amma KUISIONER PENELITIAN

5/10/2018 amma KUISIONER PENELITIAN - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/amma-kuisioner-penelitian 1/4

KUISIONER PENELITIAN

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU MEROKOK PADA SISWA

MADRASAH ALIYAH NEGERI 3 MAKASSAR

Petunjuk Pengisisan

a. Isilah terlebih dahulu biodata anda pada tempat yang telah

disediakan !

b. Bacalah dengan seksama setiap pertanyaan, sebelum anda

menjawabnya !

c. Berilah tanda check list (√ ) pada jawaban yang anda benar !

A. Biodata

1. Nama (Inisial) :

2. NIS :

3. Umur :

4. Angkatan :

: 2006 : 2007 : 2008

: 2009 : 2010

B. Perilaku Merokok

1. Apakah anda pernah merokok ?

a. Ya b. Tidak

( Jika jawaban anda tidak, anda tidak perlu menjawab

pertanyaan selanjutnya)

2. Jika ya apakah masih merokok sampai sekarang ?

a. Ya b. Tidak

3. Apakah anda merokok sejak duduk di bangku SD?

a. Ya b. Tidak

4. Apakah anda menghabiskan 1 sampai 4 batang rokok sehari ?

a. Ya b. Tidak

5. Jika tidak, apakah kurang dari 4 batang rokok anda habiskan dalam

sehari ?



a. Ya b. Tidak

6. Apakah anda hanya merokok pada tempat tertentu ?

a. Ya b. Tidak

7. Jika tidak apakah anda sering merokok di tempat umum?

a. Ya b. Tidak

C. Faktor kebiasaan :

1. Apakah anda merokok setiap hari ?

a. Ya b. Tidak

2. Apakah anda teratur merokok beberapa kali dalam sehari ?

a. Ya b. Tidak

3. Jika tidak merokok dalam sehari apakah anda merasa ada sesuatu yang

kurang ?

a. Ya b. Tidak

4. Apakah anda merokok sekedar rutinitas tanpa motif apa-apa ?

a. Ya b. Tidak

5. Pada saat menyalakan rokok apakah anda melakukannya secara otomatis

tanpa menyadarinya ?

a. Ya b. Tidak

D. Faktor reaksi emosi yang positif

1. Pada saat merokok apakah anda menikmatinya ?

a. Ya b. Tidak

2. Apakah anda merokok jika menghadapi suatu masalah ?

a. Ya b. Tidak

3. Apakah setelah merokok anda dapat menyelesaikan masalah anda ?

a. Ya b. Tidak

4. Apakah anda merokok setelah makan atau minum secangkir kopi ?

a. Ya b. Tidak

5. Apakah dengan merokok anda merasa lebih jantan dan dewasa ?

a. Ya b. Tidak

6. Apakah hanya dengan memegang sebatang rokok anda merasa puas ?

a. Ya b. Tidak



D. Alasan Sosial

1. Apakah anda tinggal bersama dengan orang tua ?

a. Ya b. Tidak

2. Apakah anda mengidolakan ayah anda ?

a. Ya b. Tidak

3. Apakah ayah anda seorang perokok ?

a. Ya b. Tidak

4. Apakah ada anggota keluarga lain yang perokok ?

a. Ya b. Tidak

5. Apakah ayah anda tahu jika anda seorang perokok ?

a. Ya b. Tidak

6. Jika ya apakah mereka membiarkan hal ini ?

a. Ya b. Tidak

7. Apakah orang tua anda menyediakan rokok atau uang rokok anda ?

a. Ya b. Tidak

8. Apakah anda memiliki teman akrab atau teman kelompok ?

a. Ya b. Tidak

Apakah teman anda adalah perokok ?

a. Ya b. Tidak

7. Jika teman anda sedang merokok apakah mereka selalu menawarkan

kepada anda ?

a. Ya b. Tidak

8. Apakah anda pertama kali merokok karena ingin tahu ?

a. Ya b. Tidak

9. Apakah anda pernah dipaksa untuk merokok ?

a. Ya b. Tidak

10. Jika ditawarkan, apakah anda menerimanya ?

a. Ya b. Tidak

11. Apakah anda merokok agar dapat diterima dalam kelompok anda ?



a. Ya b. Tidak

E. Pengaruh nikotin

1. Apakah anda pertama kali merokok karena ingin tahu ?

a. Ya b. Tidak

2. Setelah rokok pertama apakah anda ingin mencobanya lagi ?

a. Ya b. Tidak

3. Semakin lama menjadi seorang perokok apakah jumlah batang rokok yang

anda habiskan dalam sehari semakin bertambah?

a. Ya b. Tidak

4. Apakah anda pernah berniat untuk berhenti merokok?

a. Ya b. Tidak

5. Apakah niat anda berhenti merokok berhasil ?

a. Ya b. Tidak

amma KUISIONER PENELITIAN

Documents

Transcript of amma KUISIONER PENELITIAN