Alat Tinjauan Rekam Medis · PDF filediberikan ke pasien, dituliskan pada rekam medis ......

Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y/T

Persetujuan umum

General consent

Persetujuan bedah atau tindakan invasif

Surgical or invasive procedures consent

Persetujuan anestesi dan sedasi sedang dan dalamAnesthesia and moderate and deep sedation consent

Persetujuan transfusi darah dan produk darah

Blood and blood products consent

Persetujuan prosedur dan perawatan berisiko tinggi

High-risk procedure and treatments consent

Persetujuan penelitian, pemeriksaan, dan uji klinis

Clinical research, investigation, and trials consent

Risiko, manfaat dan alternatif anestesi

Risks, benefits, and alternatives of anesthesia

Risiko, manfaat, kemungkinan komplikasi, dan

alternatif pembedahan

Risks, benefits, potential complications, and alternatives of surgery

Kebutuhan medis pasien

Patient's medical needs

Kebutuhan keperawatan pasien

Patient's nursing needs

D/: D/: D/:

PERSETUJUANPFR.6.3 /

HPK.6.3

PFR.6.4 /

HPK.6.4

PFR.8 / HPK.8

ASC.5.1 /

PAB.5.1

ASC.7.1 /

PAB.7.1

ASESMEN

AOP.1.3 /

AP.1.3

Alat Tinjauan Rekam Medis

Standard Dokumen yang Diperlukan

Rekam Medis 1 Rekam Medis 2 Rekam Medis 3 Rekam Medis 4 Rekam Medis 5

TOTAL# # # # #

D/: D/:

of 7

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com


D/: D/: D/:




TOTAL# # # # #

D/: D/:

Asesmen medis dalam 24 jam; diperbarui bila sudah

lebih dari 30 hari

Medical assessment in 24 hours; updated if more than 30 days old

Asesmen keperawatan dalam 24 jam

Nursing assessment in 24 hours

Temuan-temuan dalam asesmen didokumentasikan

dalam waktu 24 jam sejak masuk rawat (medis dan

keperawatan)Assessment findings documented within 24 hours of admission (medical

and nursing)

Asesmen medis didokumentasikan sebelum

pembedahan

Medical assessment documented prior to surgery

Skrining gizi dan fungsional

Nutritional and functional screening

Skrining nyeri saat masuk rawat

Screening for pain on admission

Asesmen dan Asesmen ulang pasien dengan kondisi

akhir kehidupan.

Assessment and reassessment of dying patients

Modifikasi Asesmen untuk kebutuhan khusus

Modification of assessments for special needs

Skrining dini untuk perencanaan pulang

Early screening for discharge planning

Asesmen ulang dokter setiap hari untuk pasien akut

Physician reassessment daily for acute patients

AOP.1.7 /

AP.1.7

AOP.1.9 /

AP.1.9

AOP.1.10 /

AP.1.10

AOP.1.11 /

AP.1.11

AOP.2 / AP.2

AOP.1.6 /

AP.1.6

AOP.1.4.1 /

AP.1.4.1

AOP.1.5 /

AP.1.5

AOP.1.5.1 /

AP.1.5.1

of 7



D/: D/: D/:




TOTAL# # # # #

D/: D/:

Tujuan yang terukur dari perawatan yang

direncanakan

Measureable goals from the planned care

Asesmen kebutuhan edukasi

Education needs assessment

Asesmen pra sedasi

Presedation assessment

Pemantauan selama sedasi

Monitoring during sedation

Kriteria pemulihan

Recovery criteria

Asesmen pra anestesi dan pra induksi

Preanesthesia and preinduction assessments

Rencana anestesi

Anesthesia plan

Waktu masuk dan keluar untuk perawatan

pasca anestesi

Arrival and discharge times for postanesthesia care

Informasi asesmen yang mendukung tindakan yang

direncanakan

Assessment information that supports the planned procedure

Diagnosa pra bedah

Preoperative diagnosis

Prosedur pembedahan yang direncanakan

Planned surgical procedure

ASC.7 / PAB.7

ASC.6 / PAB.6

COP.2.1 /

PP.2.1

PFE.2 / PPK.2

ASC.3 / PAB.3

ASC.4 / PAB.4

LAIN-LAIN

ASC.5 / PAB.5

of 7



D/: D/: D/:




TOTAL# # # # #

D/: D/:

Laporan operasi tertulis yang meliputi:

- Diagnosa pasca operasi

Written surgical report contains the following:

- Postoperative diagnosis

Nama dokter dan asisten yang mengoperasi

- Name of operative surgeon and assistants

Nama tindakan

- Name of procedure

Spesimen bedah yang dikirim untuk pemeriksaan

- Surgical specimens sent for examination

Mencantumkan secara spesifik komplikasi yang ada

atau tidak ada komplikasi selama tindakan, termasuk

jumlah darah yang hilang.

- Specific mention of complications or the absence of complications

during the procedure, including amount of blood loss

Tanggal, waktu dan tanda tangan dari dokter yang

bertanggung jawab

- Date, time, and signature of responsible physician

Rencana pasca operasi medis

The medical postsurgical plan

Rencana asuhan keperawatan pasca operasi

The nursing postsurgical plan of care

Rencana perawatan pasca operasi oleh lainnya yang

sesuai

Postsurgical plan of care by "others" as approriate

Daftar obat-obatan yang sedang digunakan sebelum

masuk rawat

List of current medications taken prior to admission

ASC.7.2 /

PAB.7.2

ASC.7.4 /

PAB.7.4

MMU.4 /

MPO.4

of 7



D/: D/: D/:




TOTAL# # # # #

D/: D/:

Obat-obatan yang diresepkan atau dipesan dan

diberikan ke pasien, dituliskan pada rekam medis

pasienMedications prescribed or ordered and administered are written in the

patient's record

Efek yang tidak diharapkan

Adverse effects

Asesmen meliputi:

-Keyakinan dan nilai-nilai yang dianut oleh pasien

dan keluarga

Assessment includes the following:

- The patient's and family's beliefs and values

- Kemampuan baca tulis, tingkat pendidikan dan

bahasa

- Their literacy, educational level, and language

- Hambatan emosi dan motivasi

- Emotional barriers and motivations

-Keterbatasan fisik dan kognitif

- Physical and cognitive limitations

-Kemauan pasien untuk menerima informasi

- The patient's willingness to receive information

Penulis, tanggal dan waktu (jika disyaratkan) untuk

setiap penulisan di MR- The author, date, and time (when required) of every entry

MMU.4.3 /

MPO.4.3

MMU.7 /

MPO.7

PFE.2.1 /

PPK.2.1

MCI.19.3 /

MKI.19.3

of 7



D/: D/: D/:




TOTAL# # # # #

D/: D/:

Adanya keterlambatan dalam penatalaksanaan

Any delay in treatment

Rencana perawatan pasien

Patient's plan of care

Resume Pasien Pulang berisi:

-Alasan dirawat , diagnosa dan penyakit penyerta

Discharge summary contains the following:

- Reason for admission, diagnoses, and comorbidities

- Temuan fisik dan lainnya yang penting

- Significant physical and other findings

-Prosedur diagnostik dan terapi yang dilakukan

- Diagnostic and therapeutic procedures performed

-Obat-obatan yang penting, termasuk obat untuk

dibawa pulang

- Significant medications, including discharge medications

-Kondisi pasien saat pulang

- The patient's condition/status at the time of discharge

-Instruksi untuk tindak lanjut

- Follow-up instructions

Catatan pemindahan pasien meliputi: Nama

organisasi kesehatan dan orng yang setuju menerima

pasien

Record of transferred patients contains the following:

- Name of the health care organization and the individual agreeing to

receive the patient

Alasan dipindahkan

- The reason(s) for transfer

ACC.4.4 /

APK.4.4

ACC.1.1.3 /

APK.1.1.3

ACC.2.1 /

APK.2.1

ACC.3.2.1 /

APK.3.2.1

of 7



D/: D/: D/:




TOTAL# # # # #

D/: D/:

Kondisi khusus lainnya sehubungan dengan

pemindahan

- Any special conditions related to transfer

Perubahan kondisi pasien saat pemindahan

- Any change of patient condition or status during transfer

of 7


Alat Tinjauan Rekam Medis · PDF filediberikan ke pasien, dituliskan pada rekam medis ......

Documents

Transcript of Alat Tinjauan Rekam Medis · PDF filediberikan ke pasien, dituliskan pada rekam medis ......