Slide 1

CTEV ( CONGENITAL TALIPES EQUINOVARUS )

dr. Alfan Endarto MM

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

CTEV (Congeintal Talipes Equino Varus)DEFINISICongenital talipes equinovarus adalah fiksasi kaki pada posisi adduksi, supinasi dan varus. Tulang kalkaneus, navikular, dan kuboid terrotasi ke arah medial terhadap talus, dan tertahan dalam posisi adduksi serta inversi oleh ligamen dan tendon. Sebagai tambahan, tulang metatarsal pertama lebih fl eksi terhadap daerah plantarCTEV (Congeintal Talipes Equino Varus)Etiologi Etiologi CTEV tidak diketahui pasti; beberapa teori tentang etiologi CTEV antara lain (Soule, 2008):1. Faktor mekanik intrauteriTeori tertua oleh Hipokrates. Dikatakan bahwa kaki bayi ditahan pada posisi equinovarus karena kompresi eksterna uterus. Parker (1824) dan Browne (1939) mengatakan bahwa oligohidramnion mempermudah terjadinya penekanan dari luar karena keterbatasan gerak fetus.2. Defek neuromuskularBeberapa peneliti percaya bahwa CTEV selalu karena adanya defek neuromuskular, tetapi banyak penelitian tidak menemukan adanya kelainan histologis dan elektromiografik.

CTEV (Congeintal Talipes Equino Varus)3. Defek sel plasma primerSetelah melakukan pembedahan pada 11 kaki CTEV dan 14 kaki normal; Irani & Sherman menemukan bahwa pada kasus CTEV, leher talus selalu pendek, diikuti rotasi bagian anterior ke arah medial dan plantar; diduga karena defek sel plasma primer. 4. Perkembangan fetus terhambat5. HerediterAdanya faktor poligenik mempermudah fetus terpapar faktor-faktor eksternal, seperti infeksi Rubella dan pajanan talidomid .

CTEV (Congeintal Talipes Equino Varus)6. VaskularAbnormalitas vaskulatur berupa hambatan vaskular setinggi sinus tarsalis pada kasus CTEV. Pada bayi dengan CTEV didapatkan muscle wasting di bagian ipsilateral, mungkin karena berkurangnya perfusi arteri tibialis anterior selama masa perkembangan.

CTEV (Congeintal Talipes Equino Varus)PatofisiologiBeberapa teori mengenai patofisiologi CTEV antara lain (Meidzybrodzka, 2002):Terhambatnya perkembangan fetus pada fase fibularKurangnya jaringan kartilagenosa talusFaktor neurogenik..Retraksi fi brosis sekunder karena peningkatan jaringan fi brosa di otot dan ligamen.Anomali insersi tendon (Inclan)Variasi iklim

CTEV (Congeintal Talipes Equino Varus)Beberapa jenis klasifikasi lain yang dapat ditemukan, antara lain:Typical Clubfoot, merupakan kaki pengkor klasik yang hanya menderita kaki pengkor saja tanpa disertai kelainan lain. Umumnya dapat dikoreksi setelah lima kali pengegipan dan dengan manajemen Ponseti mempunyai hasil jangka panjang yangbaik atau memuaskan.Positional Clubfoot Sangat jarang ditemukan, sangat fleksibel dan diduga akibat jepitan intrauterin. Pada umumnya koreksi dapat dicapai dengan satu atau dua kali pengegipan.

CTEV (Congeintal Talipes Equino Varus)Delayed treated clubfoot ditemukan pada anak berusia 6 bulan atau lebih.Recurrent typical clubfoot dapat terjadi baik pada kasus yang awalnya ditangani dengan metode Ponseti maupun dengan metode lain. Relaps lebih jarang terjadi dengan metode Ponseti dan umumnya diakibatkan pelepasan brace yang terlalu dini. Rekurensi supinasi dan equinus paling sering terjadi. Awalnya bersifat dinamik namun dengan berjalannya waktu menjadi fixed.

CTEV (Congeintal Talipes Equino Varus)Alternatively treated typical clubfoot termasuk kaki pengkor yang ditangani secara operatif atau pengegipan dengan metode non-Ponseti.Atypical clubfootKategori ini pada biasanya berhubungan dengan penyakit yang lain. Mulailahpenanganan dengan metode Ponseti. Koreksi pada umumnya lebih sulit.

CTEV (Congeintal Talipes Equino Varus)Rigid atau Resistant atypical clubfoot dapat kurus atau gemuk. Kasus dengan kaki yang gemuk lebih sulit ditangani. Kaki tersebut umumnya kaku, pendek, gemuk dengan lekukan kulit yang dalam pada telapak kaki dan dibagian belakang pergelangan kaki, terdapat pemendekan metatarsal pertama dengan hiperekstensi sendi metatarsophalangeal (Hussain & Gomal, 2008). Deformitas ini terjadi pada bayi yang menderita kaki pengkor saja tanpa disertai kelainan yang lain.Syndromic clubfoot Selain kaki pengkor ditemukan juga kelainan kongenital lain. Jadi kaki pengkor merupakan bagian dari suatu sindroma. Metode Ponseti tetap merupakan standar penanganan, tetapi mungkin lebih sulit dengan hasil kurang dapat diramalkan. Hasil akhir penanganan lebih ditentukan oleh kondisi yang mendasarinya daripada kaki pengkor nya sendiri (Hussain & Gomal, 2008).

CTEV (Congeintal Talipes Equino Varus)Tetralogic clubfoot -- seperti pada congenital tarsal synchondrosis.Neurogenic clubfoot -- berhubungan dengan kelainan neurologi seperti meningomyelocele.Acquired clubfoot -- seperti pada Streeter dysplasia (Hussain & Gomal, 2008).

Diagnosis CTEV (Congeintal Talipes Equino Varus)

Kelainan ini bisa bersifat bilateral atau unilateral. Kelainan yang ditemukan berupa (Richards dkk., 2009):Inversi pada kaki depan Adduksi atau deviasi interna dari kaki depan terhadap kaki belakang Ekuinus atau plantar fleksi Pengecilan dari otot-otot betis Kaki tidak dapat digerakkan secara pasif pada batas eversi dan dorsofleksi normal.Tanda lain (Faulks & Richard, 2009) :Betis seperti tangkai pipa (pipe stem colf)Tendo achiles pendekBagian distal fibula menonjol Kaki lebar dan pendekMetatarsal I pendek Kelainan ini mudah didiagnosisDiagnosis CTEV (Congeintal Talipes Equino Varus)

Gambaran radiologis CTEV adalah adanya kesejajaran tulang talus dan kalkaneus. Posisi kaki selama pengambilan foto radiologis sangat penting. Posisi anteroposterior (AP) diambil dengan kaki fleksi terhadap plantar sebesar 30 dan posisi tabung 30 dari keadaan vertikal. Posisi lateral diambil dengan kaki fleksi terhadap plantar sebesar 30. Gambaran AP dan lateral juga dapat diambil pada posisi kaki dorsofl eksi dan plantar fl eksi penuh. Scoring Ctev

Perhitungan klasifikasi CTEV:Grade 1 Benign (score < 5)Grade 2 Moderat (score 5-10)Grade 3 Considerable reducibility (score 10-15)Grade 4 Resistant and partially reducible (score 15-20)

Diagnosis BandingCtev

Postural clubfoot terjadi karena posisi fetus dalam uterus. Jenis abnormalitas kaki ini dapat dikoreksi secara manual. Postural clubfoot memberi respons baik pada pemasangan gips serial dan jarang relaps.Metatarsus adductus (atau varus) suatu deformitas tulang metatarsal saja. Forefoot mengarah ke garis tengah tubuh, atau berada pada aposisi adduksi. Abnormalitas ini dapat dikoreksi dengan manipulasi dan pemasangan gips serial. Penatalaksanaan Ctev A. Terapi MedisTujuan terapi medis adalah untuk mengoreksi deformitas dan mempertahankan koreksi yang telah dilakukan sampai terhentinya pertumbuhan tulang. Secara tradisional, CTEV dikategorikan menjadi dua macam, yaitu 1.CTEV yang dapat dikoreksi dengan manipulasi, casting, dan pemasangan gips.2. CTEV resisten yang memberikan respons minimal terhadap penatalaksanaan dengan pemasangan gips dan dapat relaps cepat walaupun awalnya berhasil dengan terapi manipulatif. Pada kategori ini dibutuhkan intervensi operatif (Staheli & Lynn, 2009).

Penatalaksanaan Ctev Curvature of the lateral border of the foot (CLB)Batas lateral kaki normalnya lurus. Batas kaki yang tampak melengkung menandakan terdapat kontraktur medial. Lihat pada bagian plantar pedis dan letakkan batangan/penggaris di bagian lateral kaki. Normalnya, batas lateral kaki tampak lurus, mulai dari tumit sampai ke kepala metatarsal ke lima. Skor adalah 0 (Staheli & Lynn, 2009) (Gambar 1).

Penatalaksanaan Ctev Pada kaki abnormal, batas lateral nampak menjauhi garis lurus tersebut. Batas lateral yang tampak melengkung ringan diberi nilai 0,5 (lengkungan terlihat di bagian distal kakipada area sekitar metatarsal) (Gambar 2) (Staheli & Lynn, 2009).

Penatalaksanaan Ctev Kelengkungan batas lateral kaki yang nampak jelas diberi nilai 1 (kelengkungan tersebut nampak setinggi persendian kalkaneokuboid) (Gambar 3) (Staheli & Lynn, 2009).

Penatalaksanaan Ctev Medial crease of the foot (MC)Pada keadaan normal, kulit daerah telapak kaki akan memperlihatkan garis-garis halus. Lipatan kulit yang lebih dalam dapat menandakan adanya kontraktur di daerah medial. Pegang kaki dan tarik dengan lembut saat memeriksa.Lihatlah pada lengkung batas medial kaki. Normalnya, akan terlihat garis-garis halus pada kulit telapak kaki yang tidak mengubah kontur lengkung medial tersebut. Nilai MC adalah 0 (Gambar 4 ) (Staheli & Lynn, 2009).

Penatalaksanaan Ctev Pada kaki abnormal, akan tampak satu atau dua lipatan kulit yang dalam. Apabila hal ini tidak terlalu banyak mempengaruhi kontur lengkung medial, nilai MC adalah 0,5 (Gambar 5 (Staheli & Lynn, 2009)).

Penatalaksanaan Ctev Apabila lipatan ini tampak dalam dan dengan jelas mempengaruhi kontur batas medial kaki, nilai MC adalah sebesar 1 (Gambar 6) (Staheli & Lynn, 2009).

Penatalaksanaan Ctev Posterior crease of the ankle (PC)Pada keadaan normal, kulit bagian tumit posterior akan memperlihatkan lipatan kulit multipel halus. Terdapatnya lipatan kulit yang lebih dalam menunjukkan adanya kemungkinan kontraktur posterior yang lebih berat. Tarik kaki dengan lembut saat memeriksa. Pemeriksa melihat ke tumit pasien. Normalnya akan terlihat adanya garis-garis halus yang tidak mengubah kontur tumit. Lipatan-lipatan ini menyebabkan kulit dapat menyesuaikan diri, sehingga dapat meregang saat kaki dalam posisi dorsofl eksi. Pada kondisi ini, nilai PC adalah 0 (Gambar 7) (Staheli & Lynn, 2009).

Penatalaksanaan Ctev Pada kaki abnormal, akan didapatkan satu atau dua lipatan kulit yang dalam. Apabila lipatan ini tidak terlalu mempengaruhi kontur dari tumit, nilai PC adalah 0,5 (Gambar 8) (Staheli & Lynn, 2009).

Penatalaksanaan Ctev Apabila pada pemeriksaan ditemukan lipatan kulit yang dalam di daerah tumit dan hal tersebut merubah kontur tumit, nilai PC adalah 1 (Gambar 9) (Staheli & Lynn, 2009).

Penatalaksanaan Ctev Lateral part of the Head of the Talus (LHT)Pada kasus CTEV yang tidak diterapi, pemeriksa dapat meraba kepala talus di bagian lateral. Dengan terkoreksinya deformitas, tulang navikular akan turun menutupi kepala talus, membuatnya menjadi lebih sulit teraba, dan akhirnya sama sekali tidak dapat teraba. Tanda turunnya tulang navikular menutupi kepala talus adalah ukuran besarnya kontraktur di daerah medial (Gambar 10) (Staheli & Lynn, 2009).

B.Penatalaksanaan Non-operatif CTEV

Berupa pemasangan splint yang dimulai pada bayi berusia 2-3 hari. Urutan koreksi yang akan dilakukan adalah sebagai berikut (Roye dkk., 2004):Adduksi kaki depan (forefoot)Supinasi kaki depanEkuinus

B.Penatalaksanaan Non-operatif CTEV

Metode Ponseti

C. Terapi Operatif CTEV

InsisiBeberapa pilihan insisi, antara lain (Faulks & Richard, 2009):Cincinnati:Insisi Turco curvilineal medial/posteromedial

Penatalaksanaan dengan operasi harus mempertimbangkan usia pasien (Richard dkk., 2009):Pada anak kurang dari 5 tahun, koreksi dapat dilakukan hanya melalui prosedur jaringan lunak.Untuk anak lebih dari 5 tahun, membutuhkan pembentukan ulang tulang/bony reshaping (misal, eksisi dorsolateral dari persendian kalkaneokuboid [prosedur Dillwyn Evans] atau osteotomi tulang kalkaneus untuk mengoreksi varus).Apabila anak berusia lebih dari 10 tahun, dapat dilakukan tarsektomi lateralis atau arthrodesis (Richard dkk., 2009).

CTEV (Congeintal Talipes Equino Varus)KomplikasiInfeksi (jarang)Kekakuan dan keterbatasan gerak: kekakuan yang muncul awal berhubungan dengan hasil yang kurang baik.Nekrosis avaskular talus: sekitar 40% kejadian nekrosis avaskular talus muncul pada teknik kombinasi pelepasan medial dan lateral.Overkoreksi yang mungkin karena:Pelepasan ligamen interoseum dari persendian subtalus (Pirani, 1991)

CTEV (Congeintal Talipes Equino Varus)PrognosisKurang lebih 50% kasus CTEV bayi baru lahir dapat dikoreksi tanpa tindakan operatif. Teknik Ponseti (termasuk tenotomi tendon Achilles) dilaporkan memiliki tingkat kesuksesan sebesar 89%. Sebagian besar kasus melaporkan tingkat kepuasan 75-90%, baik dari segi penampilan maupun fungsi kaki. Hasil terbaik didapatkan pada anak-anak yang dioperasi pada usia lebih dari 3 bulan (biasanya dengan ukuran lebih dari 8 cm).

BAB IIIKESIMPULAN

CTEV (Congeintal Talipes Equino Varus) sering disebut juga clubfoot adalah deformitas yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi media dari tibia.Klinisnya, anak dengan CTEV mempunyai hipotrofi arteri tibialis anterior dalam penambahan terhadap atrofi dari muscular sekitar betisClubfoot bukan merupakan malformasi embrionik. Kaki yang pada mulanya normal akan menjadi clubfoot selama trimester kedua kehamilan. Koreksi clubfoot dengan gips potensi mulailah sedapat mungkin segera setelah lahir. Menentukan letak kaput talus dengan tepat. REFERENSIHarris E. Key insight to treating talipes equinovarus [Internet]. 2008 [cited 2015 Feb 28]. Available from: www.podiatry.comHussain S, Gomal J. Turcos posteromedial release for congenital talipes equinovarus 2007 [Internet]. 2008 [cited 2015 March 5]. Available from: www.gjm.comKler J. Treatment methods of congenital talipes equinovarus-three case reports [Internet]. 2005 [cited 2015 Feb 27]. Available from: www.jpn-online.comMeidzybrodzka Z. Congenital talipes equinovarus (clubfoot): disorder of the foot but not the hand [Internet]. 2002 [cited 2015 Feb 29]. Available from: www.anatomisociety.comNordin S. Controversies in congenital clubfoot: literature review [Internet]. 2002 [cited 2015 Feb 28 ]. Available from: www.mjm.com.REFERENSIPatel M. Clubfoot [Internet]. 2007 [cited 2015 Feb 28 ]. Available from: www.emedicine.comPirani S. A reliable and valid method of assessing the amount of deformity in the congenital clubfoot deformity [Internet]. 1991 [cited 2015 March 2]. Available from: www.ubc.comSjamsuhidajat R,Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC. 2004.Soule RE. Treatment of congenital talipes equinovarus in infancy and early childhood [Internet]. 2008 [cited 2015 March 5]. Available from: www.jbjs.comTachdjian MO. Tachdjian Pediatric Orthopedics. Second Edition. WB Saunders Company,1990.

REFERENSIFaulks, S., Richard, B. 2009. clubfoot treatmen: ponseti and french fungtional methods are equally effective. www.the journal of bone and join surgery.org.Richards, S., Faulks, S., Rathjen, K., Johnston, C., Jones, S. 2009. A Comparison of Two Nonoperative Methods of Idiopathic Clubfoot Correction: The Ponseti Method and the French Functional (Physiotherapy) Method. www.the journal of bone and join surgery.org.Wainwright, A., Auld, T., Benson, M., Theologis, T. 2002. The Classification of Conginetal Talipes Equinovarus www.the journal of bone and join surgery.org.Roye, B., Hyman, J., Roye, D. 2004. Congenital Idiopatic Talipes Equinovarus. www. American Academy of Pediatric.org Staheli, Lynn. 2009. Clubfoot : Ponseti Management Third Edition. www.global-help.org.