BAB 1PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Oklusi arteri retina sentral adalah adanya sumbatan pada pembuluh darah retina sentral. Arteri retina sentral yang merupakan cabang dari arteri oftalmika hanya menyebabkan iskemia pada retina bagian dalam dan biasanya hanya mengenai satu mata saja. Oklusi ini akan menyebabkan berkurangnya suplay oksigen pada daerah yang dari arteri yang mengalami oklusi tersebut, sehingga dapat menyebabkan kebutaan yang permanen. Oklusi arteri retina sentralis biasanya terjadi pada usia tua atau usia pertengahan. Kehilangan penglihatan secara tiba-tiba, berat dan tanpa didahului oleh rasa sakit adalah karakteritik oleh oklusi arteri retinal sentralis Merupakan kasus kegawatdaruratan oftalmologi. Keterlambatan penanganan akan mengakibatkan kehilangan penglihatan permanen. Oklusi arteri retina sentralis merupakan suati kedaruratan di bidang mata yang menyebabkan hilangnya penglihatan yang tiba-tiba, memberat, dan tanpa nyeri pada salah satu mata merupakan karakteristik dari oklusi arteri retina sentral. Retina akan menjadi opaque dan edema, khususnya dibagian kutub posterior dimana serabut saraf dan sel-sel ganglion menjadi tebal.

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI2.1.1 Konjungtiva Adalah membran mukosa yang transparan dan tipis yang membungkus permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva parpebralis) dan permukaan anterior sklera (konjungtiva bulbaris). Konjungtiva Konjungtiva parpebralis Konjungtiva bulbaris Vaskularisasi dari arteria ciliaris anterior dan arterria palpebralis Diinervasi oleh N.V (oftalmikus). (Vaughan & Asbury, 2010).

2.1.2 Sklera Bagian putih bola mata yang bersama-sama dengan kornea merupakan pembungkus dan pelindung isi bola mata. Sklera ditembus oleh arteri dan nervus ciliaris posterior longus dan brevis, vena corticosa dan arteri vena ciliaris anterior. Invervasi oleh saraf-saraf ciliaris (Vaughan & Asbury, 2010).

2.1.3 Kornea Merupakan jaringan transparan yang tembus cahaya pada bagian anterior mata. Limbus merupakan batas sklera dan kornea. Kornea dinutrisi oleh pembuluh darah limbus, aquous humor, air mata serta oksigen dari atmosfer. Inervasi oleh saraf sensorik dari N.V (opthalmicus) (Vaughan & Asbury, 2010).

2.1.4 Traktus Uvalis Iris Merupakan perpanjangan corpus ciliare ke anterior. Iris berupa permukaan pipih dengan apertura bulat yang ditengahnya disebut pupil Iris terletak bersambungan dengan permukaan anterior lensa, memisahkan bilik mata depan dari bilik mata belakang. Pendarahan iris didapat dari circulus major iris. Kapiler-kapiler iris mempunyai lapisan endotel yang tak berlubang sehingga normalnya tidak bocor jika dengan flouresein test. Inervasi sensoris melalui serabut-serabut dalam nervi ciliares (Vaughan & Asbury, 2010). Corpus Ciliare Membentang ke anterior dari ujung anterior koroid ke pangkal iris. Musculus ciliaris tersusun dari gabungan serat-serat sirkular yang berfungsi untuk kontraksi dan relaksasi zonula zinii yang origonya diantara procesus ciliares. Produksi aquous humor. Vaskularisasi oleh circulus arteriosus major iris. Inervasi sensoris melalui saraf-saraf siliaris (Vaughan & Asbury, 2010). Koroid Merupakan segmen posterior uvea, diantar retina dan sklera. Koroid melekat erat ke posterior pada tepi-tepi nervus opticus. Di sebelah anterior, koroid bergabung dengan corpus ciliare.

2.1.5 Lensa Bikonveks, avaskular, tak berwarna, dan hampir transparan sempurna. Tebalnya sekitar 4 mm dan diameter 9 mm. 65% terdiri dari air dan 35% terdiri dari protein. Selain itu mengantung sedikit mineral. Zonula zinii menghubungkan lensa dengan corpus ciliare. Anteriornya terdapat aquous humor dan posteriornya terdapat vitreus (Vaughan & Asbury, 2010).

2.1.6 Retina Merupakan lembaran jaringan saraf berlapis yang tipis dan semitransparan yang melapisi bagian dalam dua pertiga posterior dinding bola mata. Mengandung reseptor yang menerima rangsangan cahaya. Retina berakhir pada ora serrata dengan tepi yang tidak rata. Ditengah-tengah retina posterior terdapat makula lutea dan fovea centralis. Fovea centralis merupakan zona avaskular retina Retina divaskularisasi oleh koriokapilaris dan cabang arteria retina sentralis (Vaughan & Asbury, 2010).

2.1.7 Vitreus Merupakan badan gelatin yang jernih dan avaskular yang membentuk dua pertiga volume dan berat mata. Mengisi ruangan yang dibatasi oleh lensa, retina dan diskus optikus Mengandung 99% air dan 1% kolagen dan asam hialuronat yang memberi konsistensi mirip gel (Vaughan & Asbury, 2010).

gambar 2.1 anatomi mata2.1.8 VaskularisasiPemasok arteri utama orbita dan bagian-bagiannya berasal dari arteria ophtalmica, yaitu cabang arteri carotis interna. Cabang ini berjalan bersama nervus optikus dan melewati kanalis optikus menuju orbita. Cabang intraorbital pertama ialah arteri centralis retina. Cabang-cabang lain arteri ophtalmica adalah arteri lakrimalis (yang menvaskularisasi glandula lakrimalis dan palpebra superior), cabang-cabang muskularis, arteri ciliaris posterior longus dan brevis, arteri palpebrales medialis dan arteri supraorbitalis serta supratrochlearis (Vaughan & Asbury, 2010).Arteri ciliaris posterior brevis mensuplai koroid dan bagian-bagian nervus optikus. Kedua arteri ciliaris posterior longus mensuplai corpus ciliaris dan bersama arteria ciliaris anterior membentuk circulus arteriosus major iris. Arteri ciliaris anterior juga mensuplai sklera, episklera, limbus, dan konjungtiva (Vaughan & Asbury, 2010).Drainase vena-vena orbita melalui vena ophtalmica yang kemudian ke sinus cavernosus dan pleksus venosus pterigoideus (Vaughan & Asbury, 2010).

2.2 HISTOLOGI

2.2.1 Konjungtiva Lapisan Konjungtiva: Lapisan epitel konjungtiva terdiri atas dua hingga lima lapisan sel epitel silindris bertingkat, superfisial, dan basal. Sel epitel superfisial mengandung sel goblet yang mensekresi mukus Sel epitel basal berwarna lebih pekat dibandingkan sel-sel superfisial dan di dekat limbus dapat mengandung pigmen. Stroma konjungtiva Lapisan adenoid mengandung jaringan limfoid Lapisan fibrosa tersusun dari jaringan ikat yang melekat pada lempeng tarsus Kelenjar lakrimal aksesorius ( kelenjar Krause dan Wolfring) Kelenjar Krause berada di forniks superior dan inferior. Kelenjar Wolfring berada di tepi atas tarsus superior (Vaughan & Asbury, 2010).

2.2.2 Sklera Adalah pembungkus fibrosa pelindung mata di bagian luar yang hampir seluruhnya terdiri dari kolagen. Episklera merupakan permukaan luar sklera anterior yang dibungkus oleh sebuah lapisan tipis jaringan elastik halus, yang mengandung pembuluh darah. Lamina fusca merupakan lapisan berpigmen pada permukaan sklera (Vaughan & Asbury, 2010).

2.2.3 Kornea Terdiri dari 5 lapisan: Epitel: terdiri dari 5 lapis sel. Membran Bowman yang terdiri dari kolagen yang tersusun tidak teratur. Lapisan ini tidak mempunyai daya regenerasi. Stroma: Menyusun 90% ketebalan kornea. Terdiri dari lamel yang tersusun dari kolagen. Keratosit merupakan sel stroma kkornea yang terletak diantara serat kolagen stroma. Membran Descement: Membran aselular yang dihasilkan sel endotel. Bersifat sangat elastik dan berkembang terus seumur hidup. Endotel: Berbentuk heksagonal selapis. Endotel melekat pada membran descement melalui hemidesmosom dan zonula okluden (Iliyas, Sidarta, 2011).

gambar 2.2 lapisan kornea

2.2.4 Traktus Uvealis Iris Didalam stroma iris terdapat sfingter dan otot-otot dilatator. Permukaan posterior iris terdiri dari lapisan berpigmen yang merupakan perluasan neuroretina dan lapisan epitel pigmen retina ke arah anterior (Vaughan & Asbury, 2010).

Corpus ciliare Terdiri dari pars plicata (anterior, berombak-ombak) dan pars plana (posterior, datar). Processus ciliares berasal dari pars plicata Terdiri dari dua lapisan epitel siliaris: Satu lapis tanpa pigmen di sebelah dalam yang merupakan perluasan neuroretina. Satu lapisan berpigmen disebelah luar, yang merupakan perluasan lapisan epitel pigmen retina. Koroid Tersusun atas tiga lapis pembuluh darah : besar, sedang, dan kecil. Semakin dalam, semakin lebar lumennya. Darah dari pembuluh koroid dialirkan melalui empat vena vorticosa. Koroid disebelah dalam dibatasi oleh membran Bruch dan disebelah luar oleh sklera (Vaughan & Asbury, 2010).

Gambar 2.3 traktus uvealis

2.2.5 Lensa Kapsul lensa merupakan membran semipermeabel. Terdapat selapis epitel subkapsula. Nukleus lensa lebih keras daripada korteksnya. Seiring bertambah usia, serat lamelar subepitel telur diproduksi yang menyebabkan lensa semakin besar dan kurang elastik (Vaughan & Asbury, 2010).

Gambar 2.4 Lensa

2.2.6 Retina Retina memiliki beberapa lapisan mulai dari sisi dalamnya: Membran limitans interna merupakan membran hialin antara retina dan vitreous body. Lapis serabut saraf merupakan lapisan akson sel ganglion menuju ke arah saraf optik. Lapisan sel ganglion merupakan lapisan badan sel dari neuron Lapisan pleksiform dalam merupakan lapisan aselular yang merupakan tempat sinaps sel bipolar, sel amarkrin dengan sel ganglion. Lapisan nukleus dalam merupakan tubuh sel bipolar, sel horizontal dan sel Muller. Lapisan pleksiform luar merupakan lapisan aselular dan tempat sinapsis sel fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal. Lapisan nukleus luar merupakan lapisan nukleus sel kerucut dan batang. Membran limitan eksterna merupakan membran ilusi. Lapisan fotoreseptor merupakan lapisan terluar retina terdiri atas sel batang dan sel kerucut (Vaughan & Asbury, 2010).

Gambar 2.5 lapisan retina2.3 FAAL2.3.1 RetinaRetina adalah jaringan mata yang paling kompleks. Mata berfungsi sebagai suatu alat optik, suatu reseptor yang kompleks, dan suatu transduser yang efektif. Sel-sel batang dan kerucut di lapisan fotoreseptor mengubah rangsangan cahaya menjadi suatu impuls saraf yang dihantarkan oleh jaras-jaras penglihatan ke korteks penglihatan oksipital.Foto reseptor tersusun sedemikian rupa sehingga kerapatan sel kerucut meningkat di pusat makula (fovea), semakin berkurang ke perifer. Di foveola, terdapat hubungan hampir 1:1 antara fotoreseptor kerucut, sel ganglionnya, dan serat-serat saraf yang keluar, sedangkan diretina perifer, sejumlah fotoreseptor dihubungkan ke sel ganglion yang sama. Fovea berperan pada resolusi spasial (ketajaman penglihatan) dan penglihatan warna yang baik, keduanya memerlukan pencahayaan ruang yang terang (penglihatan fotopik) dan paling baik di foveola, sementara retina sisanya terutama digunakan untuk penglihatan gerak, kontras, dan penglihtan malam (skotopik).Fotoreseptor kerucut dan batang terletak di lapisan terluar sensorik yang avaskular dan merupakan tempat berlangsungnya reaksi kimia yang mengawali proses penglihatan. Setiap sel fotoreseptor kerucut mengandung rhodopsin, suatu pigmen penglihtan yang fotosensitif dan terbenam di dalam suatu diskus bermembran ganda pada fotoresptor segmen luar. Pigmen ini tersusun atas dua komponen, sebuah protein opsin dan sebuah kromofor. Opsin dalam rhodopsin adalah scotopsin, yang terbentuk dari tujuh heliks transmembran. Opsin tersebut mengelilingi kromofornya, retinal, yang merupakan turunan dari vitamin A. Saat rhodopsin menyerap foton cahaya. 11-cis-retinal akan mengalami isomerasi menjadi all-trans retinal dan pada akhirnya akan menjadi all-trans retinol. Perubahan bentuk itu akan mencetuskan terjadinya kaskade penghantar kedua (secondary cascade mesengger). Puncak absorbsi cahaya oleh rhodopsin terjadi pada panjang gelombang sekitar 500nm, yang merupakan daerah biru hijau pada spektrum cahaya. Penelitian-penelitian sensitivitas spektrum fotopigmen kerucut memperlihtakan puncak absorbsi panjang gelombang , berturut-turut untuk sel kerucut sensitif-biru, hijau, dan merah, pada 430, 540, dan 575 nm. Fotopigmen sel kerucut terdiri atas 11-cis-retinal yang terikat pada protein opsin dan scotopsin.Penglihatan skotopik seluruhnya diperantarai oleh fotoreseptor batang. Dengan bentuk penglihatan adaptasi gelap ini, terlihat beragam corak abu-abu, tetapi warnanya tidak dapat dibedakan. Sewaktu retina telah beradaptasi penuh terhadap cahaya, sensitivitas spektrum retina bergeser dari puncak dominasi rhodopsin 500 nm ke sekitar 560 nm, dan muncul sensasi warna. Suatu objek akan berwarna jika suatu objek tersebut secara selektif memantulkan atau menyalurkan sinar dengan panjang gelombang tertentu dalam kisaran spektrum cahaya tampak (400-700nm). Penglihatan siang hari (fotopik) terutama diperantarai oleh fotoreseptor kerucut dan batang, dan malam (skotopik) oleh fotoreseptor batang.Fotoreseptor dipelihara oleh epitel pigmen retina, yang berperan penting dalam proses penglihatan. Epitel ini bertanggung jawab untuk fagositosis segmen luar fotoreseptor, transportasi vitamin, mengurangi hamburan sinar, serta membentuk sawar selektif antara koroid dan retina. Membran basalis sel-sel epitel pigmen retina membentuk lapisan dalam membran Bruch, yang juga tersusun atas matriks ekstraseluler khusus dan membran basalis koriokapilaris sebagai lapisan terluarnya. Sel-sel epitel pigmen reetina mempunyai kemampuan terbatas dalam melakukan regenerasi. (Vaughan & Asbury, 2010).

2.2 Oklusi Arteri Retina Sentral2.2.1 PendahuluanPada tahun 1859, Van Graefe pertama kali mendeskripsikan oklusi arteri retina sentral (CRAO) sebaga suatu emboli di arteri retina sentral pada pasien dengan endocarditis. Pada tahun 1868, Mauther menyatakan bahwa bahwa kontraksi yang spasmodik dapat memicu terjadinya oklusi arteri retina sentral. Banyak penyebab CRAO, tetapi pasien dengan CRAO biasanya mengalami kehilangan pengelihatan yang mendadak, berat dan tidak nyeri. Retina akan menjadi opak dan edema, khususnya dibagian kutub posterior dimana sabut saraf dan sl ganglion menjadi tebalOklusi arteri retina sentral adalah adanya sumbatan pada pembuliuh adarh retina sentral. Tempat tersumbatnya arteri retina sentralis biasnaya pada lamina kribosa.Arteri retina sentral yang merupakan cabang dari arteri oftalmika hanya menyebabkan iskemia pada retina bagian dalam dan biasanya hanya mengenai satu mata saja. Oklusi ini akan menyebabkan berkurangnya suplai oksigen pada daerah yang dari arteri mnegalami oklusi tersebut, sehingga dapat menyebabkan kebutaan yang permanen.Oklusi arteri retina sentralis biasanya tejadi pada usia tua atau usia oertengahan. Kehilangan penglihatan secara tiba-tiba, berat dan tanpa didahului oleh rasa sakit adalah karakteristik oklusi arteri retina sentralis. Ini merupakan kasus kegawatdaruratan oftalmologi. Keterlambatan penanganan akan mengakibatkan kehilangan penglihatan yang permanen.2.2.2 EpidemiologiCRAO dapat ditemukan di 1 per 10.000 di United States, 1-2 % mengalami CRAO bilateral.CRAO rata-rata timbul pada usia 60an, meskipun telah dilaporkan beberapa kasus baru dimana CRAO timbul pada usia dibawah 30 tahun dan penyebab CRAO berhubungan dengan usia timbulnya penyakit ini. Laki-laki sedikit lebih sering mengalami CRAO dibanding wanita.2.2.3 EtiologiPenyebab CRAO bervariasi tergantung umur pasien. Analisis penyakit komorbid yang teliti diperlukan untuk menjelaskan penyebab hilangnya penglihatan Hipertensi sistemik dapat terlihat pada 2 per 3 pasien Diabetes mellitus Penyakit katub jantung yang tampak pada pasien Kelainan jantung, seperti patent foramen ovale Embolism Yang paling sering adalah kolesterol, tetapi juga bisa kalsifikasi, bakteri, atau talc dari penyalahgunaan obat intravena Ini berhubungan dengan visus yang jelek dan morbiditas serta mortalitas yang buruk Emboli yang berasal dari jantung merupakan penyebab CRAO paling sering pada pasien usia kurang dari 40 tahun. Amaurosis fugax (kehilangan pengelihatan mononklerar yang mendadak dan tidak nyeri, kehilangan penglihatan tidak bersifat permanen) menyebabkan kehilangan penglihatan persisten karena okluasi cabang arteri retina sentral (BRAO) atau arteritis temporal menggambarkan emboli yang disebabkan oleh oklusi arteri retina sentral Koagulasi dari sickle cell anemia atau antibody antiphospolipid merupakan penyebab umum CRAO pada pasien di bawah 30 tahun. Perubahan atherosklerotik Carotid artheroskelrosis dapat terlihat pada 45 % kasus CRAO, dengan 60 % atau lebih stenosis pada 20 % kasus. Penyakit atherosclerosis menyebabkan CRAO pada pasien usia 40-60 tahun Chang et al menemukan peningkatan faktor resiko akut koronari sindrom pada pasien dengan oklusi arteri retina Giant cell arteritis Hypercoagulable state Collagen vascular disease Kontrasepsi oral Polycythemia Polyarteritis nodusa Behcet disease Syphilis Sickle cell anemia Migraine Peningkatan tekanan intraocular karena galukoma Oklusi arteri hidrostatik Iatrogenik 2.2.4 PatofisiologiHIlangnyan penglihatan pada CRAO terjadi karena hilangnya aliran darah pada lapisan dalam retina. Arteri ophtalmikus merupakan cabang pertama dari arteri carotis interna dan masuk ke orbita dibawah nervus optikus melalui canal optikus. Arteri retina sentralis merupakan cabang intraorbital pertama dari arteri ophtalmikus, yang masuk ke nervus optikus 8-15 mm dibelakang bola mata untuk mensuplai retina. Arteri cilliari posterior brevis bercabang secara distal dari arteri ophtalmikus dan mensuplai koroid. Variasi anatomi termasuk cilioretinal yang bercabang dari arteri ciloari posterior brevis , yang member suplai tambahan ke macula dari sirkulasi koroidal. Arteri cilioretinal terdapat pada sekitar 14% populasi.Arteri retina sentralis memiliki diameter yang kecil dan merupakan end artery dan tanpa anastomosis. Arteri ini merupakan pembuluh darah utama untuk retina, yang bisa tersumbat total karena aterosklerosis dan emboliSecara akut, osbtruksi arteri retina sentral menyebabkan edema pada lapisan dalam retina dan pyknosis dari sel nuclei ganglion. Pada keadaan nekrosis, retina tampak padat dan berwarna putih kekuningan. Kepadatan tampak paling jelas pada bagian posterior sebagai dampak dari peningkatan ketebalan lapisan sabut saraf dan sel ganglion. Selain itu, foveola tampak gambaran cherry red spot karena kombinasi 2 faktor, yaitu epitel pigmen retina intak dan koroid yang mendasari fovea, selain itu juga disebabkan karena retina foveolar di nutrisi oleh koriokapilari. Pada tahap akhir akan tampak jaringan sikatrik yang homogeny menggantikan lapisan dalam retina.Sekitar 14 % populasi umum memiliki arteri cilioretina dan 25 % mata dengan akut CRAO memiliki arteri cilioretina. Arteri cilioretina mensuolai seluruh papilomakular. Pada 10% mata, arteri cilioretina mensuplai sebagian atau seluruh foveola. Pada keadaan seperti itu kemapuan penglihatan secara umum akan kembali ke 20/50 atau membaik 80% selama 2 minggu.Kepadatan memerlukan sekurang-kurangnya 15 menit sampai beberapa jam untuk menjadi benar-benar jelas dan membaik sekitar 4-6 minggu2.2.5 Diagnosis2.2.5.1 Gejala klinisGejala yang paling sering tampak adalah kehilangan penglihatan akut, persistent dan tanpa disertai nyeri yang berkisar pada hitung jari atau light perception di 90 % pasien.Beberapa pasien menunjukan amaurosis fugax termasuk kehilangan penglihatan yang transient dalam beberapa detik atau menit yang berlangsung sampai 2 jam. Penglihatan biasanya akan kembali ke normal setelah episode amaurosis fugax.Perlu ditanyakan mengenai gejala arteritis temporal pada populasi yang lebih tua. Pasien mengeluh hilangnya penglihatan tiba-tiba, tidak nyeri dan progesive pada salh satu mata. Selain itu pasien juga memiliki riwayat sakit kepala, jaw claudication, nyeri tekan pada kulit kepala, nyeri otot dan sendi bagian proksimal, anoreksia, berat badan turun atau demam.Selain itu juga perlu diketahui tentang penyakit-penyakit lain yang dapat menyebabkan terbentuknya embolus, seperti atrial fibrilasi, endocarditis, koagulopati, penyakit artehroklerosis dan hiperkoagubilitas.2.2.5.2 Pemeriksaan Fisik Melakukan pemeriksaan apakah ada defek papillary afferent Pelru melakukan pemeriksaan saraf optic untuk melihat tanda temporal arteritis. Tanda kristis termasuk defek papillary afferent dan saraf optic yang pucat dengan pendarahan splinter Cherry red spot dan ground glass pada retina pada beberapa jam akan terbentuk Pada pemeriksaan funduskopi akan membaik dalam beberapa hari atau minggu pada keadaan yang akut, terkadang meningalkan optic disk yang pucat sebagai satu-satunya temuan pada pemeriksaan fisik. Emboli dapat dilihat pada 20% pasien dengan CRAO Boxcar segmentation dapat dilihat pada arteri dan vena. Ini sebagai tanda obstruksi yang berat Pemeriksaan kardiovaskular untuk mur-mur atau bruits carotis Pemeriksaan sistemik untuk nyeri tekan temporal, jaw claudication, kelemahan otot, dan demam untuk mengevaluasi arteritus temporal.

oklusi arteri retina sentralis

oklusi vena retina sentralis2.2.5.3 LaboratoriumPemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mengetahui penyebab oklusi arteri retina sentral (CRAO) CBC (Complete Blood Count) untuk mengevaluasi anemia, polycythemia dan gangguan platelet Erytrocyte sedimentation rate (ESR) untuk evaluasi giant cell arteritis Fibrinogen, antibody antiphospolipid, protrombin time/ activated partial thromboplastin time (PT/aPTT), dan serum protein elektrophoresis untuk mengevaluasi koagulopati Gula darah puasa, kolesterol, trigliserida dan profil lipid untuk mengevaluasi penyakit atherosclerosis Kultur darah untuk mengevaluasi endokarditis bakteri dan septic emboli.2.2.5.4 PencitraanPemeriksaan pencitraan sangat membantu untuk menentukan penyebab CRAO USG carotis untuk mengevaluasi penyakit arterosklerosis. Magnetik resonance angiogramlebih akurat untuk mendeteksi obstruksi Fluorescin angiogram Delay di arteriovenous transit time (