ANATOMI DAN FISIOLOGI DUODENUM

A. ANATOMI

Panjang dari  duodenum   ± 25-30 cm, dimulai dari akhir pylorus lambung, disebelah

kanan tulang belakang pada vertebra lumbal 1, kemudian membentuk C-shaped curve

mengelilingi kaput pankreas dan akhirnya berhubungan dengan yeyunum disebelah kiri

vertebra lumbal 2.Duodenum merupakan bagian paling proksimal, paling lebar, paling

pendek, dan paling sedikit pergerakannya dari bagian usus halus lainnya. Duodenum

dibagi menjadi 4 bagian:

 

1. Bagian pertama / superior / bulbus duodeni / duodenal cap / D1 

2. Bagian kedua / vertikal / descenden/ D2 

3. Bagian ketiga / horizontal / tranversal/ D3 

4. Bagian keempat / obliq / ascending / D4

a. Bagian pertama (duodenal cap)

Bebas bergerak dan ditutupi oleh peritoneum kecuali jikaterdapat ulkus

duodenum. Bagian ini mempunyai cekungan mukosal longitudinal sementara bagian

lain hanya cekungan transversal. Lapisan anterior dan posterior dari peritoneum

yangmeliputi bagian atas dari duodenal cap akan melanjutkan diri menjadi

ligamentumhepatoduodenale , yang berisi Portal Triad  ( duktus koledokus , arteri

hepatika dan vena porta).Tepi anterior dari foramen Winslowi terbentuk oleh karena

adanya tepi bebas dari ligamentumini. Tepat diatas duodenal cap terdapat kantong

empedu dan hepar segmen empat. Dibawah dandibelakang dari duodenal cap adalah

caput pankreas. Piloroplasti dan reseksi gastroduodenalmenjadi lebih mudah jika

pilorus dan duodenum di mobilisasikan kearah depan didalam kavumabdomen dengan

manuver Kocher. Karena kedekatan duodenum superior dengan kandung empedu

dapat menjelaskan adanya batu empedu yang sering secara spontan masuk

kedalamduodenum melalui kolesistoduodenal fistula. Selanjutnya peritoneum hanya

melapisi bagianventral dari duodenum sepanjang 2,5 cm berikutnya.

b. Bagian kedua

Bagian kedua dari duodenum adalah retroperitoneal dan terfiksir karena adanya

fusi dari peritoneum visceral disebelah lateral peritoneum perietale lateral dinding

abdomen. Denganmembuka peritoneum pada sisi lateral kanan (manuver Kocher),

dapat memobilisasi duodenumdesending sehingga dapat mencapai retroduodenal dan

saluran empedu intrapankreatik.Disebelah belakang dari bagian kedua duodenum ini

terletak ginjal kanan dan struktur hilusnya,kelenjar adrenal dan vena cava. Tepat

dipertengahan duodenum, mesokolon akan melintangsecara horizontal, karena

bersatunya peritoneum dari arah atas dan arah bawah. Diatas darifleksura duodenalis,

duodenum bagian pertama dan duodenum bagian kedua akan membentuksudut yang

tajam dan berlanjut berkisar 7-8 cm dibawah fleksura duodenalis.

Kolon tranversumakan melintang daerah tersebut di sebelah depannya. Untuk

memobilisasi duodenum secaramenyeluruh yang harus dilakukan adalah membuka

fleksura hepatis pada sisi anteromedialkolon. Kurang lebih pertengahan dari bagian

kedua duodenum dinding posteromedial adalah papila vateri, yang terdiri atas

gabungan antar duktus koledokus dan duktus pankreatikusWirsungi. Letak dari duktus

pankreatikus Santorini lebih proksimal. Cabang superior pankreatikoduodenal yang

berasal dari arteri gastroduodenalis, berjalan didalam cekungan antarakaput

pankreas dan duodenum bagian kedua atau desending.

c. Bagian ketiga

Bagian ketiga dari duodenum panjangnya sekitar 12-13 cm, berjalan horizontal ke

arah kiri didepan dari aorta, vena cava inferior, columna vertebra L2 dan ureter, dan

berakhir pada sebelahkiri pada vertebra L3Radiks yeyunoileum menyilang dekat

akhir duodenum bagian ketiga.Arteri mesenterika superior berjalan kebawah diatas

depan dari duodenum bagian ketiga danmasuk kedalam radiks mesenterii. Arteri

pankreatikoduodenale inferior membatasi pankreas dantepi atas dari duodenum

bagian ketiga.

d. Bagian keempat

Bagiam keempat dari duodenum berjalan kearah atas samping kiri sepanjang 2-

3cm disebelahkiri dari vertebra dan membentuk sudut duodenoyeyunal pada radiks

mesokolon transversal.Disebelah kiri dari vertebra lumbal II, bagian terakhir dari

duodenum menurun ke arah kiri depandan membentuk fleksura duodenoyeyunalis.

Pada daerah ini, ligamentum suspensoriumduodenum (ligamentum Treitz) berawal,

tersusun atas jaringan fibrous dan pita triangular, berjalan ke arah retroperitoneal,

dibelakang pankreas dan vena lienalis, didepan vena renalis, dariarah kiri atau kanan

dari krus diafragma. Fleksura duodenoyeyunalis dipakai sebagai landmarkuntuk

panduan mencari obstruksi di daerah usus halus dan menentukan bagian atas dari

yeyunum untuk dilakukan gastro yeyunostomi. Saat laparotomi, ligamentum ini dapat

ditemukan dengancara menekan daerah dibawah mesokolon tranversal ke arah

belakang sampai kedinding abdomen bagian belakang sementara tangan yang satu

mempalpasi kearah atas melaluitepi kiri dari pada tulang belakang sampai fleksura ini

ditemukan dengan tanda adanya perabaanyang keras pada tempat fiksasinya.

Gabungan antara peritoneum visceral dari pankreatikoduodenal dengan peritoneum

parietal posterior yang tersisa akan menutupi semuaduodenum kecuali sebagian

dari bagian pertama duodenum. Variasi gabungan tadi ke dindingabdomen bagian

belakang akan menentukan variasi dari mobilitas duodenum. Fleksura kolonkanan,

bagian dari mesokolon tranversalis yang terfiksir, hubungan antara

ampulla dan pembuluh darah dari duodenum dapat dilihat dengan jelas. Pada posisi

yang cukup dalam ini,menunjukkan bahwa duodenum cukup terproteksi dengan baik

dari adanya trauma, tapi kadang-kadang dapat hancur dan bahkan terputus karena

adanya penekanan dengan landasan pada tulang belakang dari adanya trauma tumpul

abdomen yang berat, dan juga karena tidak ditutupi oleh peritoneum.

B. Vaskularisasi

Vaskularisasai duodenum berasal dari cabang arteri pankreatikoduodenal

anterior dan posterior.Anastomosis antara arteri ini akan menghubungkan sirkulasi

antara trunkus seliakus denganarteri mesenterika superior. Arteri ini membagi aliran

darahnya ke kaput pankreas, sehinggareseksi terhadap pankreas atau duodenum secara

terpisah adalah satu hal yang hampir tidakmungkin dan dapat berakibat fatal. Arteri

pankreatikoduodenal superior adalah cabang dari arterigastroduodenale, dan arteri

pankreatikoduodenal inferior adalah cabang dari arteri mesenterikasuperior. Kedua

arteri ini bercabang menjadi dua dan berjalan disebalah anterior dan posterior pada

cekungan antara bagian descending dan bagian transversal duodenum dengan

kaput pankreas, kemudian beranastomosis sehingga bagian anterior dan posterior

masing-masingmembentuk cabang sendiri.

Vena tersusun paralel bersamaan dengan arteri pankreatikoduodenal anterior dan

posterior.Anastomosis cabang psterior berakhir di atas vena porta, dibawahnya vena

mesenterika superior(SMV). Vena posterosuperiorpankreatikoduodenal mungkin akan

mengikuti arterinya disebelahdepan dari saluran empedu, atau mungkin berjalan di

belakang saluran tadi. Vena ini akan berakhir pada tepi kiri sebelah bawah dari SMV.

Pada tempat tersebut, vena tadi akan bergabung dengan vena yeyunalis atau dengan

vena pankreatioduodenal inferior anterior.Sebagian besar aliran vena pada cabang

anterior ini berasal dari Trunkus gastrokolika atau (Henle’s trunk).

Pada saat pankreatikoduodenektomi, lokasi SMV dapat ditelusuri dari vena kolika

hubungannya dengan SMV tepat dibawah dari collum pankreas. Kadang- kadang

identifikasiSMV dapat dilakukan dengan cara insisi pada daerah avaskuler dari

peritoneum sepanjang tepi bawah dari pankreas. Disebelah atas dari pankreas, vena

porta akan terekspos dengan jelas bilaarteri gastroduodenal dan duktus koledokus

dipisahkan. Kadang-kadang arteri hepatika aberanssalah di identifikasi dengan

arteri gastroduodenal, sehingga untuk kepentingan tersebut, sebelumdilakukan ligasi

pada arteri gastroduodenal, harus dilakukakan oklusi sementara dengan klemvaskuler

atau jari ahli bedah sambil mempalpasi pulsasi arteri hepatik pada hilus hati.

Pembuluh arteri yang memperdarahi separuh bagian atas duodenum adalah

arteri pancreatikoduodenalis superior yang merupakan cabang dari arteri

gastroduodenalis. Separuh bagian bawah duodenum diperdarahi oleh arteri

pancreatikoduodenalis inferior yang merupakancabang dari arteri mesenterika

superior.Vena-vena duodenum mengalirkan darahnya ke sirkulasi portal. Vena

superior bermuaralangsung pada vena porta dan vena inferior bermuara pada vena

mesenterika superior.

Pembuluh limfe

Aliran limfe pada duodenum umumnya berjalan bersama-sama dengan

vaskularisasinya.Pembuluh limfe duodenum mengikuti arteri dan mengalirkan cairan limfe

keatas melalui nodulilymphatici pancreatikoduodenalis ke noduli lymphatici

gastroduodenalis dan kemudian ke nodulilymphatici coeliacus dan ke bawah melalui noduli

lymhaticipancreatico duodenalis ke nodulilymphatici mesentericus superior sekitar pangkal

arteri mesenterika superior. Karsinomaduodenum primer mungkin menyebar ke pankreas

secara langsung atau melalui infiltrasilimfatik, tetapi biasanya karsinoma ini biasanya

menyebar pertama kali ke limfonodus periduodenal dan hati. Nodus pada fleksura duodenalis

superior serta nodul pada retroduodenal biasanya berhubungan dengan adanya metastasis

karsinoma pancreas.

Innervasi

 Persarafan GI tract diinervasi oleh sistem saraf otonom, yang dapat dibedakan

menjadi ekstrinsik dan intrinsik (sistem saraf enterik ). Inervasi ekstrinsik dari duodenum

adalah parasimpatis yang berasal dari nervus Vagus ( anterior dan cabang celiac ) dan

simpatis yang berasal dari nervus splanikus pada ganglion celiac. Inervasi intrinsik dari

plexus myenterikuAurbach’s dan plexus submucosal Meissner. Sel-sel saraf ini menginervasi

terget sel seperti sel-sel otot polos,sel-sel sekretorik dan sel- sel absorptive, dan juga sel-sel

saraf tersebut berhubungan denganreseptor-reseptor sensoris dan interdigitatif yang juga

menerima inervasi dari sel-sel saraf lainyang terletak baik didalam maupun di luar plexus.

Sehingga pathway dari sistim saraf enterik bisa saja multisinaptik, dan integrasi aktifitasnya

dapat berlangsung menyeluruh bersamaandengan sistim saraf enterik.

C. Histologi

  Dinding duodenum tersusun atas 4 lapisan:

1. Lapisan paling luar yang dilapisi peritoneum, disebut serosa.Merupakan kelanjutan

dari peritoneum, tersusun atas selapis pipih sel-sel mesothelial diatas jaringan ikat

longgar

2. Lapisan muskuler (tunika muskularis) tersusun atas serabut otot longitudinal ( luar)

&sirkuler(dalam). Pleksus myenterikus Aurbach terletak diantara kedua lapisan

ini.Pleksus Meissner’s ditemukan didalam submukosa di antara jaringan ikat longgar

yang kaya akan pembuluh darahdan limfe.

3. Submukosa.Terdapat kelenjar Brunner  yang bermuara ke krypta Lieberkuhn melalui

duktus sekretorius.Sekresi kelenjar Brunner bersifat visceus , jernih, dengan pH alkali

( pH 8,2 –  9,3 ), bergunamelindungi mukosa duodenum terhadap sifat korosif dari

gastric juice. Epitel kollumnernyamengandung 2 jenis sel: mucus secreting suface

cell – HCO3- secreting surface cell dan absorptive cell.

4. Mukosa, yang merupakan lapisan dinding yang paling dalam.Terdiri dari 3 lapisan:

lapisan dalam adalah muskularis mukosa , lapisan tengah adalah lamina propria,

lapisan terdalam terdiri dari selapis sel-sel epitel kolumnar yang melapisi krypte

danvilli-villinya. Fungsi utama krypte epitelum ialah (1) pertumbuhan sel ; (2) fungsi

eksokrin,endokrin, dan fungsi sekresi ion dan air ; (3) penyerapan garam, air

dan nutrien spesifik.

 Krypteepitelium

 Paling sedikit tersusun atas 4 jenis sel yang berbeda ; Paneth, goblet,

undefferentietedcell dan sel-sel endokrin. Pada bagian pertama duodenum ditutupi oleh

banyak lipatan sirkuleryang di namakan plica circularis, tempat saluran empedu & duktus

pancreatikus mayormenembus dinding medial bagian ke dua duodenum. Duktus pankreatikus

accesorius (bila ada) bermuara ke duodenum pada papila yang kecil yang jaraknya sekitar 1,9

cm di atas papilladuodeni mayor. Dinding duodenum sebelah posterior dan lateral letaknya

retoperitonealsehingga tidak ditemukan lapisan serosa.

D.FISIOLOGI

 1. Motilitas.

Pengatur pemacu potensial berasal dari dalam duodenum, mengawali kontraksi,

danmendorong makanan sepanjang usus kecil melalui segmentasi (kontraksi segmen

pendek dengangerakan mencampur ke depan dan belakang) dan  peristaltik (migrasi

aboral dari gelombangkontraksi dan bolus makanan). Kolinergik vagal  bersifat eksitasi.

Peptidergik vagal bersifatinhibisi. Gastrin, kolesistokinin, motilin merangsang aktivitas

muskular; sedangkan sekretin dandihambat oleh glukagon.

2. Pencernaan dan Absorpsi

a. Lemak lipase

Pankreas menghidrolisis trigliserida. Komponen yang bergabung dengan

garamempedu membentuk micelle. Micelle melewati membran sel secara pasif

dengan difusi, lalumengalami disagregasi, melepaskan garam empedu kembali ke

dalam lumen dan asam lemakserta monogliserida ke dalam sel. Sel

kemudian membentuk kembali trigliserida danmenggabungkannya dengan

kolesterol, fosfolipid, dan apoprotein membentuk kilomikron. Asamlemak kecil

memasuki kapiler menuju ke vena porta. Garam empedu diresorbsi ke

dalamsirkulasi enterohepatik diileum distal. Dari 5 gr garam empedu, 0,5 gr

hilang setiap hari, dankumpulan ini bersirkulasi ulang enam kali dalam 24 jam.

b. Protein

Didenaturasi oleh asam lambung, pepsin memulai proteolisis. Protease

pankreas(tripsinogen, diaktivasi oleh enterokinase menjadi tripsin, dan

endopeptidase, eksopeptidase),lebih lanjut mencerna protein. Menghasilkan

asam amino dan 2-6 residu peptida. Transpor aktifmembawa dipeptida dan

tripeptida ke dalam sel-sel absorptif.

c. Karbohidrat

Amilase pankreasdengan cepat mencerna karbohidrat dalam duodenum.

d. Air dan Elektrolit

Air, cairan empedu,lambung, saliva, cairan usus adalah 8-10 L/hari,

kebanyakan diabsorpsi.Air secara osmotik dansecara hidrostatik diabsorpsi atau

secara pasif berdifusi. Natrium dan klorida diabsorpsi berpasangan dengan zat

terlarut organik atau dengan transpor aktif.

e. Bikarbonat

Diabsorpsi dengan pertukaran natrium/hidrogen.

f. Kalsium

Diabsorpsi melalui transpor aktif dalamduodenum, jejunum, dipercepat

oleh PTH dan vitamin D. Kalium di absorpsi secara pasif.

g. Fungsi Endokrin

 Mukosa usus kecil melepaskan sejumlah hormon ke dalam darah (endokrin ) melalui

pelepasanlokal (parakrin) atau sebagai neurotransmiter.

e. Sekretin

Suatu asam amino 27 peptida dilepaskan oleh mukosa usus kecil melalui asidifikasi atau

lemak. Merangsang pelepasan bikarbonat yang menetralkan asam lambung, rangsang aliran

empedu dan hambat pelepasan gastrin, asam lambung dan motilitas.

f. Kolesistokinin

Dilepaskan oleh mukosa sebagai respons terhadap asam amino dan asam lemakakontraksi

kandung empedu dengan relaksasi sfingter Oddi dan sekresi enzim pankreas. Bersifat trofik

bagi mukosa usus dan pankreas, merangsang motilitas, melepaskan insulin.

g. Fungsi Imun

Mukosa mencegah masuknya patogen. Sumber utama dari imunglobulin, adalah sel plasma

dalam lamina propria

Syaifuddin.2006.Anatomi Fisiologi Tubuh Manusia.Jakarta:EGC