analisis SKENARIO B BLOK 23 2013.docx
-
Upload
lisa-yuniarti -
Category
Documents
-
view
33 -
download
4
Transcript of analisis SKENARIO B BLOK 23 2013.docx
KATA PENGANTAR
Kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besar nya kepada Dosen pembimbing tutorial
skenario B blok 23, sehingga proses tutorial dapat berlangsung dengan baik.
Tidak lupa kami mengucapkan terima kasih kepada kedua orang tua, yang telah memberi
dukungan baik berupa materil dan moril yang tidak terhitung jumlahnya sehingga kami dapat
menyelesaikan laporan tutorial skenario B blok 23.
Kami menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kata mendekati sempurna. Oleh karena itu
kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun untuk perbaikan di penyusunan
laporan berikutnya. Mudah-mudahan laporan ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.
Palembang, 5 Februari 2014
Penyusun
1
DAFTAR ISI
Kata Pengantar .................................................................................................................... 1
Daftar Isi.............................................................................................................................. 2
BAB I Pendahuluan
1.1. Latar Belakang...................................................................................... 3
BAB II Pembahasan
2.1. Data Tutorial......................................................................................... 4
2.2. Skenario Kasus...................................................................................... 5
2.3. Paparan
I.Klarifikasi Istilah................................................................................ 6
II.Identifikasi masalah ......................................................................... 6
III.Analisis Masalah.............................................................................. 7
IV.Learning Issues................................................................................
V.Kerangka Konsep............................................................................
BAB III Penutup
3.1. Kesimpulan...........................................................................................
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................
2
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pada kesempatan ini, dilakukan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk
menghadapi kasus yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Adapun maksud dan tujuan
dari materi praktikum tutorial ini, yaitu:
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran
KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan
pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari skenario
ini.
3
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Data Tutorial
Tutor : dr. Indrayadi, Sp. A
Moderator : Dhilah Juas Ainun
Sekretaris Papan : Pierre Ramandha K
Sekretaris Meja : Ghea Duandiza
Hari, Tanggal : Senin, 3 Februari 2014
Peraturan : 1. Alat komunikasi di nonaktifkan
2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat
3. Dilarang makan dan minum
4
2.2 Skenario B blok 23 2013
Mrs.Mima, 38-years-old pregnant woman G4P3A0 39-weeks pregnancy, was brought by her
husband to the Puskesmas due to convulsion 2 hours ago. She has been complaining of headache
and visual distrubance for the last 2 days. According to her husband, she has been suffering from
Grave’s disease since 3 years ago, but was not well controlled.
In the examination findings:
Upon admission,
Height = 152 cm; Weight 65 kg;
BP: 180/110 mmHg. HR: 120x/min, RR: 24x/m.
Head and neck examination revealed exopthalmus and enlargement of thyroid gland.
Pretibial edema
Obsetric examination :
Outer examination: fundal height 32 cm, normal presentation.
FHR : 150 x/min
Lab : Hb 11,2g/dL; She had 2 + protein on urine, cylinder (-)
5
2.3 Paparan
I. Klarifikasi istilah
1. convulsion : kontraksi involunter atau serangkaian kontraksi dari otot volunter; kejang
2. grave’s disease :keterkaitan hipertiroidisme, goiterdan eksoftalamus dengan denyut nadi
yang cepat, keringat yang banyak, gejala neurologis, gangguan psikis, badan cendrung
kurus dan peningkatan metabolisme basal.
3. Exopthalamus : protusio mata abnormal
4. pretibial edema : pengumpulan cairan secara normal diruang interseluler tubuh pada
bagian depan tibia
5. fundal height : tinggi dasar atau basis uterus.
6. cylinder : badan padat yang berbentuk seperti tiang.
7. FHR : Fetal Heart Rate (Denyut jantung janin per menit).
II. Identifikasi masalah
1. Mrs.Mima, 38-years-old pregnant woman G4P3A0 39-weeks pregnancy, was brought by her
husband to the Puskesmas due to convulsion 2 hours ago.
2. She has been complaining of headache and visual distrubance for the last 2 days.
3. According to her husband, she has been suffering from Grave’s disease since 3 years ago,
but was not well controlled.
4. Physical examination
5. Obsetric examination
6. Lab
III. Analisis Masalah:
1. Mrs.Mima, 38-years-old pregnant woman G4P3A0 39-weeks pregnancy, was brought by her
husband to the Puskesmas due to convulsion 2 hours ago.
A. Bagaimana etiologi dan mekanisme kejang pada kehamilan ?
Etiologi :edema vasogenik ,iskemik/infark serebri,vasospasme serebri6
Mekanisme:
Pada kehamilanpeningkatan peroxisome proliferated-activated receptor gamma (PPAR-
gamma) remodelling arteriol otak dan peningkatan aliran darah serebralRemodelling ini
menyebabkan vasokonstriksi yang tidak dapat mengimbangi peningkatan aliran darah
tersebut reaksi edema vasogenik Edema ini menyebabkan rusaknya sawar darah-otak
sehingga memberi akses terhadap zat-zat ekstraseluler yang mestinya tidak memasuki rongga
tengkorak, antara lain albumin. kompresi rongga tengkorak kejang.
Pada penderita eklampsiasekresi TNF-alfa yang berlebihan dari ginjal TNF-alfa
menimbulkan reaksi inflamasi yang menghasilkan masuknya leukosit dalam jumlah besar ke
otak, menembus saraf darah-otak yang mengalami edema tadi. Leukositosis inilah yang
memicu timbulnya bangkitan kejang.
B. Bagaimana hubungan riwayat kehamilan dan umur ibu terhadap kejang ?
2. She has been complaining of headache and visual distrubance for the last 2 days.
A. Bagaimana etiologi dan mekanisme sakit kepala dan gangguan penglihatan pada kasus ?
(hubungan dengan kejang)
Etiologi sakit kepala:hiperperfusi serebri menyebabkan edema vasogenik
Mekanisme :
Pada kehamilanpeningkatan peroxisome proliferated-activated receptor gamma (PPAR-
gamma) remodelling arteriol otak dan peningkatan aliran darah serebralRemodelling ini
menyebabkan vasokonstriksi yang tidak dapat mengimbangi peningkatan aliran darah
tersebut reaksi edema vasogenik Edema ini menyebabkan rusaknya sawar darah-otak
sehingga memberi akses terhadap zat-zat ekstraseluler yang mestinya tidak memasuki rongga
tengkorak, antara lain albumin. kompresi rongga tengkorak gejala neurologis seperti sakit
kepala
Etiologi gangguan penglihatan :spasme arteri retina ,iskemik/edema pada lobus
oksipitalis,terlepasnya perlekatan retina
Mekanisme :
Hipertensivasospasme iskemia lobus oksipital gangguan penglihatan
7
Endothel injury Vasospasme pembuluh darah di retina iskemia retina gangguan
penglihatan
Hipertensi autoregulasi serebrovaskular gagal vasodilatasi hiperperfusi lobus
oksipital gangguan penglihatan
3. According to her husband, she has been suffering from Grave’s disease since 3 years ago,
but was not well controlled.
A. Bagaimana dampak penyakit grave pada kehamilan ?
Keguguran
Persalinan preterm
Keadaan lahir mati
Hipertiroid pada janin
Berat badan lahir rendah.
Pertumbuhan Janin yang terhambat
Tirotoksikosis pada neonatus
Pembesaran kelenjar gondok
B. Bagaimana hubungan penyakit grave dengan keluhan sekarang (kejang, sakit kepala,
gangguan penglihatan) ?
Penyakit grave dapat menyebabkan peningkatan insiden preeklampsi gagal
jantung,gangguan hasil akhir perinatal
4. Physical examination
A. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pada pemeriksaan fisik ?
N
O
Pada kasus Normal Interpretasi dan mekanisme
1. Height = 152 cm;
Weight= 65 kg;
BMI=28,1
BMI=18,5-24,9 Overweight
2. BP:180/110mmHg 120/80 mmHg Hipertensi
8
3. HR: 120x/min 60-100x/min Takikardi
4. RR: 24x/min 16-20x/min Takipneu
5. Exopthalmus (-) Abnormal ,karena
pembengkakan edematosa
jaringan retroorbota dan
pengendapan
mukopolisakarida dalam
jumlah besar pada ruang
ekstra sel
6. Pembesaran
kelenjar tiroid
(-) Penyakit grave
7. Edema pretibia (-) Abnormal ,terjadi karena
hipoalbuminemia atau
kerusakan sel endotel kapiler
5. Obsetric examination
A. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pada pemeriksaan obsetrik ?
B.
Bagaimana cara pemeriksaan tinggi fundus dan FHR ?(8)
PEMERIKSAAN TINGGI FUNDUS UTERI
Pemeriksaan Leopold I
untuk menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin yang berada dalam fundus uteri.
Petunjuk cara pemeriksaan :
9
NO Pada kasus Normal Interpretasi dan mekanisme
1. fundal height 32 cm Normal 32 cm diatas simfisis
2. FHR : 150 x/min 120-160 bpm (rata-rata
140 bpm)
Normal
Atur posisi pemeriksa sehingga menghadap ke bagian kepala ibu.
Letakkan sisi lateral telunjuk kiri pada puncak fundus uteri untuk menentukan
tinggi fundus.
Perhatikan agar jari tersebut tidak mendorong uterus ke bawah (jika diperlukan,
fiksasi terus bawah dengan meletakkan ibu jari dan telunjuk tangan kanan
dibagian lateral depan kanan dan kiri setinggi atas simfisis)
Angkat jari telunjuk kiri (dan jari-jari yang memfiksasi uterus bawah).
Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada fundus uteri dan rasakan
bagian bayi yang ada pada bagian fundus dengan jalan menekan secara lembut
dan menggeser telapak tangan kiri dan kanan secara bergantian
PEMERIKSAAN DENYUT JANTUNG JANIN
1. Stetoskop Laennec
Stetoskop yang dirancang khusus untuk dapat mendengarkan detak jantung janin
secara manual oleh pemeriksa dapat digunakan pada usia kehamilan 17-22 minggu.
Cara pemeriksaan menggunakan leanec:
a. Baringkan Ibu hamil dengan posisi telentang
b. Lakukan pemeriksaan Leopold untuk mencari posisi punggung janin
c. Letakkan stetoskop pada daerah sekitar punggung janin
d. Hitung total detak jantung janin
e. Catat hasil dan beritahu hasil pada klien
2. USG (Ultra sonografi)
10
USG adalah suatu alat dalam dunia kedokteran yang memanfaatkan gelombang
ultrasonik, yaitu gelombang suara yang memiliki frekuensi yang tinggi (250 kHz –
2000 kHz) yang kemudian hasilnya ditampilkan dalam layar monitor.
cara pemeriksaan
Pemeriksaan USG dapat dilakukan dengan dua cara yaitu:
a) Pervaginam
Memasukkan probe USG transvaginal/seperti melakukan pemeriksaan dalam.
1. Dilakukan pada kehamilan di bawah 8 minggu.
2. Lebih mudah dan ibu tidak perlu menahan kencing.
3. Lebih jelas karena bisa lebih dekat pada rahim.
4. Daya tembusnya 8-10 cm dengan resolusi tinggi.
5. Tidak menyebabkan keguguran.
b) Perabdominan
1. Probe USG di atas perut.
2. Biasa dilakukan pada kehamilan lebih dari 12 minggu.
3. Karena dari atas perut maka daya tembusnya akan melewati otot perut, lemak baru
menembus rahim.
3. NST
NST adalah cara pemeriksaan janin dengan menggunakan kardiotokografi,
pada umur kehamilan ≥ 32 minggu. Pemeriksaan ini dilakukan dengan maksud
melihat hubungan perubahan denyut jantung dengan gerakan janin. Pemeriksaan ini
dapat dilakukan baik pada saat kehamilan maupun persalinan.
Pemeriksaan NST dilakukan untuk menilai gambaran djj dalam hubungannya
dengan gerakan / aktivitas janin..
Prosedur pelaksanaan :
1) Pasien ditidurkan secara santai semi fowler 45 derajat miring ke kiri
2) Tekanan darah diukur setiap 10 menit
3) Dipasang kardio dan tokodinamometer
4) Frekuensi jantung janin dicatat
5) Selama 10 menit pertama supaya dicatat data dasar bunyi
6) Pemantauan tidak boleh kurang dari 30 menit
11
7) Bila pasien dalam keadaan puasa dan hasil pemantauan selama 30 menit tidak
reaktif, pasien diberi larutan 100 gram gula oral dan dilakukan pemeriksaan ulang 2
jam kemudian (sebaiknya pemeriksaan dilakukan pagi hari setelah 2 jam sarapan)
8) Pemeriksaan NST ulangan dilakukan berdasarkan pertimbangan hasil NST secara
individual.
4. Doppler
Fetal Doppler adalah alat dalam biomedik yang sering digunakan untuk mendeteksi
detak jantung janin pada ibu hamil. Fetal Doppler menggunakan sensor Ultrasound
dengan frekuensi 2 MHz untuk mendeteksi detak jantung janin berdasarkan prinsip
doppler, yaitu memanfaatkan prinsip pemantulan gelombang yang dipancarkan oleh
sensor ultrasound.
Cara pemeriksaan menggunakan Doppler:
Alat dan bahan
- Doppler
- Jelly
Langkah-langkah pemeriksaan:
a. Baringkan ibu hamil dengan posisi terlentang
b. Beri jelly pada doppler /lineac yang akan digunakan
c. Tempelkan doppler pada perut ibu hamil didaerah punggung janin.
d. Hitung detak jantung janin :
i. Dengar detak jantung janin selama 1 menit, normal detak jantung janin 120-140 /
menit.
ii. Beri penjelasan pada pasien hasil pemeriksaan detak jantung janin
e. Jika pada pemeriksaan detak jantung janin, tidak terdengar ataupun tidak ada
pergerakan bayi, maka pasien diberi penjelasan dan pasien dirujuk ke RS.
f. Pasien dipersilahkan bangun
g. Catat hasil pemeriksaan jantung janin pada buku Kart Ibu dan Buku KIA
6. Lab :
A. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pada pemeriksaan Lab ?
N Pada kasus Normal Interpretasi dan
12
O mekanisme
1. Hb 11,2 g/dl 12-14 g/dl Rendah
2. Protein urin 2+ (-) Abnormal ,karena
kerusakan sel
glomerulus
mengakibatkan
meningkatnya
permeabilitas
membran basalis
sehingga terjadi
kebocoran dan
mengakibatkan
proteinuria.
3. Cylinder (-) (-) Normal
B. Bagaimana cara pemeriksaan proteinuria dan silinder ?
PEMERIKSAAN PROTEINURIA
1. Cara pemanasan asam asetat
Alat dan Bahan
Alat :
1. Tabung reaksi
2. Penjepit tabung reaksi
3. Rak tabung
4. Pipet tetes
5. Corong
6. Pipet volume
7. Lampu spiritus/ Bunsen
8. Beker glass
Bahan :
1. Asam Asetat 6%
2. Urin patologis
Cara Kerja
13
1. Isi urine normal pada tabung 1 dan urin patologis pada tabung 2 hingga dua per
tiga tabung
2. Kedua tabung di miringkan, panaskan bagian atas urin sampai mendidih
3. Perhatikan apakah terjadi kekeruhan dibagian atas urin tersebut dengan cara
membandingkan dengan urin bagian bawah.
4. Jika urine dalam tabung tidak terjadi kekeruahn maka hasilnya negative
5. jika urin dalam dalam tabung terjadi kekeruhan maka tambahkan asam asetat 6%
sebanyak 3-5 tetes.
6. Panaskan lagi sampai mendidih, Jika urine kembali bening/kekeruahn
menghilang maka hasilnya negatif. Jika kekeruahn urin tetap ada maka hasilnya
positif.
7. Beri penilaian terhadap hasil pemeriksaan tersebut
Cara menilai hasil :
Tak ada kekeruhan : -
Ada kekeruhan ringan tanpa butir-butir : + (protein 0,01-0,05%)
Kekeruhan mudah terlihat dengan butir-butir : ++ (protein 0,05-0,2%)
Kekeruhan jelas dan berkeping-keping : +++ (protein 0,2-0,5%)
Sangat keruh, berkeping besar atau bergumpal : ++++(> 0,5%)
2. Dengan Dipstick
Urin sewaktu
1. Kumpulkan spesimen acak (random)/urin sewaktu.
2. Celupkan strip reagen (dipstick) kedalam urin.
3. Tunggu selama 60 detik, amati perubahan warna yang terjadi dan cocokkan
dengan bagan warna.
Spesimen urin 24 jam
1. Kumpulkan urin 24 jam
2. masukkan dalam wadah besar dan simpan dalam lemari pendingin.
3. Jika perlu, tambahkan bahan pengawet.
4. Ukur kadar protein dengan metodekolorimetri menggunakan fotometer
atau analyzer kimiawi otomatis.
8. Bagaimana epidemiologi pada kasus?
14
Eklampsia merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi di dunia
khususnya negara-negara sedang berkembang. Pada negara sedang berkembang frekuensi
dilaporkan berkisar antara 0,3 persen sampai 0,7 persen, sedang di negara-negara maju
angka eklampsia lebih kecil, yaitu 0,05 persen sampai 0,1 persen.Di Indonesia preeklampsia
berat dan eklampsia merupakan penyebab kematian ibu berkisar 1,5 persen sampai 25
persen, sedangkan kematian bayi antara 45 persen sampai 50 persen.Eklampsia
menyebabkan 50.000 kematian/tahun di seluruh dunia, 10 persen dari total kematian
maternal.Kematian preeklampsia dan eklampsia merupakan kematian obsetrik langsung,
yaitu kematian akibat langsung dari kehamilan, persalinan atau akibat komplikasi tindakan
pertolongan sampai 42 hari pascapersalinan.
9. Apa saja faktor resiko pada kasus?
Primigravida ,primipaternitas
Hiperplasentosis,misal :mola hidatidosa ,kehamilan multipel,diabetes melitus ,hidrops
fetalis ,bayi besar
Umur yang ekstrim
Riwayat keluarga pernah preeklampsia/eklampsia
Penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil
Obesitas
10. Apa diagnosis banding pada kasus?
Eklampsi
Epilepsi iatrogenik
Ensefalitis
Meningitis
Tumor otak
11. Bagaimana cara menegakan diagnosis pada kasus?
a. Anamnesis
Gejala atau keluhan utama :
- adanya kejang sejak 2 jam yang lalu
Riwayat perjalanan penyakit :
- Adanya gejala nyeri kepala, gangguan penglihatan
Riwayat penyakit terdahulu
- Penyakit grave 3 tahun yang lalu dan tidak pernah dikontrol
15
- Riwayat hipertensi selama kehamilan (-)
- Riwayat hipertensi sebelum kehamilan (-)
- Riwayat epilepsi (-)
b. Pemeriksaan fisik
TD : 180/110 mmHg hipertensi berat
HR:120x/mnt takikardia
RR:24x/mnt takipneu
Edema pretibia
Pembesaran kelenjar tiroid
eksoptalmus
c. Pemeriksaan obstetri
Tinggi fundus 32 cm
FHR :150x/mnt
d. Pemeriksaan laboratorium
Hb:11,2 g/dl
Urine : protein +2
Cilinder (-)
16
12. Apa working diagnosis pada kasus?
Nyonya Mima, 38 tahun, G4P3A0 menderita eklampsia.
13. Bagaimana patofisiologi pada kasus? (pada LI)
14. Bagaimana tata laksana (farmakologis dan non farmakologis) pada kasus?
1. Berikan Oksigen 4-6 l/menit.
2. Pasien berbaring dengan left lateral position untuk mencegah terjadinya aspirasi dan
penekanan terhadap vena cava.
3. Infus ringer laktat atau ringer asetat. Jumlah cairan dalam 24 jam sekitar 2000ml,
berpedoman pada dieresis, insensible water loss, dan CVP.
4. Pengontrolan kejang:
- MgSO4
Dosis awal: 10 g IM (dibagi 2 bokong kanan dan bokong kiri).
Dosis lanjutan: 5 g IM tiap 4-6 jam bergantian salah satu bokong.
Bila kejang berulang: MgSO4 20% 2 g IV, diberikan sekurang-kurangnya 20 menit
setelah pemberian terakhir.
Bila setelah diberikan dosis tambahan masih tetap kejang: Amobarbital 3-5 mg/kgBB IV
perlahan-lahan.
17
5. Pengontrolan tekanan darah:
a. Untuk menurunkan tekanan darah yang sangat tinggi diberikan hidralazin sbb:
Jika tekanan diastolic 110 mmHg, diberikan 5mg hidralazin intravena dan tekanan darah
diperiksa tiap 5 menit, jika dalam 20 menit tekanan diastolic tidak turun menjadi 90-
100mmHg, diberikan 10 mg hidralazin intarvena dan tekanan diperiksa tiap 5 menit.
b. Hidralazin berikutnya diberikan jika tekanan diastolic mencapai 110 mmHg.
Jenis antihipertensi yang diberikan di Indonesia:
Nifedipin
Dosis awal: 10-20 mg, diulangi 30 menit bila perlu. Dosis maksimum 120 mg dalam 24
jam.
6. Monitoring
- Dependent upon the clinical course, regularly check neurologic status for signs of
increased intracranial pressure or bleeding (eg, fundiscopic examination, cranial
nerves)
- Monitor fluid intake and urine output, maternal respiratory rate, and oxygenation, as
indicated.
- Continuously monitor fetal status.
- Invasive monitoring: Pulmonary arterial pressure monitoring is rarely indicated but
may be helpful in patients who have evidence of pulmonary edema or
oliguria/anuria.
7. Induksi persalinan
Semua kehamilan dalam eklampsia harus di akhiri tanpa memandang umur kehamilan
dan keadaan janin. Terminasi kehamilan dilakukan bila sudah stabilisasi (pemulihan
hemodinamika dan metabolisme ibu, yaitu 4- 8 jam setelah salah satu atau lebih keadaan
dibawah ini:
a. Setelah pemberian obat antikejang terakhir
b. Setelah kejang terakhir
c. Setelah pemberian obat-obat antihipertensi terakhir
18
d. Penderita mulai sadar ( responsive dan orientasi)
Terminasi:
- Belum inpartu:
a. Syarat drip oksitosin tidak terpenuhi → Seksio sesaria
b. Pelvic score >5 →Amniotomi, tetes pitosin; 12 jam belum masuk fase aktif →
Seksio sesaria
- Inpartu:
a. Kala I:
Fase laten: Amniotomi, tetes pitosin; 6 jam belum masuk fase aktif → Seksio
sesaria
Fase aktif: Amniotomi, tetes pitosin, l jam belum lengkap → Seksio sesaria
b. Kala II: Dipercepat EV/EF/SS tergantung syarat
Edukasi pasien
Patient education is important. Discussing warning symptoms of severe PIH and
preeclampsia prior to development of severe complications avoids delay in medical
intervention.
Konsultasi
Konsultasi pada ophthalmologist untuk mengevaluasi papilledema atau retinal pathology.
Follow UP
Follow up 1-2 minggu setelah induksi persalinan dengan memonitor tekanan darah dan
gejala-gejala residu akibat kejang eklampsia. Pasien dengan persistent hypertension lebih
dari 8 minggu puerperium atau neurologic changes mungkin membutuhkan medical
referral.
15. Bagaimana cara pencegahan pada kasus?
Rutin melakukan prenatal care.
19
Diagnosis dini dan pemberian tatalaksana yang baik pada kasus preeclampsia.
16. Apa komplikasi pada kasus?
Solusio plasenta
Karena adanya takanan darah tinggi, maka pembuluh darah dapat mudah pecah,
sehingga terjadi hematom retropalsenta yang dapat menyebabkan sebagian plasenta
dapat terlepas.
Hipofibrinogenemia
Adanya kekurangan fibrinogen yang beredar dalam darah , biasanya di bawah 100 mg
persen. Sehingga pemeriksaan kadar fibrinogen harus secara berkala.
Perdarahan otak
Komplikasi ini merupakan penyebab utama kematian maternal pada penderita
eklampsia.
Kelainan mata
Kehilangan penglihatan untuk sementara, yang berlangsung sampai seminggu.
Perdarahan kadang-kadang terjadi pada retina yang merupakan tanda gawat akan
terjadinya apopleksia serebri.
Edema paru – paru
Nekrosis hati
Nekrosis periportal hati pada eklampsia merupakan akibat vasopasmus arteriol umum.
Kerusakan sel-sel hati dapat diketahui dengan pemeriksaan faal hati, terutama penentuan
enzim-enzimnya.
Sindroma HELLP
Merupakan suatu kerusakan multisistem dengan tanda-tanda : hemolisis, peningkatan
enzim hati, dan trombositopenia yang diakibatkan disfungsi endotel sistemik. Sindroma
HELLP dapat timbul pada pertengahan kehamilan trimester dua sampai beberapa hari
setelah melahirkan.
Kelainan ginjal
Kelainan ini berupa endoteliosis glomerulus yaitu pembengkakan sitoplasma sel
endotelial tubulus ginjal tanpa kelainan struktur lainnya. Kelainan lain yang dapat timbul
ialah anuria sampai gagal ginjal.
Kopmlikasi lain yaitu lidah tergigit, trauma dan fraktur karena jatuh akibat kejang -
kejang pneumonia aspirasi, dan DIC.
Prematuritas, dismaturitas, dan kematian janin intra uterin.
17. Bagaimana prognosis pada kasus?
20
Dubia et bonam
18. SKDI ? 2
V. Learning Issue
1. Persiapan Persalinan pada Kehamilan dengan Eklampsia
2. Hipertensi dalam kehamilan
A. Pengertian
Eklampsia berasal dari kata bahasa Yunani yang berarti “ halilintar “ karena
gejala eklampsia datang dengan mendadak dan menyebabkan suasana gawat dalam
kebidanan. Eklampsia juga disebut sebuah komplikasi akut yang mengancam nyawa dari
kehamilan , ditandai dengan munculnya kejang tonik - klonik , biasanya pada pasien
yang telah menderita preeklampsia . (Preeklamsia dan eklampsia secara kolektif disebut
gangguan hipertensi kehamilan dan toksemia kehamilan.) .
Eklampsia adalah kelainan pada masa kehamilan, dalam persalinan atau masa
nifas yang di tandai dengan kejang ( bukan timbul akibat kelainan saraf ) dan atau koma
dimana sebelumnya sudah menimbulkan gejala pre eklampsia.)
Eklampsia termasuk kejang dan koma yang terjadi selama kehamilan. Menjelang
kejang – kejang dapat didahului dengan gejalanya :
· Nyeri kepala di daerah frontal
· Nyeri epigastrium
· Penglihatan semakin kabur
· Adanya mual muntah
· Pemeriksaan menunjukkan hiperrefleksia atau mudah teransang.
Kemudian dengan teori iskemia implantasi plasenta juga dapat terjadi berbagai
gejalanya eklampsia yaitu :
1. Kenaikan tekanan darah
2. Pengeluaran protein dalam urine
3. Edema kaki, tangan sampai muka
4. Terjadinya gejala subjektif :
· Sakit kepala
· Penglihatan kabur
· Nyeri pada epigastrium
· Sesak nafas
21
· Berkurangnya pengeluaran urine
5. Menurunnya kesadaran wanita hamil sampai koma
6. Terjadinya kejang
Pada pemeriksaan darah kehamilan normal terdapat peningkatan angiontensin,
renin dan aldosteron sebagai kompensasi sehingga peredaran darah dan metabolisme
dapat berlangsung. Pada eklampsia maka terjadi penurunan angiotensin, renin dan
aldosteron tetapi dapat dijumpai edema, hipertensi dan proteinuria.
Berdasarkan waktu terjadinya eklampsia dapat di bagi :
1. Eklampsia gravidarum
· Kejadian 50% sampai 60 %
· Serangan terjadi dalam keadaan hamil
2. Eklampsia parturientum
· Kejadian sekitar 30 % sampai 50 %
· Saat sedang inpartu
· Batas dengan eklampsia gravidarum sukar di tentukan terutama saat mulai inpartu
3. Eklampsia puerperium
· Kejadian jarang 10 %
· Terjadi serangan kejang atau koma seletah persalinan berakhir
Kejang – kejang pada eklampsia terdiri dari 4 tingkat :
1. Tingkat awal atau aura
· Berlangsung 30 – 35 detik
· Tangan dan kelopak mata gemetar
· Mata terbuka dengan pandangan kosong
· Kepala di putar ke kanan atau ke kiri
2. Tingkat kejang tonik
· Berlangsung sekitar 30 detik22
· Seluruh tubuh kaku : wajah kaku, pernafasan berhenti, dapat diikuti sianosis, tangan
menggenggam, kaki di putar kedalam, lidah dapat tergigit.
3. Tingkat kejang klonik
· Berlangsung 1 sampai 2 menit
· Kejang tonik berubah menjadi kejang klonik
· Konsentrasi otot berlangsung cepat
· Mulut terbuka tertutup dan lidah dapat tergigit sampai putus
· Mata melotot
· Mulut berbuih
· Muka terjadi kongesti dan tampak sianosis
· Penderita dapat jatuh, menimbulkan trauma tambahan
4. Tingkat koma
· Setelah kejang klonik berhenti penderita menarik nafas
· Diikuti,yang lamanya bervariasi
Selama terjadi kejang – kejang dapat terjadi suhu naik mencapai 40 ˚c, nadi
bertambah cepat, dan tekanan darah meningkat.
Kejang dapat menimbulkan komplikasi pada ibu dan janin.
1. Komplikasi ibu :
· Dapat menimbulkan sianosis
· Aspirasi air ludah menambah gangguan fungsi paru
· Tekanan darah meningkat menimbulkan perdarahan otak dan kegagalan jantung
mendadak
· Lidah dapat tergigit
· Jatuh dari tempat tidur menyebabkan fraktura dan luka – luka
· Gangguan fungsi ginjal
23
· Perdarahan
· Gangguan fungsi hati dan menimbulkan ikhterus
2. Komplikasi janin dalam rahim :
· Asfiksia mendadak
· Solusio plasenta
· Persalinan prematuritas
Berbagai faktor yang mempengaruhi eklampsia :
· Jumlah primigravida terutama primigravida muda
· Distensi rahim berlebihan yaitu hidramnoin, hamil ganda dan mola hidatosa
· Adanya penyakit yang menyertai kehamilan yaitu diabetes mellitus, kegemukan
· Jumlah umur ibu di atas 35 tahun
B. Etiologi eklampsia
Dengan penyebab kematian ibu adalah perdarahan otak, payah jantung atau
payah ginjal, dan aspirasi cairan lambung atau edema paru – paru. Sedangkan penyebab
kematian bayi adalah asfiksia intrauterine dan persalinan prematuritas.
Mekanisme kematian janin dalam rahim pada penderita eklampsia :
a. Akibat kekurangan O2 menyebabkan perubahan metabolisme ke arah lemak dan
protein dapat menimbulkan badan keton
b. Meransang dan mengubah keseimbangan nervus simfatis dan nervus vagus yang
menyebabkan :
· Perubahan denyut jantung janin menjadi takikardi dan dilanjutkan menjadi bradikardi
serta irama yang tidak teratur
· Peristaltis usus bertambah dan sfingter ani terbuka sehingga di keluarkannya mekonium
yang akan masuk ke dalam paru – paru pada saat pertama kalinya neonatus aspirasi.
c. Sehingga bila kekurangan O2 dapat terus berlangsung keadaan akan bertambah gawat
sampai terjadinya kematian dalam rahim maupun di luar rahim .
Oleh sebab itu perlu memperhatikan komplikasi dan tingginya angka kematian
ibu dan bayi. Maka usaha utama adalah mencegah pre eklampsia menjadi eklampsia
perlu diketahui bidan dan selanjutnya melakukan rujukan ke rumah sakit.
C. Patofisiologi eklampsia
24
Kenaikan berat badan dan edema yang disebabkan penimbunan cairan yang
berlebihan dalam ruang interstitial. Bahwa pada eklampsia dijumpai kadar aldosteron
yang rendah dan konsentrasi prolaktin yang tinggi dari pada kehamilan normal.
Aldosteron penting untuk mempertahankan volume plasma dan mengatur retensi air dan
natrium. Serta pada eklampsia permeabilitas pembuluh darah terhadap protein
meningkat.
Pada plasenta dan uterus terjadi penurunan aliran darah ke plasenta mengakibatkan
gangguan fungsi plasenta. Pada hipertensi pertumbuhan janin terganggu sehingga
terjadi gawat-janin sampai menyebabkan kematian karena kekurangan oksigenisasi.
Kenaikan tonus uterus dan kepekaan terhadap perangsangan sering terjadi pada
eklampsia, sehingga mudah terjadi partus prematurus.
Perubahan pada ginjal disebabkan oleh aliran darah ke dalam ginjal menurun, sehingga
menyebabkan filtrasi glomerulus berkurang. Kelainan pada ginjal yang penting ialah
dalam hubungan dengan proteinuria dan mungkin dengan retensi garam dan air.
Mekanisme retensi garam dan air akibat perubahan dalam perbandingan antara tingkat
filtrasi glomelurus dan tingkat penyerapan kembali oleh tubulus. Pada kehamilan normal
penyerapan ini meningkat sesuai dengan kenaikan filtrasi glomerulus. Penurunan filtrasi
glomelurus akibat spasmus arteriolus ginjal menyebabkan filtrasi natrium melalui
glomerulus menurun, yang menyebabkan retensi garam dan retensi air. Filtrasi
glomerulus dapat turun sampai 50% dari normal, sehingga menyebabkan diuresis turun
pada keadaan lanjut dapat terjadi oliguria atau anuria.
Pada retina tampak edema retina, spasmus setempat atau menyeluruh pada
beberapa arteri jarang terlihat perdarahan atau eksudat. Pelepasan retina disebabkan oleh
edema intraokuler dan merupakan indikasi untuk pengakhiran kehamilan . Setelah
persalinan berakhir, retina melekat lagi dalam 2 hari sampai 2 bulan. Skotoma, diplopia,
dan ambiliopia merupakan gejala yang menunjukkan akan terjadinya eklampsia.
Keadaan ini disebabkan oleh perubahan aliran darah dalam pusat penglihatan di korteks
serebri atau dalam retina.
Edema paru-paru merupakan sebab utama kematian penderita eklampsia. Komplikasi
disebabkan oleh dekompensasio kordis kiri. Perubahan pada otak bahwa resistensi
pembuluh darah dalam otak pada hipertensi dalam kehamilan lebih tinggi pada
25
eklampsia. Sehingga aliran darah ke otak dan pemakaian oksigen pada eklampsia akan
menurun.
Metabaolisme dan elektrolit yaitu hemokonsentrasi yang menyertai eklampsia sebabnya
terjadi pergeseran cairan dan ruang intravaskuler ke ruang interstisial. Kejadian ini,
diikuti oleh kenaikan hematokrit, peningkatan protein serum, dan bertambahnya edema,
menyebabkan volume darah berkurang, viskositet darah meningkat, waktu peredaran
darah tepi lebih lama. Karena itu, aliran darah ke jaringan diberbagai bagian tubuh
berkurang akibatnya hipoksia. Dengan perbaikan keadaan, hemokonsentrasi berkurang,
sehingga turunnya hematokrit dapat dipakai sebagai ukuran perbaikan keadaan penyakit
dan berhasilnya pengobatan.
Pada eklampsia, kejang dapat menyebabkan kadar gula darah naik untuk sementara.
Asidum laktikum dan asam organik lain naik, dan bikarbonas natrikus, sehingga
menyebabkan cadangan alkali turun. Setelah kejang, zat organik dioksidasi sehingga
natrium dilepaskan untuk dapat bereaksi dengan asam karbonik menjadi bikarbaonas
natrikus. Dengan demikian, cadangan alkali dapat pulih kembali. Pada kehamilan cukup
bulan kadar fibrinogen meningkat. Waktu pembekuan lebih pendek dan kadang-kadang
ditemukan kurang dari 1 menit pada eklampsia.
D. Diagnosis eklampsia
Eklampsia selalu didahului oleh pre eklampsia. Perawatan prenatal untuk
kehamilan dengan predisposisi pre eklampsia perlu ketat dilakukan agar dapat dideteksi
sedini mungkin gejala – gejala eklampsia. Sering di jumpai perempuan hamil yang
tampak sehat mendadak menjadi kejang – kejang eklampsia karena tidak terdeteksi
adanya pre eklampsia sebelumnya.
Eklampsia harus dibedakan dari epilepsy ; dalam anamnesis diketahui adanya serangan
sebelum hamil atau pada hamil muda dengan tanda pre eklampsia tidak ada, kejang
akibat obat anastesi, koma karena sebab lain.
E. Komplikasi eklampsia
Komplikasi yang terberat adalah kematian ibu dan janin, usaha utama ialah
melahirkan bayi hidup dari ibu yang menderita pre eklampsia dan eklampsia.
Komplikasi yang tersebut di bawah ini biasanya terjadi pada pre eklampsia berat dan
eklampsia :
1. Solusio plasenta
26
Karena adanya takanan darah tinggi, maka pembuluh darah dapat mudah pecah,
sehingga terjadi hematom retropalsenta yang dapat menyebabkan sebagian plasenta
dapat terlepas.
2. Hipofibrinogenemia
Adanya kekurangan fibrinogen yang beredar dalam darah , biasanya di bawah 100 mg
persen. Sehingga pemeriksaan kadar fibrinogen harus secara berkala.
3. Hemolisis
Kerusakan atau penghancuran sel darah merah karena gangguan integritas membran sel
darah merah yang menyebabkan pelepasan hemoglobin. Menunjukkan gejala klinik
hemolisis yang dikenal karena ikterus.
4. Perdarahan otak
Komplikasi ini merupakan penyebab utama kematian maternal pada penderita
eklampsia.
5. Kelainan mata
Kehilangan penglihatan untuk sementara, yang berlangsung sampai seminggu.
Perdarahan kadang-kadang terjadi pada retina yang merupakan tanda gawat akan
terjadinya apopleksia serebri.
6. Edema paru – paru
7. Nekrosis hati
Nekrosis periportal hati pada eklampsia merupakan akibat vasopasmus arteriol umum.
Kerusakan sel-sel hati dapat diketahui dengan pemeriksaan faal hati, terutama penentuan
enzim-enzimnya.
8. Sindroma HELLP
Merupakan suatu kerusakan multisistem dengan tanda-tanda : hemolisis, peningkatan
enzim hati, dan trombositopenia yang diakibatkan disfungsi endotel sistemik. Sindroma
HELLP dapat timbul pada pertengahan kehamilan trimester dua sampai beberapa hari
setelah melahirkan.
9. Kelainan ginjal
Kelainan ini berupa endoteliosis glomerulus yaitu pembengkakan sitoplasma sel
endotelial tubulus ginjal tanpa kelainan struktur lainnya. Kelainan lain yang dapat timbul
ialah anuria sampai gagal ginjal.
10. Kopmlikasi lain yaitu lidah tergigit, trauma dan fraktur karena jatuh akibat kejang -
kejang pneumonia aspirasi, dan DIC.
11. Prematuritas, dismaturitas, dan kematian janin intra uterin.
27
F. Prognosa eklampsia
Berdasarkan keparahan gejala yang dialami Mrs.Mima ini, dengan tatalaksana yang baik
dan respon pengobatan yang baik maka prognosis untuk pasien ini dubia ad bonam.
G. Penanganan eklampsia
Tujuan utama penanganan eklampsia adalah menghentikan berulangnya serangan
kejang dan mengakhiri kehamilan secepatnya dengan cara yang aman setelah keadaan
ibu mengizinkan. Penanganan yang dilakukan :
· Beri obat anti konvulsan
· Perlengkapan untuk penanganan kejang
· Lindungi pasien dari kemungkinan trauma
· aspirasi mulut dan tenggorokan
· baringkan pasien pada sisi kiri
· posisikan secar trandelenburg untuk mengurangi resiko aspirasi
· berikan oksigen 4 – 6 liter / menit.
H. Pengobatan
8. Berikan Oksigen 4-6 l/menit.
9. Pasien berbaring dengan left lateral position untuk mencegah terjadinya aspirasi dan
penekanan terhadap vena cava.
10. Infus ringer laktat atau ringer asetat. Jumlah cairan dalam 24 jam sekitar 2000ml,
berpedoman pada dieresis, insensible water loss, dan CVP.
11. Pengontrolan kejang:
- MgSO4
Dosis awal: 10 g IM (dibagi 2 bokong kanan dan bokong kiri).
Dosis lanjutan: 5 g IM tiap 4-6 jam bergantian salah satu bokong.
Bila kejang berulang: MgSO4 20% 2 g IV, diberikan sekurang-kurangnya 20 menit
setelah pemberian terakhir.
Bila setelah diberikan dosis tambahan masih tetap kejang: Amobarbital 3-5 mg/kgBB IV
perlahan-lahan.
28
12. Pengontrolan tekanan darah:
c. Untuk menurunkan tekanan darah yang sangat tinggi diberikan hidralazin sbb:
Jika tekanan diastolic 110 mmHg, diberikan 5mg hidralazin intravena dan tekanan darah
diperiksa tiap 5 menit, jika dalam 20 menit tekanan diastolic tidak turun menjadi 90-
100mmHg, diberikan 10 mg hidralazin intarvena dan tekanan diperiksa tiap 5 menit.
d. Hidralazin berikutnya diberikan jika tekanan diastolic mencapai 110 mmHg.
Jenis antihipertensi yang diberikan di Indonesia:
Nifedipin
Dosis awal: 10-20 mg, diulangi 30 menit bila perlu. Dosis maksimum 120 mg dalam 24
jam.
13. Monitoring
- Dependent upon the clinical course, regularly check neurologic status for signs of
increased intracranial pressure or bleeding (eg, fundiscopic examination, cranial
nerves)
- Monitor fluid intake and urine output, maternal respiratory rate, and oxygenation, as
indicated.
- Continuously monitor fetal status.
- Invasive monitoring: Pulmonary arterial pressure monitoring is rarely indicated but
may be helpful in patients who have evidence of pulmonary edema or
oliguria/anuria.
14. Induksi persalinan
Semua kehamilan dalam eklampsia harus di akhiri tanpa memandang umur kehamilan
dan keadaan janin. Terminasi kehamilan dilakukan bila sudah stabilisasi (pemulihan
hemodinamika dan metabolisme ibu, yaitu 4- 8 jam setelah salah satu atau lebih keadaan
dibawah ini:
e. Setelah pemberian obat antikejang terakhir
f. Setelah kejang terakhir
g. Setelah pemberian obat-obat antihipertensi terakhir
29
h. Penderita mulai sadar ( responsive dan orientasi)
Terminasi:
- Belum inpartu:
c. Syarat drip oksitosin tidak terpenuhi → Seksio sesaria
d. Pelvic score >5 →Amniotomi, tetes pitosin; 12 jam belum masuk fase aktif →
Seksio sesaria
- Inpartu:
c. Kala I:
Fase laten: Amniotomi, tetes pitosin; 6 jam belum masuk fase aktif → Seksio
sesaria
Fase aktif: Amniotomi, tetes pitosin, l jam belum lengkap → Seksio sesaria
d. Kala II: Dipercepat EV/EF/SS tergantung syarat
Edukasi pasien
Patient education is important. Discussing warning symptoms of severe PIH and
preeclampsia prior to development of severe complications avoids delay in medical
intervention.
Konsultasi
Konsultasi pada ophthalmologist untuk mengevaluasi papilledema atau retinal pathology.
Follow UP
Follow up 1-2 minggu setelah induksi persalinan dengan memonitor tekanan darah dan
gejala-gejala residu akibat kejang eklampsia. Pasien dengan persistent hypertension lebih
dari 8 minggu puerperium atau neurologic changes mungkin membutuhkan medical
referral.
30
V. Kerangka Konsep
31
BAB III
PENUTUP
3.1. Kesimpulan
32
DAFTAR PUSTAKA
Dorland, W. A Newman. 2011. Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 28. Jakarta:EGC
Guyton dan Hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Prawirohardjo, Sarwono.2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.
33