ANATOMI FISIOLOGI EMPEDU ANATOMI Vesica Biliaris (Kantung Empedu)

Vesica biliaris adalah sebuah kantong berbentuk buah pir yang terletak pada permukaan bawah hepar. Vesica biliaris mempunyai kemampuan menampung empedu sebanyak 30-50 ml dan menyimpannya, serta memekatkan empedu dengan cara mengabsorbsi air. Vesica biliaris dibagi menjadi fundus, corpus, dan collum 1. Fundus Vesica Biliaris Berbentuk bulat dan biasanya menonjol di bawah margo inferior hepar, penonjolan ini merupakan tempat fundus bersentuhan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung cartilago costalis IX dextra.2. Corpus Vesica BiliarisTerletak dan berhubungan dengan facies visceralis (permukaan bawah) hepar, dan arahnya keatas, belakang, dan kiri 3. Collum Vesica BiliarisMelanjutkan diri sebagai ductus cysticus yang berbelok ke dalam omentum minus dan bergabung dengan sisi kanan ductus hepaticus communis untuk membentuk ductus choledocus.

Hubungan:Anterior : Dinding anterior abdomen dan faceis viceralis heparPosterior : Colon tranversum serta pars superior dan descendens duodenum

Perdarahan dan Limfe Arteriae: Arteria Cystica, cabang arteria hepatica dextra Vena : Vena cystica mengalirkan darah langsung ke vena porta Limfe : Cairan limfe mengalir ke nodus cysticus yang terletak dekat collum vesicae biliaris, lalu berjalan ke nodi hepatici dengan berjalan sepanjang arteri hepatica communis dan kemudian ke nodi coelici

Persarafan Saraf simpatis dan parasimpatis membentuk plexus coeliacus. Vesica biliaris berkonraksi sebagai respons terhadap hormon kolesistokinin yang dihasilkan oleh tunica mucosa duodenum karena masuknya makanan berlemak dari gaster

Ductus Cysticus Ductus cysticus menghubungakan collum vesicae biliaris dengan ductus hepaticus communis untuk membentuk ductus choledocus. Tunica mucosa ductus cysticus menonjol untuk membentuk plica spiralis yang melanjutkan diri dengan plica yang sama pada collum vesicae biliaris. Plica ini umumnya dikenal sebagai valvula spiralis. Fungsi valvula spiralis adalah untuk mempertahankan lumen terbuka secara konstan.

FISIOLOGI Kantung Empedu Empedu melakukan dua fungsi penting, yaitu :1. Berperan dalam pencernaan dan absorpsi lemak Pencernaan lemak disebabkan oleh asam empedu melakukan dua hal a. Asam empedu membantu mengemulsi paryikel- partikel lemak yang besar menjadi kecil, sehingga lipase bisa mencerna lemak b. Asam empedu membantu mengabsorpsi produk akhir lemak yang telah dicerna oleh membran mukosa intestinal 2. Sebagai alat untuk mengeksresi beberapa produk buangan yang penting dari darah, seperti bilirubin dan kelebihan kolesterol

Empedu disekresi dalam dua tahap :1. Pada awalnya disekresi oleh sel sel hepatosit yang mengandung sejumlah besar asam empedu, kolesterol, dan zat organik lainnya. Empedu ini disekresi ke dalam kanilikulus biliaris kecil yang terletak diantara sel sel hati2. Empedu mengalir di dalam kanalikulus biliaris menuju septa interlobularis, tempat kanalikulus mengosongkan empedu ke dalam duktus biliaris terminal dan kemudian secara progresif ke dalam duktus yang lebih besar dan akhirnya mencapai duktus hepatikus dan duktus biliaris komunis, lalu empedu di kelluarkan ke dalam duodenum atau dialihkan dalam hitungan menit sampai jam melalui duktus sistikus ke dalam kantung empedu

Empedu disekresikan secara terus menerus oleh ahti, namun sebagian besar normalnya disimmpan dalam kantung empedu sampai diperlukan dalam duodenum. Volume yang dapat ditampung kantung empedu yaitu 30 60 ml. Meskipun demikian sekresi empedu dalam 12 jam dapat disimpan karena air, natrium, klorida, dan kebanyakan elektrolit kecil lainnya secara terus menerus diabsorbsi melalui muosa kantung empedu, memekatkan sisa zat zat empedu yang mengandung garam empedu, kolesterol, lesitin, dan bilirubin

Tabel Komposisi Empedu Empedu HatiEmpedu KantungEmpedu

Air97.5 g/dl92 g/dl

Garam Empedu1.1 g/dl6 g/dl

Bilirubin0.04 g/dl0.3 g/dl

Kolestrol0.1 g/dl0.3 0.9 g/dl

Asam Lemak0.12 g/dl0.3 1.2 g/dl

Lesitin0.04 g/dl0.3 g/dl

Na+145 mEq/L130 mEq/L

K+5 mEq/L12 mEq/L

Ca2+5 mEq/L23 mEq/L

Cl-100 mEq/L25 mEq/L

HCO328 mEq/L10 mEq/L

Sekresi Kolesterol oleh Hati dan Pembentukan Batu Empedu Garam Empedu dibentuk di dalam sel sel hepatik menggunakan kolesterol yang ada di plasma darah. Pada proses sekresi empedu sekitar 1-2 gram kolesterol dipindahkan dari plasma darah ke dalam kantung empedu. Garam empedu dan lesitin dalam empedu bergabung secara fisik dengan kolesterol untuk membentuk misel ultramakroskopis dalam bentuk suatu lautan koloid. Jika empedu sudah menjadi pekat di dalam kantung empedu, garam - garam empedu dan lesitin akan menjadi pekat bersama dengan kolesterol. Pada kondisi abnormal, kolesterol dapat mengendap di dalam kantung empedu dan menyebabkan pembentukan batu empedu kolesterol. Jumlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak yang di konsumsi, karena sel hepatik menyintesis kolesterol sebagai salah satu produk metabolisme lemak dalam tubuh. Orang yang melakukan diet tinggi lemak akan mudah mengalami pembentukan batu empedu.Peradangan epitel empedu yang sering kali berasal dari infeksi kronis derajat rendah juga dapat mengubah karakteristik absorpsi mukosa kantung empedu, kadang kadang memungkinkan absorpsi air dan garam garam empedu berlebihan tetapi meninggalkan kolesterol di dalam kantung emepdu dalam konsentrasi yang meningkat secara progresif. Lalu, kolesterol akan mulai mengendap, pertama akan membentuk banyak kristal kolesterol kecil pada permukaan mukosa yang mengalami peradangan , tapi berlanjut menjadi batu empedu yang besar.

BATU EMPEDU (KOLELITIASIS)

Kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu. Batu kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu. (Sjamsuhidajat,2005)

Epidemiologi KolelitiasisTiap tahun 500.000 kasus baru dari batu empedu ditemukan di Amerika Serikat. Kasus tersebut sebagian besar didapatkan di atas usia pubertas, sedangkan pada anak-anak jarang. Orang gemuk ternyata mempunyai resiko tiga kali lipat untuk menderita batu empedu. Insiden pada laki-laki dan wanita pada batu pigmen tidak terlalu banyak berbeda. (Mansjoer,1999)Avni Sali membuktikan bahwa diet tidak berpengaruh terhadap pembentukan batu, tetapi secara tidak langsung mempengaruhi jenis batu yang terbentuk. Hal ini disokong oleh peneliti dari Jepang yang menemukan bukti bahwa orang dengan diet berat biasanya menderita batu jenis kolesterol, sedangkan yang dietnya tetap biasanya menderita batu jenis pigmen. Faktor keluarga juga berperan dimana bila keluarga menderita batu empedu kemungkinan untuk menderita penyakit tersebut dua kali lipat dari orang normal. (Mansjoer,1999)Etiologi Batu EmpeduEtiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna namun yang paling penting adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasis empedu dan infeksi kandung empedu. (Sjamsuhidajat,2005) Sementara itu, komponen utama dari batu empedu adalah kolesterol yang biasanya tetap berbentuk cairan. Jika cairan empedu menjadi jenuh karena kolesterol, maka kolesterol bisa menjadi tidak larut dan membentuk endapan di luar empedu.Faktor RisikoKolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor risiko di bawah ini. Namun, semakin banyak faktor resiko yang dimiliki seseorang, semakin besar kemungkinan untuk terjadinya kolelitiasis. Faktor resiko tersebut antara lain : 1. Jenis kelamin. Wanita memiliki resiko 3 kali lipat terkena kolitiasis dibandingkan pria. Ini dikarenakan hormon estrogen berpengaruh terhadap peningkatan ekskresi kolesterol oleh kandung empedu. Kehamilan, yang meningkatkan kadar estrogen juga meningkatkan resiko terkena kolelitiasis. Penggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormon (estrogen) dapat meningkatkan kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan aktivitas pengosongan kandung empedu.2. Usia. Resiko untuk terkena kolelitiasis meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Orang dengan usia >60 tahun lebih cenderung untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan orang usia yang lebih muda.3. Berat badan (BMI)Orang dengan Body Mass Index (BMI) tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi kolelitiasis. Ini dikarenakan dengan tingginya BMI maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurasi garam empedu serta mengurangi kontraksi/pengosongan kandung empedu.4. MakananIntake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat (seperti setelah operasi gastrointestinal) mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu.5. Riwayat keluargaOrang dengan riwayat keluarga kolelitiasis mempunyai resiko lebih besar dibandingkan dengan tanpa riwayat keluarga.6. Aktivitas fisikKurangnya aktivitas fisik berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya kolelitiasis. Ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih sedikit berkontraksi.7. Penyakit usus halusPenyakit yang dilaporkan berhubungan dengan kolelitiasis adalah crohn disease, diabetes, anemia sel sabit, trauma, dan ileus paralitik.8. Nutrisi intravena jangka lamaNutrisi intravena jangka lama mengakibatkan kandung empedu tidak terstimulasi untuk berkontraksi, karena tidak ada makanan/nutrisi yang melewati intestinal. Sehingga resiko untuk terbentuknya batu menjadi meningkat dalam kandung empedu.

Patogenesis Kolelitiasis Patogenesis Batu Kolesterol Ada 3 mekanisme utama yang berperan dalam pembentukan batu kolesterol yaituPerubahan Komposisi EmpeduKolesterol bersifat tidak larut dalam air, sehingga harus dipertahankan dalam keadaan larut dengan disekresikan dari membran kanalikuli dalam bentuk vesikel fosfolipid, yaitu gabungan kolesterolfosfolipid. Kelarutan kolesterol tergantung pada konsentrasi fosfolipid dan asam empedu dalam empedu, juga jenis fosfolipid dan asam empedu yang ada. Pada keadaan empedu tidak lewat jenuh oleh kolesterol serta mengandung cukup asam empedu dan fosfolipid, kolesterol akan terikat pada bagian hidrofobik dari campuran misel (terdiri atas fosfolipid terutama lesitin, asam empedu dankolesterol). Karena bersifat larut dalam air,campuran misel ini memungkinkan hanspor dan absorpsi produk akhir lemakmenuju atau melalui membran mukosa usus.Bila empedu mengandung kolesterol yang tinggi (lewat jenuh) atau kadar asam empedu serta fosfolipid rendah, kelebihan kolesterol tidak dapat ditranspor ke dalam campuran misel, tetap terbentuk vesikel. Vesikel ini bersifat tidak stabil dan akan beragregasi membentuk vesikel yang lebih besar dan berlapis-lapis (vesikel multilamellar) sehingga membentuk inti kristal kolesterol

Nukleasi (pembentukan inti) Kolesterol Meningkatnya kadar kolesterol akan menyebabkan cairan empedu menjadi lewat jenuh dan memungkinkan terjadi kristalisasi dan terbentuknya inti kristal kolesterol yang merupakan kunci penting dalam rangkaian patogenesis batu kolesterol.Pembentukan inti kristal juga dipengaruhi oleh waktu pembentukan inti (nucleationtine). Pada penderita batu empedu ternyata waktu pembentukan intinya jauh lebih pendek dibandingkan dengan yang tanpa batu empedu. Hal ini disebabkan adanya faktor-faktor lain yang berperan mempercepat atau mengharnbat terbentuknya batu, di antaranya berupa protein atau musin (mukus) di dalam empedu. Beberapa peneliti menduga bahwa musin yang bersifat gel di dalam kandung empedu dapat mencetuskankristalisasi kolesterol. Selain itu, glikoprotein 120 kda dan infeksi juga diduga dapat menyebabkan kristalisasi kolesterol

Gangguan fungsi kandung empedu.

Patogenesis Batu Pigmen Batu pigmen merupakan jenis batu yang banyak ditemukan di negara Timur dengankomponen utamanya adalah kalsium bilirubinat. Kandungan kolesterol pada batu pigmen kurang dari 30% .Batu pigmen hitam terutama mengandung kompleks kalsium bilirubinat dengan kalsium dan glikoprotein.Mekanisme pembentukannya belum diketahui pasti, tetapi diduga disebabkan karena empedu mengalami supersaturasi oleh bilirubin indirek, perubahan pH dan kalsium serta produksi yang berlebihan dari glikoprotein. Kadar bilirubin indirek yang tinggi dalam empedu biasanya ditemukan pada penderita hemolisis kronik.Batu pigmen coklat terutama mengandung garam kalsium dari bilirubin indirek (kalsium bilirubinat) dan lebih sering dihubungkan dengan stasis empedu dan infeksi. Stasis empedu sering disertai infeksi kandung empedu tetapi masih belum jelas apakah stasis menyebabkan infeksi atau infeksi yang menyebabkan kerusakan epitel kandung empedu dan mengakibatkan fibrosis sehingga terjadi stasis. Infeksi oleh parasit seperti Ascaris lumbricoides dan Clonorchis sinensis akan menyebabkan iritasi dan fibrosis sfingter Oddi sehingga terjadi stasis.Enzim beta glukoronidase yang dihasilkan kelompok bakteri koli (misalnya Escherichia coli) akan menghidrolisis bilirubin direk menjadi bilirubin indirek dan asam glukoronida. Hasil penelitian menunjukkan bahwa aktivitas enzim ini meningkat pada keadaan inflamasi taktusbiliaris. Bilirubin indirek ini bergabung dengan kalsium menghasilkan kalsium bilirubinat yang tidak larut dalam airsehingga terjadi pengendapan.

Klasifikasi Kolelitiasis Menurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu di golongkankan atas 3 (tiga) golongan.1. Batu kolesterol Berbentuk oval, multifokal atau mulberry dan mengandung lebih dari 70% kolesterol. Lebih dari 90% batu empedu adalah kolesterol (batu yang mengandung > 50% kolesterol).

2. Batu pigmenBatu pigmen merup akan 10% dari total jenis baru empedu yang mengandung 30 mg per 100 ml berarti terjadi bersamaan dengan hemolisis atau disfungsi ginjal atau sel hati. Keganasan ekstrahepatik paling sering menyebabkan obstruksi lengkap (bilirubin serum 20 mg per 100 ml), sedangkan batu empedu biasanya menyebabkan obstruksi sebagian, dengan bilirubin serum jarang melebihi 10 sampai 15 mg per 100 ml. (Sabiston,1994)Alanin aminotransferase (dulu dinamai SGOT, serum glutamat-oksalat transaminase) dan Aspartat aminotransferase (dulu SGPT, serum glutamat-piruvat transaminase) merupakan enzim yang disintesisi dalam konstelasi tinggi di dalam hepatosit. Peningkatan dalam aktivitas serum sering menunjukkan kelainan sel hati, tetapi peningkatan enzim ini ( 1-3 kali normal atau kadang-kadang cukup tinggi tetapi sepintas) bisa timbul bersamaan dengan penyakit saluran empedu, terutama obstruksi saluran empedu. (Sabiston,1994)Fosfatase alkali merupakan enzim yang disintesisi dalam sel epitel saluran empedu. Pada obstruksi saluran empedu, aktivitas serum meningkat karena sel duktus meningkatkan sintesis enzim ini. Kadar yang sangat tinggi, sangat menggambarkan obstruksi saluran empedu. Tetapi fosfatasi alkali juga ditemukan di dalam tulang dan dapat meningkat pada kerusakan tulang. Juga meningkat selama kehamilan karena sintesis plasenta. (Sabiston,1994)b. Pemeriksaan RadiologisFoto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura hepatika. (Sjamsuhidajat,2005)

Gambar 3. Foto rongent pada kolelitiasis (Yekeler, 2004)c. Pemeriksaan Ultrosonografi (USG)Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstra hepatik. Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus. Dengan USG punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang ganggren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa. (Sudoyo,2006)Ultrasonografi sangat bermanfaat pada pasien ikterus. Sebagai teknik penyaring, tidak hanya dilatasi duktus biliaris ekstra dan intra hepatik yang bisa diketahui secara meyakinkan, tetapi kelainan lain dalam parenkim hati atau pankreas (seperti massa atau kista) juga bisa terbukti. Pada tahun belakangan ini, ultrasonografi jelas telah ditetapkan sebagai tes penyaring awal untuk memulai evaluasi diagnostik bagi ikterus. Bila telah diketahui duktus intrahepatik berdilatasi, maka bisa ditegakkan diagnosis kolestatis ekstrahepatik. Jika tidak didapatkan dilatasi duktus, maka ini menggambarkan kolestatis intrahepatik. Ketepatan ultrasonografi dalam membedakan antara kolestatis intra dan ekstrahepatik tergantung pada derajat dan lama obstruksi saluran empedu, tetapi jelas melebihi 90% .Distensi usus oleh gas mengganggu pemeriksaan ini. (Sabiston,1994)

d. Kolesistografi Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubun serum diatas 2 mg/dl, okstruksi pilorus, dan hepatitis karena pada keadaan-keadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. Pemeriksaan kolesistografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu. (Sjamsuhidajat,2005)

e. Endoscopic Retrograde Cholangiopnacreatography (ERCP)Pemeriksaan ERCP memungkinkan visualisasi struktur secara langsung yang hanya dapat dilihat pada saat melakukan laparotomi. Pemeriksaan ini meliputi insersi endoskop serat-optik yang fleksibel ke dalam esophagus hingga mencapai duodenum pars desenden.Sebuah kanula dimasukkan ke dalam duktus koledokus dan duktus pankreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus tersebut untuk memungkinkan visualisasi serta evaluasi percabangan bilier. ERCP juga memungkinkan visualisasi langsung struktur ini dan memudahkan akses ke dalam duktus koledokus bagian distal untuk mengambil batu empedu.

f. Computed Tomografi (CT) CT scan juga merupakan metode pemeriksaan yang akurat untuk menentukan adanya batu empedu, pelebaran saluran empedu dan koledokolitiasis. Walaupun demikian, teknik ini jauh lebih mahal dibanding US.

Gambar 8: Hasil CT pada kolelitiasis

Magnetic resonance imaging (MRI) with magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)

ANALISIS MASALAH TERKAIT LI1. Apa kandungan yang terdapat pada batu saluran empedu ? Secara umum batu empedu mengandung endapan endapan dalam kandung empedu seperti, kolesterol, bilirubin, garam empedu, kalsium, protein, asam lemak, dan fosolipid. Batu saluran empedu dibagi menajdi 3, yaitu a. Batu Kolesterol yang mengandung lebih dari 70% kolesterol b. Batu Pigmen yang mengandung kurang dari 20% kolesterol Batu pigmen kalsium bilirubinan mengandung kalsium bilirubinan sebagai komponen utama Batu pigmen hitam yang terdiri dari derivat polymerized bilirubin c. Batu Campuran yang mengandung 20 50% kolesterol

2. Bagaimana mekanisme terbentuknya batu empedu ? 3. Bagaimana faktor resiko terjadinya batu empedu dan dyslipidemia ? a. Jenis KelaminWanita memiliki resiko 3 kali lipat, dikarenakan hormon estrogen yang mempengaruhi peningkatan eksresi kolesterol ole kandung empedub. UsiaOrang dengan usia diatas 60 tahun memiliki risiko lenih besar.c. BMIOrang dengan BMI tinggi memiliki risiko terjadi kolelitiasis, karena BMI yang tinggi juga mempenaruhi tingginya kadar kolesterol kandung empedud. MakananIntake rendah klorida dan kehilangan berat badang yang cepat mengakibatkan gangguan unsur kimia empedu yang mengurangi ontraksi empedue. Riwayat KeluargaOrang dengan riwayat keluarga kolelitiasis mempunyai risiko yang lebih besar dibandingkan orang normal f. Aktivitas fisikKurangnya aktivitas fisik mempengaruhi kontraksi kandung empedu, sehingga meningkatkan risiko kolelitiasis g. Nutrisi inravena jangka panjang Nutrisi intravena jangka panjang mengakibatkan kandung empdu tidak terstimulasi untuk berkontrksi karena makanan tidak melalui interstitial

4. Bagaimana hubungan penyakit yang di derita ibunya dengan keluhan yang di alami ny. Nano ? Menurut Mansjoer (1999) bila keluarga menderita batu empedu kemungkinan keturunannya untuk menderita batu empedu dua kali lipat dari orang normal.

5. Bagaimana hubungan jangka waktu dengan keluhan yang di alami ny. Nano ? Pada pasien kolelitiasis akut terjadi nyeri hebat mendadak pada abdomen bagian atas, terutama epigastrium (nyeri dapat terjaid berulang dan berlangsung selama berjam - jam) , nyeri menjalar ke punggung dan bahu kanan (murphy's Sign), pasien berkeringat banyak dan beguling ke kanan - kiri saat tidur, nausea, muntah

Pada pasien kronik, gejala yang dialami mirip dengan kolelitiasis kronik namun nyeri dan tanda - tanda fisik kurang nyata, adanya riwayat dispepsia, intoleransi lemak, nyeri ulu hati, flatulen yang berlangsung lama

Daftar Pustaka Snell, Richard. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Keodkteran edisi 6. Jakarta : EGC Guyton, A.C., dan Hall, J.E.2011. Guytaon dan Hall Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 12. Elsevier : Singapore http://www.jevuska.com/2009/10/08/proses-pembentukan-dan-sekresi-empedu/batu/

Beckingham, IJ. Gallstone disease. In: ABC of Liver, Pancreas and Gall Bladder. London: BMJ Books. 2001.Cahyono, Suharjo B. 2009. Batu Empedu. Yogyakarta: KanisusHadi, Sujono. 2002. Gastroenterologi. Bandung: AlumniKeshav.S. The Gastrointestinal System at a Glance. London: Blackwell Science; 2004. Kumar, Ramzi S. Cotran & Stanley L. Robbins. Buku Ajar Patologi Edisi 7. Penerbit EGC. Jakarta. 2007Mansjoer A. etal, 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I, Ed.3. hal 510-512. Penerbit Media Aesculapius, FKUI, JakartaPrice, S.A. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Ed. 6. Jakart: EGCSekijima J.H, Lee, Sum P. Gallstones and Cholecystitis. In: Humes D, Dupon L, editors. Kelleys Textbook of Internal Medicine. 4th edWidiastuty, Astri S. 2010. Patogenesis Batu Empedu. Universitas Muhammadiyah : Palembang