ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS …

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

PASIEN RAWAT INAP RSAU DR. ESNAWAN ANTARIKSA

HALIM PERDANA KUSUMA JAKARTA TAHUN 2014

Fauziah Ajeng Aryanti

Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, Depok, 16424.

Telp. 021-80736060, Fax. 021-7867370. Email : [email protected]

Fauziah Ajeng Aryanti*, Martya Rahmaniati, S.Si., M.Si.**

Abstrak :

Rumah sakit sebagai penyedia jasa pelayanan kesehatan harus terus meningkatkan mutu dari pelayanan kesehatannya salah

satunya dapat dilihat dari mutu rekam medis. Mutu rekam medis yang baik dapat dilihat dari kelengkapan pengisian berkas

rekam medis. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran kelengkapan pengisian berkas rekam medis

pasien rawat inap di RSAU dr.Esnawan Antariksa Tahun 2014. Penelitian ini bersifat deskriptif observasional dengan

pendekatan kuantitatif dan kualitatif. Sampel penelitian ini adalah 90 berkas rekam medis pasien rawat inap. Hasil

penelitian menunjukkan bahwa rata - rata kelengkapan pengisian rekam medis sudah cukup lengkap namun masih kurang

dari standar kelengkapan yang ditetapkan Depkes RI sebesar 100%. Sumber daya manusia, sarana dan prasarana, bahan,

material, metode dan biaya merupakan faktor pendukung dalam kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat

inap.

Kata Kunci : Kelengkapan, Rekam Medis, Rawat Inap

Abstract

Hospitals as health care providers should continue to improve the quality of health care one of which can be seen from the

quality of medical records. Good quality medical record can be seen from filling completeness of medical record file. The

purpose of this study is to describe the filling completeness of inpatient medical record documents in RSAU dr.Esnawan

Antariksa. This is a descriptive observational study with quantitative and qualitative approaches. The sample was 90 files

inpatient medical records. The results showed that the average of filling completeness of medical records are quite

complete, but still less than the standard set by Ministry of Health Republic of Indonesia completeness of 100%. Human

resources, machines, materials, material, method and money is a contributing factor in the filling completeness of inpatient

medical record.

Key word s: Completeness, Medical Record, Inpatient

Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014

mailto:[email protected]

2

Universitas Indonesia

LATAR BELAKANG

Seiring dengan perkembangan zaman, masyarakat semakin kritis dalam menyikapi masalah

kesehatan. Masyarakat akan selalu menuntut untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang berkualitas.

Oleh karena itu, rumah sakit sebagai penyedia jasa kesehatan diharuskan untuk selalu meningkatkan

mutu dan standar kualitas pelayan kesehatan. Pelayanan kesehatan yang berkualitas merupakan salah

satu sarana untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal sehingga dapat tercapainya hak atas hidup

sehat bagi seluruh lapisan masyarakat.

Pelayanan penunjang medis seperti rekam medis di suatu rumah sakit merupakan bagian yang

sangat penting dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Di dalam rekam medis terdapat informasi

mengenai identitas pasien, anamnesa, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan

kepada pasien selama pasien melakukan perawatan di suatu rumah sakit. Rekam medis digunakan

sebagai acuan terhadap pelayanan kesehatan yang akan diberikan kepada pasien selanjutnya saat pasien

berobat kembali.

Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1996 kepada semua petugas

kesehatan, petugas kesehatan wajib untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam

medis. Kemudian dengan dikeluarkannya Undang-Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, ada

kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis.

Kegunaan utama rekam medis adalah sebagai bukti perjalanan penyakit pasien dan

pengobatan yang telah diberikan, alat komunikasi diantara para tenaga kesehatan yang memberikan

perawatan kepada pasien, sumber informasi untuk riset dan pendidikan, serta sebagai sumber dalam

pengumpulan data statistik kesehatan. Kegunaan rekam medis dapat ditinjau dari beberapa aspek yaitu

aspek administrasi, aspek medis, aspek hukum, aspek keuangan, aspek penelitian, aspek pendidikan

dan aspek dokumentasi (Wicaksana,2000).

Rekam medis yang lengkap dapat digunakan sebagai rekaman data administratif pelayanan

kesehatan, dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien,

menunjang informasi untuk quality assurance, dijadikan bahan pengajaran dan pendidikan untuk

kepentingan penelitian. Sedangkan rekam medis yang tidak lengkap akan menghambat penyediaan

informasi. Pada Undang – Undang Kedokteran juga dinyatakan bahwa kelengkapan berkas rekam

medis adalah sebagai bahan bukti di pengadilan, oleh sebab itu pengisian berkas rekam medis harus


3


sesuai dengan aturan yang ada dalam hal tata cara pengisian, perbaikan data, kelengkapan, dan

berbagai hal lainnya yang berkaitan erat dengan segi hukum. Rumah sakit dalam menganalisis rekam

medis dilakukan dengan cara meneliti rekam medis yang dihasilkan oleh staf medis dan paramedis

serta hasil – hasil pemeriksaan dari unit – unit penunjang sehingga kebenaran penempatan diagnosa

dan kelengkapan rekam medis dapat dipertanggungjawabkan (Dirjen Yanmed, 1997).

Rekam medis yang lengkap mencerminkan mutu pelayanan medis yang diberikan kepada

penderita (Huffman, 1994). Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan, serta mengingat pentingnya

rekam medis untuk rumah sakit, maka diperlukan adanya pengendalian terhadap pengisian rekam

medis. Namun, mutu rekam medis tidak hanya dipengaruhi oleh indikator kelengkapan, keakuratan,

tepat waktu dan terpenuhinya aspek hukum dari rekam medis tetapi juga dipengaruhi oleh faktor

sumber daya manusia, sarana dan prasaran, prosedur atau metode dan pembiayaan (Wasisto, 1993).

Rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Kualitas rekam medis di rumah sakit ikut menentukan mutu pelayanannya. Hal ini, mengingat rekam

medis merupakan salah satu standar yang harus dipenuhi oleh instansi atau rumah sakit untuk

mendapatkan predikat akreditasi.

METODOLOGI :

Populasi dan Sampel

Penelitian ini bersifat deskriptif observasional dengan pendekatan kuantitatif dan kualitatif.

Metode penelitian deskriptif adalah metode penelitian yang dilakukan dengan tujuan utama untuk

membuat gambaran atau deskripsi tentang suatu keadaan secara objektif (Notoatmodjo, 2005).

Pendekatan kuantitatif dengan melakukan penelitian terhadap kelengkapan formulir rekam medis yaitu

menggunakan checklist atau daftar tilik, sedangkan pendekatan kualitatif dilakukan dengan wawancara

terhadap informan yang berkaitan dengan penelitian ini.

Populasi penelitian ini adalah seluruh berkas rekam medis yang ada di Bagian rekam medis

RSAU dr.Esnawan Antariksa Halim Perdana Kusuma Jakarta pada bulan anuari dan Februari 2014

yaitu sebanyak 881 berkas rekam medis.

Sampel adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut

(Sugiyono, 2012). Oleh karena banyaknya jumlah populasi berkas rekam medis pasien rawat inap dan

keterbatasan waktu yang dimiliki peneliti, maka perlu dilakukan sampling. Dalam menentukan jumlah

sampel yang akan diteliti, penulis menggunakan rumus Slovin sebagai berikut :


4


Keterangan :

n = Jumlah Sampel

N = Jumlah Populasi

(e)2

= Batas toleransi kesalahan

Pada penelitian ini menggunakan e = 10% sehingga akan didapatkan jumlah sampel yang

akan diteliti sebanyak 90 berkas rekam medis. Setelah mendapatkan jumlah sampel yang akan diteliti,

kegiatan selanjutnya adalah pengambilan sampel. Penelitian ini menggunakan metode sampel acak

sistematis (Systematic Random Sampling).

Pengumpulan Data :

Data yang dibutuhkan diperoleh baik dari jenis data primer maupun jenis data sekunder.

Pada data primer dengan menggunakan metode observasi terhadap dokumen rekam medis pada pasien

rawat inap khususnya rekam medis pada bulan Januari dan Februari 2014, selain itu juga dilakukan

metode wawancara terhadap informan yang berkaitan dengan kelengkapan pengisian rekam medis

pasien rawat inap diantaranya yaitu petugas rekam medis, dokter ruang perawatan dan perawat ruang

perawatan. Data sekunder dalam penelitian ini adalah data-data yang sudah tersedia dan dapat

diperoleh melalui literatur, melihat dan mendengarkan. Pengumpulan data sekunder diperoleh dari

pihak rumah sakit dan Bagian Rekam Medis yang meliputi data yang berkaitan dan mendukung

penelitian.

Analisis Data :

Analisis data adalah proses penyederhanaan data ke dalam bentuk yang lebih mudah dibaca

dan diinterpretasikan. Analisis data yang dilakukan oleh penulis secara bertahap adalah sebagai berikut :

1. Analisis Kuantitatif

Pada penilaian pengetahuan informan mengenai pentingnya tiap variabel yang ada pada

berkas rekam medis pasien rawat inap, dilakukan dengan skoring penilaian menggunakan skala


5


model rating scale. Dalam rating scale data mentah yang diperoleh berupa angka kemudian

ditafsirkan dalam pengertian kualitatif (Sugiyono, 2012). Tingkat pentingnya kelengkapan rekam

medis disesuaikan berdasarkan Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 mengenai isi rekam medis

pasien rawat inap. Adapun skala pentingnya tiap variabel adalah sebagai berikut :

1 = Sangat Tidak Penting

2 = Tidak Penting

3 = Ragu - Ragu

4 = Penting

5 = Sangat Penting

Dari penghitungan penilaian rating scale tersebut kemudian ditentukan hasil penilaian

pengetahuan informan mengenai isi rekam medis pasien rawat inap berdasarkan persentase jawaban

informan. Kategori hasil penilaian pengetahuan informan berdasarkan persentase jawaban adalah

sebagai berikut :

81% – 100 % = Sangat Baik

61% – 80 % = Baik

41% – 60% = Cukup Baik

21% – 40% = Buruk

0% – 20% = Sangat Buruk

Pada tahap menganalisa data kuantitatif dilakukan pengkodean data menjadi dua bagian

yaitu kode dengan nomor 1 (satu) sama dengan lengkap dan kode data 0 (nol) dikatakan tidak

lengkap. Kemudian data diolah dengan menggunakan perangkat lunak statistik untuk

mengelompokkan data berdasarkan nilai rata – rata kelengkapan kemudian data disajikan dalam

bentuk tabel dan diagram.

2. Analisis Kualitatif

Data kualitatif dilakukan dengan wawancara terhadap informan yang dianggap paling tahu

mengenai kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap umum yang terdiri dari

dokter ruang perawatan, perawat di ruang perawatan dan petugas rekam medis yang dilakukan

secara bergantian pada hari yang berbeda. Pada saat melakukan wawancara, kegiatan wawancara

mendalam direkam dengan bantuan alat rekam untuk dianalisa dan dicatat oleh peneliti dalam

lembar pengumpulan data, catatan dikembangkan menjadi lebih teratur dan lengkap, kemudian data


6


diringkas dengan cara mendaftar semua data yang memiliki kode yang sama dan mengelompokkan

data dalam kategori yang sama dengan membuatnya dalam bentuk matriks.

HASIL DAN PEMBAHASAN:

1. INPUT

a. Sumber Daya Manusia

Latar Belakang Pendidikan

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No.377/Menkes/SK/III/2007 tentang

Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, seorang pegawai rekam medis

harus memiliki kualifikasi pendidikan minimal DIII Rekam Medis.

Berdasarkan data sekunder yang diperoleh dari Bagian Rekam Medis, latar

belakang pendidikan petugas rekam medis di Bagian Rekam Medis RSAU dr.Esnawan

Antariksa adalah sebagai berikut :

Tabel 1. Latar Belakang Pendidikan Petugas Rekam Medis di Bagian Rekam Medis

RSAU dr.Esnawan Antariksa

No Latar Belakang

Pendidikan Jumlah

1 DIII Rekam Medis 5

2 DIII Non Rekam Medis 4

3 SMA/SMK 9

Total 18

Sumber : Bagian Rekam Medis

Berdasarkan Tabel 1, status pendidikan petugas rekam medis masih belum sesuai

dengan kualifikasi pendidikan yang harus dipenuhi dalam melaksanakan tugas dan tanggung

jawab sebagai staf yang berhubungan dengan kelengkapan pengisian berkas rekam medis

pasien rawat inap.

Masa Kerja

Masa kerja adalah lamanya waktu bekerja petugas rekam medis di Bagian Rekam

Medis RSAU dr.Esnawan Antariksa Halim Perdana Kusuma Jakarta. Masa kerja akan

berpengaruh terhadap perilaku pegawai. Seseorang yang sudah lama bekerja mempunyai

wawasan yang lebih luas dan pengalaman lebih banyak sehingga lebih bertanggung jawab


7


dalam melakukan pekerjaanya seputar kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien

rawat inap.

Masa kerja pegawai yang berhubungan dengan kelengkapan pengisian berkas

rekam medis pasien rawat inap yaitu paling rendah 2 tahun dan paling lama 17 tahun.

Pengetahuan

Berdasarkan hasil skoring pengetahuan informan terhadap kelengkapan berkas

rekam medis sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/Menkes/Per/III/2008 tentang isi rekam medis pasien rawat inap, diketahui pengetahuan

informan sebagai berikut :

Tabel 2. Pengetahuan Informan Mengenai Kelengakapan Pengisian Rekam Medis

Pasien Rawat inap RSAU dr.Esnawan Antariksa

Tahun 2014

No Informan Total

Hasil Skoring Jumlah %

1 Petugas RM 1 54 90 Sangat Baik

2 Petugas RM 2 57 95 Sangat Baik

3 Petugas RM 3 55 91,67 Sangat Baik

4 Dokter 4 60 100 Sangat Baik

5 Dokter 5 58 96,67 Sangat Baik

6 Dokter 6 60 100 Sangat Baik

7 Perawat 7 59 98,33 Sangat Baik

8 Perawat 8 58 96,67 Sangat Baik

9 Perawat 9 57 95 Sangat Baik

Pelatihan

Pelatihan merupakan salah satu yang sangat penting untuk meningkatkan

produktifitas pegawai. Menurut Aditama (2004) pimpinan rumah sakit bertanggungjawab

untuk menyediakan pelatihan dan teknologi yang memadai bagi karyawan. Walaupun pada

dasarnya pihak manajemen rumah sakit hanya dapat memfasilitasi proses pengembangan staf

ini, faktor personal staf sendiri yang memegang peranan penting (Ditjen Yanmed, 1997).

Berdasarkan hasil wawancara dengan informan, diketahui pelatihan untuk petugas

rekam medis baru diikuti oleh petugas rekam medis yang berlatar belakang pendidikan DIII

sementara dokter dan perawat di ruang perawatan menjawab tidak pernah mengikuti


8


pelatihan rekam medis. Hal ini dikarenakan menurut informan pelatihan rekam medis hanya

untuk petugas rekam medis saja

b. Sarana dan Prasarana

Berikut data sekunder yanrg diperoleh dari Bagian Rekam Medis mengenai fasilitas

yang menunjang kegiatan di Bagian Rekam Medis :

Tabel 3. Fasilitas Inventaris di Bagian Rekam Medis RSAU dr.Esnawan Antariksa

Halim Perdana Kusuma Jakarta Tahun 2014

Sumber : Bagian Rekam Medis

Sarana dan prasarana yang menunjang akan berpengaruh terhadap kinerja staff.

Menurut Ilyas (2000) salah satu yang berpengaruh terhadap kinerja staf adalah kondisi fisik

ruang kerja dan fasilitas alat kerja yang memenuhi kebutuhan kerja untuk setiap staf.

Peningkatan fasilitas fisik ruang kerja diharapkan staf akan menikmati pekerjaannya dan

selanjutnya akan meningkatkan produktifitas dan kualitas kerja.

c. Bahan

Material dalam pengisian rekam medis yaitu berupa berkas rekam medis. Berkas

rekam medis yang baik haruslah memuat informasi yang memadai dalam usaha mendukung

diagnosa dan menguatkan proses pengobatan yang dilakukan oleh pemberi layanan serta hasil

akhir dari pengobatan yang telah dilakukan. Berkas rekam medis harus memuat informasi yang

cukup dan akurat tentang identitas pasien, diagnosis, perjalanan penyakit, proses pengobatan

dan tindakan medis, serta dokumentasi hasil pelayanan (Ditjen Yanmed, 1997). Staf rekam

medis hanya boleh memasukkan berkas rekam medis yang telah lengkap ke dalam rak

penjajaran (Hatta, 2003).

No Nama Barang Jumlah

1 AC (buah) 5

2 Komputer (unit) 9

3 Roll O'Pack (Unit) 8

4 Telepon Lokal 3

5 Meja Kerja (Unit) 14

6 Rak Kayu (unit) 3

7 Rak Besi (Unit) 2

8 Filling Cabinet (unit) 4


9


d. Metode

Metode dapat dinyatakan sebagai penetapan cara pelaksanaan kerja suatu tugas dalam

memberikan berbagai pertimbangan – pertimbangan kepada sasaran, fasilitas – fasilitas yang

tersedia dan penggunaan waktu serta uang dan kegiatan usaha (Fathoni, 2006). Menurut

Winardi (1992) yang dikutip oleh Hanifah (2006) SPO adalah petunjuk – petunjuk tertulis guna

menerangkan para pekerja bagaimana memproses pekerjaan, untuk apa mereka

bertanggungjawab dan melaksanakannya sesuai dengan sistem – sistem serta prosedur –

prosedur yang disetujui. Jika SPO dijalankan dengan benar, maka rumah sakit akan

mendapatkan banyak manfaat dari penerapan SPO tersebut.

Adanya SPO yang menjadi acuan petugas rekam medis memudahkan petugas rekam

medis dalam kegiatan evaluasi kelengkapan pengisian rekam medis pasien rawat inap namun

masih kurangnya sosialisasi SPO kepada dokter dan perawat di ruang perawatan sehingga tidak

ada yang dijadikan acuan untuk mereka melegkapi pengisian berkas rekam medis pasien rawat

inap.

e. Biaya

Besarnya biaya yang dikeluarkan penyedia pelayanan kesehatan terdiri dari biaya

investasi dan biaya operasional dalam menyelenggarakan upaya kesehatan. Biaya investasi pada

suatu rumah sakit merupakan biaya pembangunan gedung, pembelian berbagai peralatan medis

dan peralatan non medis. Sementara biaya operasional adalah biaya pemeliharaan bangunan dan

peralatan, pemasangan rekening listrik dan air, gaji karyawan, biaya jam lembur, biaya makan

dan sebagainya (Azwar, 1996).

Berdasarkan wawancara dengan informan, ada biaya yang menunjang kegiatan

kelengkapan rekam medis namun Bagian Rekam Medis hanya mendapatkan peralatan yang

dibutuhkan setelah mengajukan permintaan kebutuhan yang diperlukan ke bagian Tata Usaha

dan disetujui oleh Bendaharawan tanpa mengetahui nominal biaya yang dikeluarkan. Biaya

merupakan hal yang sangat penting dan harus ada untuk menunjang kegiatan kelengkapan

pengisian rekam medis pasien rawat inap apabila ada masalah dengan pengeluaran biaya dapat

berdampak dengan tidak lengkapnya format rekam medis yang diperlukan dalam melengkapi isi

rekam medis pasien.


10


2. PROSES

a. Pemantauan Pengisian Lembar Rekam Medis

Pemantauan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap umum yang dilakukan

oleh petugas rekam medis dan perawat ruang perawatan masih kurang efektif dilakukan karena

dalam pemantauan tersebut baik perawat maupun dokter masih sering lupa untuk mengisi

berkas rekam medis secara lengkap karena banyaknya pasien yang dirawat dan kesibukan

dokter dan perawat dalam menangani pasien.

b. Pemeriksaan Kelengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap Setelah Pasien Pulang

Setiap berkas rekam medis yang kembali dari ruang perawatan wajib diperiksa

kelengkapannya oleh petugas monitoring dan assembling sebelum berkas diserahkan ke petugas

pelaporan. Berkas rekam medis harus dikembalikan ke Bagian Rekam Medis dalam kurun

waktu maksimal 2x24 jam sejak pasien pulang. Apabila saat dilakukan pemeriksaan

kelengkapan ditemukan berkas yang tidak lengkap, petugas wajib mengembalikan rekam medis

pasien ke ruang perawatan untuk dilengkapi oleh dokter dan perawat yang memberikan

pelayanan kesehatan.

Berkas rekam medis yang kembali dari ruang perawatan tidak langsung diperiksa

kelengkapannya melainkan dilakukan dengan jadwal tertentu apabila petugas monitoring dan

assembling memiliki waktu luang dan tidak sibuk mencari berkas rekam medis pasien. Hal ini

dikarenakan kurangnya SDM yang ada di Bagian Rekam Medis RSAU dr.Esnawan Antariksa

sehingga petugas menjadi tidak fokus terhadap tugas dan tanggungjawabnya yang sebenarnya.

3. OUTPUT

a. Kelengkapan Rekam Medis Berdasarkan Identifikasi Pasien

Menurut WHO (2002), identitas pasien merupakan tulang punggung dari efektifitas

dan efisiensi sistem rekam medis. Identitas yang benar dibutuhkan untuk memastikan bahwa

pasien tersebut hanya mempunyai satu nomor rekam medis. Tanggunggung jawab atas

kelengkapan identitas pasien terdapat pada petugas yang mewawancarai pasien di tempat

penerimaan pasien atau pada bagian Admission.


11


Dari proses pengolahan data, hasil yang didapat dari kelengkapan pengisian berkas

rekam medis pasien rawat inap umum berdasarkan identifikasi pasien yaitu sebanyak 96%

berkas rekam medis pasien rawat inap lengkap dan 4% berkas rekam medis pasien rawat inap

tidak lengkap.

Gambar 1.Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Berdasarkan Identifikasi Pasien

Kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap berdasarkan identifikasi

pasien terdiri dari beberapa komponen yang dihasilkan dari hasil telaahan dengan daftar tilik

sebagai berikut :

Tabel 4. Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Berdasarkan Identifikasi Pasien

No Komponen

Rekam Medis

Lengkap Tidak

Lengkap Total

n

Total

% n % n %

1 Nama Pasien 87 96,7 3 3,3 90 100

2 No. RM 87 96,7 3 3,3 90 100

3 Usia 84 93,3 6 6,7 90 100

4 Jenis Kelamin 86 95,6 4 4,4 90 100

5 Alamat 87 96,7 3 3,3 90 100

6 Penanggung

Jawab 87 96,7 3 3,3 90 100

b. Kelengkapan Rekam Medis Berdasarkan Laporan Penting

Berdasarkan Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia yang

dikeluarkan oleh Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 yang menyatakan bahwa isi rekam

medis rawat inap sekurang-kurangnya harus memuat form sebagai berikut : anamnesis,

96%

4%

Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat Inap Berdasarkan Identifikasi Pasien

Lengkap

Tidak Lengkap


12


pemeriksaan fisik dan penunjang, rencana penatalaksanaan, pengobatan atau tindakan.,

persetujuan pengobatan atau tindakan., catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume

medis, catatan keperawatan.


rekam medis pasien rawat inap umum berdasarkan laporan penting yaitu sebanyak 75% berkas

rekam medis pasien rawat inap lengkap dan 25% berkas rekam medis pasien rawat inap tidak

lengkap.

Gambar 2. Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Berdasarkan Laporan Penting

Kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap berdasarkan laporan

penting terdiri dari beberapa komponen yang dihasilkan dari hasil telaahan dengan daftar tilik

sebagai berikut :

Tabel 5. Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Berdasarkan Laporan Penting

No Komponen Rekam Medis Lengkap Tidak Lengkap Total

n

Total

% n % n %

1 Anamnesis 87 96,7 3 3,3 90 100

2 Pemeriksaan fisik dan

penunjang 87 96,7 3 3,3 90 100

3 Rencana penatalaksanaan 29 32,2 61 67,8 90 100

4 Pengobatan atau tindakan 76 84,4 14 15,6 90 100

5 Persetujuan pengobatan atau

tindakan 87 96,7 3 3,3 90 100

6 Catatan observasi klinis dan

hasil pengobatan 74 82,2 16 17,8 90 100

7 Resume medis 85 94,4 5 5,6 90 100

75%

25%

Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Berdasarkan Laporan Penting

Lengkap

Tidak Lengkap


13


8 Catatan Keperawatan 75 83,3 15 16,7 90 100

c. Kelengkapan Rekam Medis Berdasarkan Autentikasi (Aspek Legal)

Aspek legal dalam rekam medis wajib dicantumkan karena persetujuan atau kuasa

pasien harus jelas menguraikan informasi kesehatan mana yang disetujui, kepada siapa

persetujuan atau kuasa tersebut diberikan, hingga kapan kuasa tersebut berlaku, dan kapan

kuasa tersebut ditandatangani (Hatta, 2012).

Petugas kesehatan yang bersangkutan wajib mencantumkan waktu pemeriksaan yang

ditulis pada jam pencatatan, nama dan tanda tangan petugas kesehatan karena hal tersebut

sifatnya sangat vital dan penting untuk aspek legalitas dan tanggung jawab pemberian

pelayanan kepada pasien.


rekam medis pasien rawat inap berdasarkan autentikasi (aspek legal) yaitu sebanyak 60%

berkas rekam medis pasien rawat inap lengkap dan 40% berkas rekam medis pasien rawat inap

tidak lengkap.

Gambar 3. Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Berdasarkan Autentikasi

Kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap berdasarkan autentikasi

(aspek legal) terdiri dari beberapa komponen yang dihasilkan dari hasil telaahan dengan daftar

tilik sebagai berikut :

60%

40%

Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Berdasarkan Autentikasi

Lengkap

Tidak Lengkap


14



Berdasarkan Autentikasi (Aspek Legal)

No Form Rekam

Medis

Komponen

Rekam Medis

Lengkap Tidak

Lengkap Total

n Total %

n % n %

1

Ringkasan

Masuk Keluar

Pasien

Tanggal/Waktu 89 98,9 1 1,1 90 100

Nama Dokter 0 0 90 100 90 100

Tanda Tangan

Dokter 0 0 90 100 90 100

2 Resume

Medis

Tanggal/Waktu 75 83,3 15 16,7 90 100

Nama Dokter 82 91,1 8 8,9 90 100

Tanda Tangan

Dokter 82 91,1 8 8,9 90 100

3

Catatan

Harian

Penyakit

Tanggal/Waktu 29 32,2 61 67,8 90 100

Nama Dokter 83 92,2 7 7,8 90 100

Tanda Tangan

Dokter 83 92,2 7 7,8 90 100

4 Persetujuan

Tindakan

Tanggal/Waktu 76 84,4 14 15,6 90 100

Nama Dokter 82 91,1 8 8,9 90 100

Tanda Tangan

Dokter 82 91,1 8 8,9 90 100

5 Status Masuk

Rumah Sakit

Tanggal/Waktu 83 92,2 7 7,8 90 100

Nama Dokter 81 90 9 10 90 100

Tanda Tangan

Dokter 81 90 9 10 90 100

6 Hasil

Laboratorium

Tanggal/Waktu 56 62,2 34 37,8 90 100

Nama Petugas 50 55,5 40 45,5 90 100

Tanda Tangan

Petugas 50 55,5 40 45,5 90 100

7 Lembar

Konsultasi

Tanggal/Waktu 19 21,1 71 78,9 90 100

Nama Dokter 29 32,2 61 67,8 90 100

Tanda Tangan

Dokter 29 32,2 61 67,8 90 100

8 Catatan

Perkembangan

Tanggal/Waktu 59 65,6 31 34,4 90 100

Nama Perawat 33 36,7 57 63,3 90 100

Tanda Tangan

Perawat 33 36,7 57 63,3 90 100

9 Catatan

Keperawatan

Tanggal/Waktu 75 83,3 15 16,7 90 100

Nama Perawat 9 10 81 90 90 100

Tanda Tangan

Perawat 9 10 81 90 90 100


15


d. Kelengkapan Rekam Medis Berdasarkan Pencatatan yang Baik

Pencatatan dalam berkas rekam medis harus selalu dilakukan dengan cara yang benar

karena berkas rekam medis merupakan catatan penting yang harus diperhatikan pencatatannya

(Pamungkas, Marwati, Solikhah, 2010)

Apabila terjadi kesalahan pencatatan dalam berkas rekam medis tidak dibenarkan

untuk melakukan penghapusan dengan cara apapun. Untuk mengkoreksinya adalah dengan cara

bagian yang salah digaris dan catatan tersebut masih bisa terbaca, kemudian diberi catatan

disampingnya bahwa catatan tersebut salah. Pernyataan ini diperkuat dengan adanya Peraturan

Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.749a/MENKES/PER/XII/1989 pasal 6 yang

berbunyi :

a. Pembetulan kesalahan catatan dilakukan pada tulisan yang salah dan diberi paraf oleh

petugas yang bersangkutan.

b. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.


rekam medis pasien rawat inap berdasarkan pencatatan yang baik yaitu sebanyak 95% berkas

rekam medis pasien rawat inap lengkap dan 5% berkas rekam medis pasien rawat inap tidak

lengkap.

Gambar 4. Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat inap Berdasarkan

Pencatatan Yang Baik

5%

95%

Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Berdasarkan

Pencatatan Yang Baik

Tidak Lengkap

Lengkap


16


Kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap berdasarkan pencatatan

yang baik terdiri dari beberapa komponen yang dihasilkan dari hasil telaahan dengan daftar tilik

sebagai berikut :


Berdasarkan Pencatatan Yang Baik

No. Form Rekam

Medis

Komponen Rekam

Medis

Ada Tidak Ada Total

n Total %

n % n %

1

Ringkasan

Masuk Keluar

Pasien

Coretan 9 10 81 90 90 100

Penggunaan Cairan

Penghapus Tinta 0 0 90 100 90 100

2 Resume

Medis

Coretan 9 10 81 90 90 100

Penggunaan Cairan


3

Catatan

Harian

Penyakit

Coretan 11 12,2 79 87,8 90 100

Penggunaan Cairan

Penghapus Tinta 1 1,1 89 98,9 90 100

4 Status Masuk

Rumah Sakit

Coretan 22 24,4 68 75,6 90 100

Penggunaan Cairan

Penghapus Tinta 5 5,6 85 94,4 90 100

5 Hasil

Laboratorium

Coretan 0 0 90 100 90 100

Penggunaan Cairan


6 Lembar

Konsultasi

Coretan 3 3,3 87 96,7 90 100

Penggunaan Cairan


7 Persetujuan

Tindakan

Coretan 0 0 90 100 90 100

Penggunaan Cairan


8 Catatan

Perkembangan

Coretan 5 5,6 85 94,4 90 100

Penggunaan Cairan

Penghapus Tinta 1 1,1 89 98,9 90 100

9 Catatan

Keperawatan

Coretan 14 15,6 76 84,4 90 100

Penggunaan Cairan

Penghapus Tinta 5 5,6 85 94,4 90 100

KESIMPULAN DAN SARAN :

Hasil penelitian menunjukkan bahwa rata - rata kelengkapan pengisian rekam medis sudah

cukup lengkap namun masih kurang dari standar kelengkapan yang ditetapkan Depkes RI sebesar

100%. Disamping itu, faktor pendukung kelengkapan pengisian rekam medis yang terdiri dari sumber


17


daya manusia, sarana dan prasarana, bahan, metode dan biaya masih kurang mendukung kegiatan

kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap.

Oleh karena itu, untuk mendapatkan angka kelengkapan pengisian rekam medis 100% sesuai

dengan standar Depkes maka perlu dilakukan pengembangan kemampuan tenaga medis dan paramedis

dengan pengadaan pelatihan mengenai kelengkapan pengisian rekam medis, penambahan jumlah

petugas rekam medis, sosialisasi SOP kelengkapan pengisian rekam medis, pemberian sanksi dan

penghargaan serta pengembangan teknologi rekam medis yang terkomputerisasi untuk meningkatkan

mutu dari rekam medis pasien rawat inap.

REFERENSI :

Arikunto, Suharsimi. 2002. Metodologi Penelitian. Jakarta : Rineka Cipta.

Azwar, Azrul. 1979. Pengantar Ilmu Administrasi Kesehatan. Depok : Bagian Ilmu Kesehatan

Masyarakat Ilmu Kedokteran Pencegahan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Batarijah, Umi. 2004. Gambaran Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap Di Rumah

Sakit Yadika Pondok Bambu Tahun 2004. Skripsi. Universitas Indonesia.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 1989. Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia No 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah

Sakit. Jakarta : DepKes RI.


Indonesia No.377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Rekam Medis dan

Informasi Kesehatan. Jakarta : DepKes RI.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2008. Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia No 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

Jakarta : DepKes RI.


Indonesia No 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis. Jakarta : DepKes RI.


18


Dinas Kesehatan Angkatan Udara Rumah Sakit Pusat dr.Esnawan Antariksa. 2010. Buku

Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Pusat Angkatan Udara

dr.Esnawan Antariksa. Jakarta.

Dirjen Yanmed Departemen Kesehatan RI. 1997. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah

Sakit di Indonesia. Jakarta : Departemen Kesehatan Republik Indonesia.

Hanifah, S. 2006. Gambaran Pelaksanaan Prosedur Tetap RS Pasar Rebo. Skripsi. Depok :

Universitas Indonesia.

Hatta, Gemala. 2012. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan

Kesehatan Revisi Kedua. Depok : UI Press.

Herkurtanto. 1993. Penerapan dan Pelaksanaan Informed Consent. Jakarta : Ikatan Rumah Sakit

Jakarta Metropolitan.

Huffman, Edna. 1994. Health Information Management. Berwyn Illinois : Phsycian’s Record

Company.

Ilyas, Y. 2000. Perencanaan SDM Rumah Sakit Teori, Metoda dan Formula. Depok : Pusat

Kajian Ekonomi Kesehatan FKM-UI.

Jacobalis, Samsi. 1989. Menjaga Mutu Pelayanan Rumah Sakit. Jakarta : Persi.

Koesna, Sri Suwarti. 1999. Modul Aplikasi Rekam Medis. Depok : Program Diploma III AKK

Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia.

Koesna, Sri Suwarti. 2005. Modul Manajemen Rekam Medis I. Depok : Program Diploma III

AKK Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia.

Konsil Kedokteran Indonesia. Manual Rekam Medis.

http://perpustakaan.depkes.go.id:8180/handle/123456789/714 . Diakses tanggal 21

Februari 2014 pukul 19.46

Notoadmodjo, Soekidjo. 2005. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta.


http://perpustakaan.depkes.go.id:8180/handle/123456789/714

19


Otty, Mitha Sevianti. 2004. Analisis Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Rumah

Sakit Duren Sawit 2004. Tesis. Depok : Universitas Indonesia.

Pamungkas, Marwati, Solikhah. 2010. Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis

di Rumah Saki PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Jurnal Kesmas Vol.4 No.1. Yogyakarta :

Universitas Ahmad Dahlan.

Purnamawati, 2008. Pengaruh Faktor Predisposisi, Pendorong dan Pendukung Terhadap

Pencatatan Rekam Medis Sesuai dengan Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29

Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran di RSUP H.Adam Malik Tahun 2007. Tesis.

Universitas Sumatera Utara.Medan.

Rizki, Mila Ayu. 2009. Analisis Kelengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap Rumah Sakit

Kepolisian Pusat R.S. Sukanto Tahun 2009.Skripsi. Depok : Universitas Indonesia.

Sarake, Mukhsen. Buku Ajar Rekam Medis. http://www.unhas.ac.id/lkpp/fkm/Muhsen%20-

%20tdk.pdf Diakses tanggal 21 Februari 2014 pukul 19.48

Sembiring, Ruth Emalian. 2008. Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap

Kebidanan RSUD Kota Bekasi Tahun 2006. Tesis. Depok : Universitas Indonesia.

Singarimbun, Masni. 1989. Metode Penelitian. Jakarta.

Sugiyono. 2012. Metode Penelitian Kombinasi (Mixed Methods). Bandung : ALFABETA.

Surtihati. 2011. Analisis Kelengkapan Formulir Dokumen Rekam Medis Pasien Bedah Di Rawat

Inap Rumah Sakit Pertamina Jaya Januari – April 2011. Skripsi.Depok : Universitas

Indonesia.

Umar, Husen. 1999. Riset Sumber Daya Manusia dalam Organisasi. Jakarta : PT Gramedia

Pustaka Utama.

Yulianti, Helvi. 2008. Analisis Kelengkapan Resume Medis Rawat Inap Rumah Sakit Umum

Daerah koja Jakarta Tahun 2008.Skripsi. Depok : Universitas Indonesia.

*Mahasiswa Ekstensi 2011 Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia

** Staf Pengajar Keilmuan Biostatistik dan Kependudukan Fakultas Kesehatan Masyarakat



http://www.unhas.ac.id/lkpp/fkm/Muhsen%20-%20tdk.pdf

http://www.unhas.ac.id/lkpp/fkm/Muhsen%20-%20tdk.pdf

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS …

Documents

Transcript of ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS …