II TINJAUAN PUSTAKAA. Definisi Alergi Protein Susu Sapi

Alergi protein susu sapi adalah suatu penyakit yang berdasarkan reaksi imunologis yang timbul sebagai akibat pemberian susu sapi atau makanan yang mengandung susu sapi dan reaksi ini dapat terjadi segera atau lambat (Munasir dan Siregar, 2008).

B. Protein Susu Sapi

Protein susu sapi merupakan alergen tersering pada berbagai reaksi hipersensitivitas pada anak. Susu sapi mengandung sedikitnya 20 komponen protein yang dapat mengganggu respon imun yang menyimpang pada seseorang. Protein susu sapi terbagi menjadi casein and whey. Casein yang berupa bagian susu berbentuk kental biasanya terdiri dari 76-86% protein susu sapi. Casein dapat dipresipitasi dengan zat asam pada pH 4,6. Whey terdiri dari 20% total protein susu, yang terdiri dari lactoglobulin (9% total protein susu), -lactalbumin (4%), bovine immunoglobulin (2%), bovin serum albumin (1%), dan sebagian kecil beberapa protein seperti laktoferin, transferin, lipase (4%). Dengan pasteurisasi rutin tidak cukup untuk menghilangkan protein ini tetapi sebaliknya meningkatkan sifat alergenitas beberapa protein susu seperti blaktoglobulin (Sayoeti, 2009). Tabel 1. Karakteristik Komponen Protein Susu Sapi Komponen Protein lactoglobulin Casein -lactalbumin Berat Molekul (kD) 18.3 20-30 14.2 Persentase Protein Total 10 82 4 Alerginisitas +++ ++ ++ Stabilitas pada Suhu 100C ++ +++ +

1

Serum albumin Immunoglobuli ns

67 160

1 2

+ +

+ +

Kandungan pada susu sapi yang paling sering menimbulkan alergi yaitu lactoglobulin, selanjutnya casein, lactalbumin bovine serum albumin (BSA). Analisis Immunoelectrophoretic menunjukkan bahwa casein berkurang alergenisitasnya setelah pemanasan sekitar 120C selama 15 menit, sedangkan lactoglobulin, lactalbumin berkurang terhadap pemanasan lebih dari 100C. BSA dan gammaglobulin kehilangan antigenisitasnya pada suhu antara 70-80C (Judarwanto, 2010). Pemanasan penuh akan terjadi denaturasi dari beberapa protein whey. lactoglobulin merupakan penyebab alergen paling kuat. Antibodi IgE antibodi terhadap -lactalbumin, -lactoglobulin, bovine serum albumin, dan bovine gamma globulin merupakan penyebab alergi paling sering pada manusia, sedangkan caseins adalah penyebab alergi terbanyak. Casein-specific IgE didapatkan 100% pada kelompok penderita alergi, IgE dari -lactoglobulin sekitar 13%, -lactalbumin sekitar 6% (Judarwanto, 2010).

C. Patofisiologi Alergi Protein Susu Sapi

Alergi protein susu sapi dapat bermanifestasi melalui media IgE dan nonIgE. Alergi yang dimediasi oleh IgE (reaksi hipersensitivitas tipe I) terjadi ketika antigen mengikat antibodi IgE dan terikat sel mast. Persilangan dua antibodi IgE oleh antigen menyebabkan pelepasan histamin, mediator inflamasi yang potensial, menghasilkan reaksi alergi segera (Brill, 2008). Sedangkan yang dimediasi non-IgE merupakan multifaktor termasuk kompleks imun antibodi IgA atau IgG mengikat antigen susu (reaksi hipersensitivitas tipe III), dan stimulasi langsung sel T oleh antigen protein susu (reaksi hipersensitivitas tipe IV). Interaksi tersebut menghasilkan pelepasan

2

sitokin dan meningkatkan produksi antibodi yang mengenali protein susu, sehingga terjadi inflamasi. Pada bayi dengan alergi protein susu sapi, sering terdapat tumpah tindih gejala klinis pada dua kelompok reaksi imun (Benhamou dkk, 2009).

Imunopatologi hipersensitivitas1. Reaksi hipersensitivitas tipe I

Pada individu yang mempunyai predisposisi genetik, paparan antigen makanan menyebabkan produksi IgE. Pada usia penyapihan, apabila supresor sel T tidak berkembang, atau produksi IgA defisien pada saat lahir, maka terjadi proses lebih lanjut yang diawali ikatan IgE spesifik pada sel mast atau basofil. Pemaparan antigen spesifik berikutnya, maka sel mast atau sel basofil akan mengikat antigen kemudian mengeluarkan berbagai macam mediator. Penyebab utama reaksi tipe I yaitu protein susu sapi atau protein telur. Protein susu sapi dapat berada di dalam ASI dalam jumlah sedikit, sehingga kasus alergi CMPA pada anak yang minum exclusive breast feeding (EBF) lebih jarang (Subagyo, 2009).2. Reaksi hipersensitivitas tipe III

Antibodi (IgG atau IgM) bereaksi dengan antigen yang berlebih, diikuti perlekatan komplemen, dengan akibat respon inflamasi lokal. Reaksi berlangsung dalam beberapa jam sesudah pemaparan antigen. Reseptor Fc untuk immunoglobulin, dan bukan komplemen yang penting dalam kerusakan jaringan. Reaksi gastrointestinal dapat terjadi 6 jam setelah pemaparan berupa muntah, diare dan kolik, serta peningkatan lokal dari IgM dan sel plasma IgA. Dalam jangka 24 jam berikutnya akan terlihat sembab lokal, reaksi endotel, penebalan membran dasar, penimbunan serat kolagen dan infiltrasi lekosit polimorf. Terjadi pula peningkatan lokal IgG

3

dan C3 di dalam jaringan ikat subepitelial yang menunjukkan adanya reaksi kompleks imun. Pada tahap ini mulai terlihat kerusakan enterosit yaitu mikrovili yang menjadi tidak teratur, peningkatan lisosom dan pembengkakan mitokondrial. Selain penimbunan lokal, kompleks imun yang mengandung antigen makanan dan imunoglobulin (IgG dan IgE) terlihat pula dalam serum penderita alergi makanan (Subagyo, 2009).

3. Reaksi hipersensitivitas tipe IV (Delayed type hypersensitivity reaction =

DTH) DTH merupakan imunitas dengan perantaraan sel CMI ( cellmediated immunity). DTH merupakan mekanisme imunologik yang paling jelas perannya terhadap kerusakan mukosa usus yang berat. DTH yaitu reaksi yang ditimbulkan oleh antigen dengan limfosit T spesifik terhadap antigen tersebut dikenal sebagai sel DTH. Antigen menembus mukosa usus melalui Plaques Peyeri, ditangkap sel APC, sel dendritik atau makrofag. Selanjutnya disajikan pada sel T yang mengikat MHC II, akan memacu Th1 menghasilkan IFN-. Sel akan bermigrasi pada lamina propria yang juga memacu Th1 lebih banyak dan menghasilkan IFN-. IFN- ini menyebabkan keradangan dan kerusakan mukosa usus. Sitokin lainnya adalah TNF- dan IL-1 yang akan menghasilkan berbagai metaloproteinase yang merusak mukosa (Subagyo, 2009).

D. Manifestasi Klinis Alergi Protein Susu Sapi

Manifestasi klinis disajikan pada tabel 2, gejala respirasi merupakan gejala terbanyak (43,2%), bervariasi dari rhinitis kronis sampai hemosiderosis pulmoral. Gejala gastrointestinal merupakan gejala terbanyak kedua (22,5%), bervariasi dari diare sampai gastroparesis. Manifestasi kulit merupakan terbanyak ketiga

4

(20,1%), terdiri dari dermatitis atopik dan urtikaria. Manifestasi lain yaitu gagal kembang (10,9%), anemia (2,8%), kemampuan bicara tertunda karena otitis media kronik serosa (0,2%) dan anafilaktik (0,2%) (Ngamphaibon dkk, 2008).

Gambar 1. Manifestasi Klinis Alergi Protein Susu Sapi

E. Diagnosis Alergi Protein Susu Sapi

Diagnosis Alergi Protein Susu Sapi dengan :1. Anamnesis

5

a.

Jangka waktu timbulnya gejala setelah minum susu sapi atau makanan yang mengandung susu sapi

b. Jumlah susu yang diminum atau makanan mengandung susu sapi c.

Penyakit atopi seperti asma, rhinitis alergi, dermatitis atopik, urtikaria, alergi makanan, dan alergi obat pada keluarga (orang tua, saudara, kakek, nenek dari orang tua), dan penderita sendiri

d. Gejala klinis pada : Kulit seperti urtikaria, dermatitis atopic, ruam Saluran napas seperti batuk berulang terutama pada malam

hari, asma, rhinitis alergi (Munasir dan Siregar, 2008)2. Pemeriksaan Fisik

Pada kulit tampak kekeringan kulit, urtikaria, dermatitis atopik, allergic shiners, nasal crease, geographic tongue, mukosa hidung pucat, dan mengi (Munasir dan Siregar, 2008).3. Pemeriksaan Penunjang a.

Darah Tepi Hitung jenis eosinofil > 3% atau eosinofil total > 300/ml. Kadar IgE total, nilai normal disesuaikan umur. Kadar IgE spesifik susu sapi. Bila kadar IgE total dan atau IgE spesifik susu sapi meninggi, berarti sudah terjadi sensitisasi dengan susu sapi. Pemeriksaan IgE spesifik dapat dilakukan dengan berbagai cara, misalnya cara IgE RAST (Radio Allergo Sorbent Test) dinyatakan positif bila nilainya > atau sama dengan 1. Uji IgE RAST positif mempunyai korelasi yang baik dengan uji kulit. Dapat juga diperiksa dengan cara CAP sistem (FEIA) dinyatakan positif bila nilainya > 32 kUa/l, cara ini akan

6

mempunyai korelasi yang baik dengan gejala klinis dan uji eliminasi dan provokasi buta ganda (Double Blind Placebo Controle Food Challenge=DBPCFC). Untuk uji tapis bahwa seseorang sudah tersensitisasi tidak cukup hanya dengan kadar IgE saja, karena kadar IgE dapat juga tinggi pada orang normal dan kadar normal tidak menyingkirkan alergi protein susu sapi, sehingga untuk menghindarkan negatif palsu maka harus dilanjutkan dengan uji kulit (Munasir dan Siregar, 2008).b. Uji Kulit

Terdapat berbagai cara uji kulit, uji kulit gores, uji tusuk, dan uji kulit intradermal. Yang sering dilakukan uji kulit tusuk, sedangkan uji intradermal lebih sensitif. Bila hasil uji kulit positif kemungkinan alergi protein susu sapi 50% karena prediksi positif akurasinya < 50% sedangkan bila hasil uji kulit negatif berarti alergi protein susu sapi yang diperantarai oleh IgE dapat disingkirkan karena prediksi negatif akurasinya 95%. Uji kulit pada usia < 1 tahun sering memberikan hasil negatif palsu, tetapi bila hasilnya positif maka dugaan sangat mungkin alergi protein susu sapi. Penilaian besar indurasi berbeda antara anak usia < 2 tahun dan anak > 2 tahun. Bila indurasi > 8 mm pada usia > 2 tahun dan indurasi > 6 mm pada usia < 2 tahun akan mempunyai korelasi yang baik dengan uji DBPCFC. Bila salah satu uji kulit atau kadar IgE total atau IgE spesifik positif dan disertai pada anamnesis dan pemeriksaan fisik suspek alergi protein susu sapi, maka dilanjutkan dengan uji eliminasi dan provokasi susu sapi (Munasir dan Siregar, 2008).c.

Uji Profokasi Makanan

7

Ada beberapa cara uji provokasi makanan, sebagai gold standar yaitu DBPCFC. Akan tetapi cara tersebut memerlukan waktu dan mahal, sehingga menggunakan cara yang lebih mudah.o

Provokasi makanan terbuka Setelah eliminasi susu sapi selama 2-3 minggu dan gejala berkurang atau menghilang, maka susu sapi diberikan secara bertahap mulai 3 ml dinaikkan menjadi 6 ml, 12 ml sampai tercapai jumlah susu yang diminum, interval pemberiannya tiap 10 menit. Bila setelah 2 jam tidak timbul gejala, berarti uji provokasi negatif dan anak dinyatakan tidak alergi protein susu sapi. Provokasi ini sering dilakukan pada anak < 3 tahun. Untuk anak > 3 tahun diberikan buku harian. Buku dinilai setelah 2 minggu, untuk menduga bahwa gejala yang timbul akibat mengkonsumsi susu sapi. Kemudian diberikan diet eliminasi selama 2 minggu, bila gejala membaik atau hilang diberikan provokasi dengan susu sapi bertahap secara terbuka mulai dengan jumlah 10 ml dinaikkan bertahap dengan interval 10 menit, sampai jumlah yang dikonsumsi. Provokasi terbuka dapat dikerjakan di rumah, kecuali bila gejala yang timbul anafilaksis atau angioedema, sebaiknya di rumah sakit.

o

Modifikasi Double-blind, placebo controlled cows milk challenge (DBPCCMC), dapat dilakukan di ruang rawat sehari untuk bayi dan anak yang tersangka alergi protein susu sapi.

o

Disediakan 2 formula, formula placebo yang berisikan formula hidrolisat, dan formula yang berisi susu sapi yang diminum (1,8 gram/100ml) dicampur susu hidrolisat berbanding 11:3. Kedua jenis formula mempunyai aroma dan rasa yang sama kemudian dimasukkan dalam botol-botol yang sama bentuk dan

8

warnanya, diberi nama formula A dan formula B. Anak dirawat di ruang rawat sehari setelah dilakukan pemeriksaan fisik, diberi setetes di bibir, diawasi gejala setelah 15 menit, bila negatif dilanjutkan seperti pada tabel 2. Tabel 2. Protokol Provokasi DBPCCMC Tahap 1 2 3 4 5 6 7 0 15 40 60 80 110 150 Waktu (menit) Jumlah Setetes 10 ml 20 ml 30 ml 40 ml 60 ml 90 ml

Bila setelah 1 jam diprovokasi dengan formula A, tidak timbul gejala, maka dilanjutkan dengan formula B dengan pola yang sama seperti sebelumnya. Bila pada kedua formula tidak timbul gejala, maka penderita dipulangkan keesokan harinya dan sudah boleh minum susu sapi seperti biasa. Ketika provokasi berlangsung, diawasi gejala yang timbul dan dicatat. Bila gejala yang timbul meragukan, maka diulang dengan dosis yang diberikan terakhir, sebelum melanjutkan ke dosis lebih tinggi. Bila timbul gejala, maka provokasi dihentikan segera dan diberikan obat. Kemudian formula tersebut dibuka, hasil provokasi positif bila formula yang mengandung susu sapi yang menimbulkan gejala (Munasir dan Siregar, 2008).d. Pemeriksaan Kadar Histamin

9

Pemeriksaan kadar histamin yang dilepaskan sel mast dan sel basofil. Setelah provokasi dengan susu sapi dilakukan, diukur histamin dengan cara memasang intragastrik tube. Biopsi jejunum untuk menyingkirkan Cows milk protein induced enterocolitis. Pemeriksaan hambatan migrasi leukosit untuk membuktikan imunitas seluler terlibat pada alergi protein susu sapi (Munasir dan Siregar, 2008).

F.

Manajemen Alergi Protein Susu Sapi Manajemen alergi protein susu sapi atau Cows Milk Protein Allergy (CMPA) pada bayi yang diberi Air Susu Ibu (ASI) eksklusif dapat dilihat pada gambar 2. Pada CMPA berat, sebaiknya tidak memperkenalkan Cows Milk Protein (CMP) ke dalam diet bayi (misalnya, pemberian makanan tambahan) karena dapat memperburuk gejala. Kasus dengan gejala berat harus dirujuk ke spesialis anak untuk diagnosis lebih lanjut dan manajemen (Vandenplas dkk, 2007). Menyusui merupakan pencegahan utama alergi karena banyak manfaat dari menyusui untuk bayi dan ibu, dokter harus menyarankan ibu untuk terus menyusui dengan menghindari alergen. Alergen yang dihindari antara lain protein dari susu, kacang tanah, telur ayam, gandum, dan ikan laut karena diekskresikan dalam ASI dan dapat menyebabkan reaksi yang merugikan selama menyusui eksklusif pada bayi peka. Pada bayi dengan dermatitis atopik, resiko peka terhadap susu sebesar empat kali lebih tinggi, dan untuk telur delapan kali lebih tinggi, dibandingkan pada bayi tanpa dermatitis atopik (Vandenplas dkk, 2007).

10

Gambar 2. Algoritma Manajemen Alergi Protein Susu Sapi pada Bayi yang Diberi ASI Eksklusif

Protein telur merupakan penyebab terbanyak alergi setelah CMPA pada bayi dan anak. Kacang tanah dieliminasi dari diet ibu, meskipun alergi kacang tanah jauh lebih rendah daripada susu sapi dan telur ayam. Eliminasi diet termasuk ikan, gandum dan lainnya yang mengandung biji-bijian menyebabkan diet ibu tidak seimbang. Tambahan eliminasi gandum dan ikan membutuhkan saran dari ahli gizi untuk memastikan bahwa asupan gizi tetap terjaga (Benhamou dkk, 2009).

11

Jika ibu memiliki kecurigaan bahwa makanan lain memunculkan gejalagejala pada anaknya, diet eliminasi harus disesuaikan. Dalam kasus yang jarang, seperti pada bayi dengan dermatitis atopik berat dengan terhambatnya pertumbuhan, menyusui harus dihentikan. Namun, harus dirujuk ke dokter spesialis sebelum menyusui dihentikan. Diet eliminasi harus dilanjutkan minimal 2 minggu, sampai 4 minggu pada kasus dermatitis atopik atau alergi kolitis. Ibu akan membutuhkan suplemen kalsium (1000 mg per hari dibagi menjadi beberapa dosis) selama diet eliminasi. Jika diet eliminasi gagal untuk memperbaiki gejala, ibu harus melanjutkan diet yang normal dan rujukan ke dokter spesialis harus dipertimbangkan, tergantung pada jenis dan keparahan gejala bayi (Caffarelli dkk, 2010). Jika gejala membaik secara substansial atau hilang selama diet eliminasi, salah satu makanan per minggu dapat diperkenalkan kembali ke diet ibu. Jika gejala tidak muncul kembali, penghapusan makanan tertentu dapat dihentikan. Jika gejala muncul kembali, makanan yang bertanggung jawab harus dihilangkan dari diet ibu selama dia menyusui. Jika makanan padat diperkenalkan ke bayi, harus dipastikan makanan bebas dari alergen. Jika CMP adalah alergen yang bertanggung jawab, ibu harus terus menerima suplemen kalsium selama diet eliminasi. Jika ibu menjalani diet eliminasi CMP untuk jangka waktu yang lama, memerlukan nutrisi yang tepat dan konseling. Ketika ibu ingin menyapih anak, harus menerima Ekstensif Hidrolisat Formula (EHF) (Caffarelli dkk, 2010). Sedangkan manajemen alergi protein susu sapi pada bayi yang diberi susu formula disajikan pada gambar 3. Manajemen berbeda sesuai dengan tingkat keparahan gejala. Jika pada bayi terdapat gejala CMPA ringan sampai sedang, diet eliminasi diagnostik harus dimulai. Bayi yang menunjukkan gejala angioedema bibir dan / atau mata, muntah, urtikaria segera cenderung memiliki alergi yang dimediasi IgE. Dalam kasus alergi dimediasi IgE, perbaikan (dan normalisasi) diperlukan sebelum tantangan. Skin Prick Test (SPT) positif

12

meningkatkan kemungkinan tantangan makanan positif tetapi reaksi alergi tidak parah (Vandenplas dkk, 2007).

13

Gambar 3. Algoritma Manajemen Alergi Protein Susu Sapi pada Bayi yang Diberi Susu Formula

G. Pemberian Susu dan Makanan untuk Penderita Alergi Protein Susu Sapi

Pemberian susu merupakan masalah pada penderita alergi protein susu sapi. Pilihan utama yaitu susu ektensif hidrolisat. Tetapi beberapa penderita juga toleran terhadap susu soya. Beberapa bayi dengan gejala alergi ringan dapat mengkonsumsi susu hidrolisat parsial, meskipun sebenarnya susu ini untuk pencegahan alergi bukan untuk pengobatan (Judarwanto, 2010).

14

Secara klinis dan laboratoris seringkali sulit untuk memastikan anak menderita alergi susu sapi. Dalam menghadapi kasus seperti ini, dilakukan eliminasi provokasi terbuka sederhana. Penderita diberikan susu ekstensif hidrolisat. Bila gejala alergi membaik selanjutnya dilakukan provokasi formula berturut-turut yang lebih beresiko seperti soya, parsial hidrolisat, dan susu formula yang minimal kandungan AA, DHA, minyak kelapa sawit dan sebagainya. Formula yang paling tepat yaitu yang tidak menimbulkan gangguan. Bila timbul gejala pada salah satu formula tersebut, harus dipilih formula satu tingkat lebih aman di atasnya. Bila susu parsial hidrolisa dan soya timbul gangguan dilakukan provokasi terhadap susu laktosa dan lemah rantai tunggal (Monochain Trigliceride/MCT) (Judarwanto, 2010). Secara umum semua susu formula yang beredar secara resmi kandungan gizinya sama, karena mengikuti standar RDA (Recomendation Dietery Allowence) dalam jumlah kalori, vitamin dan mineral harus sesuai dengan kebutuhan bayi dalam mencapai tumbuh kembang yang optimal. Penggunaan apapun merek susu formula yang sesuai kondisi dan usia anak selama tidak menimbulkan gangguan fungsi tubuh merupakan susu yang terbaik untuk anak tersebut. Bila ketidakcocokan susu sapi terus dipaksakan pemberiannya, akan mengganggu fungsi tubuh terutama saluran cerna sehingga membuat gangguan pertumbuhan dan perkembangan anak (Judarwanto, 2010). British Nutrition Foundation, ESPGAN (European Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition), WHO (World Health Organization) dan FAO (Food Agriculture Organization) merekomendasikan penambahan DHA dan AA hanya perlu untuk susu formula bayi prematur. Secara teoritis dan bukti klinis, penambahan tersebut hanya bermanfaat untuk bayi prematur, karena belum bisa mensintesis AA dan DHA secara baik. Penambahan AA dan DHA secara langsung tidak terlalu penting karena sebenarnya tubuh bayi cukup bulan sudah bisa mensitesis atau memproduksi sendiri AA dan DHA dari asam lemak esensial lain (Caffarelli dkk, 2010).

15

Beberapa alternatif pilihan untuk pengganti susu sapi sangat bervariasi tergantung kondisi setiap anak. Susu pengganti tersebut meliputi ASI, susu soya, susu ektensif hidrolisis, susu parsial hidrolisat, dan sintesis asam amino.

Air Susu ibu

ASI merupakan pilihan terbaik bagi bayi yang mengalami alergi susu sapi. Pemberian ASI secara klinis terbukti dapat mencegah kejadian alergi di kemudian hari. Meskpiun dapat mencegah alergi, tetapi diet yang dikonsumsi ibu ternyata juga bisa menimbulkan alergi pada bayinya. Sehingga sebaiknya ibu melakukan eliminasi diet tertentu yang dapat mengganggu bayi. Ibu harus menghindari berbagai jenis protein susu sapi atau bahan makanan yang mengandung protein susu sapi (Judawanto, 2010). Susu Soya

Susu formula soya adalah susu formula bebas laktosa untuk bayi dan anak yang mengalami alergi terhadap protein susu sapi. Nutrilon Soya merupakan susu formula bebas laktosa yang aman dipakai oleh bayi/anak yang sedang menderita diare atau memerlukan diet bebas laktosa. Soya menggunakan isolat protein kedelai sebagai bahan dasar. Isolat protein kedelai tersebut memiliki kandungan protein tinggi yang setara dengan susu sapi. Seperti halnya pada ASI, kalsium dan fosfor pada susu formula soya memiliki perbandingan 2:1 untuk menunjang pembentukan tulang dan gigi yang kuat. Karbohidrat pada formula soya yaitu maltodextrin, yaitu sejenis karbohidrat yang dapat ditoleransi oleh sistem pencernaan bayi yang terluka saat mengalami diare ataupun oleh sistem pencernaan bayi yang memang alergi terhadap protein susu sapi. Susu formula soya

16

(kedelai) kurang lebih sama manfaat nutrisinya dibandingkan formula hidrolisat ekstensif, tetapi lebih murah dan rasanya lebih familiar (Judarwanto, 2010). Susu Formula Ekstensif Hidrolisis

Alternatif pengganti pada alergi susu sapi yaitu susu formula yang mengandung protein susu sapi hidrolisis (melalui pemrosesan khusus). Susu formula ini rasanya memang tidak begitu enak dan relatif lebih mahal. Protein whey sering lebih mudah di denaturasi (dirusak) oleh panas dibandingkan protein casein yang lebih tahan terhadap panas. Sehingga proses denaturasi whey dapat diterima oleh penderita alergi susu sapi, seperti susu sapi evaporasi. European Society of Paediatric Allergy dan Clinical Immunology (ESPACI) mendefinisikan formula ekstensif hidrolisis adalah formula dengan bahan dasar protein hidrolisis dengan fragmen yang cukup kecil untuk mencegah terjadinya alergi pada anak. Formula ekstensif hidrolisis akan memenuhi kriteria klinis bila secara klinis dapat diterima 90% oleh penderita alergi dimediasi IgE susu sapi (95% confidence interval) seperti yang direkomendasikan American Academy of Paediatrics Nutritional Committee. Sejauh ini sekitar 10% penderita alergi protein susu sapi dapat menimbulkan reaksi terhadap susu formula ekstensif hidrolisis. Secara pasti penderita yang alergi terhadap formula ekstensif hidrolisis belum diketahui, diperkirakan lebih dari 19%. Pengalaman penggunaan hidrolisis casein telah dilakukan selama sekitar 50 tahun, sangat efektif untuk penderita alergi susu sapi. Susu hidrolisa casein yang terdapat di pasaran yaitu Nutramigen (Mead Johnson) dan Pregestimil (Mead Johnson). Sedangkan hidrolisis whey mulai dijadikan alternatif, dan toleransi secara klinik hampir sama dengan hidrolisis casein. Susu hidrolisis whey yaitu Aalfa-Re (nestle) dan Pepti-Junior (Nutricia) (Bakhsi dan Pollock, 2011).

17

Formula Parsial Hidrolisis

Susu formula parsial hidrolisis masih mengandung peptida cukup besar sehingga masih berpotensi untuk menyebabkan reaksi alergi susu sapi. Susu ini tidak direkomendasikan untuk pengobatan atau pengganti susu untuk penderita alergi susu sapi. Susu hipoalergenik atau rendah alergi ini contohnya NAN HA dan Enfa HA. Susu ini direkomendasikan untuk penderita yang beresiko tinggi alergi sebelum menunjukkan adanya gejala alergi. Penelitian menunjukkan pemberian formula hidrolisis parsial mengurangi onset gejala alergi yang dapat ditimbulkan (Bakhsi dan Pollock, 2011). Formula Sintetis Asam Amino

Neocate adalah sintetis asam amino 100% yang merupakan bahan dasar susu formula hipoalergenik. Rasa susu formula ini relatif lebih enak dan rasanya lebih dapat diterima oleh bayi pada umumnya, tetapi harganya sangat mahal. Neocate digunakan untuk mengatasi gejala alergi makanan persisten dan berat. Seperti Multiple Food Protein Intolerance, alergi terhadap formula ekstensif hidrolisis, alergi makanan dengan gangguan kenaikkan berat badan, alergi colitis, GER yang tidak berespon dengan terapi standar. Multiple Food Protein Intolerance (MFPI) adalah intoleransi terhadap lebih dari 5 makanan utama termasuk EHF ( Extensive Hydrolysa Milk) dan susu formula soya. MFPA (Multiple Food Protein Allergy) adalah alergi lebih dari 1 makanan dasar seperti susu, tepung, telur dan kedelai. Susu ini juga digunakan sebagai placebo dalam DBPCFC untuk mendiagnosis alergi susu sapi (Bakhsi dan Pollock, 2011). Pemberian Makanan untuk penderita alergi protein susu sapi juga harus menghindari makanan yang mengandung bahan dasar susu sapi seperti skim, dried, susu evaporasi maupun susu kondensasi. Lactaid yaitu produk susu yang diproses khusus untuk penderita gangguan lactose intolerance. Lactaid diduga

18

masih mengandung protein susu sapi, jadi sebaiknya jangan diberikan kepada anak yang alergi (Hermawan, 2008). Mentega atau susu mentega, produk kedelai yang mengandung susu sapi, produk-produk makanan yang mengandung casein, caseinat, sodium atau calsium caseinat, lactalbumin, dan wheyartificial butter, butter, buttermilk, casein, keju, cream, keju cottage, yoghurt, casein hidrolisat, susu kambing, laktalbumin, laktoglobulin, laktosa, laktulosa, sour cream, whey (Leman dan Ambarwati, 2004). Penderita alergi susu sapi biasanya juga mengalami alergi terhadap makanan lainnya. Makanan yang harus diwaspadai yaitu telur, buah-buahan tertentu, kacang dan ikan laut. Penderita alergi susu sapi jarang mengalami alergi terhadap daging sapi. Banyak penderita alergi susu sapi dapat mengkonsumsi daging sapi tanpa mengalami gejala alergi (Leman dan Ambarwati, 2004).H. Pencegahan Alergi Protein Susu Sapi

Pencegahan terjadinya alergi susu sapi harus dilakukan sejak dini. Hal ini terjadi saat sebelum timbul sensitisasi terhadap protein susu sapi, yaitu sejak intrauterin. Penghindaran harus dilakukan dengan pemberian susu sapi hipoalergenik yaitu susu sapi yang dihidrolisis parsial untuk merangsang timbulnya toleransi susu sapi di kemudian hari. Bila sudah terjadi sensitisasi terhadap protein susu sapi atau sudah terjadi manifestasi penyakit alergi, maka harus diberikan susu sapi yang dihidrolisis sempurna atau pengganti susu sapi misalnya susu soya (Judarwanto, 2010). Alergi susu sapi yang sering timbul dapat memudahkan terjadinya alergi makanan lain di kemudian hari bila sudah terjadi kerusakan saluran cerna yang menetap. Pencegahan dan penanganan yang baik dan berkesinambungan diperlukan untuk mencegah terjadinya alergi makanan di kemudian hari. Secara umum tindakan pencegahan alergi susu sapi dilakukan dalam 3 tahap yaitu :o

Pencegahan primer

19

Dilakukan sebelum terjadi sensitisasi. Saat penghindaran dilakukan sejak pranatal pada janin dari keluarga yang mempunyai bakat atopik. Penghindaran susu sapi berupa pemberian susu sapi hipoalergenik, yaitu susu sapi yang dihidrolisis secara parsial, supaya dapat merangsang timbulnya toleransi susu sapi di kemudian hari karena masih mengandung sedikit partikel susu sapi, misalnya dengan merangsang timbulnya IgG blocking agent. Tindakan pencegahan ini juga dilakukan terhadap makanan penyebab alergi lain serta penghindaran asap rokok (Munasir dan Siregar, 2008).o

Pencegahan sekunder Dilakukan setelah terjadi sensitisasi tetapi belum timbul manifestasi alergi. Keadaan sensitisasi diketahui dengan cara pemeriksaan IgE spesifik dalam serum atau darah talipusat, atau dengan uji kulit. Tindakan yang optimal saat usia 0 sampai 3 tahun. Penghindaran susu sapi dengan cara pemberian susu sapi non alergenik, yaitu susu sapi yang dihidrolisis sempurna, atau pengganti susu sapi misalnya susu soya supaya tidak terjadi sensitisasi lebih lanjut hingga terjadi manifestasi penyakit alergi. Pemberian ASI ekslusif terbukti dapat mengurangi resiko alergi, tetapi harus diperhatikan diet ibu saat menyusui. Selain itu, disertai tindakan lain misalnya pemberian imunomodulator, Th1-immunoajuvants, probiotik. Tindakan ini bertujuan mengurangi dominasi sel limfosit Th2, diharapkan dapat terjadi dalam waktu 6 bulan(Munasir dan Siregar, 2008).

o

Pencegahan tersier Dilakukan pada anak yang sudah mengalami sensitisasi dan menunjukkan manifestasi penyakit alergi yang masih dini misalnya dermatitis atopik atau rinitis tetapi belum menunjukkan gejala alergi yang lebih berat seperti asma. Tindakan yang optimal saat usia 6 bulan sampai 4 tahun. Penghindaran juga dengan pemberian susu sapi yang dihidrolisis sempurna

20

atau pengganti susu sapi. Pemberian obat pencegahan seperti setirizin, imunoterapi, imunomodulator tidak direkomendasikan karena secara klinis belum terbukti bermanfaat (Munasir dan Siregar, 2008).

I.

Prognosis Alergi Protein Susu Sapi Alergi protein susu sapi umumnya tidak berlangsung seumur hidup. Pada usia sekitar 1-3 tahun gejala klinis akan menghilang. Gejala alergi akan menghilang pada usia 1 tahun sekitar 80-90%. Sekitar10-33% berlanjut sampai usia 3 tahun. Sisanya akan berlangsung sampai usia 9-14 tahun (Subagyo, 2009).

21