Akreditasi Rumah SakitSali Setiatin, A.Md.PerKes.,S.ST.

STANDARISASIStandarisasi merupakan sarana penunjang yang sangat penting sebagai salah satu alat yang efektif dan efisien guna menggerakan kegiatan organisasi, dalam meningkatkan produktifitas dan menjamin mutu produk/ jasa, sehingga dapat meningkatkan daya saing, melindungi konsumen, tenaga kerja, dan masyarakat baik keselamatan maupun kesehatannya.

Standar adalah spesifikasi teknis atau sesuatu yang dibakukan, disusun berdasarkan konsensus semua pihak yang terkait dengan memperhatikan syarat syarat kesehatan, keselamatan, perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, serta pengalaman, perkembangan masa kini dan masa yang akan datang untuk memperoleh manfaat yang sebesar besarnya.

STANDARISASI DAN KLASIFIKASI PELAYANAN RUMAH SAKIT

Standarisasi pelayanan kesehatan Rumah Sakit dimaksudkan untuk memberikan kejelasan arti dan strategi bagi Rumah Sakit dalam rangka pemerataan dan peningkatan pelayanan Rumah Sakit secara keseluruhan sehingga Rumah Sakit benar-benar dimanfaatkan secara berdayaguna dan berhasil guna.

Secara khusus tujuan standarisasi Rumah Sakit adalah:1.Agar supaya pengembangan Rumah Sakit dapat terarah dan terkendali dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan atau masyarakat yang dilayani.2. Adanya kesamaan standar ketenagaan, peralatan, bangunan fisik kegiatan pelayanan clan sebagainya.3.Sebagai pedoman petugas Rumah Sakit dalam menjalankan tugasnya.4.Sebagal dasar penilaian kinerja Rumah Sakit 5.Sebagai dasar akreditasi Rumah Sakit.6. Untuk memberikan perlindungan hukum bagi para petugas kesehatan maupun pelanggan internal maupun ekstemal.

Standar Pelayanan RS Dalam standar pelayanan rumah sakit di Indonesia, seperti yang tercantum dalam surat keputusan nomor436/Menkes/SKJVI/1993 disebutkan beberapa kriteria dari berbagai jenis disiplin pelayanan seperti:I . Administrasi dan manajemen.2. Pelayanan medis.3. Pelayanan gawat darurat.4. Kamar operasi.5. Pelayanan Intensif.6. Pelayanan perinatal nisiko tinggi.7. Pelayanan keperawatan.8. Pelayanan anestesi.9. Pelayanan radiologi.10. Pelayananfarmasi.11.

11. Pelayanan laboratorium.12. Pelayanan rehabilitasi medis.13. Pelayanan gizi.14. Rekam medis15. Pengendalian infeksi di rumah sakit.16. Pelayanan sterilisasi sentral.17. Keselamatan, kebakaran dan kewaspadaan bencana.18. Pemeliharaan sarana.19. Pelayanan lain.20. Perpustakaan

Setiap jenis pelayanan memuat sebagian atau keseluruhan standar, yaitu:Standar 1. Falsafah dan tujuan.Standar 2. Administrasi dan manajemen.Standar 3. Staf dan pimpinan.Standar 4. Fasilitas dan peralatan.Standar 5. Kebijakan dan prosedur.Standar 6. Pengembangan staf dan program pendidikan.Standar 7. Evaluasi dan pengendalian mutu.

AKREDITASI RUMAH SAKIT

PENGERTIAN AKREDITASIAdalah pengakuan formal kepada Unit/ Institusi untuk melakukan kegiatan standarisasi tertentu.Pemenkes RI, No. 159a/MENKES/PER/II/1988 tentang Rumah Sakit disebutkan bahwa:Akreditasi Rumah Sakit adalah pengakuan bahwa Rumah Sakit memenuhl standar minimal yang ditentukan. Keputusan Dirjen Yan. Medik Depkes RI. No. HK.00.06.3.5.00788 tentang Komisi C abungan Akreditasl Rumah Sakit, bahwa: "Akreditasi Rumah Sakit adalah suatu pengakuan dari Pemerintah yang diberikan kepada Rumah Sakit yang telah menienuhi standar yang ditetapkan".

Akreditasi :Bersifat sukarela dari organisasi kesehatan. Lebih dari persyaratan yang ada pada lisensi. Tujuan untuk mengarahkan organisasi menuju optimasi penampilan daripada hanya sekedar pencapaian minimum. Mencapai secara maksimal standar maksimal.

Tujuan UmumSeberapa jauh rumah sakit-rumah sakit di Indonesia telah memenuhi berbagai standar yang ditentukan dengan demikian mutu pelayanan rumah sakit dapat dipertanggungjawabkan

Tujuan Khususa. Memberikan pengakuan dan penghargaan kepada rumah sakit yang telah mencapai tingkat pelayanan kesehatan sesuai standar yang ditetapkanb. Memberikan jaminan kepada petugas rumah sakit bahwa semua fasilitas, tenaga, dan lingkungan yang diperlukan tersedia, sehingga dapat mendukung upaya penyembuhan dan pengobatan pasien dengan sebaik-baiknyac. Memberikan jaminan dan kepuasan kepada customer dan masyarakat bahwa pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit diselenggarakan sebaik mungkin

LANDASAN HUKUM AKREDITASIDalam waktu dekat harus ditetapkan cara-cara akreditasi pelayanan rumah sakit

SKN 1992

Dapat dilakukan penilaian terhadap mutu dan jangkauan pelayananMutu pelayanan rumah sakit dapat ditingkatkan dan dipertanggung-jawabkanMutu pelayanan RS rendah

CAKUPAN AKREDITASISemua RS, baik pemerintah maupun swastaDilakukan secara bertahapPada tahap awal diharapkan telah memenuhi standar 5 (lima) kegiatan pelayanan dasar dan beberapa kegiatan penunjangAkreditasi dimulai tahun 1996. RS yang telah siap memenuhi standar-standar layak untuk diakreditasi. Mengajukan kepada Majelis Nasional Akreditasi RS (Komite Nasional Akreditasi Rumah Sakit)

PELAYANAN YANG DIAKREDITASIAdministrasi dan manajemenPelayanan medisPelayanan gawat daruratPelayanan keperawatanRekam medisKamar operasiPelayanan perinatal risiko tinggiPelayanan radiologiPelayanan laboratoriumPengendalian infeksi nosokomialPelayanan sterilisasiKeselamatan kerja, kebakaran, dan kewaspadaan bencana

Pelayanan anestesiPelayanan intensifPelayanan farmasiPelayanan rehabilitasi medisPelayanan giziPemeliharaan saranaPerpustakaanPelayanan lain

Manfaat Akreditasi1. Bagi Rumah Sakita. forum komunikasi dan konsultasi antara rumah sakit dan badan akreditasib.Dengan adanya metode self-evaluation, rumah sakit dapat mengetahui pelayanan yang berada di bawah standar atau perlu ditingkatkan. c. untuk rekrutmen dan membatasi "turn-over' staf rumah sakit (tenaga medis/para medis/non medis), d.Dengan perkembangan asuransi kesehatan, akan semakin banyak perusahaan asuransi yang mempersyaratkan pesertanya untuk berobat di rumah sakit yang memiliki status akreditasi.

e. Status diakreditasi juga menjadi alat untuk negosiasi dengan perusahaan asuransi kesehatan.f.Status diakreditasi dapat dijadikan alat untuk memasarkan ("marketing") pada masyarakat.g.Suatu saat pemerintah akan mempersyaratkan akreditasi sebagai kritenia untuk memberi izin rumah sakit yang menjadi tempat pendidikan tenaga medis/para niedis.h.Meningkatkan citra dan kepercayaan masyarakat atas rumah sakit.i Rumah sakit dapat menggunakannya untuk kepentingan pengajuan anggaran dan perencanaan/pengembangan rumah sakit kepada pemilik (pemberi bantuan).

2. Bagi Pemerintahuntuk meningkatkan dan membudayakan konsep mutu pelayanan rumah sakit melalui pembinaan terarah dan berkesinambungan.

memberikan gambaran (potret) keadaan perumahsakitan di Indonesia dalam pemenuhan standar yang ditentukan

3. Bagi Perusahaan Asuransi :a.Akreditasi penting untuk negoisasi klaim asuransi kesehatan dengan rumah sakit.b. Akreditasi memberi gambaran rumah sakit mana yang dapat dijadikan mitra kerja.

4. Bagi Masyarakata. Masyarakat dapat mengenal (secara formal) dengan melihat sertifikat akreditasi, sehingga dapat membantu mereka memilih rumah sakit yang dianggap baik pelayanannya.b. Masyarakat akan merasa lebih aman mendapat pelayanan di rumah sakit yang sudah diakreditasi daripada yang belum diakreditasi

5. Bagi Pemilika. Pemilik mempunyai rasa kebanggaan bila rumah sakitnva diakreditasi.b. Pemilik dapat menilai seberapa baik pengelolaan sumber daya (efisiensi) rumah sakit ini

6. Bagi Pegawai/Petugas:a. Petugas (medis, para medis, non medis) merasa lebih senang dan aman serta terjamin bekerja pada rumah sakit yang diakreditasi.b.Biasanya pegawai pada unit pelayanan yang mendapat nilai baik sekali akan mendapat imbalan (materil/non materil) dari manajemen atas usahanya selama ini dalam memenuhi standar.c. Self-assessment akan menambah kesadaran akan pentingnya pemenuhan standar dan peningkatan mutu sehingga dapat memotivasi pegawai tersebut bekerja lebih balk.

Yang berwenang melakukan akreditasi Rumah Sakit, baik milik Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, BUMN maupun swasta adalah

Komisi Akreditasi Rumah Sakit dan Saran fisik lainnya (KARS) adalah suatu tim yang bersifat non struktural yang dibentuk berdasar Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Depkes RI.

Anggota KARS terdiri dari unsur-unsur:

a. PERSIb. Organisasi profesi bidang kesehatanc. Ahli perumah sakitand.Departemen Kesehatane. Instansi/unit terkait.

METODESurvei pra-akreditasiSelf assessment setelah menerima kuesioner pra-akreditasi

Survei akreditasiDilakukan oleh surveyor yang ditugaskan oleh KARS (site-visit)

Proses akreditasi rumah sakit secara garis besar adalah sebagai berikut:

1. Sebelum dilakukan akreditasi oleh Tim Akreditasi, rumah sakit mempersiapkan diri sebaik-baiknya melaksanakan dan melengkapi apa saja yang akan dinilai,2. Dengan melakukan penilaian diri sendiri dengan instrument atau kuesioner (pra survey).Hasil pengisian pra survey ini akan memberikan gambaran tentang profil rumah saki tersebut bagi surveyor (anggota Komisi Akreditasi RS).Pada saatnya Komite Akreditasi RS melakukan pemeriksaan (survey) ke rumah sakit tersebut dan memeriksa dokumen-dokumen yang ada, peralatan medis, mengamati kegiatan pelayanan medis, mewawancarai manajer, staf medis, paramedis dan non medis serta pasien dan keluarganya. Lamanya survey tergantung kelas dan besarnya RS. Komite Akreditasi akan berdiskusi dengan pejabat senior rumah sakit untuk lebih memperoleh keadaan yang mendekati kebenaran.

Akreditasi Rumah sakit dilakukan sekurang-kurangnya setiap 3 tahun sekali dan ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

KEPUTUSAN AKREDITASITidak dapat diakreditasiBila belum mampu memenuhi standar yang ditetapkanAkreditasi bersyaratMemenuhi persyaratan minimal, tapi ada beberapa standar yang diberi rekomendasi khusus- Berlaku satu tahun- Setelah satu tahun, dapat mengajukan untuk survei ulang- Bila memenuhi persyaratan, terakreditasi penuh selama 2 tahun- Bila tidak memenuhi, dinyatakan gugur (tidak terakreditasi)Akreditasi penuh- Berlaku selama 3 tahun- Setelah 3 tahun, dapat mengajukan untuk periode berikutnyaAkreditasi istimewaYang memenuhi persyaratan selama 3 periode berturut-turut, sertifikat berlaku 5 tahun

Langkah-langkah pelaksanaan akreditasi rumah sakit1. Tingkat rumah sakit1. Membentuk Sub komite akreditasi di tingkat rumah sakit.2.Mengikuti pelatihan-pelatihan tentang akreditas yang diadakan baik oleh wilayah maupun pusat.3.Diseminasi informasi mengenal akreditasi kepada seluruh staf di rumah sakit.4. Menyiapkan atau memenuhi standar.

2. Pelaksanaan akreditasi rumah sakit secara nasional

a. Penjadwalan rumah sakit yang akan diakreditasiRumah sakit dapat diakreditasi berdasarkan permohonan dari rumah sakitnya sendiri, usulan dari kantor Wilayah atau dijadwalkan dari pusat.

2. Pentahapan kegiatan pelayanan yang akan diakreditasiPada tahap awal, yang diakreditasi adalah pelayanan dasar (dan beberapa pelayanan penunjang/pelengkap, jika RS telah siap).

3. Proses/prosedur pelaksanaan akreditasi rumah sakit :Setelah Komisi Gabungan menerima surat permohonan akreditasi dari rumah sakit yang telah siap untuk diakreditasi, Komisi akan mengirimkan instrumen/kuesioner pra-survei yang harus diisi clan dilengkapi oleh rumah sakit. Pada saat awal akan dinilai terutama 5 kegiatan pelayanan pokok (ditambah tujuh kegiatan lain yang dianggap essensial).

a. Komisi Gabungan Akreditasi akan menganalisis hasil self- assessment ini.

b.Komisi Gabungan Akreditasi akan menjadwalkan kemudian melakukan survei ke lapangan dengan menunjuk satu tim survei (surveyor) yang terdiri dari tenaga profesional terlatih di bidang medis klinis, keperawatan dan administrasi. Tim dari pusat ini perlu didampingi oieh penanggung jawab di tingkat wilayah agar proses pembinaan dapat dilaksanakan secara terarah dan berkesinambungan.c.

Tim survei memeriksa rekaman, dokumen, peralatan dan proses pelayanan. Selain itu dilakukan juga wawancara dengan manajer, staf dan pasien. Lamanya survei tergantung dari besarnya rumah sakit. Untuk mendapatkan kesimpulan sementara dari survei, tim mengadakan diskusi dengan para pejabat di rumah sakit setelah selesai penilaianSurveyor menganalisis, menyusun laporan penilaian dan membuat rekomendasi untuk perbaikan lebih lanjut.e. Laporan surveyor bersama-sama dengan usulan untuk status akreditasi: disampaikan kepada Komisi Gabungan Akreditasi. Komisi mengadakan rapat untuk membahas hasil penilaian tersebut dan menetapkan keputusan akreditasi rumah sakit yang bersangkutan untuk dibuatkan surat keputusan dan sertifikatnya yang ditanda tangani oleh menteri Kesehatan Rl atau pejabat yang ditunjuk.

STANDAR UNTUK AKREDITASI RUMAH SAKIT (Pelayanan Rekam Medis Standar 1Falsafah dan tujuanRumah sakit hares menyelenggarakan rekam medis yang merupakan bukti tentang proses pelayanan medis kepada pasien.Rekam medis harus memuat informasi yang cukup dan akurat tentang identitas pasien, diagnosis, perjalanan penyakit, proses pengobatan dan tindakan medis serta dokumentasi hasil pelayanan.Rekam medis tersimpan baik clan disusun secara akurat, tepat waktu, mudah didapat, serta mudah dianalisis untuk keperluan statistik dan informasi.Rekam medis bersifat rahasia, aman dan berisi informasi mutakhir yang dapat dipertanggungjawabkan, mudah dibaca clan dilengkapi.

Standar 2Administrasi dan pengelolaan

Rekam medis diorganisasikan dan dikelola untuk mendukung pelayanan medis yang efektif.Ada pernyataan tertulis yang memuat tujuan yang menggambarkan peranan unit rekam medis dan kegiatan pelayanannya.

2. Ada bagan organisasi yang menggambarkan garis komando, tanggung jawab dan hubungan ker a dengan unit lain.

3. Ada uraian kerja dan kewajiban secara tertulis yang diberikan pada setiap pegawai yang mehputi hal:a. Kualifikasi pemegang jabatanb. Garis kewenangan/perintahc. Fungsi dan tanggung jawabd. Frekuensi dan evaluasi stafe. Kondisi kerja.

.Ada komite rekam medis yang ditunjuk yang bertanggung jawab kepada pimpinan rumah sakit dengan tugas :a. Menentukan standar dan kebijakan pelyananb. Mengusulkan bentuk formulir rekam medisc.Mengusulkan upaya yang perlu dalam penanggulangan pelayanan rekam medisd.Menganalisa secara teratur isi rekam medis, apakah informasi klinik sudah cukup dalam aturan pasien.

Ada susunan komite rekam medis yang ditentukan oleh pimpinan rumah sakit, yang bertugas:a. Melakukan rapat secara teraturb. Membuat laporan rapatc. Melaporkan kepada pimpinan rumah sakit d. Menghadiri rapat yang terkait.

Ada pengelola rekam. medis yang membuat informasi statistik dan diteruskan kepada unit lain yang terkait, meliputi : a. Jumlah pasien yang dirawat dan pulang;b. Kelahiran dan kematian c. Tindakan yang dilakukand. Diagnosis e. Lama rawat inap (hari) f. KomplikasiOtopsi.

7. Ada kepala unit rekam medis yang bertanggung jawab atas pengelolaan sumber daya.

Standar 3 : Staf dan pimpinan Pelayanan rekam medis diselenggarakan untuk mencapai tujuan pelayanan rumah sakit.Unit rekam medis dilengkapi dengan pimpinan, staf dan fasilitas yang cukup untuk menyelenggarakan fungsinya dengan baik dan. efisien.

Standar 4 : Fasilitas dan peralatanFasilitas dan peralatan yang cukup harus disediakan agar tercapai pelayanan yang efisien.1. Lokasi unit rekam medis memungkinkan pengembalian dan distribusi rekam medis dengan lancar.2. Ada ruang kerja untuk staf yang memadai sehingga dapat mengelola rekam medis dengan baik.3. Ada ruang penyimpanan dokumen yang cukup untuk rekam medis aktif yang masih digunakan dan untuk rekam medis non aktif yang tidak digunakan lagi sesuai peraturan yang berlaku.4. Ruangan rekam medis yang cukup menjamin bahwa rekam medis aktif dan non akfif tidak hilang, rusak atau diambil oleh yang tak berhak.

Standar 5 : Kebijakan dan prosedurHarus ada kebijakan dan prosedur yang tertulis yang mencerminkan pengelolaan unit rekam medis untuk menjadi acuan bagi staf rekam rnedis yang bertugas.1. Harus ada rekam medis untuk setiap pasien rawat inap, rawat jalan, gawat darurat.2. Harus ada sistem identifikasi, indeks induk, dan sistem dokumen yang memudahkan pencarian rekam medis dengan pelayanan selama 24 jam.3. Ada kebijakan agar informasi dalam rekam medis tidak hilang, rusak atau digunakan oleh orang yang ticlak berhak.4. Ada prosedur tertulis untuk menggunakan informasi medis oleh orang yang terlibat langsung atau untuk membawa rekam medis keluar rumah sakit.

5. Dokter, perawat dan paramedik non perawatan bertanggung jawab akan kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis yang diatur dalam panduan kerja rumah sakit. Peraturan pengisian rekam medis sebagai berikut:a.Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap dalam 24 jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi.b.Tinclakan pembedahan dan prosedur lain harus segera dilaporkan setelah tindakan paling lambat pada hari yang sama.c.Semua rekam medis harus sudah dilengkapi paling lambat 14 hari setelah pasien pulang bila hasil tes dan otopsi belum ada.d.Semua rekam medis diberi kode dan indeks dalam waktu 1 bulan setelah pasien pulang.

6. Ada kebijakan mengenai batas waktu clan cara penyimpanan rekam medis yang masih berlaku dan yang sudah tidak berlaku agar dapat menunjang perawatan pasien berkelanjutan yang disesuaikan dengan peraturan yang berlaku.

7. Kebijakan dan prosedur harus ditinjau minimal setiap, tiga tahun.

8. Rekam medis harus cukup rinci sehingga:a.Pasien mendapat informasi yang berkesinambungan tentang perawatannyab.Ada informasi efektif antara dokter clan perawatc.Konsulen mendapat informasi yang dibutuhkand.Dokter lain dapat menilai pelayanan pasiene. Dapat menilai kualitas pelayanan saat ini atau secara retrospektif.

Pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh yang berhak di rumah sakit dan dalam mengisi tersebut harus cliberi catatan. tanggal, jam, dan nama pemeriksa.

Pengisian dan perubahan rekam medis harus dapat dibaca.

11. Singkatan dan simbol yang dipakai harus yang sudah diakui oleh panitia rekam niedis.

12. Laporan asli yang dibuat oleh dokter, perawatan dan paramedis non perawatan disimpan dalam rekam medis.

13. Identikasi pasien dalam rekam medis harus mencakup:a.Nomor rekam medis/registrasi pada tiap lembarb.Nama lengkap pasien pada tiap lembarc.Alamatd.Jenis kelamine.Orang yang terkait pada pelayanan gawat darurat.

14. Tanda bahaya/peringatan misalnya harus ditulis di halaman depan rekam medis.

15. Rekam medis mencantumkan diagnosis waktu pasien diterima oleh dokter.

16. Rekam medis mencakup riwayat pasien yang berkaitan dengan kondisi penyakit pasien meliputi:a. Riwayat dan per alanan penyakitb. Riwayat penyakit keluargac. Keadaan sosial

17. Ada catatan pasien menerima penjelasan dari dokter mengenai penyakitnya, izin tindakan dan risiko. Izin khusus diperlukan, misalnya untuk terapi syok listrik, abortus, dan sterilisasi. Catatan tersebut sesuai dengan kebijaksanaan rumah sakit.

18. Perintah pemberian obat dibuat secara tertulis oleh dokter.19. Perintah terapi dan diagnostik khusus dibuat tertulis.

20. Catatan kemajuan, hasil observasi, dan konsultasi dibuat secara tertulis oleh dokter, perawat, dan paramedis lainnya untuk mencatat semua perubahan yang ada pada kondisi pasien dan hasil pengobatan.21. Dokter membuat diagnosis prabedah sebelum operasi dan kemudian harus ada laporan operasi segera setelah pembedahan, yang meliputi:a. Rincian dan keadaan yang ditemukan,b.Prosedur yang dilakukan,c. Jaringan yang dibuang,d.Diagnosis,e.Instruksi pasca bedah,f Tanda tangan pembedah.

22. Rekam medis anestesi meliputi hal sebagai berikut:a.Catatan penilaian prabedah oleh dokter bagian anestesi.b.Obat, darah dan dosis pemberian.c.Pemantauan tanda vital.d. Terapi cairan.e. Instruksi pasca anestesi.f.Nama dan tanda tangan dokter anestesi.g. Hal lain yang sesuai dengan peraturan formal yang berlaku.

23. Halaman depan rekam medis meliputi diagnosis dan prosedur tindakan yang dilakukan sesuai dengan terminologi terbaru ICD atau modifikasi yang diakui.

24. Untuk tiap pasien yang pulang harus ada ringkasan penyakit yang dibuat dal am 14 hari setelah pasien pulang, Ringkasan tersebut meliputi:a. Diagnosis akhir waktu pasien pulang;b.Prosedur tindakan yang dilakukanc.Rencana pemeriksaan lanjutand.Instruksi pada pasien, bila perlu

25. Bila pasien dirujuk maka ringkasan harus meliputi:a.Kondisi waktu pasien keluar;b.Rekapitulasi kondisi pasien saat dirawat.

26. Bila dilakukan otopsi, diagnosis patologi harus dicantumkan paling lambat 72 jam kemudian, dan rekam medis dilengkapi paling lambat 1 bulan setelah kematian.

Standar 6 : Pengembangan staf dan program pendidikan Semua staf mempunyai kesempatan untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan yang berguna untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan.1.Ada program orientasi yang terstruktur untuk staf baru agar dapat mengetahui, pekerjaan dan tanggung jawabnya.2.Ada mekanisme idenffikasi pengembangan staf dan kebutuhan pendidikan yang berkaitan dengan peningkatan prestasi.3.Ada kesempatan bagi semua staf untuk mengikuti latihan kerja dan pendidikan berkelanjutan yang sesuai.4. Staf profesional perlu dibantu untuk dapat menghadiri pertemuan dan program profesi.

Standar 7 : Evaluasi dan pengendalian mutu Ada prosedur baku untuk menilai kualitas pelayanan dan mengoreksi masalah yang ada.Pelayanan rekam medis merupakan bagian dari program pengendalian mutu rumah sakit.Pelayanan rekam medis dipantau dan dinilai secara terus-menerus.Pengendalian mutu meliputi hal-hal sebagai berikut:a. Pemantauan : pengurnpulan informasi rutin mengenai aspek pelayanan yang penting.b. Analisis : penilaian berkala untuk identifikasi masalah penting dalam pelayanan untuk perbaikan.c. Tindakan : bila ada masalah, tindakan penyelesaian dilakukan dan dicatat.d. Evaluasi : efektifitas tindakan dinilai untuk peningkatan jangka panjang.e. Umpan balik : hasil kegiatan disebar luaskan kepada staf secara teratur.

4. Dokumentasi yang tepat mengenai kegiatan disimpan dan kerahasiaan pasien dan staf medik tetap dijaga.

Dokumen Mutu Yaitu gambaran secara luas kepada karyawan mengenai pegangan untuk menilai efektivitas sistem mutu yang dibuat secara tertulis dengan pendekatan sistematika.

Ada 3 bentuk dokumentasi mutu yaitu

1. Kebijakan (Quality Manual )2. Prosedur (Quality Procedure )3. Instruksi kerja ( Work Instruction )

Kebijakan (Manual Mutu)Manual mutu pada dasarnya merupakan suatu dokumen mengenai kebijakan, dan ini merupakan kunci dalam menyusun bermacam-macam prosedur yang harus diterapkan dalam organisasi, kebijakan mutu tidak perlu mencakup rincian prosedur Dalam standar pelayanan rumah sakit, kebijakan ini dibuat oleh Kepala Unit Departemen dan disahkan oleh Pimpinan Puncak dan merupakan kebijakan rumah sakit.

Kebijakan / manual mutu menjelaskan : Elemen-elemen sistem mutu apa saja yang harus dilakukan untuk menjamin konsistensi mutuApa kebijakan rumah sakit elemen mutu sistem tersebut.Bagaimana kebijakan itu dapat dipenuhi. Siapa yang bertanggungjawab terhadap pelaksanaannya.

2. Struktur Kebijakan (Manual Mutu)a.Ruang Lingkup : Ruang lingkup kebijakan sistem pelayanan sesuai dengan elemen sistem mutu yang dipersyaratkan oleh standard. Kata kuncinya adalah "Bagian ini menerangkan suatu sistem b.Tanggung Jawab : Penanggungjawab pelaksanaan kebijakanKata kuncinya adalah :-Belum tentu satu manajer / Kepala Unit-Melihat tanggungjawab dan wewenang pada uraian tugas.-Sebut dulu jabatan, kemudian tanggungjawabnya.

c. Aktivitas mutu :( Bunyi kebijakan ) Aktivitas yang dilakukan untuk pelaksanaan kebijakan (bunyi kebijakan) yang telah ditetapkan. Kata kunci :- Diambil dari elemen sistem mutu yang ada dalarn standard.

d. Dokumen Terkait :Prosedur yang merupakan penjabaran dari kebijakan- Dokumen lain yang berhubungan dengan elemen sistem mutuKata kunci- Diambil dari kebijakan, tidak harus satu kebijakan / aktivitas mutu menjadi satu prosedur.

RUMAH SAKITKebijakan TANGGAL TERBIT16 OKTOBER 2001DITETAPKAN,Direktur,NO. DOKUMENNO. REVISIBHalaman1/1PENGELOLAAN REKAM MEDISRuang Lingkup Tanggung JawabKebijakan

1.2.3.

Dokumen Terkait I

Penyusunan SOPDefinisi:Standar Operating Prosedur adalah perangkat instruksi aikan suatu proses kerja rutin tertentu.Kebijakan (policy) : adalah serangkaian konsep dan asas (ketentuan pokok) yang menjadi garis besar dan dasar bagi rencana (al. SOP) dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, serta konsisten dengan tujuan organisasi. Kebijakan yang efektif harus : Rasional, Relevan, Wajar, Direvisi Bila diperlukan, Disosialisaikan dengan adequat.

Kebijakan terdiri dari :Kebijakan organisasi/RS: berlaku bagi selurug jajaran organisasi. Meliputi : aktifitas mutu, cakupan dan batas pelayanan, hak dan etika, koordinasi, perencanaan, SDM, pengendaloan infeksi dll.Kebijakan Bidang/Departemen.: berlaku spesifik bagi bidang ybs. Kebijakan ini mencakup : pelayanan spesifik, batas batas pelayanan, peran dan kewenangan petugas, standar dan monitoring.dll.

TujuanAgar berbagai proses kerja rutin terlaksanan dengan efisien, konsisten/ uniform dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan memlalui pemenuhan satandar yang berlaku.

Tujuan KhususUntum menjaga konsistensi tingkat penampilan kerja.Sebagai Acuan (check list) dalam pelaks kegiatan tertentu.Untuk menghindari kegagalan.Merup. Parameteter utk menilai mutu.Untuk memastikan alur tugas.Sbg. Dokumen utk menilai pelaks. Proses.

Jenis SOPSOP Profesi (Keilmuan/Teknis) utk profesi medis, keperawatan, dan profesi lainnya. SOP memuat proses kerja untuk Diagnostik, terapi, tindakan, Asuhan.SOP Pelayanan (Manjerial.): merupakan SOP pelayanan medis, keperawatan,penunjang kedik dan yang bersifat manajerial/ administrasi yang berhubungan dengan pelayanan pasen.SOP Admisitrasi.: mengatur tata cara kegiatan dalam organisasi termasuk hubungan antar unti kerja, dan kegiatan nn medis.

Ruang lingkup SOPSOP Profesi (Keilmuan/Teknis), mencakup Pelayanan MedisKomite medik/SMF, Rawat Inap. R. Jalan, Pelay. IGD, ICCU/ICU, Kamar Bedah dsb.Contoh : SOP Penanganan Pasen untuk sesuatu penyakit, prosedur perinatal resiko tinggi. DsbPelayanan Keperawatan : Contoh : SOP Asuhan Keperawatan, Standar Peralatan Keperawatan dsb.Pelayanan Profesi lain : Contoh : SOP Pemeriksaan Teknis Laboratorium, Standar Pelay Radiology.

Jenis SOP

SOP Pelayanan (Manjerial.): mencakup pelayanan pelayanan medis secara umum.Contoh : Prosedur dokter jaga ruangan, perosedur konsultasi medis, prosedur rujukan, pemilihan ketua SMF, masuk keluar ICU dll.SOP Admisitrasi.: umumnya mencakup kegiatan di unit unit non medisContoh : Prosedur pendaftaran pasen, petunjuk teknis penyelenggaraan rekam medis, perencanaan program, kepegawaian, perlengkapan, pengadaan dll.

LANGKAH LANGKAH PENULISAN SOP :Tetapkan, telaah kebijakan yang mendasari suatu prosedur.Pertimbangkan prosedur merupakan suatu prosedur menyeluruh atau terdiri dari kumpulan beberapa prosedur yang lebih kecil.Kapan SOP dibuat, sedapatnya sebelum proses kerja baru dilaksanakan.Cari literatur dn informasi lain yang terkait yang mendukung prosedur tersebut.Cari masukan dari staff/ petugas terkait.Tetapkan prosedur tsb sebagai pedoman (guideline)Tetapkan hasil (out come) yang diharapkan. Tuliskan peralatan/ fasilitas yang diperlukan.

LANGKAH LANGKAH PENULISAN SOP :Tuliskan indikasi dan kontra indikasi. Garis bawahi risiko risiko , peringatan2, hal hal yang perlu diwaspadai.Langkah langkah disusun berdasarkan logika, untuk menyelesaikan proses kerja secara efektif dan efisien, aman.Dapat ditambahkan bagan (arus) flow chart untuk mempermudah pemahanan langkah langkah.Gunakan bahasa sehari hari.SOP agar duji coba.Sesudah uji cooba, sempurnakan.Sosuialisasikan SOP.Revisi SOP dilakukan sesuai kebutuhan.Sebaiknya SOP disusun oleh TIM yang terdiri dari petugas yang akan melaksanakan.

ISI SOP :Pengertian : Berisi penjelasan tentang istilah istilah Tujuan : Berisi tujuan spesifik dari pelaksanaan SOP.Kebijakan : berisi kebijakan (RS atau Bidang) yg menjadi garis besar dan dasar bagi SOP tersebut.Prosedur : merupakan bagian utama yang menguraikan langkah langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. Unit terkait : berisi unit terkait dan prosedur tekait dalam proses kerja tersebut.

RUMAH SAKITPROSEDUR TETAPTANGGAL TERBIT16 OKTOBER 2001DITETAPKAN,Direktur,NO. DOKUMENNO. REVISIBHalaman1/1DOKTER JAGA ICU/ICCU DAN RUANGANPenngertianDokter yang ditugaskan memonitor keadaan pasen ICCU/ICU dan ruanganTujuanSebagai acuan dalam penerapan langkah memanggil dokter jaga.KebijakanPelayanan medis intensif diberikan mengutamakan kecepatan tetapi profesionallProsedur

1.2.3.

Unit Terkait I

STANDAR YANG DINILAI DALAM AKREDITASI RUMAH SAKITSTANDAR 1. FALSAFAH DAN TUJUANSTANDAR 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAANSTANDAR 3. STAF DAN PIMPINANSTANDAR 4. FASILITAS DAN PERALATANSTANDAR 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDURSTANDAR 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKANSTANDAR 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

Silahkan lanjutkan ke modul Self Assesment Akreditasi Rumah Sakit