Anak- OMA St. Spurasi, Serumen Plaque ADS, Rhinofaringitis Akut

8/12/2019 Anak- OMA St. Spurasi, Serumen Plaque ADS, Rhinofaringitis Akut

1/5

STATUS PASIEN

1. Identitas PasienNama : An. N

Jeniskelamin : Perempuan

Usia : 5 tahun

Alamat : Duren Sawit

2. Anamnesisa. Keluhan Umum :

Telinga kanan sakit sejak 1 hari yang lalu

b. Keluhan Tambahan:Batuk-pilek, demam, nyeri menelan

c. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dibawa oleh ibunya dengan keluhan nyeri telinga sebelah

kanan sejak 1 hari yang lalu. Nyeri telinga dirasakan hilang timbul, tidak pastikapan munculnya. Sebelumnya, sejak 5 hari yang lalu pasien mengalami batuk

berdahak, pilek serta nyeri menelan. Pilek dirasakan berwarna putih kental.

keluhan juga disertai dengan demam yang semakin hari makin tinggi. Keluhan

gangguan pendengaran (-), keluar cairan (-).

.

d. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat keluar cairan dari telinga kanan (-). Riwayat hipertensi, DM, Asma

tidak ada

e. Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan serupa.

f. Riwayat Alergi:Alergi Makanan (seafood) (+)


2/5

Alergi Obat-obatan (-)

g. Riwayat Pengobatan:Pasien sudah dibawa ke dokter umum, di beri obat, tidak ada perbaikan.

3. Pemeriksaan Fisika. Keadaanumum : Tampak sakit ringan

b. Kesadaran : Komposmentis, kurang kooperatifc. Status Gizi : Baikd. Tanda Vital

i. Tekanan darah : tidak diukurii. Nadi : 112x/menit

iii. Respirasi : 22x/menitiv. Suhu : 37,5 C

e. Status Generalisi. Kepala : normocehpal

ii. Leher : Pembesaran KGB (-)iii. Thoraks :iv. Cor : BJ I & II regulerv. Pulmo : vesikuler +/+, Wheezing -/-

vi. Abdomen : supel, lembut, BU (+), nyeri tekan (-)vii. Ekstremitas : akral hangat, udem -/-

f. Status Lokalisi. Telinga

Bagian Kelainan

Auris

Dextra Sinstra

Preaurikula

Kelainan kongenital

Radang

Tumor

Trauma

Nyeritekan

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-


3/5

Aurikula

Kelainan kongenital

Radang

Tumor

Trauma

Nyeri tarik (helix sign)Tragus sign

-

-

-

-

--

-

-

-

-

-

-

Retroaurikula

Edema

Hiperemis

Nyeri tekan

Radang

Tumor

Sikatriks

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Canalis

Acustikus

Externa

Kelainan kongenital

KulitSekret

Serumen

Edema

Jaringan granulasi

Massa

Cholesteatoma

-

Tenang-

+ (hitam, keras)

-

-

-

-

-

Tenang-

+ (hitam keras)

-

-

-

-

Membrana

Timpani

Warna

Intak

Reflek cahaya

Tidak dapat

dinilai

Tidak dapat

dinilai

ii.

Hidung

PemeriksaanDextra Sinistra

Keadaan

LuarWarna, bentuk dan ukuran

Dalam batas

normal

Dalam batas

normal

Rhinoskopi

anterior

Mukosa

Sekret

Concha inferior

Tenang

+, jernih

Hipertrofi, livid

Tenang

+

Eutrofi


4/5

Septum

Polip/tumor

Pasaseudara

Deviasi tidak ada

-

-

-

+

iii. TenggorokanBagian Kelainan Keterangan

Mulut

Mukosa mulut

Lidah

Palatum molleGigi geligi

Uvula

Halitosis

Tenang

bersih, basah,

TenangCaries (-)Simetris

-

Tonsil

MukosaBesar

Kripta

Detritus

Tenang

T1/T1

Melebar -/-

-/-

Faring

MukosaGranula

Post nasal drip

Hiperemis

--

4. Resume Anamnesis

Laki-laki, 67 tahun datang dengan keluhan pendengaran telinga sebelah

kanan berkurang sejak 1 tahun. Keluhan disertai keluarnya cairan berwarna

kuning kental tidak berbau dari telinga kanan. Riwayat kemasukan air (+),

batuk-pilek (+). Keluhan lain seperti sering bersin-bersin disertai hidung

mampet dan sekret (+). Riwayat OMA sebelumnya (+), riwayat alergi (+).

Pemeriksaanfisik Allergic shiner (+), Allergic crease (+)


5/5

Hidung : Mukosa : tenang +/+, sekret +/-, massa -/- Concha : hipertrofi +/-, livid +/- Septum deviasi : -/-

Faring : hipermis

5. Diagnosis1. Otitis Media Supuratif Kronik2. Rhinitis Allergika3. Faringitis

6. Rencana Pemeriksaana. Analisa sekret hidung (eosinofil)

b. Ro. Tulang mastoid

7. Rencana Penatalaksanaana. Non-medikamentosa

i. Menjaga higiene diri dan lingkungan sekitarii. Hindari kontak dengan alergen

iii. Menjaga telinga kanan untuk tetap keringiv. Bila sedang batuk-pilek segera ke dokter

b. Medikamentosai. Antibiotik

ii. Obat cuci telinga (H2O23%)iii. Simtomatik:

1. Anti histamin2. Dekongestan

Anak- OMA St. Spurasi, Serumen Plaque ADS, Rhinofaringitis Akut

Documents

Transcript of Anak- OMA St. Spurasi, Serumen Plaque ADS, Rhinofaringitis Akut