Akreditasi Kiat Paripurna

Djoti Atmodjo

KIAT MENCAPAI PARIPURNA AKREDITASI RS

VERSI 2012

2

PROSES AKREDITASI

3

Kerangka waktu akreditasi tahun

2016

2015 2016

DesNovOkt

TKP 3.1Perencanaan 2016 ◆ RKA / RBA ◆ Perencanaan SDM ◆ Program unit

KERANGKA WAKTU

2015 2016

Evaluasi 2015 ◆ Kinerja governing

body ◆ Kinerja direktur ◆ Kinerja dokter (OPPE) ◆ Kinerja perawat ◆ Kinerja nakes lain

KERANGKA WAKTU

DesNovOkt

2015 2016

DesNovOkt

SM 1 SM 2Tw 1 Tw 2 Tw 3 Tw 4

Evaluasi kinerja ◆ Kinerja governing

body ◆ Kinerja direktur ◆ Kinerja dokter (OPPE) ◆ Kinerja perawat ◆ Kinerja nakes lain

KERANGKA WAKTU

2015 2016

DesNovOkt

Evaluasi mutu ◆ Kinerja mutu unit ◆ Kinerja mutu rumah sakit

SM 1 SM 2Tw 1 Tw 2 Tw 3 Tw 4

KERANGKA WAKTU

Perencanaan

8

KEGIATAN Des Jan Feb Mrt Apr Mei1 Persiapan dokumen unit

2 Persiapan semua regulasi

3 Implementasi regulasi 4 Analisa data mutu 5 Evaluasi kinerja6 Self assessment 7 Bimbingan 8 Survei simulasi 9 Survei

PLAN OF ACTION

9

Regulasi Nasional/ Referensi

Regulasi RS: • Kebijakan • Pedoman/

Panduan • SPO

Peran Direktur RS

Authorized

person

10



Panduan • SPO

Peran Direktur RS

Tid

ak b

oleh

ber

tent

anga

n

Acuan

Directi

on

Decision

Implementasi Pelayanan RS

11



Panduan • SPO


Survei Akreditasi

OW

Telusur

Bukti-buktiD

TELAAH

DOKUMEN➢ Individual ➢Sistem

Skenario survei

Acuan

Tid

ak b

oleh

ber

tent

anga

n

12



Panduan • SPO

Konfirmasi Direktur

OWBukti-buktiD

Implementasi Pelayanan RSAcuan

13



Panduan • SPO OW

Bukti-buktiD

Implementasi Pelayanan RSAcuan

Direktur paham

sepenuhnya

14

Upaya peningkatan mutu pelayanan RS

Penilaian mandiri

Akreditasi RS

Penilaian mandiri

Penilaian mandiri

Peran Surveior Internal

15

Peran SurveiorPaham standar

Skenario

Telusur

Peran Surveior Internal

16

Bukti

Regulasi

Implementasi

Berupa dokumen

No documentation You do nothing

17

PEMAHAMAN STANDAR

Djoti - Atmodjo

Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali

UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit

Pasal 40 :

19

Effective 1 January 2011

JOINT COMMISSION INTERNATIONAL ACCREDITATION STANDARDS FOR HOSPITALS

4th Edition

Joint Commision International

Standar akreditasi

Djoti - Atmodjo

Akreditasi RS

Mutu

Djoti - Atmodjo

Crosby : Mutu adalah kepatuhan terhadap standar yang telah ditetapkan

M U T U

Djoti - Atmodjo

Rawat Jalan

FarmasiKamar Operasi

Gawat Darurat Rawat Inap Rawat Intensif

Gizi

Rehab MedRadiologi

Laboratorium Yan Darah

Rekam MedisDikat

Sanitasi

CSSD

IPS RSLinen/laundry Kmr Jenasah

UNIT KERJA RS

Djoti Atmodjo

ResourceInput

TransformationProcess

ProductOutput

³ Indikator Produktivitas ³ Indikator Mutu ³ Indikator Efisiensi ³ Indikator Keuangan

Evaluasi Kinerja

How an organization operates as an open system

Standar

Supaya bisa diukur

Mutu adalah kepatuhan terhadap standar

Structure Process Outcome

OutputOutcome

25

UNIT KERJA RS

Djoti Atmodjo

ResourceInput

TransformationProses

ProductOutput

Evaluasi Kinerja SDM

SDM TENAGA KESEHATAN

Standar

Standar Profesi

Kompetensi

Kewenangan

Kredensial


OutputOutcome

APK AP PP PAB MPO

HPK

PPK

SKP

KPSSPK RKK

OPPE

KPS 9 12 15

KPS 10 13 16

KPS 3 KPS 4 KPS 8

KPS 11 14 17

27

ORIENTASI STANDAR

28

TATA KELOLA RUMAH SAKIT

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT

PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT DAN PELAYANAN

ETIKA ORGANISASI

TKP 1TKP 2-4TKP 5TKP 6

Ruang Lingkup TKP

29

Ruang Lingkup MKI

◆ Komunikasi dengan komunitas masyarakat ( MKI 1 )

◆ Komunikasi dengan pasien dan keluarganya ( MKI 2 – 3 )

◆ Komunikasi antar praktisi kesehatan di dalam dan luar RS ( MKI 4 – 8 )

◆ Kepemimpinan dan perencanaan ( MKI 9 – 18 )

◆ Catatan klinis pasien/Rekam Medis ( MKI 19, 19.1 – 19.4 )

◆ Kumpulan data dan informasi ( MKI 20, 20.1 - 20.2 – 21 )

Djoti - Atmodjo

❑ ADMISI KE RUMAH SAKIT ❑ KONTINUITAS PELAYANAN ❑ PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN TINDAK

LANJUT ❑ TRANSFER PASIEN ❑ TRANSPORTASI

Ruang Lingkup APK

❑ ORGANISASI DAN MANAJEMEN PAB 1 – 2

❑ PELAYANAN SEDASI PAB 3

❑ PELAYANAN ANESTESI PAB 4 5 6

❑ PELAYANAN BEDAH PAB 7

Ruang Lingkup PAB

◆ Program Kepemimpinan dan Koordinasi ◆ Fokus Program ◆ Prosedur Isolasi ◆ Teknik Pengamanan/barrier dan Hand Hygiene ◆ Integrasi Program dengan Perbaikan Mutu

dan Keselamatan Pasien ◆ Pendidikan Staf mengenai Program

Ruang Lingkup PPI

33

BAB PENANGGUNG JAWABPATIENT CENTERED

APK, AP, PP Yan Medis, Keperawatan, Unit KerjaPAB Kamar Bedah dan Anestesi

HPK Umum, Pelayanan PelangganPPK Panitia PKRS, MKI 1-7SKP Panitia Mutu dan Keselamatan PasienMPO FarmasiMDGs Masing-masing Tim

KELOMPOK ASUHAN PASIEN

34

BAB PENANGGUNG JAWABMANAJEMEN

TKP, KPS Umum, SDM, Unit KerjaPMKP, SKP Panitia Mutu dan Keselamatan

Pasien, Unit Kerja

MKI Rekam Medis, Panitia PKRS, InformasiMFK K3RS, IPS RSPPI Panitia PPI

KELOMPOK MANAJEMEN

Jangan berpola pikir

Pokja

35

DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

➢ Regulasi sebagai dasar pelaksanaan asuhan

➢ Dokumentasi bukti berupa dokumen

36

a) Review dan persetujuan atas semua kebijakan dan prosedur oleh orang yang berwenang (authorized person) sebelum diterbitkan.

b) Proses dan frekuensi review serta persetujuan berkelanjutan atas kebijakan dan prosedur

c) Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan dan prosedur terkini, dengan versi yang relevan tersedia dimanapun akan digunakan.

d) Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur

Pengendalian dokumen regulasi (MKI 18)

37

e) Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa dibaca/terbaca

f) Suatu proses pengelolaan kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit.

g) Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku, minimal dalam kurun waktu yang dipersyaratkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, serta memastikan tidak terjadi kesalahan dalam penggunaannya.

h) Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan dan prosedur.

Pengendalian dokumen regulasi

Regulation for regulation

Pedoman Penyusunan Regulasi RS

38

Buat regulasi

dengan standar

Djoti Atmodjo

ResourceInput


ProductOutput

Evaluasi Kinerja


Standar


OutputOutcome

Dokumen ◆ Regulasi◆ Bukti

40

Pedoman Penyusunan Regulasi RS

PASTIKAN

◆ Format Sesuai Tata Naskah ◆ Ada Referensi ◆ Tidak Bertentangan Dengan

Peraturan Perundangan

41

Tata Naskah

adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.

◆ Produk hukum ◆ Bukan produk hukum

42

◆ Produk hukum

✴ Peraturan Direktur

✴ Keputusan Direktur

✴ Instruksi Direktur

✴ Surat Edaran Direktur

✴ SPO

✴ Perjanjian

Regulasi

43

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT 2012

44

Penetapan regulasi➢ Keputusan ➢ Peraturan

45

POLA PIKIR PEMAHAMAN STANDAR

Standar Akreditasi Rumah Sakit

46

Patient-Centered Standards

1.International Patient Safety Goals (IPSG) 2.Access to Care and Continuity of care

(ACC) 3.Patient and Family Rights (PFR) 4.Assessment of Patients (AOP) 5.Care of Patients (COP) 6.Anesthesia and Surgical Care (ASC) 7.Medication Management and Use (MMU) 8.Patient and Family Education (PFE)


47

Health care organization management standards

1.Quality improvement and Patient Safety (QPS)

2.Prevention and Control of Infections (PCI) 3.Governance, Leadership, and Direction

(GLD) 4.Facility Management and Safety (FMS) 5.Staff Qualifications and Education (SQE) 6.Management of Communication and

Information (MCI)


48

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada PasienBab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Bab 2. Asesmen Pasien (AP) Bab 3. Pelayanan Pasien (PP) Bab 4. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Bab 5. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) Bab 6. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) Bab 8. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit Bab 1. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP) Bab 2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) Bab 3. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Bab 5. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)


49

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit Bab 1. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP) Bab 2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) Bab 3. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Bab 5. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

Manajemen

50

REGULASI RUMAH SAKIT

51

◆ Anggaran Dasar ◆ Anggaran Rumah Tangga ◆ Atau lainnya

Regulasi Rumah Sakit

TKP 1“Governing Body”

TKP 1.1 – 1.5

52

◆ SOTK ◆ Hospital Bylaws:

▪ Corporate Bylaws ▪ Medical Staff Bylaws, Nursing Staff Bylaws

◆ Perencanaan RS: ▪ Rencana strategis ▪ Rencana Kerja dan Anggaran ▪ Program RS (termasuk mutu dan

keselamatan pasien ◆ Pedoman Manajemen SDM

• Pola ketenagaan ▪ Rekrutmen ▪ Seleksi ▪ Kredensi ▪ Penilaian Kinerja

◆ Program orientasi umum ◆ Program diklat

Regulasi Rumah Sakit

TKP 1.2TKP 1.3

KPS 6KPS 2KPS 3 4KPS 11 14 17KPS 7

TKP 1.5

TKP 1

KPS 8

Djoti - Atmodjo

Pasal 33

Organisasi Rumah Sakit paling sedikit terdiri atas Kepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang m e d i s , komite medis, sa tuan pemer iksaan in te rna l , ser ta administrasi umum dan keuangan.

Perpres 77 2015

Djoti - Atmodjo

Pasal 33

Organisasi Rumah Sakit paling sedikit terdiri atas Kepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang m e d i s , komite medis, satuan pemeriksaan internal , serta administrasi umum dan keuangan.

Perpres 77 2015

55

◆ Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien ◆ Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

RS (PPI RS) ◆ Pedoman Komunikasi Efektif ◆ Pedoman Pelaksanaan Hak Pasien dan Keluarga ◆ Pedoman Penanggulangan Bencana (Disaster

Plan) ◆ Pedoman Penanggulangan Kebakaran ◆ Pedoman Kesehatan dan Keselamatan Kerja

(K3RS) ◆ Pedoman Pengelolaan Limbah RS ◆ Pedoman Pengelolaan Linen RS ◆ Pedoman Pengelolaan B3 ◆ Pedoman APD

Regulasi RS

56

REGULASI UNIT KERJA

Djoti - Atmodjo

Rawat Jalan

FarmasiKamar Operasi

Gawat Darurat Rawat Inap Rawat Intensif

Gizi

Rehab MedRadiologi

Laboratorium Yan Darah

Rekam MedisDikat

Sanitasi

CSSD

IPS RSLinen/laundry Kmr Jenasah

UNIT KERJA RS

58

T K PTATA KELOLA RUMAH SAKIT

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT

PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT DAN PELAYANAN

ETIKA ORGANISASI

TKP 1TKP 2-4TKP 5TKP 6

Standar TKP.4 Pimpinan medis, keperawatan dan pelayanan klinik lainnya merencanakan dan melaksanakan struktur organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan kewenangan mereka. Elemen Penilaian TKP.4. 1. Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh pimpinan

medis, keperawatan dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan kewenangan mereka

2. Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumah sakit 3. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya komunikasi

antar profesi 4. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung perencanaan klinik

dan pengembangan kebijakan 5. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas

berbagai isu etika profesi 6. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas

mutu pelayanan klinik

Pedoman Pengorganisa

sian

Standar TKP 5.1 Pimpinan dari setiap Departemen melakukan identifikasi secara tertulis tentang pelayanan yang harus diberikan oleh unitnya.

Elemen Penilaian TKP 5.1 1. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik memilih dan

menggunakan format dan isi seragam untuk membuat dokumen perencanaan

2. Dokumen perencanaan menjelaskan tentang pelayanan pada saat ini dan pelayanan yang direncanakan dikemudian hari oleh masing-masing Departemen dan pelayanan klinik

3. Setiap kebijakan dan prosedur dari Departemen atau pelayanan klinik dipakai sebagai pedoman melaksanakan pelayanan yang diberikan

4. Kebijakan dan prosedur dari setiap Departemen atau pelayanan klinik ditetapkan dengan memperhitungkan pengetahuan dan keterampilan dari staf yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Pedoman PelayananProgra

m

Standar TKP.5.5. Pimpinan melakukan evaluasi kinerja Departemen atau pelayanan klinik dan kinerja stafnya.

Elemen Penilaian TKP.5.5. 1. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality monitors) terkait

pelayanan yang disediakan dalam Departemen atau pelayanan klinik termasuk melaksanakan kriteria a) sampai d) yang dinyatakan di maksud dan tujuan.

2. Pimpinan melaksanakan pemantauan mutu (quality monitors) terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung jawab mereka di Departemen atau di pelayanan klinik mereka

3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan 4. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik diberikan data dan informasi

yang dibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan 5. Kegiatan pemantauan dan peningkatan mutu di Departemen atau di

pelayanan klinik dilaporkan secara berkala sesuai mekanisme pengawasan mutu dari rumah sakit.

Program Mutu

Laporan

62

Kebijakan Pedoman Pengorganisasian Pedoman Pelayanan SPO Program Laporan

DOKUMEN UNIT KERJA

Dokumen bukti

63

Pedoman Pengorganisasian Pedoman Pelayanan SPO Program

DOKUMEN UNIT KERJA

Dokumen bukti

Kebijakan

Djoti Atmodjo

Pedoman Pengorganisasian

❖ Pendahuluan ❖ Gambaran umum RS ❖ Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS ❖ Struktur Organisasi RS ❖ Struktur Organisasi Unit Kerja ❖ Uraian Jabatan :

➢ Persyaratan Jabatan ➢ Uraian Tugas

❖ Tata Hubungan Kerja ❖ Pola ketenagaan ❖ Program orientasi ❖ Pertemuan/rapat ❖ Pelaporan

TKP 4

KPS 1 KPS 1.1 TKP 5.1.1 EP 2 KPS 6 KPS 7 MKI 5.1.1 EP 1 TKP 5.5

TKP 5.3

TKP 5.4

Djoti Atmodjo

Pedoman Pelayanan

Pengertian dan batasan Standar Ketenagaan Standar Fasilitas Kemampuan pelayanan Kebijakan Tata laksana

TKP 5.1 EP 2

TKP 5.1 EP 3

TKP 5.2

Djoti - Atmodjo

STANDAR FASILITASDenah ruang Ruang yang tersedia Fasilitas di dalam masing-masing ruang Alat kesehatan di dalam masing-masing ruang Obat dan bahan habis pakai di dalam masing-masing ruang

STANDAR KETENAGAANJumlah tenaga menurut kualifikasi Distribusi tenaga

TATA LAKSANABerorientasi pada pasien Merupakan tata laksana untuk seluruh kegiatan dalam unit kerja

KEBIJAKAN

67

Pedoman Kerja Program Laporan

REGULASI PANITIA/KOMITE/TIM

Komite Medik Komite Keperawatan

Komite Etik

Panitia Mutu & KP

Panitia K3 Panitia PPI

Panitia Rekam Medis

Tim Farmasi danTerapi

Panitia PKRS

Tim MDGs

68

PROGRAM

Standar TKP.5.1. Pimpinan dari setiap Departemen melakukan identifikasi secara tertulis tentang pelayanan yang harus diberikan oleh unitnya.

Elemen Penilaian TKP.5.1. 1. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik memilih dan

menggunakan format dan isi seragam untuk membuat dokumen perencanaan

2. Dokumen perencanaan menjelaskan tentang pelayanan pada saat ini dan pelayanan yang direncanakan dikemudian hari oleh masing-masing Departemen dan pelayanan klinik

3. Setiap kebijakan dan prosedur dari Departemen atau pelayanan klinik dipakai sebagai pedoman melaksanakan pelayanan yang diberikan

4. Kebijakan dan prosedur dari setiap Departemen atau pelayanan klinik ditetapkan dengan memperhitungkan pengetahuan dan keterampilan dari staf yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Djoti - Atmodjo

PROGRAM✴Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka

Acuan Program (TOR) dan tidak boleh hanya berbentuk time table

✴Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan Direktur RS

✴ Format program : ❖ Pendahuluan ❖ Latar belakang ❖ Tujuan umum dan tujuan khusus ❖ Kegiatan pokok dan rincian kegiatan ❖ Cara melaksanakan kegiatan ❖ Sasaran ❖ Jadwal pelaksanaan kegiatan ❖ Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan ❖ Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

KEGIATAN POKOK UNIT PELAYANAN A. SDM

• Orientasi • Pelatihan • Evaluasi kinerja

B. FASILITAS • Pemeliharaan • Kaliberasi • Penggantian/penambahan

C. MUTU D. KESELAMATAN PASIEN E. KESELAMATAN KERJA F. PENCEGAHAN INFEKSI

TKP 5.2 TKP 5.4 KPS 8 KPS 3 4

TKP 5.5

MFK 4PPI 5.1

³ Survei kepuasan ³ Pengukuran Mutu :

Indikator Kejadian

³ I K P : K T D : Sentinel Event K T C K N C K P C

Pedoman Pelayanan

Input Proses Output/ Outcome

S P O

Sistem di Unit Kerja

Kebijakanpelayanan Evaluasi

Pedoman Pengorganisasia

n

Tatalaksana

Standar

• Standar SDM

• Standar Fasilitas

Peraturan dan perundangan Pedoman

Standar

Standar

73

UNIT KERJA

TKP 4

KPS 1 KPS 1.1 TKP 5.1.1 EP 2 KPS 6 KPS 7

TKP 5.1 EP 3

TKP 5.1 EP 1 TKP 5.5 EP 1

TKP 5.5 EP 5

TKP 5 TKP 5.3

TKP 3.4 PMKP 1.5

TKP 1.5

TKP 5.1 EP 2 TKP 3.2 EP 3

◆ MKI 1 EP 3 ◆ MKI 2

TKP 5.4

TKP 5.2

PMKP 1

UNIT KERJA

DIREKTUR

GOVERNING BODY

TKP 3.4Ka UnitStaf UnitPMKP 1.5

TKP 5.1 EP 1TKP 5.5 EP 1

TKP 5.5 EP 5

Pengukuran: ❖ Kejadian ❖ Indikator

Pengumpulan data

TKP 1.5

Utama

Prioritas

PMKP 3

◆ Analisa ◆ Validasi

PROGRAM MUTU

75

Direktur sa

mpai

Kepala Unit Kerja

paham konsep manajemen mutu dan

keselamatan pasien

Djoti Atmodjo

ResourceInput


ProductOutput

³ Indikator Produktivitas ³ Indikator Mutu ³ Indikator Efisiensi ³ Indikator Keuangan

Evaluasi Kinerja


Standar

Supaya bisa diukur

Mutu adalah kepatuhan terhadap standar


OutputOutcome

Djoti Atmodjo 77

PENYUSUNAN INDIKATOR

➢ Manual

➢ Sistem informasi

➢ Survei

Sensus harian

Validasi

Djoti - Atmodjo

No. Besaran/Variabel 1 2 3 4 5 6 7 8

1. Jumlah kejadian infeksi jarum infus

2

2. Jumlah pemasangan infus

10

3. Jumlah pasien dengan dekubitus

4. Jumlah pasien tirah baring total

5. Jumlah infeksi luka operasi

6. Jumlah operasi bersih

Infeksi jarum infus timbul dalam waktu 3 x 24 jam Dekubitus terjadi dalam waktu 2 x 24 jam

Sensus harian

Djoti - Atmodjo

No. Nama Pasien Datang Layani <5’ >5’

1. Tn. A 09.05 09.08 v

2. Ny. B 11.16 11.23 v

3. Nn. C 23.10 23.12 v

Jumlah

Response time gawat darurat < 5 menit

Sensus harian

Indikator mutu

Standar

Masalah ?

ANALISA MASALAHCause and Effect ( Fish Bone) Diagram

Masalah

Lingkungan SDM Fasilitas

Pelanggan Prosedur

Djoti - Atmodjo

Siklus PDCA

Action

Check

Plan

Do

(1) Menentukan Tujuan dan sasaran

(2) Menetapkan Metode untuk Mencapai tujuan

Menyelenggarakan pendidikan dan latihan (3)

(4) Melaksanakan Pekerjaan

(6) Mengambil tindakan yang tepat

(5) Memeriksa akibat pelaksanaan

Djoti - Atmodjo

Plan Do

Corrective Action

Check Action

Follow-up

Improvement

Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle

84

Patient-Centered Standards


85

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada PasienBab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan

(APK) Bab 2. Asesmen Pasien (AP) Bab 3. Pelayanan Pasien (PP) Bab 4. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Bab 5. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) Bab 6. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) Bab 8. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Standar asuhan pasien

86



Panduan • SPO


Survei Akreditasi

TelusurTELAAH

DOKUMENSkenario survei

Acuan

Tid

ak b

oleh

ber

tent

anga

n

87

Rumah Sakit PasienCure & Care

STANDAR ASUHAN

Standar Akreditasi

Peraturan Perundang-undangan

Regulasi

Djoti Atmodjo

PERILAKU

PROSES PERUBAHAN PERILAKU

Sekolah/ Pendidikan formal

Sekolah/ Pendidikan formal

Pelatihan Pengalaman

Pengawasan Pembinaan

Potensi individu

Pengaruh lingkungan

Knowledge Skill Attitude

Patient Centered StandardKa Unit Kerja

89

Direktur sa

mpai

Kepala Unit Kerja

paham konsep skenario asuhan

pasien di unit k

erja

Djoti - Atmodjo

Rawat Jalan Gawat Darurat Rawat Inap

Rawat Intensif

UNIT KERJA RS

Kamar Operasi

APK AP PP PABHPK PPK

SKP

91

REGULASI LINTAS UNIT

92

Kebijakan SPO Panduan

REGULASI (policy and procedure)

Dokumen bukti

93

Panduan SPO

REGULASI (policy and procedure)

Kebijakan

Dokumen bukti

Djoti - Atmodjo

Regulasi Lintas Unit Kerja

◆ Identifikasi pasien ◆ Asesmen pasien ◆ Transfer pasien di rumah sakit ◆ Rujukan pasien ◆ Manajemen nyeri ◆ Persetujuan tindakan kedokteran ◆ Pasien terminal (end-of-life care) ◆ Penolakan resusitasi (DNR) &

pengobatan ◆ High alert medication ◆ Penandaan lokasi operasi ◆ Manajemen pasien risiko jatuh ◆ Manajemen nutrisi ◆ Restraint ◆ Pelayanan darah

SKP 1AP 1 1.1 1.2APK 4 MKI 8PP 6 HPK 2.4HPK 6PP 7HPK 2.3

SKP 4SKP 3

SKP 6PP 4 5PP 3.7PP 3.3

95

PP.3.1 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien keadaan darurat.

PP.3.2 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu penggunaan layanan resusitasi di seluruh rumah sakit.

PP.3.3 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah.

PP.3.4 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan (life support) atau dalam keadaan koma. (Juga lihat HPK.1.5)

PP.3.5 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan kekebalan tubuh (immune-suppressed).

Perawatan Pasien Berisiko Tinggi dan Penyediaan Layanan Berisiko Tinggi

96

PP.3.6 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menjalani dialisis.

PP.3.7 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu penggunaan alat pengekang (restraint) dan perawatan pasien yang memakai alat pengekang.

PP.3.8 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang berisiko diperlakukan tak senonoh.

PP.3.9 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menjalani kemoterapi atau pengobatan berisiko tinggi lainnya.

97

IGD

98

HPK 1.2 HPK 1.3

APK 1.1.1 AP 1.3.1

HPK 1.2 HPK 1.6 HPK 1.1

HPK 2.1AP 4.1

AP 4

Implementasi asuhan Sesuai hasil asesmen

PP 1 PP 2.1

Rencana asuhan

APK 1APK 1.1

HPK 5 HPK 6.3 APK 1.2 HPK 1.1

SKP 1

APK 4 MKI 8

APK 1.1.1 EP 3

APK 1.4 APK 1.1.2

99

RAWAT INAP

Asesmen awal

Rencana asuhan

Rencana pulang

HPK MKI PPI

PROSES ASUHAN PASIEN RAWAT INAP

SKP

Terminal

Asesmen ulang

Ringkasan pulang

Lab, Rad

Risiko tinggiRisiko

malnutrisi

Asesmen nyeri

Risiko jatuh

Analisis data --> Dx awal

Pengumpulan data klinis

Implementasi asuhan

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASICase Manager

Rencana asuhan

Implementasi asuhan

•Riwayat kesehatan •Pemeriksaan fisik •Psikologis •Sosial ekonomi

Seragam Integrasi

Asesmen Asuhan

➢Verifikasi ➢Notasi

❖ Darurat ❖ Operatif ! Dx preoperasi

PPK

◆ Dokter ◆ Perawat

Asesmen awal

Rencana asuhan

Rencana pulang

HPK MKI PPI

PROSES ASUHAN PASIEN RAWAT INAP

SKP

Terminal

Asesmen ulang

Ringkasan pulang

Lab, Rad

Risiko tinggiRisiko

malnutrisi

Asesmen nyeri

Risiko jatuh

Analisis data --> Dx awal


Implementasi asuhan

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASICase Manager

Rencana asuhan

Implementasi asuhan

•Riwayat kesehatan •Pemeriksaan fisik •Psikologis •Sosial ekonomi

Seragam Integrasi

Asesmen Asuhan

➢Verifikasi ➢Notasi

❖ Darurat ❖ Operatif ! Dx preoperasi

PPK

AP 1

AP 1.2

AP 1.7

AP 1.6

AP 4

HPK 2.1 AP 4.1

PP 2.1

PP 3 PP 4 5 PP 6

AP 2

PP 2.1 EP 5

AP 1.9 PP 7 HPK 2.5

AP 1.11 APK 3 APK 3.5

APK 3.2 APK 3.2.1

HPK 2.1.1 PP 2.4

PROSES ASUHAN PASIEN

Implementasi

asuhan

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

HPK

MKI PPISKP

PPK

Asesmen

AP

HPK 1.2 HPK 1.6 HPK 1.1

HPK 2.1 AP 4.1

PPK 2 EP 6 PPK 6 EP 4 PPK 6 EP 3 PPK 5 EP 2 PPK 5 EP 1 PPK 5 EP 3

Rencana asuhan

Analisis data --> Dx


PP

103

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Rencana asuhan



Implementasi asuhan

AP 1 AP 2 AP 2Rencana asuhan



Implementasi asuhan

HPK MKI PPISKPPPK

HPK 2.1 AP 4.1

HPK 2.1.1 PP 2.4

HPK 2.1.1 PP 2.4

AP 4 AP 4

PP PP

104

Asesmen awal

HPK 1.2 HPK 1.6 HPK 1.1.1

HPK 2.1 AP 4.1

PPK 2 EP 6 PPK 2 EP 7

AP 1 PP 1 PP 2

Asesmen ulangAP 2 PP 2.1

HPK 2.1.1 PP 2.4

AP 1.9 PP 7 HPK 2.5 HPK 1.1.1

PP 3.1 PP 3.2 APK 1.4

HPK 1.2

APK 4ICU

105

PASIEN BEDAH

106

Asesmen awal

AP 1.5.1

HPK 1.2 HPK 1.6 HPK 1.1

HPK 2.1 AP 4.1

Informed consentHPK 6 HPK 2.1 EP 3

PAB 5.1 PAB 7.1 PPK 2 EP 4

PAB 4 PAB 7

SKP 4 EP 1

SKP 4 EP 2 SKP 4 EP 3

PAB 5.2 PAB 5.3PAB 7.2

PAB 7.4

AP 1

PAB 6

107

Libatkan

Unit Kerja

sejak awal persiapanKiat penting

Pola pikir: Bukan Pokja

Tetapi Pendekatan skenario

Membangun sistem

Terima

SEMOGA BERMANFAAT

Akreditasi Kiat Paripurna

Documents

Transcript of Akreditasi Kiat Paripurna