akbid paramata muna Bayi

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR FISIOLOGIS

PADA BAYI NY. “S” UMUR 1 (SATU) HARI

DI RUANG BAYI RSUD RAHA

TANGGAL 26 APRIL 2011

No. Register : 16 00 02

Tgl. Masuk : 25 – 04 – 2011 Jam: 09.50 WITA

Tgl. Pengkajian: 26 – 04 – 2011 Jam: 06.00 WITA

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS

1. Identitas Bayi

Nama : Bayi Ny “S “

Umur : 1 hari

Tanggal lahir : 25 April 2011 Jam 14.30 WITA

Anak ke : IV ( Empat )

Jenis Kelamin : Laki – Laki (♂)

2. Identitas Orang Tua

Nama Ibu / Ayah : Ny “S “/ Tn “L“

Umur : 41tahun / 41 tahun

Suku : Muna/Muna

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA /SMA

Pekerjaan : IRT / Swasta

Alamat : Wakorambu

Pernikahan ke : I / I

Lama menikah : 13 tahun

B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

1. Riwayat obstetri Ibu

a. Riwayat kehamilan : GIV PIII A0

b. Permulaan kehamilan : HPHT : 23 – 07 – 2010

TP : 30 – 04 – 2011

c. Pemeriksaan kehamilan : Posyandu 4 kali selama hamil

d. Imunisasi TT yang diperoleh: TT1 pada kehamilan I umur kehamilan 24

minggu

TT2 pada kehamilan I umur kehamilan 28

minggu

TT3 pada kehamilan II umur kehamilan 24

minggu

TT4 pada kehamilan III umur kehamilan

24 minggu

TT5 pada kehamilan IV umur kehamilan

24 minggu

e. Penyakit selama hamil : Ibu mengatakan tidak mengalami

gangguan

kesehatan yang berat misalnya asma,

jantung, TBC, hepatitis B, dll

f. Terapi obat yang diberikan : SF ( sulfat ferrosus ) 90 tablet, Kalak

selama hamil

g. Obat / jamu yang diminum : Tidak ada

2. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Kehamilan Persalinan Nifas

Ke TahunUmur

(minggu)

Jenis

PersalinanPenolong

BB/PB

(gram/cm)JK Perlangsungan

Lama

Menyusui

1. 1999 40 Normal Bidan 3.400/49 ♀ Normal 2 tahun

2. 2000 41 Normal Bidan 3.200/48 ♂ Normal 2 tahun

3. 2007 39 Normal Bidan 3.300/48 ♀ Normal 2 tahun

4. 2011 Kehamilan sekarang

3. Riwayat persalinan / kelahiran sekarang

a. Umur kehamilan : 39 minggu 2 hari

b. Tempat persalinan : RSUD Raha

c. Penolong persalinan : Bidan

d. Jenis persalinan : Spontan, letak belakang kepala

e. Bayi lahir tanggal : 25-04-2011 jam14.30 WITA dengan

spontan, letak belakang kepala

f. Langsung menangis kuat

g. Warna kulit kemerahan : Kemerahan

h. Pergerakan/tonus otot : Baik

i. Berat badan lahir : 2.900 gram,

j. Panjang badan lahir : 48 cm

k. Jenis kelamin : Laki-laki (♂)

l. Diberikan Vitamin K 0,2 cc

m. Kala I : Kala I berlangsung normal 6 jam,

pukul

08.20 WITA pembukaan 2 cm, dengan

his

4 kali dalam 10 menit, durasi 45 detik

sampai pembukaan lengkap (10cm) jam

14.20 WITA

n. Kala II : Kala II berlangsung normal 10 menit,

sejak pukul 14.20 – 14.30 WITA bayi

lahir spontan, letak belakang kepala

o. Kala III : Kala III berlangsung normal 15 menit,

plasenta dan selaputnya lahir lengkap

pukul 14.45 WITA

p. Kala IV : Kala IV berlangsung normal 2 jam,

sejak pukul 14.45 – 16.45 WITA,

perdarahan 250 cc, tinggi fundus 1 jari

bawah pusat, kontraksi uterus baik (teraba

keras dan bundar)

C. RIWAYAT PEMUNUHAN KEBUTUHAN DASAR BAYI

1. Nutrisi

a. Jenis : Kolostrum dan ASI

b. Frekuensi : Setiap kali mengangis/bangun

c. Cara pemberian : Dengan disusui

d. Kemampuan menghisap : Baik

e. Keadaan : Baik

2. Pola Eliminasi

a. Buang Air Kecil ( BAK )

Frekuensi : Bayi sudah BAK

Warna : Kuning jernih

Bau : Khas amoniak

Popok diganti setiap kali basah/BAK

b. Buang Air besar ( BAB )

Frekuensi : Bayi sudah BAB

Warna : Kehitaman

Konsisitensi : Lunak

Popok diganti setiap kali basah/BAB

3. Personal hygiene

Bayi belum dimandikan

Genitalia dan anus selalu dibersihkan setiap kali BAB atau BAK

Pakaian bayi diganti setiap kali basah dan pada saat kotor

Pembungkus tali pusat selalu diganti jika basah/kotor

4. Tidur

Bayi sering terbangun jika popoknya basah

Bayi tidak gelisah

D. DATA PSIKOSOSIAL

1. Pola Emosional Bayi

a. Bayi menangis jika lapardan popoknya basah

b. Bayi tidak gelisah

2. Pola Emosional orang tua

a. Orang tua barharap agar bayinya dapat tumbuh dan berkembang

dengan sehat

b. Orang tua sangat senang dengan kelahiran bayinya

E. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum bayi : Baik

b. Warna kulit : Kemerahan

c. Berat badan : 2.900 gr

d. Panjang badan : 48 cm

e. Tangis bayi : Kuat

2. Pemeriksaan Tanda – tanda Vital

a. Denyut jantung : 120x/menit

b. Pernapasan : 44x/ menit

c. Suhu : 37˚C

3. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

Rambut hitam

Sutura teraba jelas.

Ubun – ubun teraba lembek

b. Wajah

Muka tidak pucat dan tidak oedema

Ekspresi wajah tampak tenang.

c. Mata

Simetris kiri dan kanan

Konjungtva merah muda dan tampak bersih

Sklera tidak kuning

Tidak ada strabismus

Tampak bersih

d. Hidung

Lubang hidung simetris kiri dan kanan

Tidak ada sekret pada hidung dan tampak bersih

e. Telinga

Simetris kiri dan kanan

Daun telinga terbentuk sempurna

Tidak ada pengeluaran sekret

f. Mulut

Bibir tampak lembab

Refleks mengisap baik

Tidak ada kelainan gusi, lidah dan mulut

g. Leher

Tidak ada kelainan

h. Dada

Tidak ada penonjolan tulang dada

Pergerakan dada mengikuti nafas

Putting susu terbentuk

i. Perut

Tidak ada penonjolan sekitar tali pusat

Tidak ada pendarahan tali pusat

Tali pusat dibungkus dengan kain kasa (belum puput)

Tali pusat masih basah

j. Punggung

Tidak ada penonjolan tulang punggung dan tidak ada cekungan

k. Genitalia

Tidak ada kelainan pada genitalia

Testis sudah masuk ke dalam skrotum

Penis berlubang

Kebersihan baik

l. Anus

Lubang anus ()

Anus bersih

Tidak ada kelainan pada anus

m. Kulit

Warna kulit kemerahan, tidak ada tanda-tanda ikterus, turgor kulit

baik, dan tidak ada sianosis

Tidak ada rambut lanugo

n. Ekstermitas atas dan bawah

Tangan simetris kiri dan kanan serta jari tangan lengkap

Kaki simetris kiri dan kanan serta jari kaki lengkap

Reflex moro dan menggenggam baik

Reflex babinsky baik

4. Pemeriksaan Antropometri

a. Ukuran lingkaran

Dengan berat badan : 2.900 gram

1. Lingkaran kepala : 34 cm

2. Lingkaran dada : 33 cm

3. Lingkaran perut : 30 cm

4. Lingkaran lengan atas : 12 cm

b. Ukuran panjang

1. Kepala simphisis : 28 cm

2. Simphisis kaki : 20 cm

5. Pemeriksaan Sistem Reflex

a. Reflex moro : baik

b. Reflex menggenggam : baik

c. Reflex menghisap : baik

d. Reflex babinsky : baik

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Bayi baru lahir cukup bulan dengan masa gestasi 39 minggu 2

hari, umur 1 hari dan kondisi baik.

Dasar

Data Subjektif:

Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya (HPHT) tanggal 23 –

07 – 2010

Ibu mengatakan melahirkan pada tanggal 20 - 04 - 2011 jam : 14.30

WITA

Ibu mengatakan bayinya menyusu dengan baik

Ibu mengatakan bayinya sudah BAB dan BAK

Data Objektif:

Tafsiran persalinan : 26 – 03 – 2011

Keadaan umum bayi baik

Tanda – tanda vital :

a. Denyut jantung : 120 x / menit

b. Pernapasan : 44 x

c. Suhu : 370C

Berat badan lahir : 2.900 gram

Panjang badan lahir : 48 cm

Jenis kelamin : Laki-laki (♂)

Ukuran lingkaran :

Lingkar kepala : 34 cm

Lingkar dada : 33 cm

Lingkar perut : 30 cm

Lingkar lengan atas : 12 cm

Analisis dan Interprestasi

Bayi baru lahir dikatakan normal pada saat kehamilannya tidak ada

kelainan fisik dan memenuhi kriteria bayi normal yang ditandai dengan

umur kehamilan 37 - 42 minggu dengan berat badan lahir 2500 – 3500

gram dan panjang badan lahir 46 – 50 cm dan tanda-tanda vital berada

dalam batas normal.

( Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal : 132 – 139)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadinya hipotermi dan infeksi tali pusat

1. Hipotermi

Dasar

Data subyektif : Ibu mengatakan selalu mengganti popok bayinya

setiap kali bayi buang air kecil dan buang air

besar

Data obyektif : Bayi dalam keadaan kering dan terbungkus selimut


Mekanisme pengaturan temperatur tubuh bayi baru lahir belum

berfungsi sempurna. Oleh karena itu, jika tidak segera dilakukan upaya

pencegahan kehilangan panas tubuh, maka bayi baru lahir dapat

mengalami hipotermi. Sangat beresiko tinggi untuk mengalami sakit

berat atau bahkan kematian. Hipotermi juga mudah terjadi pada bayi

yang tubuhnya diselimuti walaupun berada di ruangan yang relatif

hangat (Pelatihan Asuhan Persalinan Normal : 127)

2. Infeksi tali pusat

Dasar

Data subyektif : -

Data obyektif : - Tali pusat basah dan terbungkus kasa steril

- Tali pusat belum puput


Perawatan tali pusat yang benar dan lepasnya tali pusat dalam minggu

pertama secara bermakna mengurangi insiden infeksi pada neonatus.

Jelly wharton yang membentuk jaringan nekrotik dapat berkolonisasi

dengan organisme patogen dapat menyebar dan menyebabkan infeksi

kulit dan infeksi sistem. Pada bayi yang terpenting dalam perawatan

tali pusat adalah menjaga agar talu pusat tetap keringdan bersih ( Ilmu

Kebidanan : 370)

LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera/kolaborasi

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

A. Tujuan

1. Bayi tetap dalam keadaan normal

2. Tidak terjadi hipotermi

3. Tidak terjadi infeksi tali pusat

4. Bayi dapat beradaptasi dengan lingkungan di luar kandungan

B. Kriteria

1. Bayi dalam kondisi sehat, tanda – tanda vital dalam batas normal

(denyut jantung : 120 – 160 x/menit, pernapasan : 40 – 60x/menit,

suhu : 36,5 – 37,5˚C

2. Bayi tetap dalam keadaan hangat

3. Tali pusat kering dan terawat dengan baik

C. Rencana Tindakan

1. Senyum sapa dan salam pada orang tua bayi

Rasional : Untuk menjalin keakraban antar petugas kesehatan dengan

orang tua bayi

2. Beritahu Ibu setiap akan melakukan intervensi/tindakan

Rasional : Ibu dapat kooperatif dengan petugas dalam setiap intervensi

3. Pantau keadaan umum dan tanda – tanda vital bayi

Rasional : Untuk mengetahui kondisi kesehatan bayi

4. Beri bayi kehangatan dengan membungkus/menyelimuti tubuh bayi dengan

selimut/sarung

Rasional : Untuk menghindarkan bayi dari hipotermi

5. Pertahankan suhu tubuh bayi

Rasional : Untuk menjaga suhu tubuh bayi agar tetap hangat

6. Anjurkan Ibu untuk mengganti popok bayinya bila basah

Rasional : Mencegah terjadinya hipotermi dan ruam popok

7. Anjurkan Ibu untuk mengganti pembungkus tali pusat setiap kali basah/kotor

Rasional : Untuk menghindarkan bayidari infeksi tali pusat

8. Anjurkan Ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

Rasional : Dengan isapan bayi dapat merangsang hormon oksitosin yang

merangsang pengeluaran ASI dan menjalin ikatan kasih sayang

antara Ibu dan bayi

9. Anjurkan Ibu untuk tidak memberikan susu formula pada bayinya

Rasional : Pemberian susu formula dapat meningkatkan resiko bayi diare

dan kembung serta tidak terjalin ikatan kasih sayang antara Ibu

dan bayinya

10. Beri penyuluhan/health education (HE) pada Ibu tentang:

a. Gizi Ibu menyusui

Rasional : Makanan bergizi bagi Ibu sangat diperlukan pada masa

menyusui karena dapat membantu peenuhan gizi bayi melalui

ASI

b. Tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir seperti perdarahan tali pusat,

warna kulit kebiruan, bayi mengis terus dan tidak mau makan, demam

tinggi pada bayi, serta kejang

Rasional : Pengenalan tanda bahaya pada Ibu dan keluarga dimaksudkan

agar dapat mengetahui tanda-tanda bahaya pada bayi dan

apabila

bayi mengalami salah satu tanda bahaya tersebut, Ibu segera

menemui petugas kesehatan/rumah sakit

c. Perawatan bayi terutama ganti popok setiap kali basah/kotor

Rasional : Perawatan bayi dapat memberikan rasa nyaman pada bayi dan

popok yang basah/lembab merupakan sumber mikroorganisme

sehingga menyebabkan infeksi pada kulit bayi

d. ASI Eksklusif yaitu pemberian ASI saja pada bayi hingga usia 6 bulan

tanpa makanan tambahan/pendamping ASI selain obat

Rasional : ASI eksklusif dimaksudkan untuk memberikan nutrisi yang

sesuai, ideal dan essensial pada bayi karena sistem pencernaan

bayi belum sempurna sehingga mengurangi resiko aleri dan

diare pada bayi

e. Imunisasi/posyandu tiap bulan

Rasional : Agar Ibu mengetahui tumbuh kembang bayinya dan

mendapatkan imunisasi lengkap

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 26 April 2011 Jam : 06.10 WITA

1. Memberi senyum sapa dan salam pada orang tua bayi

Hasil : Orang tua bayi membalas senyum dan salam dari petugas

2. Memberitahu ibu setiap melakukan intervensi/tindakan

Hasil : Ibu setuju bayinya diperiksa oleh petugas

3. Memantau keadaan umum dan tanda – tanda vital bayi

Hasil : - Keadaan umum bayi baik

- Tanda-tanda vital:

Denyut jantung : 120 x / menit

Pernapasan : 44 x / menit

Suhu : 37o C

4. Memberi bayi kehangatan dengan membungkus/menyelimuti tubuh bayi

dengan selimut/sarung

Hasil : Bayi telah terbungkus dengan sarung bersih dan kering

5. Mempertahankan suhu tubuh bayi agar tidak terjadi hipotermi

Hasil : Bayi terbungkus dengan sarung bersih dan disimpan dalam inkubator

6. Menganjurkan Ibu untuk mengganti popok bayinya bila basah

Hasil : Popok bayi diganti setiap kali basah

7. Menganjurkan Ibu untuk mengganti pembungkus tali pusat setiap kali

basah/kotor

Hasil : Pembungkus tali pusat selalu diganti setiap kali basa/kotor

8. Menganjurkan Ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

Hasil : Ibu selalu menyusui bayinya setiap kali bayi menangis dan terbangun

9. Menganjurkan Ibu untuk tidak memberikan susu formula pada bayinya

Hasil : Ibu tidak memberikan susu formula pada bayinya

10. Memberi penyuluhan/health education (HE) pada Ibu tentang:

a. Gizi Ibu menyusui yaitu makan makanan yang mengandung karbohidrat,

protein, lemak, vitamin dan mineral serta susu khusus ibu menyusui

Hasil : Ibu mengonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat, protein,

lemak, vitamin dan mineral serta susu khusus ibu menyusui



tinggi pada bayi, kejang pada bayi, pernapasan 60 x / menit atau 40 x /

menit

Hasil : Ibu mengerti tentang tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir dan

akan membawa bayinya menemui petugas kesehatan/rumah sakit

bila bayinya mengalami salah satu tanda bahaya tersebut

c. Perawatan bayi terutama mengganti popok setiap kali basah/kotor

Hasil : Popok diganti setiap kali basah/kotor



Hasil : Ibu mengerti dan mau memberikan ASI eksklusif pada bayinya

hingga usia 6 bulan


Hasil : Ibu mau membawa bayinya ke Posyandu untuk imunisasi

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 26 – 04 – 2011 Jam : 06.45 WITA

1. Keadaan umum bayi baik, tanda – tanda vital dalam batas normal :



Suhu : 37˚C

2. Kondisi bayi dalam keadaan normal

3. Tidak terjadi hipotermi

4. Tidak ada tanda – tanda infeksi tali pusat pada bayi seperti tali pusat

kemerahan, perdarahan, bernanah atau berbau

5. Tali pusat masih basah (belum puput)

6. Bayi mendapat kolostrum dan ASI

7. Ibu menyusui bayinya setiap kali bayi menangis dan terbangun

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

FISIOLOGIS PADA BAYI NY. “S” UMUR 1 (SATU) HARI

DI RUANG BAYI RSUD RAHA

TANGGAL 26-04-2011

(SOAP)

IDENTITAS

1. Identitas Bayi

Nama : Bayi Ny “S “

Umur : 1 hari

Tanggal lahir : 25 April 2011 Jam 14.30 WITA

Anak ke : IV ( Empat )

Jenis Kelamin : Laki – Laki (♂)

h. Identitas Orang Tua

Nama Ibu / Ayah : Ny “S “/ Tn “L“

Umur : 41tahun / 41 tahun

Suku : Muna/Muna

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA /SMA

Pekerjaan : IRT / Swasta

Alamat : Wakorambu

Pernikahan ke : I / I

Lama menikah : 13 tahun

DATA SUBYEKTIF (S)

Ibu mengatakan bayi lahir tanggal 25 – 04 – 2011 jam 14.30 WITA secara

normal/melalui jalan lahir

Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya tanggal 27 – 07 – 2010

DATA OBYEKTIF (O)

Tafsiran persalinan 30 – 04 – 2011

Keadaan umum bayi baik

Berat badan lahir : 2.900 gram

Panjang badan lahir : 48 cm

Jenis kelamin : Laki-laki (♂)

Tanda – tanda vital :

a. Denyut jantung : 120 x / menit

b. Pernapasan : 44 x

c. Suhu : 370C

Ukuran lingkaran :

Lingkar kepala : 34 cm

Lingkar dada : 33 cm

Lingkar perut : 30 cm

Lingkar lengan atas : 12 cm

Ukuran panjang

Kepala simphisis : 28 cm

Simphisis kaki : 20 cm

Pemeriksaan Sistem Reflex

Reflex moro : baik

Reflex menggenggam : baik

Reflex menghisap : baik

Reflex babinsky : baik

Warna kulit : kemerahan

Tali pusat masih basah (belum puput)

Bayi diberikan ASI saja

ASESSMENT (A)

Bayi baru lahir cukup bulan dengan masa gestasi 39 minggu 2 hari, umur 1 hari

dean kondisi baik

PLANNING (P)

Tanggal 26 April 2011 Jam : 06.10 WITA

1. Memberi senyum sapa dan salam pada orang tua bayi

Hasil : Orang tua bayi membalas senyum dan salam dari petugas

2. Memberitahu ibu setiap melakukan intervensi/tindakan

Hasil : Ibu setuju bayinya diperiksa oleh petugas

3. Memantau keadaan umum dan tanda – tanda vital bayi

Hasil : - Keadaan umum bayi baik

- Tanda-tanda vital:



Suhu : 37o C

4. Memberi bayi kehangatan dengan membungkus/menyelimuti tubuh bayi

dengan selimut/sarung

Hasil : Bayi telah terbungkus dengan sarung bersih dan kering

5. Mempertahankan suhu tubuh bayi agar tidak terjadi hipotermi

Hasil : Bayi terbungkus dengan sarung bersih dan disimpan dalam inkubator

6. Menganjurkan Ibu untuk mengganti popok bayinya bila basah

Hasil : Popok bayi diganti setiap kali basah

7. Menganjurkan Ibu untuk mengganti pembungkus tali pusat setiap kali

basah/kotor

Hasil : Pembungkus tali pusat selalu diganti setiap kali basa/kotor

8. Menganjurkan Ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

Hasil : Ibu selalu menyusui bayinya setiap kali bayi menangis dan terbangun

9. Menganjurkan Ibu untuk tidak memberikan susu formula pada bayinya

Hasil : Ibu tidak memberikan susu formula pada bayinya

10. Memberi penyuluhan/health education (HE) pada Ibu tentang:

a. Gizi Ibu menyusui yaitu makan makanan yang mengandung karbohidrat,

protein, lemak, vitamin dan mineral serta susu khusus ibu menyusui

Hasil : Ibu mengonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat, protein,

lemak, vitamin dan mineral serta susu khusus ibu menyusui



tinggi pada bayi, kejang pada bayi, pernapasan 60 x / menit atau 40 x /

menit

Hasil : Ibu mengerti tentang tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir dan

akan membawa bayinya menemui petugas kesehatan/rumah sakit

bila bayinya mengalami salah satu tanda bahaya tersebut

c. Perawatan bayi terutama mengganti popok setiap kali basah/kotor

Hasil : Popok diganti setiap kali basah/kotor



Hasil : Ibu mengerti dan mau memberikan ASI eksklusif pada bayinya

hingga usia 6 bulan


Hasil : Ibu mau membawa bayinya ke Posyandu untuk imunisasi

akbid paramata muna Bayi

Documents

Transcript of akbid paramata muna Bayi