui sebuah cabang

sampai duktus koligen yang pendek yang terdapat dalam berkas medular; terdapat

beberapa cabang seperti itu. Duktus koligen berjalan dalam berkas medula menuju

medula. Di bagian medula yang lebih ke tengah, beberapa duktus koligens bersatu

untuk membentuk duktus yang besar yang bermuara ke apeks papila. Saluran ini disebut

duktus papilaris (Bellini) dengan diameter 100-200 m atau lebih. Muara ke permukaan papila sangat besar, sangat banyak dan sangat rapat, sehingga papila tampak

seperti sebuah tapisan (area cribrosa).

Sel-sel yang yang melapisi saluran ekskretorius ini bervariasi ukurannya, mulai dari

kuboid rendah di bagian proximal sampai silindris tinggi di duktus papilaris utama.

Batas sel teratur dengan sedikit interdigitasi dan umumnya sel tampak pucat dengan

beberapa organel. Duktus koligen menyalurkan kemih dari nefron ke pelvis ureter

dengan sedikit absorpsi air yang dipengaruhi oleh hormon anti-diuretik (ADH).

Struktur detail

Pada orang dewasa, setiap ginjal memiliki ukuran panjang sekitar 11 cm dan ketebalan 5 cm dengan

berat sekitar 150 gram. Ginjal memiliki bentuk seperti kacang dengan lekukan yang menghadap ke

dalam. Di tiap ginjal terdapat bukaan yang disebut hilus yang menghubungkan arteri renal, vena

renal, dan ureter.

Organisasi

Bagian paling luar dari ginjal disebut korteks, bagian lebih dalam lagi disebut medulla. Bagian

paling dalam disebut pelvis. Pada bagian medulla ginjal manusia dapat pula dilihat adanya piramida

yang merupakan bukaan saluran pengumpul. Ginjal dibungkus oleh lapisan jaringan ikat longgar

yang disebut kapsula. Unit fungsional dasar dari ginjal adalah nefron yang dapat berjumlah lebih

dari satu juta buah dalam satu ginjal normal manusia dewasa. Nefron berfungsi sebagai regulator air

dan zat terlarut (terutama elektrolit) dalam tubuh dengan cara menyaring darah, kemudian

mereabsorpsi cairan dan molekul yang masih diperlukan tubuh. Molekul dan sisa cairan lainnya

akan dibuang. Reabsorpsi dan pembuangan dilakukan menggunakan mekanisme pertukaran lawan

arus dan kotranspor. Hasil akhir yang kemudian diekskresikan disebut urin. Sebuah nefron terdiri

dari sebuah komponen penyaring yang disebut korpuskula (atau badan Malphigi) yang dilanjutkan

oleh saluran-saluran (tubulus). Setiap korpuskula mengandung gulungan kapiler darah yang disebut

glomerulus yang berada dalam kapsula Bowman. Setiap glomerulus mendapat aliran darah dari

arteri aferen. Dinding kapiler dari glomerulus memiliki pori-pori untuk filtrasi atau penyaringan.

Darah dapat disaring melalui dinding epitelium tipis yang berpori dari glomerulus dan kapsula

Bowman karena adanya tekanan dari darah yang mendorong plasma darah. Filtrat yang dihasilkan

akan masuk ke dalan tubulus ginjal. Darah yang telah tersaring akan meninggalkan ginjal lewat

arteri eferen. Di antara darah dalam glomerulus dan ruangan berisi cairan dalam kapsula Bowman

terdapat tiga lapisan:

1. kapiler selapis sel endotelium pada glomerulus

2. lapisan kaya protein sebagai membran dasar

3. selapis sel epitel melapisi dinding kapsula Bowman (podosit)

Dengan bantuan tekanan, cairan dalan darah didorong keluar dari glomerulus, melewati ketiga

lapisan tersebut dan masuk ke dalam ruangan dalam kapsula Bowman dalam bentuk filtrat

glomerular. Filtrat plasma darah tidak mengandung sel darah ataupun molekul protein yang besar.

Protein dalam bentuk molekul kecil dapat ditemukan dalam filtrat ini. Darah manusia melewati

ginjal sebanyak 350 kali setiap hari dengan laju 1,2 liter per menit, menghasilkan 125 cc filtrat

glomerular per menitnya. Laju penyaringan glomerular ini digunakan untuk tes diagnosa fungsi

ginjal.

Jaringan ginjal. Warna biru menunjukkan satu tubulus

Tubulus ginjal merupakan lanjutan dari kapsula Bowman. Bagian yang mengalirkan filtrat

glomerular dari kapsula Bowman disebut tubulus konvulasi proksimal. Bagian selanjutnya adalah

lengkung Henle yang bermuara pada tubulus konvulasi distal. Lengkung Henle diberi nama

berdasar penemunya yaitu Friedrich Gustav Jakob Henle di awal tahun 1860-an. Lengkung Henle

menjaga gradien osmotik dalam pertukaran lawan arus yang digunakan untuk filtrasi. Sel yang

melapisi tubulus memiliki banyak mitokondria yang menghasilkan ATP dan memungkinkan

terjadinya transpor aktif untuk menyerap kembali glukosa, asam amino, dan berbagai ion mineral.

Sebagian besar air (97.7%) dalam filtrat masuk ke dalam tubulus konvulasi dan tubulus kolektivus

melalui osmosis. Cairan mengalir dari tubulus konvulasi distal ke dalam sistem pengumpul yang

terdiri dari:

tubulus penghubung

tubulus kolektivus kortikal

tubulus kloektivus medularis

Tempat lengkung Henle bersinggungan dengan arteri aferen disebut aparatus juxtaglomerular,

mengandung macula densa dan sel juxtaglomerular. Sel juxtaglomerular adalah tempat terjadinya

sintesis dan sekresi renin Cairan menjadi makin kental di sepanjang tubulus dan saluran untuk

membentuk urin, yang kemudian dibawa ke kandung kemih melewati ureter.

1. FISIOLOGI GINJAL, PEMBENTUKAN URIN, DAN ASPEK BIOKIMIA PERAN GINJAL FUNGSI GINJAL:

a. Pengeluaran zat sisa organik. Ginjal mengekresi urea, asam urat, kreatinin, dan produk penguraian hemoglobin dan hormon.

b. Pengaturan konsentrasi ion-ion penting. Ginjal mengekresi ion natrium, kalium, kalsium, magnesium, sulfat, dan fosfat. Ekskresi ion-ion ini seimbang dengan asupan dan ekskresinya

melalui rute lain, seperti pada saluran gastrointestinal atau kulit.

c. Pengaturan keseimbangan asam basa tubuh. Ginjal mengendalikan ekskresi ion hidrogen (H

+), bikarbonat (HCO3

-), dan amonium (NH4

+) serta memproduksi urin asam atau basa,

bergantung pada kebutuhan tubuh.

d. Pengaturan produksi sel darah merah. Ginjal melepas eritropoietin (EPO), yang mengatur produksi sel darah merah dalam sumsum tulang.

e. Pengaturan tekanan darah. Ginjal mengatur volume cairan yang esensial bagi pengaturan tekanan darah, dan juga memproduksi enzim renin. Renin adalah komponen penting dalam

mekanisme renin-angiotensi-aldosteron (RAA), yang meningkatkan tekanan darah dan

retensi air.

f. Pengendalian terbatas terhadap konsentrasi glukosa darah dan asam amino darah. Ginjal, melalui ekskresi glukosa dan asam amino berlebih, bertanggung jawab atas

konsentrasi nutrien dalam darah.

g. Pengeluaran zat beracun. Ginjal mengeluarkan polutan, zat tambahan makanan, obat-obatan, atau zat kimia asing lain dari tubuh.

PEMBENTUKAN URIN

Ginjal memproduksi urin yang mengandung zat sisa metabolik dan mengatur komposisi cairan

tubuh melalui tiga proses utama: filtrasi glomerulus, reabsorpsi tubulus, dan sekresi tubulus.

a. Filtrasi glomerulus Filtrasi glomerulus adalah perpindahan cairan dan zat terlarut dari kapiler glomerulus, dalam

gradien tekanan tertentu ke dalam kapsul Bowman. Filtrasi ini dibantu oleh faktor berikut:

Membran kapiler glomerulus lebih permeabel dibanding kapiler lain dalam tubuh sehingga filtrasi berjalan dengan sangat cepat.

Tekanan darah dalam kapiler glomerulus lebih tinggi dibanding tekanan darah dalam kapiler lain karena diameter arteriol eferen lebih kecil dibanding diameter arteriol aferen.

b. Reabsorpsi tubulus Sebagian besar filtrat (99%) secara selektif direabsorpsi dalam tubulus ginjal melalui difusi

pasif gradien kimia atau listrik, transpor aktif terhadap gradien tersebut, atau difusi

terfasilitasi. Sekitar 85% NaCl dan air serta semua glukosa dan asam amino pada filtrat

glomerulus diabsorpsi dalam tubulus kontortus proximal, walaupun reabsorpsi

berlangsung pada semua bagian nefron.

c. Sekresi tubulus Mekanisme sekresi tubulus adalah proses aktif yang memindahkan zat keluar dari darah

dalam kapiler peritubulus melewati sel-sel tubulus menuju cairan tubulus untuk dikeluarkan

dalam urin.

Tabel 2-1. Ringkasan transportasi zat-zat yang menembus tubulus kontortus proximal dan

distal nefron

Tubulus Kontortus Proximal

Reabsorpsi Sekresi

67% Na+ yang difiltrasi secara aktif Sekresi H+ bervariasi, bergantung

direabsorpsi; Cl- mengikuti secara

pasif

Semua glukosa dan asam amino yang difiltrasi direabsorpsi oleh transportasi

aktif sekunder

PO4- dan elektrolit lain yang difiltrasi

direabsorpsi dalam jumlah yang

bervariasi;

65% H2O yang difiltrasi secara osmosis direabsorpsi

Semua K+ yang difiltrasi direabsorpsi

pada status asam-basa tubuh

Sekresi ion organik

Tubulus Kontortus Distal

Reabsorpsi Sekresi

Rebasorpsi Na+ bervariasi, dikontrol oleh aldosteron; Cl

- mengikuti secara

pasif

Reabsorpsi H2O bervariasi, dikontrol oleh vasopresin

Sekresi H+ bervariasi, bergantung pada status asam-basa tubuh

Sekresi K+ bervariasi, dikontrol oleh aldosteron

Duktus Koligen

Reabsorpsi Sekresi

Reabsorpsi H2O bervariasi, dikontrol oleh vasopresin

Sekresi H+ bervariasi, bergantung pada status asam-basa tubuh

KARAKTERISTIK URIN

a. Komposisi. Urin terdiri dari 95% air dan mengandung zat terlarut sebagai berikut:

Zat buangan nitrogen meliputi urea dari deaminasi protein, asam urat dari katabolisme asam nukleat, dan kreatinin dari proses penguraian kreatin fosfat dalam jaringan otot.

Asam hipurat adalah produk sampingan pencernaan sayuran dan buah.

Badan keton yang dihasilkan dalam metabolisme lemak adalah konstituen normal dalam jumlah kecil.

Elektrolit meliputi ion natrium, klor, kalium, amonium, sulfat, fosfat, kalsium, dan magnesium.

Hormon atau metabolit hormon ada secara normal dalam urin.

Berbagai jenis toksin atau zat kimia asing, pigmen, vitamin, atau enzim secara normal ditemukan dalam jumlah yang kecil.

Konstituen abnormal meliputi albumin, glukosa, sel darah merah, sejumlah besar badan keton, zat kapur (terbentuk saat zat mengeras dalam tubulus dan dikeluarkan), dan batu

ginjal atau kalkuli.

b. Sifat fisik

Warna. Urin encer biasanya kuning pucat dan kuning pekat jika kental. Urine segar biasanya jernih dan menjadi keruh jika didiamkan.

Bau. Urin memiliki bau yang khas dan cenderung berbau amonia jika didiamkan. Bau ini dapat bervariasi sesuai dengan diet; misalnya, setelah makan asparagus. Pada diabetes

yang tidak terkontrol, aseton menghasilkan bau manis pada urin.

Asiditas atau alkalinitas. pH urin bervariasi antara 4,8 sampai 7,5 dan biasanya sekitar 6,0; tetapi juga bergantung pada diet. Ingesti makanan yang berprotein tinggi akan

meningkatkan asiditas, sementara diet sayuran akan meningkatkan alkalinitas.

Berat jenis urin berkisar antar 1,001 sampai 1,035; bergantung pada konsentrasi urin.

1. Memahami tentang glomerulonefritis

Definisi

Glomerulonefritis Akut (GNA) ialah suatu reaksi imunologis pada ginjal terhadap bakteri atau virus

tertentu. Yang sering terjadi ialah akibat infeksi kuman Streptococcus hemolitikus grup A yang

nefritogenik.

Etiologi

Penyakit ini sering ditemukan pada anak berumur 3 7 tahun dan lebih sering mengenai anak pria

dibandingkan anak wanita. Timbulnya GNA didahului oleh infeksi ekstra renal, terutama di traktus

respiratorius bagian atas dan kulit oleh kuman Streptococcus beta hemolyticus golongan A tipe 12,

4, 16, 25 dan 49.

Hubungan antara GNA dan infeksi Streptococcus ini dikemukakan pertama kali oleh Lohlein pada

tahun 1907 dengan alasan bahwa :

1. Timbulnya GNA setelah infeksi skarlatina.

2.Diisolasinya kuman Streptococcus beta hemolyticus golongan A.

3.Meningkatnya titer anti streptolisin pada serum penderita.

Antara infeksi bakteri dan timbulnya GNA terdapat masa laten selama lebih kurang 10 hari. Dari

tipe tersebut di atas, tipe 12 dan 25 lebih bersifat netrifogen dari pada yang lain. Mengapa tipe yang

satu lebih bersifat nefritogen dari pada yang lain, tidaklah diketahui.

Mungkin faktor iklim, keadaan gizi, keadaan umum dan faktor alergi mempengaruhi terjadinya

GNA setelah infeksi dengan kuman Streptococcus. GNA juga dapat disebabkan oleh sifilis,

keracunan (timah hitam, tridion), penyakit amiloid, trombosis vena renalis, purpura anafilaktoid dan

lupus eritematous.

Patogenesis

Hasil penyelidikan klinis imunologis dan percobaan pada binatang menunjukkan adanya

kemungkinan proses imunologis sebagai penyebab.

Beberapa penyelidik mengajukan hipotesis sebagai berikut :

1.Terbentuknya kompleks antigen antibodi yang melekat pada membrana basalis glomerulus dan

kemudian merusaknya.

2. Proses autoimun kuman Streptococcus yang nefritogen dalam tubuh menimbulkan badan

autoimun yang merusak glomerulus.

3.Streptococcus nefritogen dan membrana basalis glomerulus mempunyai komponen antigen yang

sama sehingga dibentuk zat anti yang langsung merusak membrana basalis ginjal.

Gejala Klinis

Gambaran klinis dapat bermacam macam. Kadang kadang gejala ringan tetapi tidak jarang anak

datang dengan gejala berat. Gejala yang sering ditemukan ialah hematuria / kencing berwarna

merah daging. Kadangkala disertai edema ringan yang terbatas di sekitar mata atau di seluruh

tubuh.

Pasien kadang kadang datang dengan gejala gagal jantung kongestif atau sembab paru. Hipertensi

sering dijumpai bahkan terlihat ensefalopati hipertensif yang ditunjukkan dengan adanya gejala

sakit kepala, muntah, letargi, disorientasi dan kejang. Oliguria serta anuria tidak jarang dikeluhkan

beberapa pasien menampakkan gejala anemia. Umumnya edema berat terdapat oligouria dan bila

ada gagal jantung. Hipertensi terdapat pada 60 70 % anak dengan GNA pada hari I, kemudian

pada akhir minggu I menjadi normal kembali. Bila terdapat kerusakan jaringan ginjal maka tekanan

darah akan tetap tinggi selama beberapa minggu dan menjadi permanen bila keadaan penyakitnya

menjadi kronis. Hipertensi ini timbul karena vasospasme atau iskemia ginjal dan berhubungan

dengan gejala serebrum dan kelainan jantung. Suhu badan tidak seberapa tinggi tetapi dapat tinggi

sekali pada hari pertama. Kadang kadang gejala panas tetap ada, walaupun tidak ada gejala infeksi

lain yang mendahuluinya. Gejala gastrointestinal seperti muntah, tidak nafsu makan, konstipasi dan

diare tidak jarang menyertai penderita glomerulonefritis akut.

Selama fase akut terdapat vasokontriksi arteriola glomerulus yang mengakibatkan tekanan filtrasi

menjadi kurang dan karena hal ini kecepatan filtrasi glomerulus pun menjadi kurang. Filtrasi air,

garam, ureum dan zat zat lainnya berkurang dan sebagai akibatnya kadar ureum dan kreatinin

dalam darah meningkat. Fungsi tubulus hati relatif kurang terganggu. Ion natrium dan air diresorpsi

kembali sehingga diuresis mengurang (timbul oliguria dan anuria) dan ekskresi natrium mengurang,

ureumpun diresorpsi kembali lebih dari biasa. Akhirnya terjadi insufisiensi ginjal akut dengan

uremia, hiperfosfatemia, hidremia dan asidosis metabolik.

Pemeriksaan Laboratorium

Laju endap darah meninggi, kadar Hb menurun sebagai akibat hipervolemia (retensi garam dan air).

Pada pemeriksaan urin didapatkan jumlah urin mengurang, berat jenis meninggi. Hematuria

makroskopis ditemukan pada 50 % penderita. Ditemukan pula albumin (+), eritrosit (++), leukosit

(+), silinder leukosit, eritrosit dan hialin.

Albumin serum sedikit menurun, demikian juga komplemen serum (globulin beta lC). Ureum dan

kreatinin darah meningkat. Titer anti streptolisin umumnya meningkat, kecuali kalau infeksi

Streptococcus yang mendahuluinya hanya mengenai kulit saja. Uji fungsi ginjal normal pada 50 %

penderita.

GLOMERULONEFRITIS (GN)

A. DEFINISI GN Glomerulonefritis merupakan penyakit peradangan ginjal bilateral yang dimulai dalam

glomerulus dan bermanifestasi sebagai proteinuria dan/atau hematuria. Meskipun lesi

terutama ditemukan pada glomerulus, tetapi seluruh nefron pada akhirnya akan mengalami

kerusakan sehingga terjadi gagal ginjal kronik. Penyakit yang mula-mula digambarkan

oleh Richard Bright pada tahun 1827 (Brights disease), sekarang diketahui merupakan kumpulan banyak penyakit dengan berbagai etiologi (sebagian besar tidak diketahui),

meskipun respons imun agaknya menimbulkan beberapa bentuk glomerulonefritis.

KLASIFIKASI GN

B. GLOMERULONEFRITIS PRIMER:

GN membranosa (nefropati membranosa). Penyakit dengan progresif lambat ini, sering terjadi pada usia antara 30 dan 50 tahun, secara morfologis ditandai dengan

adanya endapan berisi imunoglobulin di subepitel sepanjang membran basa glomerulus

(GBM). Pada awal penyakit, glomerulus mungkin tampak normal dengan mikroskop

cahaya, tetapi kasus yang sudah terbentuk sempurna memperlihatkan penebalan difus

dinding kapiler.

Nefrosis lipoid (minimal change disease). Gangguan yang relatif jinak ini merupakan penyebab paling sering sindrom nefrotik pada anak. Penyakit ini ditandai dengan

glomerulus yang pada pemeriksaan mikroskop cahaya tampak normal, tetapi di bawah

mikroskop elektron memperlihatkan hilangnya tonjolan-tonjolan kaki sel epitel visera.

Walaupun dapat timbul pada semua usia, penyakit ini paling sering ditemukan pada usia

2-3 tahun.

Glomerulosklerosis segmental fokal (FSG). FSG secara histologis ditandai dengan sklerosis yang mengenai sebagian, tetapi tidak semua glomerulus dan melibatkan hanya

segmen setiap glomerulus. Gambaran histologik ini sering berkaitan dengan sindrom

nefrotik dan dapat terjadi:

berkaitan dengan penyakit lain, seperti infeksi HIV (nefropati HIV), kecanduan heroin (nefropati kecanduan heroin);

sebagai proses sekunder pada bentuk lain GN (misal, nefropati IgA); sebagai komponen nefropati ablasi glomerulus; pada suatu bentuk kongenital herediter yang terjadi akibat mutasi gen sitoskeletal

yang diekspresikan di podosit; atau

sebagai penyakit primer. GN membranoproliferatif (MPGN). MPGN secara histologis bermanifestasi sebagai

perubahan membran basal dan mesangium serta proliferasi sel glomerulus. Penyakit ini

membentuk sekitar 5-10% kasus sindrom nefrotik idiopatik pada anak dan dewasa.

GN proliferatif akut (pascastreptokokus, pascainfeksi). GN proliferatif (PGN) difus, salah satu penyakit glomerulus yang sering ditemukan, biasanya disebabkan oleh

kompleks imun. Antigen pemicu mungkin berasal dari eksogen atau endogen. Infeksi

oleh organisme lain selain streptokokus juga dapat berkaitan dengan PGN difus.

Ditemukan gambaran tipikal pada penyakit kompleks imun, seperti

hipokomplementemia dan endapan granular IgG dan komplemen di GBM

GN progresif cepat (RPGN/cresentic). RPGN adalah suatu sindrom klinis dan bukan bentuk spesifik GN. Apa pun penyebabnya, gambaran histologis ditandai dengan

adanya bulan sabit di sebagian besar glomerulus (GN cresentic/CrGN). Bulan sabit ini sebagian disebabkan oleh proliferasi sel epitel parietal di kapsula Bowman dan

sebagian oleh sebukan monosit dan makrofag.

Nefropati IgA (Bergers disease). Penyakit ini biasanya mengenai anak dan dewasa muda dan berawal sebagai hematuria makroskopik yang terjadi dalam 1 atau 2 hari

setelah infeksi saluran napas atas nonspesifik. Nefropati IgA merupakan salah satu

penyebab umum hematuria mikroskopik dan makroskopik berulang dan merupakan

penyakit glomerulus tersering di seluruh dunia. Tanda utama patogenik adalah

pengendapan IgA di mesangium.

GN kronis (CrGN kronis). CrGN kronis adalah salah satu penyebab penting penyakit ginjal stadium-akhir yang bermanifestasi sebagai gagal ginjal kronis. Saat CrGN

ditemukan, kelainan glomerulus telah sedemikian lanjut sehingga sulit diketahui sifat

lesi awal. CrGN kronis mungkin mencerminkan stadium akhir berbagai entitas, yang

terutama adalah RPGN, FSG, MGN, dan MPGN.

PENYAKIT SEKUNDER (SISTEMIK) GANGGUAN HEREDITER

Lupus eritematosus sistemik (LES) Sindrom Alport

Diabetes melitus (DM) Penyakit Fabry

Amiloidosis

Sindrom Goodpasture

Poliarteritis nodosa

Granulomatosis Wegener

Purpura Henoch-Schnlein

Endokarditis bakterialis

C. ETIOLOGI GN AKUT Kasus klasik GN akut terjadi setelah infeksi sterptokokus pada tenggorokan atau kadang-

kadang pada kulit sesudah masa laten 1-2 minggu. Organimsme lazim yang

menyebabkannya adalah Streptococcus -hemolyticus grup A tipe 12 atau 4 dan 1; jarang oleh penyebabnya. Namun, sebenarnya bukan streptokokus yang menyebabkan kerusakan

pada ginjal, tetapi diduga terdapat suatu antibodi yang ditujukan terhadap antigen khusus

yang merupakan unsur membran plasma streptokokal-spesifik.

Glomerulonefritis akut pascastreptokokus paling sering menyerang anak usia 3-7

tahun, meskipun orang dewasa muda dan remaja dapat juga terserang. Perbandingan

penyakit ini pada laki-laki dan perempuan adalah sekitar 2:1.

a. PATOGENESIS GN AKUT Terbentuk kompleks antigen-antibodi dalam darah dan bersikulasi ke dalam glomerulus

tempat kompleks tersebut secara mekanis terperangkap dalam membran basalis.

Selanjutnya komplemen akan terfiksasi mengakibatkan lesi dan peradangan yang menarik

leukosit polimorfonuklear (PMN) dan trombosit menuju tempat lesi. Fagositosis dan

pelepasan enzim lisosom juga merusak endotel dan membran basalis glomerulus (GBM).

Sebagai respons terhadap lesi yang terjadi, timbul proliferasi sel-sel endotel yang diikuti

sel-sel mesangial dan selanjutnya sel-sel epitel. Meningkatnya kebocoran kapiler

glomerulus menyebabkan protein dan sel darah merah keluar ke dalam urine yang sedang

dibentuk oleh ginjal sehingga mengakibatkan proteinuria dan hematuria.

b. MANIFESTASI KLINIS GN AKUT Onset penyakit ginjal cenderung akut, didahului oleh malaise, demam ringan, mual, dan

sindrom nefritik. Pada kasus yang biasa, oliguria, azotemia, edema, dan hipertensi biasanya

hanya ringan sampai sedang. Biasanya terdapat hematuria makroskopik, urine tampa

cokelat berasap (bukan merah terang). Proteinuria adalah gambaran konstan pada penyakit

ini, tetapi kadang-kadang cukup berat sehingga terjadi sindrom nefrotik. Kadar komplemen

serum rendah selama fase aktif penyakit, dan titer antistreptolisin O serum meningkat pada

kasus pascastreptokokus. Gejala biasanya berkurang dalam beberapa hari, meskipun

hematuria mikroskopik dan proteinuria dapat menetap selama berbulan-bulan.

DIAGNOSIS GN

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanda dan gejala spesifik dapat mengindikasikan glomerulonefritis, tetapi kondisi yang

sering muncul adalah ketika hasil urinalisis rutin abnormal. Urinalisis dapat

memperlihatkan hal-hal sebagai berikut:

Sel darah merah dan silinder eritrosit, merupakan indikator yang menyatakan bahwa telah terjadi kerusakan pada glomeruli

Sel darah putih, indikator umum yang menyatakan adanya infeksi atau inflamasi

Protein yang meningkat, yang mengindikasikan kerusakan pada nefron.

Untuk menegakkan diagnosis GN, prosedur diagnostik yang dapat dilakukan selain

urinalisis adalah:

Tes darah. Hal ini dapat memberikan informasi tentang kerusakan yang terjadi pada ginjal dan gangguan mekanisme filtrasi yang dapat diketahui dengan cara mengukur

kadar zat-zat sisa (seperti kreatinin dan urea) dalam darah.

Tes pencitraan. Jika dokter mendeteksi adanya kerusakan pada ginjal, maka ia berhak untuk merujuk pasien untuk melakukan pemeriksaan pencitraan ginjal, seperti X-ray,

ultrasonografi, atau CT-scan (computerized tomography scan).

Biopsi ginjal. Prosedur ini dilakukan menggunakan metode khusus untuk mengekstraksi bagian kecil dari ginjal yang nantinya akan diperiksa secara

mikroskopik. Pemeriksaan ini dapat membantu untuk mengetahui penyebab terjadinya

reaksi inflamasi. Biopsi ginjal hampir selalu diperlukan untuk memastikan diagnosis

glomerulonefritis.

B. KOMPLIKASI GN

Gagal ginjal akut. Kehilangan fungsi filtrasi nefron dapat menyebabkan penumpukan bahan-bahan yang tidak berguna. Kondisi ini dapat membuat penderita membutuhkan

terapi dialisis, yaitu metode yang berguna untuk mengeluarkan cairan dan bahan-bahan

sisa dari dalam darah (menggunakan dializer).

Gagal ginjal kronik. Keadaan ini menyebabkan ginjal kehilangan fungsinya. Fungsi ginjal yang kurang dari 10% dari normal mengindikasikan penyakit ginjal stadium-

akhir, yang biasanya membutuhkan dialisis atau transplantasi ginjal untuk

mempertahankan hidup.

Tekanan darah tinggi.

Sindrom nefrotik. Ini merupakan sekelompok tanda dan gejala yang dapat menyertai glomerulonefritis (GN) dan kondisi lainnya yang dapat mempengaruhi kemampuan

filtrasi glomerulus. Sindrom nefrotik ditandai dengan kadar protein yang tinggi dalam

urin sehingga menyebabkan kadar protein dalam darah menurun; kolesterol darah yang

tingg; dan edema kelopak mata, kaki, dan abdomen.

a. PROGNOSIS GN Diperkirakan lebih dari 90% anak yang menderita penyakit ini dapat sembuh sempurna.

Pada orang dewasa, prognosisnya menjadi kurang baik (30-50%). Dua sampai lima persen

dari semua kasus akut mengalami kematian, sedangkan sisa pasien lainnya dapat

berkembang menjadi glomerulonefritis progresif cepat (RPGN), atau glomerulonefritis

kronik yang perkembangannya lebih lambat. Pada RPGN, kematian akibat uremia biasanya

terjadi dalam jangka waktu beberapa bulan saja, sedangkan pada glomerulonefritis kronik,

perjalanan penyakit dapat berkisar antara 2-40 tahun.

Pengobatan

TERAPI FARMAKOLOGIS

Pengobatan spesifik pada GN ditujukan terhadap penyebab, sedangkan non-spesifik untuk

menghambat progresivitas penyakit. Kontrol tekanan darah dengan diuretik, angiotensin

converting enzyme inhibitors (ACEi), angiotensin II receptor antagonists (AIIRA)

terbukti bermanfaat. Pengaturan asupan protein dan kontrol kadar lemak darah dapat

membantu menghambatt progresivitas GN.

Efektivitas penggunaan obat imunosupresif GN masih belum seragam. Diagnosis GN,

faktor pasien, efek samping, dan faktor prognostik merupakan pertimbangan terapi

imunosupresif. Kortikosteroid efektif pada beberapa tipe GN karena dapat menghambat

sitokin proinflamasi seperti IL- atau TNF- dan aktivitas transkripsi NFkB yang berperan pada patogenesis GN. Siklofosfamid, klorambusil, dan azatioprin mempunyai efek

antiproliferasi dan dapat menekan inflamasi glomerulus. Imunosupresif lain seperti metil

mikofenolat, takrolimus, dan sirolimus juga belum diindikasikan secara penuh untuk

pengobatan glomerulonefritis.

Tidak ada pengobatan khusus yang mempengaruhi penyembuhan kelainan di glomerulus.

1.Istirahat mutlak selama 3 4 minggu

Dulu dianjurkan istirahat selama 6 8 minggu untuk memberi kesempatan pada ginjal untuk

menyembuh. Namun penyelidikan terakhir menunjukkan bahwa mobilisasi penderita setelah 3 4

minggu dari timbulnya penyakit tidak berakibat buruk terhadap perjalanan penyakitnya.

2.Pemberian penisilin pada fase akut

Pemberian antibiotik ini tidak mempengaruhi beratnya glomerulonefritis, melainkan mengurangi

menyebarnya infeksi Streptococcus yang mungkin masih ada.

Pemberian penisilin ini dianjurkan hanya untuk 10 hari, sedangkan pemberian profilaksis yang lama

sesudah nefritisnya sembuh terhadap kuman penyebab tidak dianjurkan karena terdapat imunitas

yang menetap. Secara teoritis seorang anak dapat terinfeksi lagi dengan kuman nefritogen lain,

namun kemungkinan ini sangat kecil sekali.

3.Makanan

Pada fase akut, diberi makanan rendah protein ( 1g / kgbb / hari) dan rendah garam (1 g/hari).

Makanan lunak diberikan pada penderita dengan suhu tinggi dan makanan biasa bila suhu telah

normal kembali.Bila ada anuria atau muntah, maka diberikan IVFD dengan larutan glukosa 10 %.

Pada penderita tanpa komplikasi, pemberian cairan disesuaikan dengan kebutuhan, sedangkan bila

ada komplikasi seperti gagal jantung, edema, hipertensi dan oliguria, maka jumlah cairan yang

diberikan harus dibatasi.

4.Pengobatan terhadap hipertensi

Hipertensi dapat diatasi secara efektif dengan vasodilator perifer (hidralazin, nifedipin). Pemberian

cairan dikurangi, pemberian sedatif untuk menenangkan penderita sehingga dapat cukup beistirahat.

Pada hipertensi dengan gejala serebral, diberikan reserpin dan hidralasin. Mula mula diberikan

reserpin sebanyak 0,07 mg/kgbb secara I.M. Bila terjadi diuresis 5 10 jam kemudian, maka

selanjutnya reserpin diberikan per oral dengan dosis rumat 0,03 mg/kgbb/hari. Magnesium sulfat

parenteral tidak dianjurkan lagi karena memberi efek toksis.

5. Bila anuria berlangsung lama (5 7 hari), maka ureum harus dikeluarkan dari dalam darah

dengan beberapa cara, misalnya dialisis peritoneum, hemodialisis, bilas lambung dan usus. Bila

prosedur di atas tidak dapat dilakukan karena kesulitan teknis, maka pengeluaran darah venapun

dapat dikerjakan dan adakalanya menolong juga.

6. Diuretikum dulu tidak diberikan pada glomerulonefritis akut, namun akhir akhir ini pemberian

furosemid (Lasix) secara I.V. (1 mg/kgbb/hari) dalam 5 10 menit tidak berakibat buruk pada

hemodinamika ginjal dan filtrasi glomerulus diperlukan untuk mengatasi retensi cairan dan

hipertensi.

7. Bila timbul gagal jantung, maka diberikan digitalis, sedativum dan oksigen.

Prognosis

- Sebagian besar pasien akan sembuh, 5 % mengalami perjalanan penyakit yang memburuk dengan

cepat.

- Diuresis akan menjadi normal kembali pada hari ke 7 10 setelah awal penyakit, dengan

menghilangnya sembab dan secara bertahap TD menjadi normal kembali.

- Fungsi ginjal (ureum, kreatinin) membaik dalam 1 minggu dan menjadi normal dalam waktu 3 4

minggu.

- Komplemen serum menjadi normal dalam waktu 6 8 minggu.

- Kelainan sedimen urin akan tetap terlihat selama berbulan bulan bahkan bertahun tahun pada

sebagian besar pasien.

-Prognosa baik, dipengaruhi pada faktor makin muda umur penderita, beratnya gangguan faal ginjal

dan penyulitnya.

PENCEGAHAN

Sebagian besar GN tidak dapat dicegah, tetapi ada beberapa tindakan bermanfaat yang

dapat dilakukan:

Mengobati infeksi streptokokus pada radang tenggorokan

Untuk menghindari infeksi (seperti HIV dan hepatitis) yang dapat menyebabkan GN, ikuti pedoman safe-sex, dan hindari penggunaan obat-obatan terlarang secara intravena

Kontrol gula darah untuk membantu mencegah terjadinya diabetic nephropathy.

Kontrol tekanan darah untuk mencegah bahaya hipertensi terhadap ginjal.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kapita Selekta Kedokteran : Glomerulonefritis Akut, Edisi Ke 2 , Media Aesculapius FKUI,

1982, 601 602.

2. Noer, Muhammad Syaifullah : Glomerulonefritis, Buku Ajar Nefrologi Anak, Jilid II, Ikatan

Dokter Anak Indonesia, Jakarta, 1996, 318 326.

3. Richard E. Behrman, Victor C. Vaughn : Glomerulonefritis Akut Dalam Nelson Textbook of

Pediatrics, Alih Bahasa dr. R.F. Maulana, M.Sc ; EGC, Jakarta, 1992, 89 104.

4. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI : Glomerulonefritis Akut, Ilmu Kesehatan Anak, Buku

Kuliah 2, Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Jilid 2, jakarta, 1985, 835 839.

5. Dorland, W. A. Newman. 2006. Kamus Kedokteran Dorland, Edisi 29. Jakarta: EGC

6. Ganong, William F. 2002. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 20. Jakarta: EGC

7. Gartner, Leslie P. & James L. Hiatt. 2007. Color Atlas of Histology, Fourth Edition. Baltimore,

Maryland: Lippincott Williams & Wilkins

8. Idrus, Alwi dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan

IPD FKUI

9. Leeson, C. Roland. 1996. Buku Ajar Histologi, Edisi V. Jakarta: EGC

10. Mayo Clinic Staff. 2009. Glomerulonephritis.

http://www.mayoclinic.com/health/glomerulonephritis/DS00503

11. Price, Sylvia A. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Volume 2 Edisi 6.

Jakarta: EGC

12. Putz, Reinhard & Reinhard Pabst. 2006. Atlas Anatomi Manusia Sobotta, Jilid 2 Edisi 22.

Jakarta: EGC

13. Robbins, Stanley L. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins, Volume 2 Edisi 7. Jakarta: EGC

15. Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem, Edisi 2. Jakarta: EGC

16. Sloane, Ethel. 2003. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta: EGC

17. Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta: EGC

18. Syam, Edward & Inmar Raden. 2009. Bahan Kuliah Anatomi Sistem Urinarius. Jakarta: FK

YARSI