NAMA:AL-AMIRAH ZAINABNIM:04121401035I. IDENTIFIKASI MASALAH1. Bram, laki-laki, usia 8 bulan, dibawa ke RSMH karena belum tengkurap. Bram baru bisa memiring-miringkan badannya pada usia 6 bulan. Sampai saat ini belum bisa makan bubur, sehingga masih diberi susu formula. Bram juga belum bisa makan biscuit sendiri. Bram belum bisa mengoceh dan meraih benda.1) Bagaimana perkembangan pada bayi (milestone)? (10,11,12,13)

UsiaMotorik kasarMotorik halus

0-3 bulanmengangkat kepala,guling-guling,menahan kepala tetap tegak,melihat, meraih dan menendang mainan gantung,memperhatikan benda bergerak,melihat benda-benda kecil,memegang benda,meraba dan merasakan bentuk permukaan,

3-6 bulanmenyangga berat,mengembangkan kontrol kepala.Duduk.memegang benda dengan kuat,Memegang benda dengan kedua tangan,makan sendiri,mengambil benda-benda kecil.

6-9 bulanmerangkakmenarik ke posisi berdiriberjalan berpeganganberjalan dengan bantuan.Memasukkan benda kedalam wadah,Bermain 'genderang'Memegang alat tulis dan mencoret-coretBermain mainan yang mengapung di airMembuat bunyi-bunyian.Menyembunyikan dan mencari mainan

9-12 bulanbermain bolamembungkukberjalan sendirinaik tangga.Menyusun balok/kotakMenggambarBermain di dapur.

UsiaKemampuan Bicara dan Bahasa

0-3 bulanprabicara,meniru suara-suara,mengenali berbagai suara.

3-6 bulanmencari sumber suara,menirukan kata-kata..

6-9 bulanmenyebutkan nama gambar di buku majalah,menunjuk dan menyebutkan nama gambar-gambar.

9-12 bulanmenirukan kata-kataberbicara dengan bonekabersenandung dan bernyanyi.

UsiaKemampuan Sosialisasi dan Kemandirian

0-3 bulanmemberi rasa aman dan kasih sayang,mengajak bayi tersenyum,mengajak bayi mengamati benda-benda dan keadaan di sekitarnya,meniru ocehan dan mimik muka bayi,mengayun bayi,menina bobokan.

3-6 bulanbermain "ciluk ba',melihat dirinya di kaca,berusaha meraih mainan.

6-9 bulanmulai bermain atau 'bersosialisasi' dengan orang lain.Mulai melambaikan tangan jika ditinggal pergi.Mulai membalas lambaian tangan orang lain.

9-12 bulanMinum sendiri dari sebuah cangkir,Makan bersama-samaMenarik mainan yang letaknya agak jauh.

2) Apa saja etiologi gangguan perkembangan pada kasus ? (1,2,3) Keterlambatan motorik pada anak disebabkan antara lain : Adanya kerusakan pada susunan saraf pusat seperti Celebral Palsy (gangguan sistem motorik yang disebabkan oleh kerusakan bagian otak yg mengatur otot-otot tubuh). Benturan (trauma) kepala yg berat Adanya kelainan sumsum tulang belakang (Spina Bifida) Penyakit saraf tepi Poliomielitis yg menyebabkan kelumpuhan Distrofia Muskulorum atau penyakit otot Faktor - factor yang menghambat motorik kasar anak, yaitu : Trauma dikepala misalnya akibat kelahiran yang sulit Anak yang memiliki intelegensia rendah Kelahiran premature Anak kekurangan gizi sehingga otot otot tubuhnya tidak berkembang dengan baik dan ia tidak memiliki tenaga yang cukup untuk melakukan aktivitas

3) Apa tanda-tanda anak sudh bisa diberi makanan bubur ? (4,5,6) Saat bayi telah dapat menegakkan kepalanya. Umumnya bayi sejak berusia empat hingga lima bulan telah dapat menegakkan kepalanya karena lehernya sudah kuat. Perhatikanlah hal ini, karena kondisi kepala yang tegak lurus dapat membantu bayi Anda dalam proses menelan makanan yang diberikan. Bila ternyata bayi belum mampu untuk menegakkan kepalanya dengan baik, tundalah pemberian hingga ia bisa menegakkan kepalanya. Si kecil memiliki rasa penasaran terhadap makanan, terutama yang sedang dimakan orang lain dan bayi Anda terlihat terus merasa lapar padahal Anda baru saja selesai memberikan ASI. Bayi Anda telah memiliki kemampuan untuk berpaling dari botol atau payudara Anda. Kemampuan ini penting untuk menunjukan bahwa bayi sudah kenyang, sehingga bayi Anda sudah bisa mengatur sendiri jumlah makanan yang akan dimakan. Bayi Anda telah bisa mengendalikan lidahnya lebih baik dan telah dapat melakukan gerakan mengunyah.4) Bagaimana mekanisme gangguan perkembangan pada bram ? (7,8,9)Kesulitan dalam hal menggunakan dan menggerakkan bibir, lidah dan rahang merupakan ciri gangguan fungsi motorik oral , dan hal ini terjadi pada 90% anak usia pra sekolah yg di diagnose sebagai cerebral palsy. Berikut cirri dari gangguan / kerusakan fungsi oral motor, namun tidak terbatas pada kesulitan dengan : berbicara menghisap proses makan/mengunyah berlebihan air liurPerkembangan fisik dan intelektuam yang baik diperlukan dalam ketrampilan berbicara. Pada kasus cp memiliki hambatan dalam hal perkembangan fisik dan fungsi motorik yaitu control oral motor untuk berbicara. Motorik oral ini dapat mempengaruhi :

Pernafasan- fungsi paru, terutama control otot pernafasan saat menghirup maupun menhembuskan nafas diperlukan dalam pola wicara. Peran diafragma sangat penting dalam hal arus udara pernafasan dan postur yg benar.Artikulasi,-control otot wajah, tenggorokan , mulut, leher , rahang dan langit-langit mulut semua harus bekerjasama untuk membentuk wadah yang tepat yang diperlukan untuk pengucapan kata-kata dan suku kata.Produksi suara- pita suara dikendalikan oleh otot-otot yang pada dasarnya meregangkan dan menegangkan pita suara antara dua daerah tulang rawan.Apraxia, ketidakmampuan otak untuk secara efektif mengirimkan sinyal yang tepat untuk otot-otot yang digunakan dalam berbicara, adalah salah satu jenis gangguan bicara yang umum ditemukan pada anak cerebral palsy.

5) Jenis makanan apa saja yang sudah bisa dikonsumsi bram ? (10,11,12)0-6 bln6-7 bln7-9 bln9-12 bln> 12 bln

Pukul 06.00ASI on demandASIASI/PASIASI/PASIASI/PASI

Pukul 08.00 ASI on demandBubur susuBubur menuju nasi timNasi tim menuju makanan keluargaMakanan keluarga

Pukul 10.00ASI on demandBuah segar/biskuitBuah segar/biskuitBuah segar/biskuitSnack

Pukul 12.00 ASI on demandASIBubur menuju nasi timNasi tim menuju makanan keluargaMakanan keluarga

Pukul 14.00ASI on demandASIASI/PASIASI/PASI

Pukul 16.00ASI on demandBuah segar/biskuitBuah segar/biskuitBuah segar/biskuitSnack

Pukul 18.00ASI on demandBubur susuBubur menuju nasi timNasi tim menuju makanan keluargaMakanan keluarga

Jadwal pemberian makanan tambahan menurut umur bayi, jenis makanan, dan frekuensi pemberian.Usia BayiJenis MakananBerapa kali sehari

0-6 bulanASI10-12 kali sehari

6-7 bulanASISaat dibutuhkan

1. Buah lunak/sari buah2. Bubur : bubur havermout/bubur tepung beras merah1-2 kali sehari

7-9 bulanASISaat dibutuhkan

3. Buah-buahan4. Hati ayam atau kacang-kacangan5. Beras merah atau ubi6. Sayuran (wortek, bayam)7. Minyak/santan/avokad8. Air tajin3-4 kali

9-12 bulanASISaat dibutuhkan

9. Buah-buahan10.Bubur/roti11.Daging/kacang-kacangan/ayam/ikan12.Berasmerah/kentang/labu/jagung13.Kacang tanah14.Minyak/santan/avokad15.Sari buah tanpa gula4-6 kali

2. Bram adalah anak kelima dari usia 36 tahun. Lahir spontan dengan bidan pada kehamilan 37 minggu dengan berat badan waktu lahir 2400 gram. Segera setelah lahir.400 gram. Selama hamil ibu tidak ada keluhan dan periksa kehamilan ke bidan 3 kali. Segera setelah lahir bayi tidak menangis, skor APGAR 1 menit 3, dan menit kelima 5. Dirawat di RS selama 10 hari karena susah bernafas.1) Bagaimana interpretasi dan makna klinis dari riwayat kehamilan ? (13,1,2)Bram mengalami cerebral palsy, dimana terjadi gangguan pada fungsi motorik, baik gerak maupun postural. Salah satu penyebabnya bisa pada keadaan prenatal, (Nelson,1994) mengatakan bahwa ada keterkaitan faktor usia dengan keadaan CP pada anak, yakni usia ibu dan atau ayah dibawah 20 tahun dan lebih dari 40 tahun. usia ibu diatas 35 tahun juga Dapat meningkatkan resiko cerebral palsy.

2) Apa saja faktor resiko pada kehamilan usia tua ?(3,4,5)Menurut Rochjati (2003), resiko yang dapat terjadi pada kehamilan terlalu tua(primi tua 35 tahun) adalah : (1) Hipertensi/tekanan darah tinggi (2) Pre-eklamspsi (3) Ketuban pecah dini: yaitu ketuban pecah sebelum persalinan dimulai (4) Persalinan macet: ibu yang mengejan lebih dari 1 jam, bayi tidak dapat lahir dengan tenaga ibu sendiri melalui jalan lahir biasa. (5) Perdarahan setelah bayi lahir (6) Bayi lahir dengan berat badan lahir rendah/BBLR < 2500 gr

3. Pemeriksaan Fisik Berat badan 6,2 kg, panjang badan 68 cm, lingkaran kepala 38 cm. Tidak ada gambaran dismorfik. Anak sadar, kontak ata baik, mau melihat tapi tidak mau tersenyum kepada pemeriksa. Menoleh ketika dipanggil namanya dengan keras. Tidak terdapat gerakan yang tidak terkontrol. Pada posisi ditengkurapkan dapat mengangkat dan menhan kepala beberapa detik. Refleks moro dan refleks menggenggam masih ditemuan. Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk, refleks tendon meningkat, refleks babinsky (+). Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki

1) Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik.(6,7,8)

Derajat MalnutrisiBB/U (wasting)TB/U (stunting)BB/TB

Normal>90> 95> 90

Ringan75 9090 9481 90

Sedang60 7485 8970 80

Berat< 60< 85< 70

Interpretasi dilihat dari Growth Chart yaitu:BB 6,2 kg umur 8 bulanBB/U x 100% = 6 kg / 8,8 x 100 % = 68,18 (moderate/sedang)PB 68 cm umur 8 bulanPB/U x 100% = 68 cm / 70 x 100% = 97 (normal)BB/TBBB/TB x 100 % = 6 kg / 8,2 x 100% = 73 (moderate/sedang)

Menurut Klasifikasi KEP menurut WHO-CDC :0. KEP ringan : 81-90% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC)0. KEP sedang : 70-80% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC)0. KEP berat :< 70% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC)Interpretasi pada kasus : KEP sedang.

Interpretasi dari lingkar kepala 38 cm menurut WHO-CDC, yaitu Mikrochepali. Normalnya pada umur 8 bulan yaitu 45 cm.Mau melihat tapi tidak mau tersenyum kepada pemeriksa itu menunjukkan bahwa Bobi tidak terdapat gangguan penglihatan tetapi terdapat gangguan perkembangan sosialisasi dan kemandirian. Menoleh ketika dipanggil namanya dengan keras menunjukkan kemungkinana adanya gangguan dari sistem pendengarannya sehingga perlu dipanggil namanya dengan kerasNormalnya perkembangan seorang anak pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa detik ini mulai terjadi pada usia 3 bulanInterpretasinya : Perkembangan ini baru muncul pada Bobi pada usia 8 bulan ini menunjukkan adanya keterlambatan perkembangan motorik kasar pada Bobi.Refleks Moro : pada kasus masih ada refleks moro (+) Normalnya ada sampai usia 3-5 bulan.Interpetasi : menandakan adanya defek neurologis.(cerebral palsy)Refleks menggenggam : pada kasus masih ada reflex menggengam (+)Interretasi : Menandakan telah terjadi gangguan perkembangan . Normalnya reflex ini hilang pada usia antara 3-6 bulanKekuatan kedua lengan dan tungkai 3 Interpretasi : Kelemahan kekuatan otot

Dalam praktek sehari-hari, tenaga otot dinyatakan dengan menggunakan angka 0-5. : Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot; lumpuh total : Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada persendian yang harus digerakkan oleh otot tersebut : Didapatkan gerakan, tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya berat (gravitasi) : Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat (gravitasi) : Di samping dapat melawan gaya berat (gravitasi) ia dapat pula mengatasi sedikit tahanan yang diberikan : Tidak ada kelumpuhan (normal)

Interpretasi

kekuatan kedua lengan dan tungkai 3Cukup kuat untuk mengatasi gravitasi

lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekukMenandakan adanya defek neurologis (cerebral palsy)

reflex tendon meningkatAdanya lesi pada UMN

Reflex Babinsky (+) : interpretasi normal. Timbul sampai dalam 18 bulan

II. HIPOTESIS

Bram, laki-laki, usia 8 bulan diduga mengalami keterlambatan perkembangan motorik ec cerebral palsy

III. TEMPLATE1. How to Diagnose (9,10,11)a. Anamnesis Riwayat Kehamilan Status obstetrik Penyakit yang diderita saat hamil (plasenta previa, solution plasenta, preeklampsia, infeksi, toksemia gravidarum, infeksi TORCH, paparan radiasi) Asupan gizi saat hamil Pengobatan yang pernah diterima saat hamil Riwayat Perinatal Spontan atau sectio caesarea APGAR score Riwayat asfiksia Berat badan lahir Usia kehamilan Riwayat trauma, ikterus, kejang Riwayat Posnatal Trauma Infeksi Perdarahan intrakranial Riwayat koagulopati Riwayat Tumbuh Kembang Growth Chart KPSP Asupan giziCerebral Palsy sangat sulit didiagnosis semasa balita, dan gejala-gejala spesifik belum bisa dipastikan sebelum usia 2 tahun. Anak-anak dengan risiko tinggi (pernah asfiksia, stroke, ikterus, meningitis, kejang) harus di follow up dengan ketat.

b. Pemeriksaan Fisik1. Growth Chart Meliputi pemeriksaan tinggi badan, berat badan, dan lingkar kepala. Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) Pemeriksaan refleks tendon Pemeriksaan refleks primitif menetapMeliputi pemeriksaan refleks moro, refleks genggam, refleks babinski, asimetric tonic neck reflex. Kontraktur pada persendian Lengan dalam aduksi, fleksi sendi siku, pergelangan tangan dalam pronasi, jari-jari dalam fleksi, posisi jari melintang di telapak tangan. Tungkai dalam sikap aduksi, fleksi sendi paha dan lutut, kaki dalam fleksi plantar, telapak kaki berputar ke dalam. Gangguan postural2. Growth delay Pemeriksaan mata dan telingaPada anak penderita cerebral palsy juga sering terdapat gangguan penglihatan berupa strabismus konvergen, kelainan refraksi, dan katarak serta gangguan pendengaran.c. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan hormon tiroidb. Pemeriksaan cairan serebrospinal/ cerebrospinal fluid (CSF)c. Pemeriksaan antibodi serum terhadap rubella, sitomegalovirus, toksoplasmosis, dan herpes simpleks.d. Magnetic Resonance Imaging (MRI) kepala Menunjukkan adanya kelainan struktural maupun kelainan kongenitale. Computed Tomography (CT) scan kepala Menunjukkan adanya kelainan struktural maupun kelainan kongenitalf. Analisis kromosomg. Electroencephalography (EEG) h. Biopsi otot

2. DD (12,13,1)CP tipe spasticSindrom downCP tipe diskineticCP tipe ataxicDMD(duscent muscle distropy

Jenis kelaminLaki-laki 58,3%> perempuanLaki-laki/wanitaLaki-laki 58,3%>perempuanLaki-laki 53,8%>perempuan

Motorik kasar (duduk dan merangkak)Terlembat dan statisTerlambat/normalTerlambat dan statisTerlambatdan statisNormal/sedikit terlambat padaawal umur, selanjutnya mengalami kemunduran progresif

Motorik kasar (duduk dan merangkak)Terlembat dan statisTerlambat/normalTerlambat dan statisTerlambatdan statisNormal/sedikit terlambat padaawal umur, selanjutnya mengalami kemunduran progresif

Usia kehamilan75% aterm/pretermAterm75% aterm/preterm75% aterm/pretermaterm

Motorik kasar (duduk dan merangkak)Terlembat dan statisTerlambat/normalTerlambat dan statisTerlambatdan statisNormal/sedikit terlambat padaawal umur, selanjutnya mengalami kemunduran progresif

APGARAsfiksia berat-/+Asfiksia beratAsfiksia berat-/+

Motorik halus(belum bisa makan nasi)terlambatNormal/+ klo ada kelainan kongengital lainTerlambatterlambatNormal/sedikit terlambat padaawal umur, selanjutnya mengalami kemunduran progresif

Bicara bahasaResiko bertambah pada quadriplegitergangguBisaa terjadi karena otot orofaring terkenanormalTerganggu

pertumbuhanTerganggu karna gangguan otot pencernaan (otot orofaring),susah menelan-/+Terganggu karena gangguan otot pencernaan(otot orofaring)normal-/+

Gambaran dismorfik-+---

Gerakan yang tidak terkontrol(choreoathetosis_-/++__

Refleks primitif(moro, menggenggam, tendon meningkat)+-/+++-/+

Kekuatan kedua lengan dan tungkaimenurunNormal/menurunMenurunmenurunMenurun

Lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk+ rigiditas+ rigiditas-/+-/+____-/+-/+

Kedua tungkai saling menyilang pada posisi vertikalrigiditas____

3. WD (2,3,4)Cerebral palsy tipe spasticKlasifikasia) Tipe spastic (50% dari kasus Cerebral palsy), otot-oto menjadi kaku dan lemahKekakuan yang terjadi dapat berupa :1) Kuadriplegia (kedua lengan dan tungkai)2) Diplegia (kedua tungkai)3) Hemiplegia (lengan dan tungkai pada salah satu satu tungkai)

b) Tipe diskinetik (20% dari semua kasus CP)1) Otot lengan, tungkai dan badan secara spontan bergerak perlahan menggeliat tak terkendali, tetapi bisa juga timbul gerakan kasar dan mengejang.2) Gerakan khorea athetosis (gerakan yang tidak terkontrol )3) Gerakan menghilang bila anak tidur4) Intelegensia biasanya normal5) Bermasalah dalam berjalan,duduk dan berbicara dengan jelas6) Bermasalah dalam mengontrol otot wajah.c) Tipe ataksik (10% dari semua kasus CP)1) Tremor 2) Langkah goyah dengna kedua tungkai terpisah jauh3) Gangguan koordinasi dan gerakan abnormal4) Memiliki masalah dalam keseimbangan dan koordinasi5) Bersifat sebentar karena akan berubah nantinya ke tipe spastic dan diskinetikd) Tipe campuran (20% dari semua kasus CP)Gejala lain yang bisa ditemukan :1) Kecerdasan dibawah normal2) Retardasi mental3) Kejang/epilepsy4) Refleks primitive menetap atau lambat hilang5) Gangguan menghisap atau makan6) Gangguan perkembangan motorik7) Tidak bisa mempertahankan berat badan8) Gerak menjadi terbatas (otot kaku)

4. Epidemologi (5,6,7)Insidensi cerebral palsy di Eropa (1950) sebanyak 2,5 per 1000 kelahiran hidup. Sedangkan di Skandinavia sebanyak 1,2 - 1,5 per 1000 kelahiran hidupGilroy memperoleh 5 dan 1000 anak memperlihatkan defisit motorik yang sesuai dengan cerebral palsy; 50% kasus termasuk ringan sedangkan 10% termasuk berat. (Yang dimaksud ringan ialah penderita yang dapat mengurus dirinya sendiri, sedangkan yang tergolong berat ialah penderita yang memerlukan perawatan khusus)25% mempunyai intelegensi rata-rata (normal), sedangkan 30% kasus menunjukkan IQ di bawah 7035% disertai kejang50% menunjukkan adanya gangguan bicaraLaki-laki lebih banyak daripada wanita (1,4:1,0)Insiden relatif cerebral palsy yang digolongkan berdasarkan keluhan motorik adalah sebagai berikut: spastik 65%, atetosis 25%, dan rigid, tremor, ataktik I0%

5. Tata laksana (8,9,10)Tujuan pengobatan adalah mengembangkan sisa kemampuan yang ada pada anak tersebut seoptimal mungkin sehingga diharapkan anak dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan atau dengan bantuan yang minimal.Medikamentosa Obat-obatan : diberikan obat yang sesuai dengan kebutuhan anak, seperti obat-obatan untuk relaksasi otot, antikejang, dan lain-lain. Untuk mengatasi spastisitas dapat digunakan natrium dantrolen, benzodiazepin, dan baklofen.Nonmedikamentosa Terapi bedah ortopedi : tujuannya adalah untuk stabilitas, melemahkan otot yang terlalu kuat, menghilangkan nyeri, dan lain-lain. Fisioterapi : latihan luas gerak sendi, latihan penguatan dan peningkatan daya tahan otot, latihan duduk, latihan berdiri, latihan pindah, latihan jalan Terapi okupasi : untuk latihan melakukan aktivitas sehari-hari, evaluasi penggunaan alat-alat bantu, latihan keterampilan tangan, dan lain-lain. Ortotik : dengan menggunakan brace dan bidai, tongkat ketiak, tripod, walker, kursi roda, dan lain-lain. Terapi wicara

KEP SedangRawat jalan: Nasehat pemberian makanan dan vitamin serta teruskan ASI, selalu dipantau kenaikan BBTidak rawat jalan: Dapat dirujuk ke puskesmas untuk penanganan masalah giziRawat inap: Makanan tinggi energi dan protein dengan kebutuhan energi 20-50% diatas AKG. Diet sesuai dengan penyakitnya dan dipantau berat badannya setiap hari, beri vitamin dan penyuluhan gizi. Setelah penderita sembuh dari penyakitnya, tapi masih menderita KEP ringan atau sedang rujuk ke puskesmas untuk penanganan masalah gizinya.

MikrosefaliTak satupun bentuk mikrosefali dapat diobati, pengobatan yang dilakukan yaitu simptomatik. Untuk kejang diberi antikonvulsan. Selanjutnya dilakukan.a) Fisioterapi Meliputi:1. Teknik tradisionalMeliputi latihan gerak sendi, latihan penguatan dan peningkatan daya tahan otot, serta latihan duduk, berdiri dan jalan.2. Motor function training Dengan menggunakan sistem khusus dengan prinsip beberapa bentuk stimulasi akan menimbulkan reaksi otot yang dikehendaki dan bila dilakukan secara berulang-ulang akan berintegrasi kedalam pola gerak motorik yang bersangkutan b) speech therapy dan sebagainya.

6. Edukasi dan pencegahan (11,12,13)7. Komplikasi (1,2,3) Problem pencernaan, misalnya muntah dan refluks (GERD). Dikarenakan ototnya spastis termasuk klep di lambungnya. Akibatnya makanan yang masuk ke lambung akan kembali lagi ke kerongkongan, lalu ke mulut, dan muntah. Problem oromotor, saraf-saraf otak yang terganggu mempengaruhi saraf-saraf oromotornya (saraf di sekitar mulut, pipi, dan rahang) sehingga anak akan sulit menelan atau makan, mengiler, dan gangguan artikulasi Gangguan sensasi dan persepsi, dikarenakan saraf-saraf sensoriknya terganggu Mudah terjadi trauma, misalnya mudah jatuh saat berlari atau olahraga pada anak dengan CP ringan Problem pernapasan. Anak CP yang lebih sering pada posisi tidur akan sulit untuk batuk atau mengeluarkan lendir. Manusia dapat batuk jika posisinya tegak (duduk atau berdiri). Pilek, batuk, dan demam pada anak CP sebaiknya ditangani segera agar tidak berlanjut lebih parah dan beresiko terkena pneumonia (radang paru-paru). Problem pernapasan ini bisa teratasi dengan rutin menjemur anak setiap pagi, kamar tidurnya tidak boleh lembab, dan diinhalasi jika perlu. Problem tulang dikarenakan kurang aktifitas dan kurang matahari. Misalnya osteoporosis atau pengeroposan tulang dan nyeri tulang. Problem kekakuan otot dan sendi, dapat menyebabkan gangguan tidur dan nyeri Gangguan berkemih dan defekasi, dikarenakan otot kandung kemih yang kaku. Pada kondisi berat perlu digunakan kateter. Konstipasi dan sulit buang air besar , dapat menyebabkan gelisah dan sulit tidur. Gangguan ini tergantung aktifitas anak. Jika anak pasif akan cenderung sulit untuk mengedan

8. Prognosis (4,5,6)Prognosis bergantung pada banyak faktor, antara lain : berat ringannya CP, cepatnya diberi pengobatan, gejala-gejala yang menyertai CP, sikap dan kerjasama penderita, keluarganya dan masyarakat. Gejala motorik yang ringan prognosisnya baik > 90% penderita CP dapat hidup hingga dewasa Makin banyak gejala penyerta dan makin berat gejala motorik, makin buruk prognosisnyaPrognosis pada kasus ini adalah Dubia

9. SKDI (7,8,9)Cerebral palsy3b. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

KEP derajat II (sedang)4. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Mikrochepali : 2 (rujuk ke spesialis)Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya.

IV. LEARNG ISSUECerebral Palsy (SEMUANYAAA)Cerebral palsy adalah suatu gangguan atau kelainan yang terjadi pada suatu kurun waktu dalam perkembangan anak, mengenai sel-sel motorik di dalam susunan saraf pusat, bersifat kronik dan tidak progresif akibat kelainan atau cacat pada jaringan otak yang belum selesai pertumbuhannya.

Walaupun lesi serebral bersifat statis dan tidak progresif, tetapi perkembangan tanda-tanda neuron perifer akan berubah akibat maturasi serebral.

Yang pertama kali memperkenalkan penyakit ini adalah William John Little (1843), yang menyebutnya dengan istilah cerebral diplegia, sebagai akibat prematuritas atau afiksia

neonatorum. Sir William Olser adalah yang pertama kali memperkenalkan istilah cerebral palsy, sedangkan Sigmund Freud menyebutnya dengan istilah Infantile Cerebral Paralysis.

Walaupun sulit, etiologi cerebral palsy perlu diketahui untuk tindakan pencegahan. Fisioterapi dini memberi hasil baik, namun adanya gangguan perkembangan mental dapat menghalangi tercapainya tujuan pengobatan.

Winthrop Phelps menekankan pentingnya pendekatan multi disiplin dalam penanganan penderita cerebral palsy, seperti disiplin anak, saraf, mata, THT, bedah tulang, bedah saraf, psikologi, ahli wicara, fisioterapi, pekerja sosial, guru sekolah Iuar biasa. Di samping itu juga harus disertakan peranan orang tua dan masyarakat.

Tujuan Penulisan

Mahasiswa Kedokteran dapat menjelaskan definisi cerebral palsy, etiologi cerebral palsy, epidemiologi cerebral palsy, gejala klinis cerebral palsy, patofisiologi cerebral palsy, pemeriksaan fisik cerebral palsy, pemeriksaan penunjang cerebral palsy, penatalaksanaan cerebral palsy, diagnosa cerebral palsy, diagnosis banding cerebral palsy, komplikasi cerebral palsy, prognosis cerebral palsyMeningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran.Memenuhi salah satu persyaratan kelulusan Kepaniteraan KlinikMetode tinjauan kepustakaan dengan mengacu kepada beberapa literatur.

ANGKA KEJADIAN

Dengan meningkatnya pelayanan obstetrik dan perinatologi dan rendahnya angka kelahiran di negara-negara maju seperti Eropa dan Amerika Serikat angka kejadian cerebral palsy akan menurun. Narnun di negara-negara berkembang, kemajuan tektiologi kedokteran selain menurunkan angka kematian bayi risiko tinggi, juga meningkatkan jumlah anak-anak dengan gangguan perkembangan.

Adanya variasi angka kejadian di berbagai negara karena pasien cerebal palsy datang ke berbagai klinik seperti klinik saraf, anak, klinik bedah tulang, klinik rehabilitasi medik dan sebagainya. Di samping itu juga karena para klinikus tidak konsisten menggunakan definisi dan terminologi cerebral palsy.

Ada beberapa faktor yang mempengaruhi insidensi penyakit ini yaitu: populasi yang diambil, cara diagnosis dan ketelitian nya. Misalnya insidensi cerebral palsy di Eropa (1950) sebanyak 2,5 per 1000 kelahiran hidup, sedangkan di Skandinavia sebanyak 1,2 1,5 per 1000 kelahiran hidup. Gilroy memperoleh 5 dan 1000 anak memperlihatkan defisit motorik yang sesuai dengan cerebral palsy; 50% kasus termasuk ringan sedangkan 10% termasuk berat. Yang dimaksud ringan ialah penderita yang dapat mengurus dirinya sendiri, sedangkan yang tergolong berat ialah penderita yang memerlukan perawatan khusus; 25% mempunyai intelegensi rata-rata (normal), sedangkan 30% kasus menunjukkan IQ di bawah 70; 35% disertai kejang, sedangkan 50% menunjukkan adanya gangguan bicara. Laki-laki lebih banyak daripada wanita (1,4:1,0). Insiden relatif cerebral palsy yang digolongkan berdasarkan keluhan motorik adalah sebagai berikut: spastik 65%, atetosis 25%, dan rigid, tremor, ataktik I0%.

ETIOLOGI

Penyebab cerebral palsy dapat dibagi dalam tiga periode yaitu:

1) Pranatal :

a) Malformasi kongenital.

b) Infeksi dalam kandungan yang dapat menyebabkan kelainan janin (misalnya; rubela, toksoplamosis, sifihis, sitomegalovirus, atau infeksi virus lainnya).

c) Radiasi.

d) Tok gravidarum.

e) Asfiksia dalam kandungan (misalnya: solusio plasenta, plasenta previa, anoksi maternal, atau tali pusat yang abnormal).

2) Natal :

a) Anoksialhipoksia.

b) Perdarahan intra kranial.

c) Trauma lahir.

d) Prematuritas.

3) Postnatal :

a) Trauma kapitis.

b) Infeksi misalnya : meningitis bakterial, abses serebri, tromboplebitis, ensefalomielitis.

c) Kern icterus.

Beberapa penelitian menyebutkan faktor prenatal dan perinatal lebih berperan daripada faktor pascanatal. Studi oleh Nelson dkk (1986) (dikutip dari 13) menyebutkan bayi dengan berat lahir rendah, asfiksia saat lahir, iskemi prenatal, faktor genetik, malformasi kongenital, toksin, infeksi intrauterin merupakan faktor penyebab cerebral palsy.

Faktor prenatal dimulai saat masa gestasi sampai saat lahir, sedangkan faktor perinatal yaitu segala faktor yang menyebabkan cerebral palsy mulai dari lahir sampai satu bulan kehidupan. Sedang faktor pasca natal mulai dari bulan pertama kehidupan sampai 2 tahun (Hagberg dkk 1975), atau sampai 5 tahun kehidupan (Blair dan Stanley, 1982), atau sampai 16 tahun (Perlstein, Hod, 1964).

GAMBARAN KLINIK

Gambaran klinik cerebral palsy tergantung dari bagian dan luasnya jaringan otak yang mengalami kerusakan.

1) Paralisis

Dapat berbentuk hemiplegia, kuadriplegia, diplegia, monoplegia, triplegia. Kelumpuhan ini mungkin bersifat flaksid, spastik atau campuran.

2) Gerakan involunter

Dapat berbentuk atetosis, khoreoatetosis, tremor dengan tonus yang dapat bersifat flaksid, rigiditas, atau campuran.

3) Ataksia

Gangguan koordinasi ini timbul karena kerusakan serebelum. Penderita biasanya memperlihatkan tonus yang menurun (hipotoni), dan menunjukkan perkembangan motorik yang terlambat. Mulai berjalan sangat lambat, dan semua pergerakan serba canggung.

4) Kejang

Dapat bersifat umum atau fokal.

5) Gangguan perkembangan mental

Retarlasi mental ditemukan kira-kira pada 1/3 dari anak dengan cerebral palsy terutama pada grup tetraparesis, diparesis spastik dan ataksia. Cerebral palsy yang disertai dengan retardasi mental pada umumnya disebabkan oleh anoksia serebri yang

cukup lama, sehingga terjadi atrofi serebri yang menyeluruh.

Retardasi mental masih dapat diperbaiki bila korteks serebri tidak mengalami kerusakan menyeluruh dan masih ada anggota gerak yang dapat digerakkan secara volunter. Dengan dikembangkannya gerakan-gerakan tangkas oleh anggota gerak, perkembangan mental akan dapat dipengaruhi secara positif.

6) Mungkin didapat juga gangguan penglihatan (misalnya: hemianopsia, strabismus, atau kelainan refraksi), gangguan bicara, gangguari snsibilitas.

7) Problem emosional terutama pada saat remaja.

KLASIFIKASI

Banyak klasifikasi yang diajukan oleh para ahli, tetapi pada kesempatan ini akan diajukan klasifikasi berdasarkan gambaran klinis dan derajat kemampuan fungsionil.

Berdasarkan gejala klinis maka pembagian cerebral palsy adalah sebagai berikut:

1) Tipe spastis atau piramidal.

Pada tipe ini gejala yang hampir selalu ada adalah :

a) Hipertoni (fenomena pisau lipat).

b) Hiperrefleksi yang djsertai klonus.

c) Kecenderungan timbul kontraktur.

d) Refleks patologis.

Secara topografi distribusi tipe ini adalah sebagai berikut:

a) Hemiplegia apabila mengenai anggota gerak sisi yang sama.

b) Spastik diplegia. Mengenai keempat anggota gerak, anggota gerak bawah lebih berat.

c) Kuadriplegi, mengenai keempat anggota gerak, anggota gerak atas sedikit lebih berat.

d) Monoplegi, bila hanya satu anggota gerak.

e) Triplegi apabila mengenai satu anggota gerak atas dan dua anggota gerak bawah, biasanya merupakan varian dan kuadriplegi.

2) Tipe ekstrapiramidal

Akan berpengaruh pada bentuk tubuh, gerakan involunter, seperti atetosis, distonia, ataksia.

Tipe ini sering disertai gangguan emosional dan retardasi mental. Di samping itu juga dijumpai gejala hipertoni, hiperrefleksi ringan, jarang sampai timbul klonus.

Pada tipe ini kontraktur jarang ditemukan, apabila mengenai saraf otak bisa terlihat wajah yang asimetnis dan disantni.

3) Tipe campuran

Gejala-gejalanya merupakan campuran kedua gejala di atas, misalnya hiperrefleksi dan hipertoni disertai gerakan khorea.

Berdasarkan derajat kemampuan fungsional.

1) Ringan:

Penderita masih bisa melakukan pekerjaanlaktifitas sehari- hari sehingga sama sekali tidak atau hanya sedikit sekali membutuhkan bantuan khusus.

2) Sedang:

Aktifitas sangat terbatas. Penderita membutuhkan bermacam-macam bantuan khusus atau pendidikan khusus agar dapat mengurus dirinya sendiri, dapat bergerak atau berbicara.

Dengan pertolongan secara khusus, diharapkan penderita dapat mengurus diri sendiri, berjalan atau berbicara sehingga dapat bergerak, bergaul, hidup di tengah masyarakat dengan baik.

3) Berat:

Penderita sama sekali tidak bisa melakukan aktifitas fisik dan tidak mungkin dapat hidup tanpa pertolongan orang lain. Pertolongan atau pendidikan khusus yang diberikan sangat Sedikit hasilnya. Sebaiknya penderita seperti ini ditampung dalam rumah perawatan khusus. Rumah perawatan khusus ini hanya untuk penderita dengan retardasi mental berat, atau yang akan menimbulkan gangguan sosial-emosional baik bagi keluarganya maupun lingkungannya.

PATOGENESIS

Perkembangan susunan saraf dimulai dengan terbentuknya neural tube yaitu induksi dorsal yang terjadi pada minggu ke 3-4 masa gestasi dan induksi ventral, berlangsung pada minggu ke 5 6 masa gestasi. Setiap gangguan pada masa ini bisa mengakibatkan terjadinya kelainan kongenital seperti kranioskisis totalis, anensefali, hidrosefalus dan lain sebagainya.

Fase selanjutnya terjadi proliferasi neuron, yang terjadi pada masa gestasi bulan ke 2 4. Gangguan pada fase ini bisa mengakibatkan mikrosefali, makrosefali.

Stadium selanjutnya yaitu stadium migrasi yang terjadi pada masa gestasi bulan 3 5. Migrasi terjadi melalui dua cara yaitu secara radial, sd berdiferensiasi dan daerah periventnikuler dan subventrikuler ke lapisan sebelah dalam koerteks serebri; sedangkan migrasi secara tangensial sd berdiferensiasi dan zone germinal menuju ke permukaan korteks serebri. Gangguan pada masa ini bisa mengakibatkan kelainan kongenital seperti polimikrogiri, agenesis korpus kalosum.

Stadium organisasi terjadi pada masa gestasi bulan ke 6 sampai beberapa tahun pascanatal. Gangguan pada stadium ini akan mengakibatkan translokasi genetik, gangguan metabolisme. Stadium mielinisasi terjadi pada saat lahir sampai beberapa tahun pasca natal. Pada stadium ini terjadi proliferasi sd neuron, dan pembentukan selubung mialin.

Kelainan neuropatologik yang terjadi tergantung pada berat dan ringannya kerusakan Jadi kelainan neuropatologik yang terjadi sangat kompleks dan difus yang bisa mengenai korteks motorik traktus piramidalis daerah paraventnkuler ganglia basalis, batang otak dan serebelum.

Anoksia serebri sering merupakan komplikasi perdarahan intraventrikuler dan subependim Asfiksia perinatal sering berkombinasi dengan iskemi yang bisa menyebabkan nekrosis.

Kerniktrus secara klinis memberikan gambaran kuning pada seluruh tubuh dan akan menempati ganglia basalis, hipokampus, sel-sel nukleus batang otak; bisa menyebabkan cerebral palsy tipe atetoid, gangguan pendengaran dan mental retardasi. Infeksi otak dapat mengakiba tkan perlengketan meningen, sehingga terjadi obstruksi ruangan subaraknoid dan timbul hidrosefalus. Perdarahan dalam otak bisa meninggalkan rongga yang berhubungan dengan ventrikel. rauma lahir akan menimbulkan kompresi serebral atau perobekan sekunder. Trauma lahir ini menimbulkan gejala yang ireversibel. Lesi ireversibel lainnya akibat trauma adalah terjadi sikatriks pada sel-sel hipokampus yaitu pada kornu ammonis, yang akan bisa mengakibatkan bangkitan epilepsi

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis lengkap tentang riwayat kehamilan, perinatal dan pascanatal, dan memperhatikan faktor risiko terjadinya cerebral palsy. Juga pemeriksaan fisik lengkap dengan memperhatikan perkembangan motorik dan mental dan adanya refleks neonatus yang masih menetap.

Pada bayi yang mempunyai risiko tinggi diperlukan pemeriksa an berulang kali, karena gejaladapat berubah, terutama pada bayi yang dengan hipotoni, yang menandakan perkembangan yang terlambat; hampir semua cerebral palsy melalui fase hipotoni.

Pemeriksaan penunjang lainnya yang diperlukan adalah foto polos kepala, pemeriksaan pungsi lumbal. Pemeriksaan EEG terutama pada pendenita yang memperlihatkan gejala motorik, seperti tetraparesis, hemiparesis, atau karena sering sertam kejang. Pemeriksaan ultrasonografi kepala atau CT Scan kepala dilakukan untuk mencoba mencani etiologi.

Pemeniksaan psikologi untuk menentukan tingkat kemampuan intelektual yang akan menentukan cara pendidikan ke sekolah biasa atau sekolah luar biasa

PENATALAKSANAAN

Tidak ada terapi spesifik terhadap cerebral palsy. Terapi bersifat simtomatik, yang diharapkan akan memperbaiki kondisi pasien. Terapi yang sangat dini akan dapat mencegah atau mengurangi gejala-gejala neurologik. Untuk menentukan jenis terapi atau latihan yang diberikan dan untuk menentukan keberhasilannya maka perlu diperhatikan penggolongan cerebral palsy berdasarkan derajat kemampuan fungsionil yaitu derajat ringan, sedang dan berat.

Tujuan terapi pasien cerebral palsy adalah membantu pasien dan keluarganya memperbaiki fungsi motorik dan mencegah deformitas serta penyesuaian emosional dan pendidikan sehingga pendenta sedikit mungkin memerlukan pertolongan orang lain, diharapkan penderita bisa mandiri.

Obat-obatan yang diberikan tergantung pada gejala-gejala yang muncul. Misalnya untuk kejang bisa diberikan anti kejang. Untuk spastisitas bisa diberikan baclofen dan diazepam. Bila gejala berupa nigiditas bisa diberikan levodopa. Mungkin diperlukan terapi bedah ortopedi maupun bedah saraf untuk merekonstruksi terhadap deformitas yang terjadi.

Fisioterapi dini dan intensif untuk mencegah kecacatan, juga penanganan psikolog atau psikiater untuk mengatasi perubahan tingkah laku pada anak yang lebih besar. Yang tidak boleh dilupakan adalah masalah pendidikan yang harus sesuai dengan tingkat kecerdasan penderita.

Occupational therapy ditujukan untuk meningkatkan kemampuan untuk menolong diri sendiri, memperbaiki kemampuan motorik halus, penderita dilatih supaya bisa mengenakan pakaian, makan, minum dan keterampilan lainnya.

Speech therapy diberikan pada anak dengan gangguan wicara bahasa, yang ditangani seorang ahli.

PROGNOSIS

Prognosis tergantung pada gejala dan tipe cerebral palsy. Di Inggris dan Skandinavia 20 25% pasien dengan cerebral palsy mampu bekerja sebagai buruh penuh; sebanyak 30 35% dari semua pasien cerebral palsy dengan retardasi mental memerlukan perawatan khusus. Prognosis paling baik pada derajat fungsionil yang ringan. Prognosis bertambah berat apabila disertai dengan retardasi mental, bangkitan kejang, gangguan penglihatan dan pendengaran.

DAFTAR PUSTAKA

1. Latief, abdul dkk. 2007. Ilmu kesehatan anak. Jakarta : bagian ilmu kesahatan anak fakultas kedokteran universitas Indonesia2. Adams RC, Snyder P. Treatment for Cerebral Palsy: Making choices of intervention from an expanding menu of option. Inf Young Children. 1998;10:1-22 3. Anonim. 2002. Cerebral Palsy dalam Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak. Editor : Rusepno Hasan dan Husein Alatas. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Cetakan Kesepuluh (2002). Jakarta : Infomedika. Hal : 884-88.