LAPORAN PRAKTIKUM

MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN II

ANALISA KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS

OLEH :

NANDA EKA DEWI AMARTA

NIM 1504000007

JURUSAN PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

PROGRAM STUDI D-III PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

POLTEKKES KEMENKES MALANG

TA 2015/2016

LAPORAN PRAKTIKUM

ANALISA KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS

1. Nama Praktikan : Nanda Eka Dewi A

2. NIM / Kelas : 1504000007 / PMIK 1A

3. Praktikum : MIK II

4. Waktu Praktikum

a. Hari, tanggal : Rabu, 4 Mei 2016

b. Waktu : 13.00—14.30 WIB

5. Tempat Praktikum : Laboratorium Perekam Medis dan Informasi Kesehatan

6. Tujuan :

Tujuan dari praktikum :

a. Menganalisis kelengkapan berkas rekam medis

b. Mengetahui isi item-item dari berkas rekam medis

7. Alat dan bahan :

No Nama Alat/Bahan Jumlah

1 Dokumen Rekam Medis 2 unit/ mahasiswa

2 Instrument analisis kuantitatif 1 unit/ mahasiswa

3 Bolpoin 1 unit/ mahasiswa

8. Prosedur Kerja/Cara Kerja :

1. Siapkan alat dan bahan

2. Bacalah terlebih dahulu item yang dibutuhkan pada instrument

3. Bukalah dokumen rekam medis pertama dan analisislah kelengkapan item-item

pada dokumen rekam medis yang sesuai dengan item yang dibutuhkan pada

instrumen

4. Beri centang pada kolom lengkap jika pada semua berkas rekam medis terdapat

item yang dibutuhkan instrumen tersebut lengkap. Sedangkan jika salah satu dari

berkas rekam medis tersebut ada item yang tidak diisi maka seluruh berkas rekam

medis tersebut dikatakan tidak lengkap.

5. Setelah selesai dokumen pertama lanjutkan dengan dokumen kedua dengan

langkah yang sama.

9. Hasil dan Pembahasan

Dokumen 1 No. RM 00-93-65

A. Item yang dianalisis pada IDENTITAS PASIEN:

1. Analisis kuantitatif untuk Identitas Pasien :

Nama lengkap pasien nama pasien harus terdiri atas nama sendiri dan nama

keluarga (suami/ ayah/marga). Sebaiknya nama keluarga pasien dicantumkan dimuka,

diikuti tanda koma, dan nama sendiri.

Dalam DRM no 00-93-65 ini, nama pasien tidak ditulis secara lengkap. Hanya

beberapa saja yang ditulis dalam bentuk nama pasien lengkap.

Hal ini bisa dikarenakan petugas hanya mengisi beberapa item pada dokumen rekam

medis tersebut karena petugas berasumsi bahwa lembar yang lain sudah terisi nama

pasien sehingga tidak perlu menuliskan kembali nama pasien. sebab lain, bisa

dikarenakan keterbatasan waktu yang dimiliki dokter/perawat/bidan atau tenaga

kesehatan lain untuk mengisi dokumen rekam medis dan kualitas SDM sangat

menentukan kualitas dari pengisian berkas tersebut.

2. Analisa kuantitatif untuk nomor pasien:

Nomor pasien diberlakukan sistem 6 digit dengan membubuhkan garis tanda

penghubung pada setiap 2 digit. Pada DRM 00-93-65 ini, terdapat berkas yang tidak

berisikan nomor pasien. Nomor pasien hanya diisi pada lembar-lembar awal dalam

berkas rekam medis tersebut sedangkan pada lembar-lembar akhir tidak dibubuhkan

nomor pasien, contohnya hasil pemeriksaan radiologi dan lembar pemberian obat

pasien.

Hal ini bisa dikarenakan pada lembar berkas rekam medis hanya ada isian kotak

button berjumlah 5 padahal yang dibutuhkan untuk pengisian nomor pasien adalah

6 kotak dan 2 kotak untuk tanda penghubung. Selain itu bisa dikarenakan kelalaian

petugas, keterbatasan waktu yang tersedia maupun karena petugas menganggap

bahwa nomor pasien hanya perlu dituliskan didepan saja (kualitas SDM).

3. Analisis kuantitatif untuk alamat lengkap

Alamat lengkap alamat yang dihuni pasien setiap hari saat ini. Terdiri atas nama

jalan atau gang, nomor rumah, RT/RW, wilayah kota (utara, selatan, barat, timur,

pusat) dan kode pos. Alamat yang dituliskan pada dokumen rekam medis nomor 00-

93-65 ini, pada lembar awal-awal hanya kekurangan kode pos saja sedangkan pada

lembar-lembar berikutnya hanya ditulis wilayah kotanya saja.

Hal ini bisa dikarenakan pada saat wawancara pasien tidak mengetahui alamat

lengkap seperti yang dibutuhkan dokumen rekam medis atau bisa juga saat petugas

mengisi data bersumber dari melihat tanda pengenal pasien yang tidak dituliskan

alamatnya secara lengkap, contohnya KTP, SIM, Passport, dll. Selain itu bisa juga

karena kelalaian petugas dan masalah formulir yang disediakan tidak cukup untuk

menuliskan alamat yang panjang (button terlalu kecil).

4. Analisis kuantitatif untuk usia

Usia usia pasien saat ini yang diperoleh secara lisan dari pasien atau berdasarkan

data identitas (KTP). Bila tidak tahu maka digunakan tanda ± (plus minus).

Dalam dokumen rekam medis nomor 00-93-65 ini kelengkapan pengisian usia pada

setiap lembar berkas rekam medis adalah 100%. Walaupun ada yang diisikan dalam

bentuk tahun atau dalam bentuk tahun/bulan/hari. Namun biasanya jika orang dewasa

hanya diisikan dalam bentuk tahun.

5. Analisis kuantitatif untuk orang yang dapat dihubungi

Orang yang dapat dihubungi adalah keluarga atau rekan terdekat yang sewaktu-waktu

dapat dihubungi manakala pasien membutuhkan bantuan. Dalam berkas rekam medis

nomor 00-93-65 ini, pengisian data orang yang dapat dihubungi masih cenderung

kurang lengkap. Pengisian hanya pada namanya saja sedangkan alamatnya masih

banyak yang tidak isi.

Hal ini bisa dikarenakan pasien kurang jelas dalam memberikan informasi kepada

petugas atau petugas tidak membimbing pasien untuk menyampaikan item-item yang

dibutuhkan dalam berkas rekam medis. Selain itu bisa dikarenakan sebagian petugas

menganggap bahwa identitas orang terdekat atau orang yang dapat dihubungi tidak

terlalu penting (kualitas SDM).

6. Analisis kuantitatif untuk tanda tangan persetujuan

Tanda tangan persetujuan dibutuhkan saat ada tindakan intervensi, misalnya operasi,

persalinan yang ditandatangani oleh pasien atau keluarga pasien (pasien dibawah

umur atau kondisi yang tidak memungkinkan).

Pada berkas rekam medis no 00-93-65 ini tidak memuat data tindakan intervensi

(operasi atau persalinan). Padahal seharusnya harus ada persetujuan rawat inap karena

pada kasus ini pasien diopname.

B. Item yang dianalisis pada Bukti Rekaman

1. Analisis kuantitatif pada bukti rekaman

Bukti rekaman dapat dipertanggung jawabkan secara lengkap yaitu adanya data atau

informasi kunjungan yang memuat alasan keluhan pasien (kalau ada riwayat

pemeriksaan, data tindakan (lab), USG, EKG, EMG, dll, diagnosis atau kondisi,

rujukan (kalau ada).

Pada DRM nomor 00-93-65 ini, item-item yang dibutuhkan pada instrumen bukti

rekaman sudah lengkap semua. Hanya tidak ada surat rujukan karena pasien memang

tidak dirujuk.

C. Item yang dianalisis pada Keabsahan Rekaman

1. Analisis kuantitatif pada keabsahan rekaman

Rekam medis dikatakan meliliki keabsahan bilamana tenaga kesehatan yang

memeriksa pasien atau surat persetujuan yang diberikan pasien atau wali dalam rekam

medis diakhiri dengan membubuhkan atau mengabsahkan tanda tangan.

Dalam berkas rekam medis nomor 00-93-65 ini hanya beberapa pada lembar pertama

yang membubuhkan tanda tangan dan nama lengkap, sebagian hanya diberi tanda

tangan saja tanpa nama terang petugas yang memeriksa.

Hal ini bisa dikarenakan ketersediaan waktu petugas dengan beban kerja yang

dilakukan kurang seimbang sehingga tidak ada waktu untuk mengisi secara lengkap

tanda tangan dan nama terang. Selain itu bisa juga karena petugas menganggap jika

pada bagian depan sudah dibubuhi autentifikasi maka pada lembar-lembar selanjutnya

tidak perlu diberi autentifikasi.

Pada dokumen rekam medis nomor 00-93-65 ini tidak dilampirkan surat persetujuan

dari pasien atau wali padahal setiap tindakan seharusnya ada persetujuan. Hal ini bisa

disebabkan karena kelalaian petugas untuk memberikan informasi tentang surat

persetujuan kepada pasien.

D. Item yang dianalisis pada Tata Cara Mencatat

1. Analisis kuantitatif untuk tata cara mencatat

Tanggal (hari, bulan, tahun) pada dokumen rekam medis nomor 00-93-65

pengisian tanggal sebagian besar lengkap namun ada juga sebagian lembar-lembar

yang hanya diisi tahunnya saja.

Hal ini bisa disebabkan oleh kurang telitinya petugas yang mengisi berkas rekam

medis dan keterbatasan waktu yang tersedia.

2. Analisis kuantitatif untuk waktu

Waktu adalah saat tenaga kesehatan memberikan pelayanan kepada pasien. Pada

berkas rekam medis nomor 00-93-65 ini untuk penulisan waktu sebagian besar tidak

lengkap karena hanya ditulis tanggalnya saja.

Hal ini bisa dikarenakan kurang telitinya petugas dalam mengisi waktu tindakan pada

berkas rekam medis, kelalaian petugas, atau kurangnya pengetahuan petugas tentang

tata cara mencatat pada berkas rekam medis ini.

3. Analisis kuantitatif untuk koreksi

Koreksi pada rekam medis dilakukan dengan cara menarik garis lurus diatas tulisan

yang salah dan mencantumkan nama jelas dan tanda tangan korektor, tanggal kejadian

dan tidak menghapus kata-kata yang salah. Pada DRM nomor 00-93-65 ini tidak

terdapat unsur koreksi.

Dokumen 2 No.RM 00-81-65

A. Item yang dianalisis pada IDENTITAS PASIEN:

1. Analisis kuantitatif untuk Identitas Pasien :

Nama lengkap pasien nama pasien harus terdiri atas nama sendiri dan nama

keluarga (suami/ ayah/marga). Sebaiknya nama keluarga pasien dicantumkan dimuka,

diikuti tanda koma, dan nama sendiri.

Dalam DRM no 00-81-65 ini, nama pasien tidak ditulis secara lengkap. Selain itu

pada DRM ini ada lembar-lembar yang tidak diisi nama pasien.

Hal ini bisa dikarenakan petugas hanya mengisi beberapa item pada dokumen rekam

medis tersebut karena petugas berasumsi bahwa lembar yang lain sudah terisi nama

pasien sehingga nama untuk lembar tersebut dapat dilihat pada lembar sebelumnya.

Sebab lain, bisa dikarenakan kelalaian petugas atau keterbatasan waktu yang dimiliki

dokter/perawat/bidan atau tenaga kesehatan lain untuk mengisi dokumen rekam medis

dan kualitas SDM sangat menentukan kualitas dari pengisian berkas tersebut.

2. Analisa kuantitatif untuk nomor pasien:

Nomor pasien diberlakukan sistem 6 digit dengan membubuhkan garis tanda

penghubung pada setiap 2 digit. Pada DRM 00-81-65 ini, terdapat berkas yang tidak

berisikan nomor pasien. Nomor pasien hanya diisi pada lembar-lembar awal dalam

berkas rekam medis tersebut sedangkan pada lembar-lembar akhir tidak dibubuhkan

nomor pasien, contohnya hasil pemeriksaan radiologi dan lembar pemberian obat

pasien. Padahal pada lembar tersebut sudah disediakan button untuk pengisian nomor

pasien.

Hal ini bisa dikarenakan kelalaian petugas, kadang kala petugas hanya mengisikn

nomor rekam medis pada map dokumen rekam medis pasien saja dan informasi pada

map tersebut sudah mewakili berkas-berkas yang ada didalamnya atau pada lembar

berkas rekam medis hanya ada isian kotak button berjumlah 5 padahal yang

dibutuhkan untuk pengisian nomor pasien adalah 6 kotak dan 2 kotak untuk tanda

penghubung. Contoh : - - benar

- - salah

3. Analisis kuantitatif untuk alamat lengkap

Alamat lengkap alamat yang dihuni pasien setiap hari saat ini. Terdiri atas nama

jalan atau gang, nomor rumah, RT/RW, wilayah kota (utara, selatan, barat, timur,

pusat) dan kode pos. Pada dokumen rekam medis nomor 00-81-65 ini pengisian

alamat pasien masih kurang lengkap karena pada lembar rekam medis yang

seharusnya diisi lengkap hanya diisi nama kotanya saja. Selain itu ada juga yang tidak

diisi alamat dan kode posnya.

Hal ini bisa disebabkan oleh pada saat wawancara pasien tidak mengetahui alamat

lengkap seperti yang dibutuhkan dokumen rekam medis atau bisa juga saat petugas

mengisi data bersumber dari melihat tanda pengenal pasien yang tidak dituliskan

alamatnya secara lengkap, contohnya KTP, SIM, Passport, dll. Selain itu bisa juga

karena kelalaian petugas dan masalah formulir yang disediakan tidak cukup untuk

menuliskan alamat yang panjang (button terlalu kecil).

4. Analisis kuantitatif untuk usia

Usia usia pasien saat ini yang diperoleh secara lisan dari pasien atau berdasarkan

data identitas (KTP). Bila tidak tahu maka digunakan tanda ± (plus minus).

Dalam dokumen rekam medis nomor 00-81-65 ini kelengkapan pengisian usia pada

setiap lembar berkas rekam medis adalah 100%. Walaupun ada yang diisikan dalam

bentuk tahun atau dalam bentuk tahun/bulan/hari. Namun biasanya jika orang dewasa

hanya diisikan dalam bentuk tahun.

5. Analisis kuantitatif untuk orang yang dapat dihubungi

Orang yang dapat dihubungi adalah keluarga atau rekan terdekat yang sewaktu-waktu

dapat dihubungi manakala pasien membutuhkan bantuan. Dalam berkas rekam medis

nomor 00-81-65 ini, pengisian data orang yang dapat dihubungi masih cenderung

kurang lengkap. Diantara lembar-lembar RM tersebut ada yang hanya diisi namanya

saja, bahkan ada yang tidak diisi sama sekali.

Hal ini bisa dikarenakan pasien kurang jelas dalam memberikan informasi kepada

petugas atau petugas tidak membimbing pasien untuk menyampaikan item-item yang

dibutuhkan dalam berkas rekam medis. Selain itu bisa dikarenakan sebagian petugas

menganggap bahwa identitas orang terdekat atau orang yang dapat dihubungi tidak

terlalu penting (kualitas SDM).

6. Analisis kuantitatif untuk tanda tangan persetujuan

Tanda tangan persetujuan dibutuhkan saat ada tindakan intervensi, misalnya operasi,

persalinan yang ditandatangani oleh pasien atau keluarga pasien (pasien dibawah

umur atau kondisi yang tidak memungkinkan).

Pada berkas rekam medis nomor 00-81-65 ini memuat data tindakan intervensi berupa

persetujuan pulang pasien RI lengkap dengan tanda tangan dan nama terang pasien

yang membuat persetujuan.

B. Item yang dianalisis pada Bukti Rekaman

1. Analisis kuantitatif pada bukti rekaman

Bukti rekaman dapat dipertanggung jawabkan secara lengkap yaitu adanya data atau

informasi kunjungan yang memuat alasan keluhan pasien (kalau ada riwayat

pemeriksaan, data tindakan (lab), USG, EKG, EMG, dll, diagnosis atau kondisi,

rujukan (kalau ada).

Pada DRM nomor 00-81-65 ini, kelengkapan bukti rekaman sudah lengkap kecuali

riwayat pemeriksaan pasien. padahal pada DRM ini terdapat pemeriksaan-

pemeriksaan yang dilakukan oleh pasien.

Hal ini bisa disebabkan oleh kelalaian dokter/perawat/petugas kesehatan lain dalam

mengisi berkas dan kurang telitinya tenaga kesehatan untuk mendokumentasi setiap

tindakan atau pemeriksaan yang dilakukan kepada pasien.

C. Item yang dianalisis pada Keabsahan Rekaman

1. Analisis kuantitatif pada keabsahan rekaman

Rekam medis dikatakan meliliki keabsahan bilamana tenaga kesehatan yang

memeriksa pasien atau surat persetujuan yang diberikan pasien atau wali dalam rekam

medis diakhiri dengan membubuhkan atau mengabsahkan tanda tangan.

Pada DRM nomor 00-81-65 ini hanya diberi tanda tangan saja, sebagian besar tidak

diberi nama terang dan ada juga yang tidak diberi tanda tangan dan nama terang.

Hal ini bisa dikarenakan kelalaian petugas untuk bertanda tangan, ketersediaan waktu

petugas dengan beban kerja yang dilakukan kurang seimbang sehingga tidak ada

waktu untuk mengisi secara lengkap tanda tangan dan nama terang. Selain itu bisa

juga karena petugas menganggap jika pada bagian depan sudah dibubuhi autentifikasi

maka pada lembar-lembar selanjutnya tidak perlu diberi autentifikasi.

Pada dokumen rekam medis nomor 00-81-65 ini disertai surat permintaan pulang dari

pasien dengan dibubuhi tanda tangan dan nama terang.

D. Item yang dianalisis pada Tata Cara Mencatat

1. Analisis kuantitatif untuk tata cara mencatat

Tanggal (hari, bulan, tahun) pada dokumen rekam medis nomor 00-81-65

pengisian tanggal tidak semuanya lengkap, ada beberapa lembar yang tidak dibubuhi

tanggal. Pada beberapa lembar tidak diberi tahun hanya tanggalnya saja .

Hal ini bisa disebabkan oleh kurang telitinya petugas yang mengisi keterangan waktu

pada berkas rekam medis, kelalaian petugas dan keterbatasan waktu yang tersedia.

2. Analisis kuantitatif untuk waktu

Waktu adalah saat tenaga kesehatan memberikan pelayanan kepada pasien. Pada

berkas rekam medis nomor 00-81-65 ini untuk penulisan waktu sebagian besar tidak

lengkap karena hanya ditulis tanggalnya saja tanpa dibubuhi waktu pelayanan.

Hal ini bisa dikarenakan kurang telitinya petugas dalam mengisi waktu tindakan pada

berkas rekam medis, kelalaian petugas, atau kurangnya pengetahuan petugas tentang

tata cara mencatat pada berkas rekam medis ini.

3. Analisis kuantitatif untuk koreksi

Koreksi pada rekam medis dilakukan dengan cara menarik garis lurus diatas tulisan

yang salah dan mencantumkan nama jelas dan tanda tangan korektor, tanggal kejadian

dan tidak menghapus kata-kata yang salah. Pada DRM nomor 00-81-65 ini terdapat

coretan koreksi tetapi tidak dibubuhi tanda tangan dan nama jelas.

Hal ini bisa dikarenakan kurang telitinya petugas rekam medis dalam mengisi berkas

dan ada petugas yang tidak mengerti cara melakukan koreksi pada berkas rekam

medis dengan benar.

10. Kesimpulan

A. Kelengkapan Data Dokumen 1 No.RM 00-93-65

i) Item yang lengkap

Identitas pasien Pengisian usia

Bukti rekaman Pengisian anamnesa

Pengisian riwayat pemeriksaan

Pengisian data tambahan (LAB)

Lampiran EKG, USG, EMG

Pengisian diagnosis atau kondisi

Keabsahan rekaman Tidak ada yang lengkap

Tata cara mencatat Tidak ada yang lengkap

ii) Item yang tidak lengkap

Identitas pasien Pengisian nama lengkap pasien

Pengisian nomor pasien

Pengisian alamat lengkap pasien

Pengisian data orang yang dapat dihubungi

Bukti rekaman lengkap semua

Keabsahan rekaman Pengisian tanda tangan setelah pemeriksaan

Lampiran surat prsetujuan dari pasien atau wali

Tata cara mencatat Pengisian tanggal (hari, bulan, tahun)

Pengisian waktu ( ex 09.00 atau 11.45)

B. Kelengkapan Data Dokumen 2 No.RM 00-81-65

i) Item yang lengkap

Identitas pasien Pengisian usia

Pengisian tanda tangan persetujuan

Bukti rekaman Pengisian anamnesa

Pengisian data tambahan (LAB)

Lampiran EKG, USG, EMG

Pengisian diagnosis atau kondisi

Keabsahan rekaman Lampiran surat persetujuan dari pasien atau wali

Tata cara mencatat Tidak ada yang lengkap

ii) Item yang tidak lengkap

Identitas pasien Pengisian nama lengkap pasien

Pengisian nomor pasien

Pengisian alamat lengkap pasien

Pengisian data orang yang dapat dihubungi

Bukti rekaman Pengisian riwayat pemeriksaan

Keabsahan rekaman Pengisian tanda tangan dan nama terang setelah

pemeriksaan

Tata cara mencatat Pengisian tanggal (hari, bulan, tahun)

Pengisian waktu ( ex 09.00 atau 11.45)\

Pengisian koreksi (nama jelas dan tanda tangan

korektor).

Dari praktikum analisis kuantitaif dokumen rekam medis yang telah dilakukan, maka

dapat ditarik kesimpulan dari data diatas sebagai berikut :

1. Kelengkapan item berkas didominasi oleh bukti rekaman

2. Ketidaklengkapan item berkas rekam medis didominasi oleh identitas pasien

keabsahan rekaman dan tata cara mencatat.

LEMBAR PENGESAHAN DAN PENILAIAN

Nama : NANDA EKA DEWI AMARTA

NIM/Kelas : 1504000007 / PMIK 1A

Jurusan : Perekam Medis dan Informasi Kesehatan

No Aspek

Penilaian

Kriteria Penilaian Skor

Max

Skor

Perolehan

1 Keterampilan 1. Penguasaan Materi

2. Pencapaian target praktikum

2

 

 

 

Etos Kerja

 

 

 

Bekerja sesuai instruksi max 5

Tidak banyak melakukan kesalahan max 5

Memiliki inisiatif bekerja max 5

Bekerja mandiri max 5

3 Laporan

TOTAL MAX : 100

Malang, …………….. 2016

Dosen

TTD

(Nama Dosen)

Instruktur

TTD

(Nama Instruktur)