Anamnesis Sesak Napas
-
Upload
nadzdoctor -
Category
Documents
-
view
255 -
download
42
description
Transcript of Anamnesis Sesak Napas
ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK DAN PEMERIKSAAN PENUNJANGSESAK NAFAS(Asthma Bronkiale dan Asthma Cardiale)
Nadya Y.D.H.P030.07.173KELOMPOK 1KETERAMPILAN KLINIK DASARBAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIJakarta, 13 Januari 2014
ANAMNESIS PersiapanSelamat pagi bapak/ibu, perkenalkan saya dokter muda Nadya yang sedang bertugas pada hari ini, silahkan duduk pak/bu. Bapak/Ibu pada hari ini kita akan melakukan sedikit tanya jawab untuk membantu menangani permasalahan yang sedang bapak/ibu alami, tetapi sebelumnya saya akan melengkapi identitas bapak/ibu dahulu. Identitas PasienAnamnesisAsthma BronchialeAsthma Cardiale
Maaf, dengan bapak siapa?Tn. RisanTn. Rio
Usia bapak berapa tahun?22 tahun50 tahun
Bapak tinggal di daerah mana?GrogolBekasi Barat
Pekerjaan bapak sehari-hari apa?Saya masih kuliah dok di trisaktiSaya bekerja sebagai karyawan swasta di bank
Pendidikan terakhir bapak apa?-Sarjana S1
Agama bapak apa?IslamIslam
Bapak asalnya dari mana?JakartaJakarta
Apakah bapak sudah menikah?Belum menikahMenikah
Keluhan UtamaAnamnesisAsthma BronchialeAsthma Cardiale
Apa keluhan yang sekarang sedang bapak rasakan?Akhir-akhir ini saya suka merasa sesak nafas dokSaya suka sesak nafas dok
Sejak kapan bapak merasa sesaknya?Sudah 5 hari yang lalu dokKurang lebih dari sebulan yang lalu
Riwayat Penyakit SekarangAnamnesisAsthma BronchialeAsthma Cardiale
Bagaimana keadaan bapak sebelum mengalami sesak nafas?Saya merasa sehat-sehat saja dok, tidak ada keluhan sama sekaliSaya baik-baik saja saja dok
Sesak nafas baru pertama kali atau sudah pernah sebelumnya?Sebelumnya saya sudah pernah sesak juga waktu kecil tetapi setelah itu tidak sesak lagi dan baru muncul lagi sekarangSesaknya baru pertama kali dok
Sesaknya timbul mendadak atau perlahan?MendadakMendadak
Sesaknya menetap atau hilang timbul?Hilang timbulMenetap tapi bisa menghilang beberapa saat kemudian
Apakah sesaknya semakin lama bertambah berat?Iya, semakin bertambah beratIya, semakin bertambah berat
Kapan sesaknya timbul?Kalau terkena debu mulai sesak nafasKalau saya sedang beraktivitas berat suka timbul sesak tapi lama-lama saat istirahat juga timbul sesak
Apa ada faktor pencetus sesaknya?Iya itu dok, kalau terkena debu mulai sesak nafasKalau sedang beraktivitas berat bisa timbul sesaknya tapi saat sedang istirahat juga bisa timbul sesak
Sesaknya pada saat menarik nafas atau menghembuskan nafas?Saat menghembuskan nafas baru timbul sesaknyaSaat menarik nafas dan menghembuskan nafas sama-sama sesak dok
Apakah ada posisi tertentu yang memperberat sesak nafasnya?Saat berbaringSaat berbaring
Apakah pada saat bernafas terdengar ada suara ngik?Ada dokTidak ada
Apakah ada nyeri di dada?Tidak adaAda
Apakah ibu sering bersin ketika pagi hari?Iya saya suka bersin-bersinTidak
Apakah ada keluhan batuk?Ada tapi jarangTidak
Pada saat kapan timbul batuk?Biasanya sebelum ada sesak batuk dulu, tetapi jarang Tidak
Batuknya kering atau berdahak?Batuk berdahak-
Apakah telapak tangan bapak suka berkeringat berlebihan?TidakIya dok
Apakah bapak suka merasa berdebar-debar?Tidak Iya dok
Apakah sesak nafas disertai demam?Tidak Tidak
Apakah ada bau nafas yang khas dari mulut bapak?Tidak adaTidak ada
Berapa banyak bantal yang digunakan pada saat tidur?1 bantalLebih dari 1 bantal dok
Kalau sedang sesak, biasanya bapak mengatasinya dengan cara apa?Biasanya menghindari debu saja dokSaya istirahat dok, tidur dengan menggunakan 2 atau 3 bantal yang ditumpuk tinggi
Alasan bapak berobat sekarang?Bisa saya simpulkan dari keluhan yang bapak rasakan bahwa bapak sesak nafas sejak 5 hari yang lalu yang timbul setelah terkena debu.Bisa saya simpulkan dari keluhan yang bapak rasakan bahwa bapak sesak nafas sejak sebulan yang lalu dimana sebelumnya bapak dalam keadaan sehat-sehat saja. Sesak baru dirasakan pertama kali, timbul saat sedang beraktivitas tapi lama kelamaan sesak timbul saat istirahat juga
Riwayat Penyakit DahuluAnamnesisAsthma BronchialeAsthma Cardiale
Apakah bapak memiliki riwayat alergi obat-obatan ? Apa bapak memiliki riwayat alergi makanan?Saya alergi seafood dokTidak ada
Apakah sebelumnya bapak pernah mengalami hal yang sama?Pernah dok waktu umur 8 tahunBelum, ini baru pertama kali dok
Apakah bapak memiliki riwayat penyakit atshma?Iya itu dok waktu kecil, lalu tidak muncul lagi atshmanya, tapi sekarang mulai atshma lagi dokTidak
Apakah bapak memiliki riwayat dermatitis atopi/eksim?Iya waktu saya kecil itu dokTidak
Apakah bapak memiliki riwayat rhinitis alergika?Iya Tidak
Apakah bapak memiliki riwayat penyakit jantung?Tidak ada dokTidak
Apakah bapak saat ini/pernah mengkonsumsi obat-obatan tertentu secara rutin?Tidak Iya dok saya sedang mengkonsumsi obat penurun tensi kalau tensi saya sedang naik
Apa nama obat yang bapak konsumsi itu?-Captopril dok
Apakah bapak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya? Karena sakit apa? Atau pernah dioperasi?Tidak pernahTidak pernah
Riwayat Hidup Pribadi dan Kebiasaan
AnamnesisAsthma BronkialeAsthma Cardiale
Bapak di rumah tinggal dengan siapa?Dengan orangtua dan adik saya dokDengan istri dan ketiga anak saya
Apakah bapak memiliki kebiasaan merokok?Tidak Iya dok, sehari kira-kira bisa 2 bungkus
Bapak biasanya sehari makan berapa kali? Teratur atau tidak?Teratur dok, 3x sehariTeratur dok, 3x sehari
Apakah bapak rutin olahraga? Berapa kali dalam seminggu?Iya dok 3-4x dalam semingguIya dok 3-4x dalam seminggu
Apakah bapak sudah melakukan imunisasi lengkap? Sudah booster?Sudah dokSaya tidak terlalu ingat
Apakah bapak selalu lakukan general check up? Lalu hasilnya bagaimana?Tidak pernah Iya dok, waku terakhir periksa tensi saya dan kolesterol saya lagi tinggi?
Riwayat Penyakit KeluargaAnamnesisAsthma BronkialeAsthma Cardiale
Pak, apakah orangtua keadaannya sehat?Iya Alhamdulillah sehat-sehat saja dokAyah saya punya penyakit jantung dok
Apakah dalam keluarga ada yang mengalami hal yang sama dengan bapak?Iya dok, adik saya juga pernah sesak nafas seperti sayaAyah saya juga suka sesak nafas dok semenjak menderita penyakit jantung
Apakah dalam keluarga ada yang memiliki riwayat darah tinggi, penyakit jantung, kencing manis, atau kolesterol tinggi?Tidak ada dok setahu sayaAyah saya memiliki riwayat penyakit jantung.
Apakah dalam keluarga ada yang memiliki riwayat atshma/rhinitis alergika/dermatitis atopiAyah saya punya riwayat rhinitis alergika, adik saya atshma, sedangkan kakek saya dermatitis atopiTidak ada dok setahu saya
KESIMPULAN Atshma BronkialeDari hasil anamnesis saya dengan Bapak Risan, diagnosisnya mengarah pada atshma bronkiale karena memiliki riwayat atopi yang diduga penyebabnya adalah debu. Bapak Risan juga saat berusia 8 tahun pernah mengalami hal yang sama. Dalam keluarganya, ayahnya memiliki riwayat rhinitis alergika, adiknya atshma, sedangkan kakeknya dermatitis atopi. Namun, untuk lebih memastikannya saya akan melakukan pemeriksaan fisik dan jika diperlukan akan melanjutkan pemeriksaan penunjang untuk menegakan diagnosis pasti. Apakah bapak bersedia? Apakah ada yang ingin bapak tanyakan kepada saya? Kalau tidak ada, terimakasih bapak atas kerjasamanya, selamat pagi. Atshma CardialeDari hasil anamnesis saya dengan Bapak Rio, diagnosisnya mengarah pada atshma cardiale suspect penyakit jantung dari riwayat penyakit ayahnya dan juga keluhan-keluhan lain seperti bapak suka merasa berdebar-debar, berkeringat berlebihan pada telapak tangan bapak, dan semakin diperberat dengan melakukan aktivitas yang berat. Namun, untuk lebih memastikannya saya akan melakukan pemeriksaan fisik dan jika diperlukan akan melanjutkan pemeriksaan penunjang untuk menegakan diagnosis pasti. Apakah bapak bersedia? Apakah ada yang ingin bapak tanyakan kepada saya? Kalau tidak ada, terimakasih bapak atas kerjasamanya, selamat pagi.PEMERIKSAAN FISIK Persiapan Bapak silahkan berbaring di meja pemeriksaan. Saya akan melakukan pemeriksaan fisik untuk mengarah pada diagnosis bapak. Tolong dibuka bajunya pak, supaya mempermudah pemeriksaan. Nanti pada saat pemeriksaan apabila bapak merasa kurang nyaman atau ada rasa sakit bisa bapak laporkan kepada saya. Saya akan mencuci tangan terlebih dahulu, lalu berdiri di sebelah kanan pasien. Keadaan umumAnamnesisAsthma BronkialeAsthma Cardiale
Kesan sakitTampak sakit ringan-sedangTampak sakit sedang
Status giziStatus gizi baik: rambut tidak kering, tidak mudah rontok, kulit tidak kering, tidak pucat, tidak keriput, mulut dan bibir tidak kering dan pucat, lemak subkutan cukupStatus gizi sedikit berlebih: rambut tidak kering, tidak mudah rontok, kulit tidak kering, tidak pucat, tidak keriput, mulut dan bibir tidak kering dan pucat, lemak subkutan cukup tebal
Kesadaran Compos mentisCompos mentis
Postur tubuhAtletikus Piknikus
Taksiran usiaSesuai usianyaTampak lebih tua dari usianya
Kelainan cara berjalanCara berjalan normalCara berjalan normal
Kelainan cara duduk dan berbaring Pasien lebih senang posisi setengah dudukPasien lebih senang dengan posisi duduk agak membungkuk
Kelainan suara dan bicaraTidak adaTidak ada
Keadaan pasienTampak dypnoeTampak dypnoe dan ada oedem di tungkai
Sikap penderitaKooperatif Kooperatif
Kondisi mentalTampak khawatirTampak khawatir
Penampilan Tampak rapih dan tidak terdapat cacat tubuhTampak rapih dan tidak terdapat cacat tubuh
Tanda VitalPemeriksaan FisikAsthma BronkialeAsthma Cardiale
Suhu Normal, 370C (36,50C-37,20C)Normal, 370C (36,50C-37,20C)
Nadi Irama teratur, frekuensi 70x/menit, volume cukup dan ekualIrama teratur, frekuensi 125x/menit, volume kurang dan ekual
Tekanan darah120/80 mmHg (normal)160/100 mmHg (hipertensi grade II berdasarkan JNC)
Pernafasan Irama teratur, frekuensi 24x/menit (tachipnoe), dan tipe pernafasan abdominothorakalIrama teratur, frekuensi 24x/menit (tachipnoe), dan tipe pernafasan abdominothorakal
Pemeriksaan Kulit Atshma BronkialeAtshma Cardiale
Kulit Pada status atshmaticus kulit tampak sianosis.
Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, sedikit pucat, tidak ada spider navy, tidak ada roseola rose spot, tidak ada efloresensi yang bermakna, tidak ada dilatasi vena.Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, sedikit pucat, tidak ada spider navy, tidak ada roseola rose spot, tidak ada efloresensi yang bermakna, tidak ada dilatasi vena.
Pemeriksaan KGBDalam batas normal.
Kepala dan LeherAsthma BronkialeAsthma Cardiale
Kepala Pernapasan cuping hidung
Pada status asthmaticus tampak kulit wajah dan bibir sianosisPernapasan cuping hidung
Leher Pernapasan dengan otot tambahan: M. sternocleidomastoideusPernapasan dengan otot tambahan: M. sternocleidomastoideus
Pemeriksaan Thorax dan PunggungBapak, sekarang saya akan melakukan pemeriksaan pada dada dan punggung bapak, tolong buka bajunya agar dada dan punggung dapat terlihat dengan jelas, lalu silahkan bapak duduk diatas meja pemeriksa. Apabila saat pemeriksaan ada rasa sakit atau kurang nyaman bapak bisa laporkan kepada saya. Kemudian, saya akan mencuci tangan dan berdiri di sebelah kanan pasien.Asthma BronkialeAsthma Cardiale
Inspeksi dinding dadaBentuk dada dari depan, samping, dan belakang.Depan: tampak barrel chest dengan perbandingan AP dan lateral 6:7.Samping: tidak ada lordosis dan kifosis.Belakang: tidak ada skoliosis dan gibus.Depan: bentuk dada normal oval, tidak ada barrel chest, tidak ada paralitik chest dengan perbandingan AP dan lateral 5:7.Samping: tidak ada lordosis dan kifosis.Belakang: tidak ada skoliosis dan gibus.
Warna kulitWarna sawo matang, tidak ikterik, tidak kemerahan, tidak ada efloresensi yang bermakna, tidak ada roseola rose spot, tidak ada spider navy, dan tidak ada dilatasi vena.Status asthmatikus kulit terlihat pucat.Warna sawo matang, tidak ikterik, tidak pucat, tidak kemerahan, tidak ada efluresensi yang bermakna, tidak ada roseola rose spot, tidak ada spider navy, dan tidak ada dilatasi vena.
Tulang dadaTulang dada sedikit mencembung.Tulang dada normal, mendatar, tidak menonjol dan tidan cekung.
Tulang igaTulang iga horizontal.Tulang iga tidak terlalu horizontal dan tidak terlalu vertikal.
Sela igaSela iga melebar, tidak ada retraksi sela iga.Sela iga tidak terlalu melebar dan menyempit serta tidak ada retraksi sela iga.
Pulsasi abnormalTidak adaTidak ada
Pulsasi ictus cordis Ictus cordis tidak terlihat dengan jelas. Untuk mengetahui letaknya perlu dilakukan palpasi (ICS V 1 cm medial midclavicula kiri).Ictus cordis tidak terlihat dengan jelas. Untuk mengetahui letaknya perlu dilakukan palpasi (ICS V 1 cm medial midclavicula kiri).
Gerakan dada kanan dan kiri saat bernafas (dilihat dari kaki pasien) Gerakan dada simetris di kedua lapang paru dan tidak ada bagian yang tertinggal.Gerakan dada simetris di kedua lapang paru dan tidak ada bagian yang tertinggal.
Buah dadaTidak terdapat pembesaran/ginecomastia.Tidak ada benjolan/massa.Terdapat sepasang aerola mammae yang simetris berwarna kecoklatan dan di sekitar kulit tidak ada peau d orange.Terdapat sepasang papile mammae yang simetris, tidak ada retraksi dan cairan.Tidak terdapat pembesaran/ginecomastia.Tidak ada benjolan/massa.Terdapat sepasang aerola mammae yang simetris berwarna kecoklatan dan di sekitar kulit tidak ada peau d orange.Terdapat sepasang papile mammae yang simetris, tidak ada retraksi dan cairan.
Palpasi Gerakan dinding dada saat bernafasGerakan dada simetris di kedua lapang paru dan tidak ada bagian yang tertinggal.Gerakan dada simetris di kedua lapang paru dan tidak ada bagian yang tertinggal.
Vocal fremitus pada dinding dada dan punggungVocal fremitus pada kedua dinding dada dan punggung melemah dan simetris.Vocal fremitus pada kedua dinding dada dan punggung melemah dan simetris.
Ictus cordisDidapatkan ictus cordis setinggi ICS V 1 cm medial garis midclavicularis kiri.Didapatkan ictus cordis setinggi ICS VI 2 cm lateral garis midclavicularis kiri.
Thrill pada 4 area katup jantungTidak teraba thrill pada keempat area katup jantungTerab thrill pada katup mitral, sedangkan pada katup trikuspid, pulmonal dan aorta tidak teraba thrill.
Sudut angulus subcostaeSudut angulus subcostae 900Sudut angulus subcostae normal, 900
PerkusiPerkusi secara sistematis dari atas ke bawah untuk membandingkan dada kanan dan kiri secara zig-zagPerbandingan paru kanan dan kiri pada dada didapatkan suara hipersonor yang simetrisPerbandingan paru kanan dan kiri pada dada didapatkan suara redup yang simetris.
Batas paru dan hepar serta peranjakanSetinggi ICS V garis midclavicularis kanan dengan suara redup.Peranjakan sulit dinilai.Setinggi ICS V garis midclavicularis kanan dengan suara redup.Peranjakan (+) 2 jari pemeriksa.
Batas paru dan jantung kananSetinggi ICS III dan ICS V garis sternalis kanan dengan suara redupSetinggi ICS III dan ICS V garis sternalis kanan dengan suara redup
Batas paru dengan lambungSetinggi ICS VIII garis aksilaris anterior kiri dengan suara timapani.Setinggi ICS VIII garis aksilaris anterior kiri dengan suara timapani.
Batas paru dengan jantung kiriSetinggi ICS V 1 cm medial garis midclavicularis kiri dengan suara redup.Setinggi ICS VI 2 cm garis midclavicularis kiri dengan suara redup.
Batas atas jantung Setinggi ICS III parasternal kiri dengan suara redup.Setinggi ICS III parasternal kiri dengan suara redup.
Margin of isthmus kronigDidapatkan suara hipersonor 3 jari pemeriksa pada sisi kanan dan kiri.Didapatkan suara hipersonor 3 jari pemeriksa pada sisi kanan dan kiri.
Perkusi secara sistematis dari atas ke bawah untuk membandingkan punggung kanan dan kiri secara zig-zagPerbandingan paru kanan dan kiri pada punggung didapatkan suara hipersonor yang simetrisPerbandingan paru kanan dan kiri pada punggung didapatkan suara redup yang simetris
Batas bawah paru kanan dan kiri pada punggungBatas bawah paru kanan setinggi T11 dengan suara redup dan batas bawah paru kiri setinggi T12 dengan suara redupBatas bawah paru kanan setinggi T10 dengan suara redup dan batas bawah paru kiri setinggi T11 dengan suara redup
AuskultasiDinding dada (suara nafas trakeal, bronkial, sub bronkial, vesikuler) dari depan dan lateral.Punggung (suara nafas bronkial, sub bronkial, vesikuler) dari depan dan lateral
Suara nafas trakeal perbandingan inspirasi dan ekspirasi 1:3 serta tidak ada suara nafas tambahan seperti ronki, wheezing, amforik, dan stridor.Suara nafas bronkial (dada dan punggung) 1:2 serta tidak ada suara nafas tambahan seperti ronki, wheezing, amforik, dan stridor.Suara nafas sub bronkial (dada dan punggung) 1:1 serta tidak ada suara nafas tambahan seperti ronki, wheezing, amforik, dan stridor.Suara nafas vesikuler (dada, samping, dan punggung) 3:3 serta terdapat suara nafas tambahan seperti wheezing +/+, tanpa ronki, amforik, dan stridor.Suara nafas trakeal perbandingan inspirasi dan ekspirasi 1:3 serta tidak ada suara nafas tambahan seperti ronki, wheezing, amforik, dan stridor.Suara nafas bronkial (dada dan punggung) 1:2 serta tidak ada suara nafas tambahan seperti ronki, wheezing, amforik, dan stridor.Suara nafas sub bronkial (dada dan punggung) 1:1 serta tidak ada suara nafas tambahan seperti ronki, wheezing, amforik, dan stridor.Suara nafas vesikuler (dada, samping, dan punggung) 3:3 serta terdapat suara nafas tambahan seperti wheezing +/+, ronki basah +/+ tanpa amforik, dan stridor.
Jantung pada 4 area katup jantung dengan meraba A. radialisSuara jantung irama teratur dengan frekuensi 80x/menitSuara jantung irama tidak teratur dengan frekuensi 120x/menit
BJI dan BJII normal dengan intensitas BJI melemah di katup mitral dan trikuspid, BJII melemah di katup aorta dan pulmonal, tidak terdengar split, BJ tambahan seperti BJIII dan BJIV, opening snap, ejection sound dan sistolic click, serta tidak ada bising jantung seperti mur-murBJI dan BJII normal dengan intensitas BJI lebih kuat di katup mitral dan trikuspid, BJII lebih kuat di katup aorta dan pulmonal, tidak terdengar split, terdengar BJIV, tidak terdengar opening snap, ejection sound dan sistolic click, serta tidak ada bising jantung seperti mur-mur
Pemeriksaan AbdomenDalam batas normal Pemeriksaan Extremitas atas dan bawahAsthma Bronkiale Asthma Cardiale
Ekstremitas atas dan bawahDalam batas normalStatus asthmaticus didapatkan inspeksi kulit dan kuku di kedua ekstremitas tampak sianosis.Dalam batas normal, kecuali ekstremitas bawah tampak oedem dan pada palpasi didapatkan pitting oedem
PEMERIKSAAN PENUNJANGAsthma Bronkialeasthma Cardiale
Laboratorium darahEosinofil 10% (n:1-4%)Neurofil batang 8% (n:2-6%)Normal
Kimia darahNormal CKMB = 30/L (n:10/L)Cardiac troponin I = 0,4ng/ml (n:0,1-0,2ng/ml)Kolesterol total = 240mg/dl (n:200mg/dl)LDL = 140mg/dl (n: 130mg/dl)HDL = 40mg/dl (n:45mg/dl)Trigliserida = 230mg/dl (n:200mg/dl)
Antibody IgE122 IU (n:0-100IU / 100IU)Normal
EKGFrekuensi 80x/menit, irama sinus, axis +30, tidak terdapat ST depresi, ST elevasi, T inversi maupun gelombang Q abnormalFrekuensi 120x/menit, irama asinus, axix -200, ST elevasi di sandapan V2 dan V3, T inversi di sandapan V4 dan V5, gelombang R lebih rendah di sandapan V1 dan V2, gelombang S lebih tinggi di V5 dan V6, tidak terdapat ST depresi dan gelombang Q abnormal
Spirometri Kapasitas inspirasi menurun dan kemampuan ekspirasi paksa 1 detik 70%Kapasitas inspirasi dan ekspirasi menurun
Rontgen toraks APHiperinflasi dada, diafragma sedikit rendah, penampakan bayangan jantung tipis, panjang dan sempit karena hiperinflasi, sela iga sedikit melebar dan CTR 45%Apex jantung tertanam dan bergeser ke arah kiri, pinggang jantung menghilang, dan terlihat cardiomegali dengan CTR 55%
Patch TestTampak eritema dengan diameter 6 cm untuk alergen debuNormal
Baik bapak, anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjangnya telah selesai. Terima kasih pak atas kerjasamanya, selamat pagi. Kemudian saya mencuci tangan.KESIMPULAN Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang untuk Tn. Risan didapatkan diagnosis pasti asthma bronkiale. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang untuk Tn. Rio didapatkan diagnosis pasti gagal jantung kiri NYHA 4 dengan MCI Anterior Luas Killip derajat 3 dengan gejala asthma cardiale.