BAB I

STATUS PASIEN

I.1 IDENTITAS

Nama : Tn.H

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 33 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : TNI AD / Kopda

Pendidikan : SMA

Alamat : Bekasi, Jawa Barat

Tgl. Pemeriksaan : 12-08-2015

I.2 ANAMNESIS

Keluhan utama :

Pendengaran berkurang

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang berobat ke Poliklinik THT RS Moh. Ridwan Meuraksa dengan keluhan

merasa adanya cairan keluar dari telinga kanan yang berwarna putih kental, tidak berbau, dan

dalam jumlah sedikit, sejak 1 bulan yang lalu, keluhan muncul saat pasien habis berenang,

Selain itu jg pasein mengeluh pendengaran nya sedikit berkurang, Keluhan ini muncul secara

perlahan-lahan, lalu kemudian menetap hingga sekarang. Pasien merasakan telinganya

seperti rasa tersumbat dan penuh, namun keluhan ini dirasakan sedang, tidak begitu

mengganggu dalam berkomunikasi sehari-hari.

Dua hari sebelum muncul keluhan, pasien mengalami demam, batuk pilek dan sempat

merasakan adanya nyeri di telinga kanan yang muncul mendadak. Nyeri telinga berlangsung

sementara dan kemudian menghilang. Sakit tenggorokan, sakit menelan pada saat itu

disangkal.

1

3 tahun yang lau pasien juga merasakan hal yang sama, dan pasien berobat ke puskesmas,

diberikan obat tetes telinga dan antibiotic, pasien sembuh. Namun jika pasein melakukan

aktifitas berenang keluhan muncul kembali.

Adanya mengalami mendengar suara yang keras, telinga tertampar, kepala terbentur, atau

mengorek telinga dengan cotton bud sebelum keluhan muncul disangkal. Keluhan tidak

memberat dengan aktivitas dan tidak membaik dengan beristirahat. Adanya keluhan telinga

berdenging, rasa pusing berputar, sakit telinga saat ini disangkal. Keluhan wajah mencong,

nyeri pada belakang telinga, demam tinggi, penurunan kesadaran, atau kejang disangkal.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat mengalami keluhan seperti keluar cairan berwarna kekuningan 3 tahun lalu dan

sering kambuh.

Riwayat batuk, pilek berkepanjangan sejak kecil.

Riwayat radang amandel disangkal.

Riwayat radang tenggorokan, radang hidung, radang sinus kronik disangkal.

Riwayat alergi, sering bersin di pagi hari disangkal.

Riwayat adanya penurunan berat badan secara drastis dalam 3 bulan terakhir disangkal.

Riwayat penyakit keluarga :

Keluhan yang serupa juga pernah dialami ibu pasien.

Riwayat kebiasaan & sosial ekonomi :

Pasien merupakan seorang pelajar SMP yang sehari-harinya memiliki aktivitas sekolah

dan sekali-sekali mengikuti olah raga renang, selain itu pasien juga senang berenang bersama

teman-temannya. Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara, pasien tinggal dilingkungan

padat penduduk, kondisi rumah tidak begitu luas namun bersih, ibu pasien seorang ibu rumah

tangga yang menyambi jualan, penghasilan cukup untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-

hari. Pasien tidak memiliki kebiasaan mengorek telinga,dan mendengarkan musik melalui

headset. Kebiasaan merokok dan minum minuman keras disangkal.

2

I.3 PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM, KESADARAN, & TANDA-TANDA VITAL

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda vital

Nadi : 80 x/menit

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Laju pernapasan : 20 x/menit

Suhu : afebris

STATUS GENERALIS

Kepala

Mata : konj. anemis -/-, sklera ikterik-/-, pupil bulat, refleks cahaya +/+, isokor 3 mm

Leher : pembesaran kel. limfe (-), pembesaran kel. tiroid (-)

THT : (lihat status lokalis)

Mulut : (lihat status lokalis)

Thorax

Inspeksi : dinding thoraks simetris, deformitas (-)

Palpasi : tidak dilakukan

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-), suara napas vesikuler

Abdomen

Inspeksi, palpasi, perkusi , auskultasi : tidak dilakukan

Ekstremitas

Ekstremitas superior & inferior : edema (-), sianosis (-)

Neurologis

Refleks fisiologis : tidak dilakukan

Refleks patologis : tidak dilakukan

Genitalia : tidak dilakukan

3

STATUS LOKALIS

TELINGA

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRIPre-aurikula Kongenital Fistula (-), auricula

asesoris (-)Fistula (-), auricula asesoris (-)

Radang (-) (-)Tumor (-) (-)Trauma (-) (-)Nyeri tekan tragus (-) (-)

Aurikula Kongenital Mikro/makrotia (-) Mikro/makrotia (-)Radang (-) (-)Tumor Ateroma (-), keloid (-),

kista (-)Ateroma (-), keloid (-),

kista (-)Trauma Hematoma (-) Hematoma (-)

Retro-aurikula Edema (-) (-)Nyeri tekan (-) (-)Hiperemis (-) (-)Sikatriks (-) (-)Fistula (-) (-)Fluktuasi (-) (-)

CAE Kongenital Atresia (-) Atresia (-)Kulit Warna merah muda Warna merah mudaSekret (+) (-)Cerumen (+) (-)Edema (-) (-)Jar. granulasi (-) (-)Massa (-) (-)

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRIMembran timpani Intak (-) (+)

Warna Putih keabuan spt mutiara

Putih keabuan spt mutiara

Refleks cahaya (-) (+)

4

Gambar :

Terdapat perforasi membran timpani letak kuadran antero-superior, jenis perforasi sentral, bentuk perforasi bulat teratur

Dalam batas normal

Cavum timpani Sekret / darah (-), jaringan granulasi (-), kolesteatoma (-)

Tidak dapat dinilai

TES PENDENGARAN

KANAN KIRI

Tes Rinne Negatif Positif

Tes Weber Lateralisasi ke telinga kanan

Tes Swabach Memanjang Sesuai pemeriksa

Kesan : Tuli konduktif pada telinga kanan

HIDUNG

PEMERIKSAAN KANAN KIRIKeadaan luar Bentuk & ukuran Bentuk biasa, asimetri (-),

deviasi (-), deformitas (-)Bentuk biasa, asimetri (-), deviasi (-), deformitas (-)

5

Edema (-) (-)Hematom (-) (-)Nyeri tekan (-) (-)Krepitasi (-) (-)Kel. kongenital Atresia (-), meningokel(-) Atresia (-), meningokel (-)Radang (-) (-)Trauma (-) (-)Tumor (-) (-)

Rhinoskopi anterior Cavum nasi Lapang, mukosa merah muda, sekret (-)

Lapang, mukosa merah muda, sekret (-)

Konka inferior Eutrofi, warna merah muda, permukaan licin

Eutrofi, warna merah muda, permukaan licin

Konka media Eutrofi, warna merah muda, permukaan licin

Eutrofi, warna merah muda, permukaan licin

Meatus nasi Sekret (-) Sekret (-)Septum Lurus LurusKelainan lain Polip (-), tumor (-),

korpus alienum (-), adhesi konka dengan septum (-)

Polip (-), tumor (-), korpus alienum (-), adhesi konka dengan septum (-)

Pasase udara Normal Normal

Rhinoskopi posterior

Mukosa

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sekret

Koana

Torus tubarius

Fossa RossenmulerTumor

Ost. tuba eustachius

CAVUM ORIS & OROFARING

BAGIAN KETERANGANMukosa Warna merah muda

6

LidahGigi geligiUvulaPilarHalitosis

Normal, ulkus (-)Berlubang (-), tambal (-)SimetrisSimetris, tidak hiperemis, pergerakan palatum (+)(-)

Tonsil :- Mukosa- Besar- Kripta- Detritus- Perlengketan

Gambar :

Warna merah mudaT0-T0(-)(-)(-)

Faring :- Mukosa- Granula- Post nasal drip

Warna merah muda(-)(-)

Laring :1. Epiglotis2. Kartilago arytenoid3. Plika aryeiglotika4. Plika vestibularis5. Plika vokalis6. Rima glotis7. Trakea

Tidak diperiksa

MAKSILOFASIAL

BAGIAN KETERANGAN

7

T0 T0

Maksilofasial : Pemeriksaan pasif :- deformitas (-)- tanda radang (-)- kemencongan pada wajah (-) / wajah

simetris - nyeri tekan pada wajah (-)- pemeriksaan sensoris dengan kapas:

normoestesia kiri & kanan

Pemeriksaan aktif :- gerakan aktif mencucu, menyeringai,

memencongkan mulut, menaikkan alis dapat dilakukan, kanan-kiri simetris

LEHER

BAGIAN KETERANGANLeher :

- Bentuk

- Massa

Gambar :

Normal, deformitas (-), tanda radang (-), edema (-), pembesaran kelenjar tiroid & KGB (-)(-)

I.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Mastoid Schuller (12/08/2015) :

8

Tampak air cells mastoid kiri cerah, kanan berkurang.

Tampak perselubungan di mastoid kanan.

Antrum mastoid kiri baik, tidak sklerotik. Antrum mastoid kanan sklerotik.

Tak tampak destruksi tulang.

Kesan : Mastoiditis kanan

I.5 RESUME

9

Seorang laki-laki berusia 33 tahun datang dengan keluhan gangguan dengar pada telinga

kanan sejak 2 bulan yang lalu, dengan riwayat batuk pilek dan nyeri telinga kanan sebelum

muncul keluhan. Pasien memiliki riwayat otore yang bersifat hilang timbul. Pasien memiliki

riwayat tonsilitis kronik dan riwayat tonsilektomi. Pasien merupakan seorang tentara dengan

rutinitas aktivitas fisik di luar ruangan setiap harinya.

Dari pemeriksaan fisik lokalis telinga didapatkan adanya perforasi membran timpani

telinga kanan letak kuadran antero-superior, jenis perforasi sentral, bentuk perforasi bulat

teratur. Dari pemeriksaan tes pendengaran garpu tala didapatkan kesan tuli konduktif pada

telinga kanan. Dari pemeriksaan penunjang berupa Foto Mastoid Schuller didapatkan Kesan

Mastoiditis telinga kanan.

I.6 DIAGNOSIS KERJA

OMSK AD tipe aman fase tenang dengan komplikasi mastoiditis

I.7 DIAGNOSIS BANDING

OMSK tipe bahaya (kolesteatoma)

Tuli campuran

I.8 PERENCANAAN AWAL

a) Rencana Diagnostik

Merencanakan pemeriksaan audiometri nada murni jika perforasi menetap.

Merencanakan kultur & uji resistensi kuman untuk dapat menentukan antibiotik yang

sesuai bila dijumpai adanya resistensi pengobatan.

b) Rencana Terapi

Medikamentosa :

o AB Sistemik :

Siprofloksasin tab 2 x 500 mg

o AB Topikal :

Ofloksasin ear drops 2 x 1 hari 6 – 10 tetes

Operatif :

10

o Merencanakan timpanoplasti dengan / tanpa mastoidektomi jika perforasi

menetap.

I.9 MONITORING

a) Monitoring Subjektif

Monitoring perkembangan keluhan otore (yang dapat bersifat hilang timbul).

b) Monitoring Objektif

Monitoring perkembangan perforasi membran timpani (menutup / menetap).

Monitoring hasil foto rontgen mastoid untuk mengevaluasi perkembangan

pneumatisasi mastoid dan perluasan penyakit.

Monitoring hasil audiometri untuk mengevaluasi jika terdapat tuli campur yang

menandakan kemungkinan telah terjadi komplikasi ke telinga dalam, mengevaluasi

perkembangan jenis dan derajat gangguan dengar, dan mengevaluasi efek samping

dari obat yang bersifat ototoksik.

I.10 EDUKASI

a) Edukasi untuk melakukan upaya untuk menghindari telinga kemasukan air dari luar (mis.

hindari berenang, mandi secara hati-hati, dll)

b) Edukasi untuk konsumsi obat secara teratur dan kontrol rutin ke Poli THT RS MRM

I.11 PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia

11